21/08/2003 21/08/200301/09/2003 01/09/2003

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

BCRDBCRD BCRDBCRDRFCRFC RFCRFC 71

RFC TIPO III

72

aVRaVL

DIIDIII

DIRFCT

RFC localizado en el territorio de la división media o ántero-inferior de la rama derecha, es decir muy cerca o en la línea de + - 1800. Puede llamarse Bloqueo Divisional Medio de la Rama Derecha (BDMRD)

RFC TIPO III

73

V1 V2V3

V4

V5

V6T

RFC

74

COMENTARIOS CLÍNICOS SOBRE EL CASO PREVIO

El primer trazado del día 21/08/2003 mostró BCRD (de QRS de 170 a 180 ms) con desvío extremo del eje eléctrico en el cuadrante superior derecho. Este desvío extremo en ausencia de SVI, puede deberse sólo a BCRD.

El trazado efectuado sólo 10 días después, muestra la desaparición del BCRD con bloqueo AV de 1er grado y RFC (QRS: 113 ms). El bucle QRS del VCG en el PF revela RFC localizado muy cerca de lalínea X en el lado derecho, configurando lo que llamamos RFC Tipo III.

CONCLUSIÓN: éste es un BCRD intermitente, así como un bloqueo AV de 1er grado, también intermitente: 180 a 240 ms. Con un grado menor de bloqueo de rama derecha, hay un mayor grado de bloqueo AV de 1er grado.

75

RFC TIPO IV: ¿EXISTE?

Hay casos de RFC localizado exactamente en la línea de - 900, es decir, ni hacia la derecha ni a la izquierda.En estos casos, nos planteamos las siguientes preguntas:

¿Es éste un RFC TIPO IA con RFC localizado más hacia la izquierda?

¿Es BDASI?

A esta variante la llamamos RFC TIPO IV.

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NOMBRE: R.S.A. SEXO: MASC EDAD: 43 A. RAZA: BLANCAPESO: 68 Kg ALTURA: 1,68 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 20/10/2002

Diagnóstico clínico: sano. Diagnóstico ECG: RS: 75 lpm, AQRS: -400 (predominancia negativa discreta en DII) SIII>SII, DI y aVL: qR, V1 rsr’.CONCLUSIÓN: ¿BDASI? SAQRS –400, SIII>SII, qR en DI y aVL, muesca discreta en la rampadescendente de la onda R en aVL, q inicial en aVR (constante en BDASI), onda R con tendencia a bajovoltaje en V5-V6. Esto es BDASI, el tipo estándar de Rosenbaum: qI-SIII sin SI o R’III. RI-SII-SIII de voltaje moderado: SIII < 15 mm.

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NOMBRE: R.S.A. SEXO: MASC EDAD: 43 A. RAZA: BLANCAPESO: 68 Kg ALTURA: 1,68m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 21/10/2002

RFC T

P

RFC

V1

rsr’

RFC TIPO IV

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DIIDIII

SII > SIII

aVR

CONCLUSIÓNTrazado normal con RFC localizado en la línea media, exactamente -900, lo que llamamos RFC TIPO IV. ¿Esto ocurriría a través de la división superior de la rama derecha o de la división anterior de la rama izquierda? En este caso, tenemos la convicción de que es BDASI. ¿Por qué pensamos esto?

1) Vector de los 20 ms iniciales apuntando hacia abajo, a la derecha y delante: típico de BDASI. En los RFC derechos, el vector inicial apunta hacia la izquierda;

2) SIII > SII;

RFC

Puede haber casos de RFC tipo IV correspondiente a RFC por la división superior o subpulmonar de la rama derecha; sin embargo, en este caso, creemos que esto es BDASI.

RFC TIPO IVRFC TIPO IV 79

IMPORTANCIA CLÍNICA DEL RFC

Su importancia clínica y su interés se encuentran en el hecho de que:

1) Puede confundirse con bloqueos divisionales izquierdos: Bloqueo Divisional Ántero-Superior Izquierdo (BDASI) y Bloqueo Divisional Póstero-Inferior Izquierdo (BDPII);

2) Puede confundirse con áreas eléctricamente inactivas (áreas seudo eléctricamente inactivas) tanto en las paredes anterior e inferior.

3) Puede representar el patrón electro-vectocardiográfico del síndrome de Brugada y una subpoblación de la Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho (DAVD).

80

IMPORTANCIA CLÍNICA DEL RFC

De 100 casos consecutivos de nuestra serie, 15 presentaron duda diagnóstica por ECG con área eléctricamente inactiva. Esto causó que pidiéramos VCGs para clarificar este tema. De los mismos, 12 plantearon la sospecha de área inferior eléctricamente inactiva (AIEI) y 3 áreas anteriores o septales eléctricamente inactivas (AAEI).

De éstos, los 12 que presentaron duda diagnóstica con área inferior eléctricamente inactiva, 11 fueron diagnosticados como RFC Tipo IA y 1 como RFC Tipo III subtipo A.

Los criterios para los diagnósticos diferenciales son:

81

LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON ÁREA INFERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA (AIEI)

Presente en el 65 al 70% de los casos y > 40 ms. En las tres derivaciones en el 15%, sólo en DIII 25%, sólo en aVF 5 al 10%, en DII y aVF 25 al 30%. aVF es la derivación más sensible.DII presenta muchos falsos positivos.

Si está presente < 40 ms.

Onda Q en DII, DIII y aVF:

Cuando está presente sólo en DIII

Es la regla.Onda r inicial en las derivaciones inferiores:

AIEIRFC

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Rotación característica de derecha a izquierda de concavidad inferior, rotación horaria, desvío superior anormal de las fuerzas iniciales (mínimo 25 ms). +12 lagrimas sobre la línea X. Vector máximo -40º y +30º(casi siempre menos de +15º). Los 10 ms iniciales pueden tener una orientación superior (grupo I de Young y Williams) o más raramente inferior (grupo II).

Variable.Bucle QRS en el PF:

AIEIRFC

LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON ÁREA INFERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA (AIEI)

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NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCAPESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003MEDICACIÓN EN USO: nada se indica

Diagnóstico clínico: consulta de rutina por un chequeo.Ecocardiograma : Normal.Diagnóstico ECG: próxima diapositiva.

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Diagnóstico ECG: RS, FC: 75 lpm, onda P: SAP: +300; duración: 75 ms; voltaje: 0,3 mV. PR: 165 ms.QRS: desvío extremo de SAQRS en el cuadrante superior izquierdo –600; duración: 75 ms. Bajo voltaje en el plano frontal, qs en las derivaciones inferiores: probable área eléctricamente inactiva en la pared inferior. Crecimiento lento de la onda r de V2 a V6, rS de V3 a V6: ¿SVD tipo C o especial? SAT: - 200; QT: 360 ms; QTc: 408 ms,

CONCLUSIÓN: ¿área eléctricamente inactiva dudosa en la pared inferior? ¿Área anterior eléctricamente inactiva?: onda r con escaso crecimiento en las precordiales.

NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCAPESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003MEDICACIÓN EN USO: nada se indica

85

NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCAPESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003MEDICACIÓN EN USO: nada se indica

RFC TIPO IARFC TIPO IA

86

CORRELACIÓN ECG/VCG PLANO FRONTAL

aVR aVL

DI

DIIDIII

aVF

AFC

RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN POR LA DIVISIÓN SUPERIOR DE LA RAMA DERECHA: RFC TIPO IA

32 ms

T

qsqs

qs

qR

ÁREA CORRESPONDENTE

A VSVD

aVR aVL

DI

DIIDIII

aVF

RFC

32 ms

T

qsqs

qs

qR

ÁREA CORRESPONDIENTE

AL TSVD

PASAJE RÁPIDO DEL ESTÍMULO DE IZQUIERDA A DERECHA,ROTACIÓN ANTIHORARIA, DESVÍO EXTREMO DE SAQRS

EN EL CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO: SEUDO BDASI

SEUDO ÁREA INFERIORELÉCTRICAMENTE

INACTIVA

87

DESCARTÓ LA HIPÓTESIS DE ÁREA INFERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA

CORRELACIÓN ECG/VCG PLANO HORIZONTAL

V6

V1 V2 V3

V4

V5

TP

rS/RS

AFC

SEUDO

qs rs rS

SEUDO ÁREA ANTERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA

V6

V1 V2 V3

V4

V5

TP

rS/RS

RFC

qs rs rS

RFC HACIA ATRÁS Y LA DERECHA, SIMILAR ALBUCLE QRS DE LA SVD TIPO C OBSERVADA EN

ENFISEMA

BUCLE QRS DESVIADO HACIA ATRÁS Y LA IZQ.,

CONCLUSIÓN: RFC DE LA DIVISIÓNSUPERIOR DE LARAMA DERECHA

88

SVI TIPO C

VECTORES INICIALES DIRIGIDOS HACIA LA IZQ.,

RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN

EN EL SÍNDROME DE BRUGADA Y EN

LA DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL

VENTRÍCULO DERECHO

89

HOMBRE DE 56 AÑOS; SE QUEJA DE DOLOR PRECORDIAL ATÍPICO

16/03/2002

El ECG de 12 derivaciones muestra BIRD típico y supradesnivel ST convexo hacia arriba en V1-V2; desviación marcada del eje hacia la izquierda; SDII > SDIII y onda R final ancha en la derivación aVR.

90

- 900

+ 900

1800 00 X DI

DIIDIII

aVR

T

ECD*

Éste es el primer VCG de síndrome de Brugada mostrado en la literatura. SDII>SDIII, marcado desvío de SAQRS hacia la izquierda, bucle QRS de rotación antihoraria y Retardo Final de Conducción (RFC*) localizado en el cuadrante superior derecho (-1200) correspondiente al territorio de la división superior de la rama derecha. Esta división corre a través del interior de la pared libre del VD en el TSVD.Diagnóstico: bloqueo divisional superior de la rama derecha Tipo IA de mi clasificación.

Hombre de 56 añosFECHA 16/03/2002

- 1200

- 1500

aVL

aVF

ECG/VCG PLANO FRONTAL

91

36 AÑOS, EPISODIO DE FIBRILACIÓN VENTRICULAR

1) Nava A, et al. Mises a Jour Cardiologiques 1988;17:157-159.

Los autores interpretaron este trazado como un VCG de repolarización precoz. Hoy sabemos que es un ECG/VCG típico de síndrome de Brugada, con bloqueo divisional superior de la rama derecha o RFC Tipo IA. Desvío extremo de SAQRS en los cuadrantes superiores y RFC hacia la derecha y arriba.

92

PUNTO J(FIN DE QRS)

BUCLE T

ROTACIÓNHORARIA

RFC

PUNTO 0(INICIO DE QRS)

Punto 0 (inicio de bucle QRS) no coincide con el punto J (fin del bucle QRS). Generalmente ambos coinciden. Ésta es una evidencia de la falta de retorno del bucle QRS al punto 0. Pensamos que ésta es una característica típica del síndrome de Brugada.

PLANO FRONTAL – PACIENTE DEL DR. NAVA93

CORRELACIÓN ECG/VCG EN EL PLANO HORIZONTALPACIENTE DEL DR. NAVA

CONCLUSIÓN: RFC asociado con patrón de Brugada

tipo 1 en V1-V2: supradesnivel del

segmento ST, convexo hacia arriba (“coved”) = o > 2 mm (0,2 mV), seguido de

onda T negativa (fenotipo de Brugada).

V6

Z ROTACIÓN ANTIHORARIA

ROTACIÓN ANTIHORARIA

V1

V2

V3

V4

V5

RFC

T

1) Luna Filho B, et al. Arq Bras Cardiol, 1989;53:261-265.

VECTOR DE LOS 10 A 20 ms INICIALES, DIRIGIDOS

HACIA DELANTE Y LA IZQUIERDA (BLOQUEO

DIVISIONAL TÍPICO DE LA RAMA DERECHA) 1

VECTOR DE LOS 10 A 20 ms INICIALES, DIRIGIDOS

HACIA DELANTE Y LA IZQUIERDA (BLOQUEO

DIVISIONAL TÍPICO DE LA RAMA DERECHA) 1

RFC LOCALIZADO EN EL CUADRANTE

POSTERIOR DERECHO

RFC LOCALIZADO EN EL CUADRANTE

POSTERIOR DERECHO

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