Historia clínica y registros

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TEMA 11

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del Siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud1. La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico, desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad, se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos pato gráficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500 a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C2.

Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones3.

Historia Clínica Única Electrónica

La Ley 1438 de 2011, que reformó el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, estableció que la Historia Clínica Única Electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 20134.

También estableció (Artículos 62 y 64) el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud, en las cuales el intercambio electrónico de información demográfica, clínica y epidemiológica entre los diferentes actores y componentes del sistema de salud es imprescindible. Así mismo, esta norma determinó que la identidad de los usuarios de los servicios será verificada mediante procesamiento y consulta en las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil (Artículo 112).

Funciones de la historia clínica

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la atención. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

INTRODUCCIÓN

21 La historia clínica <http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica> 2 http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/154/html/sec_9.html 3 Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica (resumen). <http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf> 4 Ley 1438 del 2011. Ministerio de Salud.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio asistencial, porque sin ella es imposible que el equipo de salud pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque la función primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos de la historia clínica:

Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico - paciente así como un registro de la actuación del equipo de salud prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de los prestadores.

Médico - legal: se trata de un documento legal sometido a reserva5.

Obligatoriedad del registro

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención al usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,

conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución 1995/1999.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

• Sugiere mala praxis clínico - asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

• Deficiente gestión de los servicios clínicos.

• Riesgo potencial de responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración.

• Riesgo médico - legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica6.

Objetivos de la historia clínica

• Obtener el registro de las condiciones de salud del usuario a través del proceso de atención en salud.

• Disponer de un documento único de investigación en salud, para evaluar la calidad de la atención, la adherencia a guías, la pertinencia, análisis de casos entre otros.

• Brindar herramientas para las estadísticas, epidemiológica y de facturación en la institución y en el departamento.

35 Adriana Silvia Velito y Sergio Ramiro Tejada. La Historia Clínica como Instrumento de Calidad. Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, 2010. 6 Adriana Silvia Velito y Sergio Ramiro Tejada. La Historia Clínica como Instrumento de Calidad. Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, 2010.

Características de la historia clínica (Resolución 1995 de 1999)

• Confidencialidad: el secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico, cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.

• Seguridad: debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

• Disponibilidad: aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento.

• Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

• Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico, la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

• Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de

criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

• Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.

• Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Requisitos de la historia clínica

• Veracidad: la histor ia cl ín ica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario.

• Exactitud: los datos consignados deben corresponder a la realidad observada por el prestador de salud y son inalterables.

• Rigor técnico de los registros: los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.

• Coeternidad de registros: la historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

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Componentes de la historia clínica

Identificación del usuario. Los siguientes contenidos mínimos se deben aplicar para la identificación del usuario:

• Datos personales: apellidos y nombres completos, estado civil, número de documento de identidad (el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años y el número del registro civil para los menores de siete años, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar), fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio, lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, asegurador, tipo de vinculación. Cuando se trate de personas sin documento de identidad; el tipo de documento a utilizar es MS (mayor sin identificación o menor sin identificación), en el archivo de gestión se realizará la apertura de la historia clínica con el consecutivo de indocumentado interno del centro asignado por facturación en el libro de urgencias.

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Propiedad en la historia clínica

Confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos del médico, del paciente, de la institución de salud e incluso de salud pública.

Terceros autorizados para conocer la historia clínica

Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Artículo 34, Ley 23/81).

• La Superintendencia Nacional de Salud, distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Artículo 34, Ley 23 / 81).

• El equipo de salud (Artículo 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).

• Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Artículo 61, Ley 23/81 y Artículo 30 - Decreto 3380/81).

• Los tribunales de ética médica (Ley 23/81). El paciente y los familiares que él, expresamente autorice (Artículo 38, Ley 23/81).

Aspectos éticos y legales de la historia clínica y registros asistenciales

“El ejercicio de la medicina y de las profesiones de salud, tanto en la atención hospitalaria como

en la privada, está basada en la relación médico - paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto médico - legal y deontológico del ejercicio de las profesiones de la salud, la historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales y/o a las instituciones prestadoras.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico - legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el prestador de salud”7.

Ética en la prestación de servicios bajo la modalidad de Telemedicina. Las actuaciones de los médicos en el ejercicio de la prestación de servicios bajo la modalidad de Telemedicina, se sujetarán a las disposiciones establecidas en la Ley 23 de 1981 y demás normas que la reglamentan, modifiquen, adicionen o sustituya.

Adicionalmente y teniendo en cuenta las declaraciones sobre responsabilidad y normas éticas en la utilización de la Telemedicina,

67 Maria Belén Martínez Cabrera. Aspectos médico legales de la historia clínica. Fesitess Andalucía, 2011.

promulgadas por la Asociación Médica Mundial en su 51ª Asamblea General, en la prestación de servicios de salud bajo esta modalidad se deberán observar las siguientes reglas:

• El profesional tratante que pida la opinión de otro colega es responsable del tratamiento y de otras decisiones y recomendaciones entregadas al paciente. Sin embargo, el teleexperto es responsable de la calidad de la opinión que entrega y debe especificar las condiciones en las que la opinión es válida, estando obligado a abstenerse de participar si no tiene el conocimiento, competencia o suficiente información del paciente, para dar una opinión fundamentada.

• El profesional que utiliza la Telemedicina es responsable por la calidad de la atención que recibe el paciente y no debe optar por la consulta de Telemedicina, a menos que considere que es la mejor opción disponible. Para esta decisión, el médico debe tomar en cuenta la calidad, el acceso y el costo.

Normatividad aplicable a la historia clínica y registros

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.

• Articulo Nº33. Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes.

• Artículo Nº34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido

por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

• Articulo Nº35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud, la historia clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Ley 35 de 1989. Se reglamente la profesión del odontólogo.

• Artículo 25. Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica.

Ley 80 de 1989

Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del archivo general de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados.

Ley 10/1990

• Articulo 8. Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las normas científico - administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Ley 100 de 1993

• Art. 173 numeral 2. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.

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Ley 527 de 1999

Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electrónico y de las firmas digitales y se establecen las entidades de certificación.

Ley 734 de 2002

Establece obligaciones y deberes de los funcionarios públicos.

Ley 38 de 1993

Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificación.

Ley 1122 del 9 enero de 2007

Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

La Ley 1438 de 2011

Que reformó el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, estableció que la Historia Clínica Única Electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013. También estableció (Artículos 62 y 64), el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud, en las cuales el intercambio electrónico de información demográfica, clínica y epidemiológica entre los diferentes actores y componentes del sistema de salud es imprescindible. Así mismo, esta norma determinó que la identidad de los usuarios de los servicios será verificada mediante procesamiento y consulta en las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil (Artículo 112).

Decreto 1011 del 2006

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 2905 de 1994. Con la cual se reglamente la Epicrisis como resumen de la historia clínica.

Resolución 1995/ 1999. Establece las normas para el manejo de la historia clínica.

Resolución 3374 del 2003. Registros individuales de prestación de servicios de salud.

Resolución 1715 del 2005. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999.

Resolución 1446 del 2006. Sistema Único de Información.

Acuerdo 07 de 1994. Referente al reglamento general de archivos, expedido por el archivo general de la Nación.

Acuerdo 011 de 1996. Establece criterios de “conservación y organización de documentos”.

Acuerdo No. 049 de 2000. Se dispone la “Conservación de documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.

Acuerdo N° 050 de 2000. Por el cual se desarrolla del Artículo 64 del título VII “Conservación de documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.

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Acuerdo Nº 056 de 2000. Artículo 45, por el cual se desarrolla los “Requisitos para la consulta” del capítulo V, “Acceso a los documentos de archivo”, del Reglamento General de Archivos.

Acuerdo Nº 042 de 2002. Establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los Artículos 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 del 2000.

Definiciones8

Historia clínica. Es el documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente o usuario, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Historia clínica ocupacional. Es la historia clínica que surge como resultado de una o más evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene y relaciona los antecedentes laborales y de exposición a factores de riesgo que ha presentado la persona en su vida laboral, así como resultados de mediciones ambientales y eventos de origen profesional.

Consentimiento informado. Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un acto

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8 Tomadas de la Resolución 2003 de 2014, Ley 517 de 1999 y Ley 1419 de 2010.

asistencial. Para efectos del estándar de historia clínica es el documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto médico la hará el familiar, allegado o representante que sea responsable del paciente.

Sistema de Información Clínico. Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o procesar de cualquier forma mensajes de datos y que haya sido creado para la producción, recepción, distribución, consulta, organización, custodia, conservación, recuperación y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la historia clínica.

Firma electrónica. Son los datos en forma electrónica consignados en un mensaje de datos o adjuntados o lógicamente asociados al mismo, que puedan ser utilizados para identificar al firmante en relación con el mensaje de datos e indicar que el firmante aprueba la información recogida en el mensaje de datos.

Telemedicina. Es la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación, que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica.

Mensaje de datos. Es la información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, como pudieran ser, entre otros. El Intercambio Electrónico de Datos (EDI), Internet, el correo electrónico, el telegrama, el télex o el telefax.

Firma digital. Es un valor numérico que se adhiere a un mensaje de datos y que utilizando un procedimiento matemático conocido, vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje, permite determinar que este valor se ha obtenido exclusivamente con la clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación.

Consentimiento informado en servicios bajo la modalidad de Telemedicina. Para la atención de pacientes bajo la modalidad de Telemedicina, será necesario que al paciente se le haya informado en qué consiste esta modalidad de servicio, incluyendo los riesgos y beneficios de este tipo de atención para éste efecto, se dejará constancia en la historia clínica del paciente, quien con su firma autógrafa o huella dactilar, declarará que comprendió la información entregada y que aceptó ser atendido bajo esta modalidad.

En los casos en los cuales la condición médica o mental del paciente no le permita expresar su consentimiento, éste podrá ser dado por los padres legítimos o adoptivos, el cónyuge o compañero(a) permanente, los parientes consanguíneos en línea directa o colateral hasta el tercer grado o su representante legal.

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Ámbito de aplicación

La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

Registros9

Registros específicos son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud. El hospital podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente, previa aprobación del comité de historias clínicas.

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1.Historia clínica de atención ambulatoria

primera vez.37.

Detección temprana de cáncer de cuello uterino.

2. Registro de evolución. 38. Kárdex biológicos grupo extramural.

3.Historia clínica de odontología atención

de urgencias.39.

Detección temprana de cáncer de cuello uterino, formato de seguimiento pacientes con

citología positiva.

4. Historia clínica psicología. 40.Seguimiento a usuarios, programa visita

domiciliaria usuarias de programa detección temprana de cáncer de cuello uterino.

5. Hoja de evolución salud mental. 41.Programa ampliado de inmunizaciones

recursos físicos – almacén.

6. Historia clínica de optometría. 42.Detección temprana de cáncer de cuello uterino, registro mensual de entrega de

citologías.

7.Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención integrada al

lactante menor de dos meses.43. Consejería pre - test para VIH.

REGISTROS GESTIÓN SERVICIOS AMBULATORIOS: CONSULTA EXTERNA. REGISTROS GESTIÓN SERVICIOS URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN. TERAPIAS, SALUD

PÚBLICA

9 Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ART-MN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.

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8.Anexo 2 – 1 AIEPI. Atención del niño de 2

meses a 5 años.44. Consejería post - test para VIH.

9.Articulación plan de tratamiento trabajo

social y psicología.45.

Programa ampliado de inmunizaciones hoja de kárdex.

10. Registro de plan de alta. 46.Registro y control del programa educativo

de la persona mayor con enfermedad crónica.

11.Historia clínica de odontología atención de

endodoncia.47.

Inscripción y seguimiento del programa de la persona mayor con enfermedad crónica.

12.Historia clínica de odontología atención

ambulatoria.48.

Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven 10 - 26 años, FFDS 10

- 29 años EPS-S (historia clínica).

13.Historia clínica atención prevención en salud

oral.49.

Detección temprana de las alteraciones del adulto (historia clínica).

14.Detección temprana de cáncer de cuello uterino - entrega de láminas para lectura.

50.Identificación de causas de no adherencia

a tratamiento de hipertensión arterial.

15.Plan aseo de la nevera de biológicos PAI y

lavado de elementos de transporte de biológicos.

51.Soporte social a la persona mayor con

enfermedad crónica.

16.Identificación de causas de no atención al

usuario.52. Sesión educativa grupal extramural.

17. Medición de tiempos de espera. 53. Consulta de nutrición.

18.Orden de facturación actividades del programa ampliado de inmunización.

54. Informe actividades por profesional.

19.Detección temprana de cáncer de cuello

uterino - consolidado mensual.55.

Registro individual de prestación de servicios de salud RIPS - consulta – pyp.

20.Orden de facturación actividades de promoción y prevención nutricionista,

psicólogo.56.

Programa detección temprana de hipotiroidismo congénito, prueba rápida

VIH y suministro de vitamina A para gestantes informe mensual.

21.Auxiliar de enfermería, terapeutas, optómetras, otras especialidades.

57.Detección temprana de las alteraciones de

la agudeza visual.

22.Orden de facturación, actividades de

promoción y prevención en el recién nacido y postparto.

58.Planilla para actividades extramurales,

educación y demanda inducida.

23. Remisión y contra remisión de usuarios. 59.Historia clínica detección temprana

alteraciones del embarazo (Res. 412/2000).

Anexos10

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:

Anexos: historia clínica ambulatoria

• Consentimiento informado.

• Declaración de retiro voluntario.

• Renuncia a servicio de salud ofrecido.

• Formato de referencia y contrarreferencia.

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24.Orden de facturación actividades de promoción y prevención laboratorio.

60. Encuesta de satisfacción a gestantes.

25.Historia clínica atención en planificación

familiar, hombres y mujeres.61.

P. A. I. - estrategia extramural ficha de seguimiento menor de 1 año.

26.Encuesta de satisfacción a usuarios,

consulta promoción y prevención.62.

Planilla facturación seguimiento a gestantes.

27. Suministro de medicamentos. 63.Renuncia a servicio de salud (alta

voluntaria).

28.Historia de crecimiento y desarrollo AIEPI

menor de 10 años.64.

Reporte de complicaciones, lesiones o infecciones en procedimientos de

promoción y prevención.

29. Seguimiento llamadas telefónicas. 65.Historia clínica atención en implante

subdérmico anticonceptivo.

30.Seguimiento a curso de preparación para la

maternidad y paternidad.66.

Formato de constancia de entrega de carné de salud infantil y carpeta de

gestantes

31.Curso de preparación de la maternidad y

paternidad, planilla de facturación.67.

Formato de constancia de entrega y recibido, listados para verificación a facturación grupo extramural pyp.

32.Encuesta de satisfacción curso de preparación para la maternidad y

paternidad.68. Seguimiento telefónico a gestantes.

33.Programa ampliado de inmunizaciones,

Planilla de actividades educativas.

34. Consolidado semanal IPS, PAI.

35. Inscripción y seguimiento a maternas.

36. Formato seguimiento a ciclos de gestantes.

10 Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ART-MN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.

• Formato recomendaciones de egreso hospitalario.

• Formato de seguimiento a gestantes.

Los reportes de exámenes para clínicos e imágenes diagnósticas deben ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la firma del paciente.

Los profesionales autorizados para ordenar laboratorios en el proceso ambulatorio son los médicos para consulta resolutiva. Los enfermeros para consulta de promoción y prevención, según normatividad y matrices de contratación vigente.

Ordenamiento de historias clínicas11

Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de los procesos como de las entidades externas que demandan consulta y/o copias documentales.

Para facilitar el manejo y la localización de la información en la historia clínica, es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Por tanto se definió la siguiente estructura de la información y el orden de cada documento dentro de él:

• Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger más la documentación y evitar pérdidas.

• La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención, el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad.

• Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden cronológico. Si el expediente genera más de doscientos (200) documentos, debe abrirse otra unidad de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la incomodidad para consultarlo. Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto orden numérico, el cual corresponde al documento de identidad.

Manejo de la historia clínica

Diligenciamiento de historia clínica (física)

• La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, sin enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Diligenciamiento debe ser con esfero negro y se podrá identificar los aspectos relevantes, críticos o de riesgo del usuario únicamente con una línea subrayada

1411 Tomado de: Manual de Gestión de Historias Clínicas. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ART-MN-004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf. Fecha de consulta: 15 de Julio de 2014.

con esfero negro, esto debido a que en las normas archivísticas es prohibido usar colores diferentes como resaltadores.

• Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

• Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia.

• El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva “nota de ingreso”.

• La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado por el profesional o técnico.

• Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva descendente por fecha de atención, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

• Las anotaciones en la historia clínica realizadas por personal en formación, en todo caso deben estar avaladas o refrendadas con la firma del profesor o profesional graduado.

Pautas de verificación de historia clínica y registros asistenciales

1. Procesos: la IPS tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado.

• Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999).

• Hace referencia a la existencia y al cumplimiento de procesos que garanticen la historia clínica y los registros asistenciales por paciente y sus respectivas condiciones de manejo y conservación. Es importante ya que no solo es poseer un registro clínico del paciente, sino que además puede llegar a ser considerado un documento público y debe tratarse como tal, con las implicaciones legales y normativas que conlleva.

• Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.

2. Obligatoriedad

• Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica, se debe documentar este proceso de manera que se complemente el procedimiento de archivo y custodia de la historia clínica, incluyendo dentro del mismo, la manera como se realiza la apertura de la historia clínica en una atención de primera vez en la institución.

• El documento de apertura de historia clínica de primera vez, debe incluir donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica resultante de la atención de primera vez.

• Las historias clínicas se encuentran identificadas con los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.

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Los contenidos mínimos de la identificación del usuario son:

a. Datos personales de identificación del usuario.

b.Apellidos y nombres completos.

c. Estado civil.

d.Documento de identidad.

e. Fecha de nacimiento.

f. Edad.

g.Sexo.

h. Ocupación.

i. Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia.

j. Nombre y teléfono del acompañante.

k. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.

l. Aseguradora y tipo de vinculación (según el caso).

3. Historia institucional: todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica y a quién y en qué fecha ha sido entregada. Procedimientos para utilizar una historia única institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el

equipo de salud; no necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

El estándar de historias clínicas no es restrictivo, en cuanto al uso de medio magnético para su archivo y sí es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.

4. Custodia de la historia clínica: se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservación integral de las historias clínicas en un archivo único.

• En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto - ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de seguridad.

• Debido a la implementación del nuevo sistema, se debe establecer un documento en donde se especifique la forma como la institución garantiza la confidencialidad, el registro permanente en la historia y en los demás registros asistenciales, además de su seguridad en el archivo y backups correspondientes. De igual manera se debe realizar el documento instructivo que contenga información completa del nuevo sistema que se implementó en la clínica, para usar como manual y soporte en casos en qué no se cuente con la disponibilidad de personal de sistemas para solucionar impases del mismo.

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5. Seguridad en los registros: los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

• Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas, así como sus equipos y soportes documentales deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la historia clínica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia, mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

• La historia clínica debe archivar la historia clínica y registros asistenciales en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

6. Seguridad y custodia: se debe disponer de equipos para la atención de desastres como extintores de CO2, Solkaflam o multipropósito y extractores de agua de acuerdo con los riesgos de inundación o infiltración.

• Evitar el empleo de extintores de polvo químico y de agua.

• Se deben implementar sistemas de alarma contra incendio y robo.

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• Se requiere la señalización que permita ubicar los equipos para la atención de desastres, las rutas de evacuación y el rescate de unidades documentales.

7. Conservación de la historia clínica: las condiciones físicas de conservación de la historia clínica y sus registros asistenciales, deben ser condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo a los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 037 de 2002:

• Los archivos deberán implementar un Sistema Integrado de Conservación acorde con el sistema de archivos establecido en la entidad, para asegurar el adecuado mantenimiento de los documentos, garantizando la integridad física y funcional de toda la documentación desde el momento de la emisión, durante su período de vigencia, hasta su disposición final.

• Condiciones de edificios y locales destinados a archivos. Los edificios y locales destinados a ser sede de los archivos deberán cumplir las condiciones técnicas mínimas que garanticen la conservación de sus documentos.

• Las características del terreno no deben ofrecer riesgos de humedad subterránea o problemas de inundación, además deben ofrecer estabilidad.

• La resistencia de las placas y pisos deberán estar dimensionadas para soportar una carga mínima de 1200 kg/m2 si se utiliza estantería de 2.20 metros. En caso de utilizar estantería compacta o de mayor tamaño se deberá aumentar el valor de soporte de carga.

• Las áreas de depósito o de almacenamiento de documentos se debe garantizar el desplazamiento, seguridad y la adecuada manipulación de la documentación.

• Poseer adecuación climática ajustada a las normas establecidas para la conservación del material documental.

• Debe contar con elementos de control y aislamiento que garanticen la seguridad de los documentos.

• La zona de trabajo archivístico, consulta y prestación de servicios, estarán fuera de las áreas de almacenamiento, tanto por razones de seguridad como de regulación y mantenimiento de las condiciones ambientales en las áreas de depósito.

• Estantería: diseño acorde con la dimensión de las unidades que contendrá, evitando bordes o aristas que produzcan daños sobre los documentos.

• Los estantes deben estar construidos en láminas metálicas sólidas, resistentes y estables con tratamiento anticorrosivo y recubrimiento horneado químicamente estable.

• Cada bandeja deberá soportar un peso mínimo de 100 Kg/mt lineal.

• Si se dispone de módulos compuestos por dos cuerpos de estantería, se deben utilizar parales y tapas laterales para proporcionar mayor estabilidad. En todo caso se deberán anclar los estantes con sistemas de fijación.

• La balda superior debe estar a una altura que facilite la manipulación y el acceso a la documentación.

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• La balda inferior debe estar por lo menos a 10 cm del piso.

• Los acabados en los bordes y ensambles de piezas deben ser redondeados para evitar deterioros a la documentación.

• El cerramiento superior no debe ser utilizado como lugar de almacenamiento de documentos ni de ningún otro material.

• Se debe dejar un espacio mínimo de 20 cm, entre los muros y la estantería.

• El espacio de circulación entre cada módulo de estantes debe tener un mínimo de 70 cm y un corredor central mínimo de 120 cm.

• El mobiliario estará sujeto a las condiciones propias de los documentos atendiendo sus diferencias tecnológicas, dimensiones, volumen y peso. Debe contar con las características de resistencia, solidez estructural, recubrimiento, aislamiento, seguridad y distribución referidas anteriormente.

8. Las unidades de conservación. Para el almacenamiento de documentos en soporte de papel se recomienda:

• Utilizar cajas, carpetas o medios de embalaje que garanticen su protección con el propósito de prolongar de manera considerable la conservación de los mismos.

• Las unidades de conservación deben ser elaboradas en cartón neutro o con recubrimiento que impida acidificación por contacto.

• Para el ensamble no se utilizará adhesivo o materiales metálicos.

• La distancia libre entre la unidad de conservación y la bandeja superior debe ser mínimo de 4 cm.

9. Para documentos en formato análogo, digitales, cd, etc., se tendrá en cuenta:

• Los medios magnéticos, CD, entre otros, podrán contar con una unidad de conservación plástica en polipropileno u otro polímero químicamente estable, que no desprenda vapores ácidos o contenga moléculas acidas retenidas en su estructura. Cada unidad de conservación contendrá un solo CD.

10.Los edificios y locales destinados a albergar material de archivo, deben cumplir con las condiciones ambientales que incluyen manejo de temperatura, humedad relativa, ventilación, contaminantes atmosféricos e iluminación así:

• Humedad relativa.

• Soporte de papel.

• Temperatura de 15 a 20°C con una fluctuación diaria que no exceda los 2°C.

• Humedad relativa entre 45% y 60% con fluctuación diaria que no exceda del 5% entre valores máximos y mínimos.

• Medios magnéticos.

• Temperatura de 16 a 20°C. Humedad relativa de 35% a 45%.

11.Ventilación

• Se debe garantizar la aireación continua. Los ciclos de renovación del aire y el caudal de intercambio se establecerán según las condiciones ambientales requeridas y las características espaciales del inmueble.

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12.Filtrado de aire

• Deberá impedir el ingreso de partículas sólidas y de contaminantes atmosféricos.

13.Iluminación

• El nivel de luz natural debe ser menor o igual a 100 lux.

• La radiación UV no debe superar los 70 micro vatios/volumen y su incidencia directa sobre la documentación y unidades de conservación.

• La iluminación artificial podrá hacerse con luz fluorescente de baja intensidad colocando filtros UV.

• La utilización de la luz incandescente o halógena se evaluará en relación con las condiciones de temperatura que se deban proporcionar.

• Los balastros no deben estar en el interior de los depósitos.

• Se recomienda el empleo de sistemas y diseños de iluminación basados en luz reflejada.

14.Mantenimiento: es indispensable garantizar la limpieza permanente y adecuada de las instalaciones, de la estantería y de las unidades de conservación.

• Se debe realizar evaluación de riesgos y consignarlo en el plan de prevención de desastres.

15.Responsabilidad de la información de archivos.

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Las entidades productoras de documentos oficiales, serán responsables del manejo directo y conservación de sus documentos y adoptarán las medidas que sean necesarias para garantizar la integridad, autenticidad, veracidad y fidelidad de la información contenida en ellos.

16.Se debe implementar un cronograma de evaluación de historias clínicas que permita establecer el adecuado diligenciamiento, organización, trazabilidad y archivo de la historia clínica.

17.Se debe actualizar el procedimiento de custodia de las historias clínicas.

18.Se debe garantizar la existencia del consentimiento informado, al igual que el formato de disentimiento, en caso de ser requeridos.

19.Al iniciar el servicio de hospitalización domiciliaria, se debe contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolución y procedimientos durante el traslado o atención de los pacientes en el programa o servicio. Se deberá tener registros de los cuidados encargados a la familia.

Verificación del estándar historia clínica y registros asistenciales, por servicios

Medicina nuclear. En los servicios de medicina nuclear se deberán llevar los siguientes

registros: inventario, registro y movimiento de material radiactivo que incluya como mínimo: radionúclidos ingresados al servicio, forma física y química, actividad y fecha de ingreso o egreso.

• Desechos eliminados al ambiente, indicando el material eliminado, la actividad estimada y fecha de eliminación.

• Dosis diagnósticas y terapéuticas: nombre del paciente, radioisótopo y actividad administrados y fecha de administración.

• En los casos en que haya hospitalización: fecha en que se dió de alta al paciente. Estos registros deberán mantenerse como mínimo durante diez (10) años.

• Calibraciones y controles del equipamiento de medicina nuclear y del equipamiento de protección radiológica.

• Dosis del personal. Estos registros deberán conservarse como mínimo durante treinta (30) años con posterioridad a la fecha en que el trabajador deje de prestar servicios para la instalación.

• Aquellos registros para los que no se prescriba explícitamente un plazo, deberán mantenerse por un período mínimo de tres (3) años. Los registros precedentes deberán ser puestos a disposición de la autoridad reguladora cuando ésta lo requiera.

• Registro de investigación de accidentes.

• Registro de entrenamiento de personal.

• Registro de supervisión médica del personal, certificados de calibración para los medidores de contaminación.

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• Registro de medidas de contaminación superficial, registro de mediciones de tasa de dosis.

• Registro de actividades administradas al paciente.

• Registro de errores en la administración de dosis.

• Registro de mediciones a los pacientes administrados con dosis terapéuticas.

Servicio de trasplantes. En la historia clínica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clínica del donante, donde quede consignado los resultados de las pruebas serológicas e inmunológicas.

Transfusión sanguínea. Registro de cada una de las pruebas y/o exámenes realizados en el servicio.

Radioterapia. Inventario verificado mínimo mensualmente de las fuentes.

• Se verificará el número de fuentes cuando salgan o regresen a la institución.

• Inventario o bitácora firmado por el encargado de movimiento de fuentes, donde se registren el nombre del pacientes, características de las fuentes, retorno y pacientes con tratamiento.

• Dosis diagnósticas y terapéuticas: nombre del paciente, radioisótopo y actividad administrados y fecha de administración. Estos registros deberán mantenerse como mínimo durante diez (10) años.

• Calibraciones y controles del equipamiento de radioterapia y del equipamiento de protección radiológica.

• Dosis del personal. Estos registros deberán conservarse como mínimo durante treinta (30) años con posterioridad a la fecha en que el trabajador deje de prestar servicios para la instalación.

• Aquellos registros para los que no se prescriba explícitamente un plazo, deberán mantenerse por un período mínimo de tres (3) años. Los registros precedentes deberán ser puestos a disposición de la autoridad reguladora cuando ésta lo requiera. Certificado de autorización. Certificado de calibración de la fuente radiactiva expedida por el fabricante. Registro de los monitoreos de área. Registro de prueba y calibración de instrumentos. Registro de prueba y calibración de la unidad de Co.

• Registro de pruebas de fuga anuales a las fuentes selladas. Registro de auditorías al Programa de Seguridad de la Instalación.

• Registro de investigación de accidentes e incidentes.

• Registro de reparación y mantenimiento de equipos.

• Registro de modificaciones a la instalación.

• Registro de entrenamiento del personal.

• Registro de vigilancia médica de los trabajadores.

• Registro de pacientes con expedientes clínicos.

• Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parámetros usados en el proceso.

• Registro de placas dañadas y posibles causas.

• Registro de dosis de radiación.

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Laboratorio clínico. Cada trabajo realizado en el laboratorio, debe quedar registrado en un informe que presente de forma exacta, clara y precisa, los datos de los pacientes y los resultados de las pruebas o exámenes realizados y cualquier otra información de utilidad. Todos los registros y documentación del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo durante un (1) año y en archivo muerto durante un (1) año.

Planillas de trabajo por área técnica que incluya: número de consecutivo de registro interno del paciente, nombre y apellidos del paciente, examen practicado, resultado del análisis.

Registro mínimo de control de calidad que incluya: resultados diarios de los controles, decisiones tomadas en caso de incongruencias, gráficas donde se expresen: el valor medio, desviación estándar y coeficiente de variación, comprobación de temperatura de neveras, estufas, congeladores y baños serológicos. Los resultados del control de calidad interno deben conservarse por lo menos durante un (1) año y los resultados del control de calidad externo deberán guardarse como mínimo durante un (1) año.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Resolución 2003 del 2014. Ministerio de Salud

y Protección Social.

2. La historia clínica <http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica>

3. http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/c i enc ia / vo l umen3 /c i enc ia3 /154 /h tm l /sec_9.html

4. Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica (resumen). <http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf>

5. Ley 1438 del 2011. Ministerio de Salud.

CRÉDITOSAutor:Alba Luz Molina González.

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