TEMA 1. SIMUVAD 2015

ALGORITMOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON VAD Dr. O.Valencia, Dr. P. Garrido

Nos centraremos en los algoritmos publicados por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), la británica (DAS) y la canadiense (CAFG).

ASA Desde la publicación en 2003 de la actualización de la guía de manejo de vía aérea de el asa, la Sociedad Americana de Anestesiología y Reanimación no había realizado ninguna actualización de la misma.

En el año 2011 el Committee on Standards and Practice Parameters de la ASA solicitó una reevaluación de la misma, que ha sido realizada por diez de sus miembros, revisando toda la bibliografía publicada al respecto desde la última actualización en los 11 años revisados. De las 400 citaciones obtenidas, finalmente se han utilizado para la realización del algoritmo actual 253 citas que se referían específicamente al manejo de la vía aérea difícil. Esta guía se ha publicado en el mes de Febrero de 2013 en la revista Anesthesiology (Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2013; 118(29): 251-270)

Los resultados de la literatura evaluada se han presentado según el grado de evidencia. Las categorías de evidencia se han referido específicamente a la fuerza y la calidad del diseño de la investigación de los estudios. La categoría A de evidencia representa los resultados obtenidos a partir de los ensayos controlados randomizados y metanálisis, estableciendo un grado de evidencia de categoría B los resultados de estudios observacionales o no randomizados. Cuando ha estado disponible, la prueba con categoría A ha tenido prioridad sobre la categoría B. Los resultados se han designado como beneficioso (B, beneficial) o perjudicial (H, harmful) para el paciente o bien como resultados estadísticamente no significativos (E, equivocal). Ambas categorías se han dividido en niveles de evidencia: categoría A, niveles 1-3 y categoría B, niveles 1-4.

Respecto a la evidencia basada en la opinión, se llevó a cabo analizando encuestas de opinión realizadas a expertos consultores (categoría A) o a miembros activos de la ASA (categoría B).

Definición de vía aérea difícil En el algoritmo actual se mantiene la definición de vía aérea difícil como aquella situación clínica en la que un anestesiólogo/a entrenado objetiva dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, la intubación traqueal o ambas.

La introducción generalizada de los dispositivos supraglóticos y la videolaringoscopia, ha hecho que se hayan incluido en la definición de dificultad de manejo de la vía aérea, los relativos a las dificultades que pueden presentarse con estos dispositivos:

1. Dificultad para ventilar con mascarilla facial o dispositivos supraglóticos: no es posible para el anestesiólogo proporcionar una adecuada ventilación a causa de uno o más de los siguientes problemas: inadecuada adaptación o sellado del dispositivo, fuga excesiva de gas o una resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

2. Dificultad de colocación de los DSG, que requiere múltiples intentos,

en presencia o no de patología traqueal. 3. Dificultad para la laringoscopia: No es posible visualizar ninguna

porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos mediante laringoscopia convencional.

4. Dificultad de intubación: La intubación traqueal precisa de múltiples

intentos, en presencia o no de patología traqueal. 5. Intubación traqueal fallida: Imposibilidad de la misma tras múltiples

intentos.

Puntos clave del algoritmo

I. Evaluación de la vía aérea

1.Historia clínica

Aunque no existe literatura suficiente para evaluar la eficacia de la realización de una historia médica dirigida o de la revisión de los registros médicos anteriores para identificar la presencia de una vía aérea difícil, esta valoración se considera de gran valor y actualmente se recomienda.

Estudios observacionales de pacientes no seleccionados refieren asociaciones entre varias características preoperatorias de los pacientes y la laringoscopia e intubación difícil (evidencia categoría B2-H).

Estudios observacionales informan de problemas de intubación difícil o extubación que pueden presentarse en pacientes con masas mediastínicas (evidencia categoría B3-H).

Informes de casos clínicos de laringoscopia e intubación difícil entre los pacientes con una variedad de anomalías adquiridas o congénitas, han permitido determinar el grado de evidencia (evidencia categoría B4-H).

Se recomienda que debe realizarse una historia de la vía aérea, siempre que sea factible, antes del inivio de la anestesia y/o manejo de vía aérea en todos los pacientes.

2.Examen físico

Estudios observacionales de pacientes no seleccionados refieren asociaciones entre ciertas características anatómicas (características físicas de cabeza y cuello) y la probabilidad de vía aérea difícil (evidencia categoría B2-H).

No hay suficiente evidencia publicada para evaluar el valor predictivo de realización de varios test (múltiples) para valorar la vía aérea frente a la realización de un solo test para la predicción de una vía aérea difícil.

Sin embargo, se recomienda que debe llevarse a cabo, siempre que sea factible, un examen físico de la vía aérea antes del inicio de la anestesia y/o manejo de las vía aérea en todos los pacientes.

Así mismo hay consenso en que deben realizarse varios tests para obtener la mejor evaluación posible de la vía aérea.

3.Evaluación adicional

La historia previa de dificultad de manejo de la vía aérea o el examen físico pueden indicarnos la necesidad de realizar un diagnóstico adicional en determinados pacientes, ya que no existe evidencia para realizarlo de rutina.

Se recomienda realizar una evaluación adicional en algunos pacientes en los que se sospecha una posible vía aérea difícil.

II. Preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil Se considera que la preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil debe incluir:

1. Disponibilidad de una unidad portátil con el material necesario para el manejo de la vía aérea difícil.

2. Informar al paciente con una vía aérea difícil conocida o sospechada.

3. Solicitar la ayuda de un segundo anestesiólogo para proporcionar asistencia cuando se prevé o se ha detectado una vía aérea difícil.

4. Preoxigenación previa al inicio del proceso.

5. Administración de oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de vía aérea difícil.

La literatura actual es insuficiente para evaluar los beneficios de la disponibilidad de equipo de manejo de vía aérea difícil, informar al paciente de una vía aérea difícil conocida o sospechada, o solicitar ayuda y disponibilidad previa de una persona de soporte, si se sospecha la presencia de una vía aérea difícil.

Sin embargo, se recomienda disponer de al menos una unidad portátil de almacenamiento que contenga todo el material necesario para el manejo inmediato de una vía aérea difícil.

En relación a la oxigenación del paciente:

La preoxigenación con mascarilla facial mantiene valores más altos de saturación de oxígeno en comparación con controles ventilando aire ambiente (evidencia categoría A3- B).

3 minutos de preoxigenación mantiene valores más altos de

saturación de oxígeno en comparación con 1 min. de preoxigenación (evidencia categoría A2-B).

Los resultados de los niveles de saturación de oxígeno después de preoxigenación son semejantes cuando se compara preoxigenación durante 3 minutos y la vía rápida preoxigenación de cuatro respiraciones máximas en 30 seg. (evidencia categoría A1-E).

La administración de oxígeno suplementario postextubación respecto a la no administración oxígeno suplementario logra una reducción de la frecuencia de desaturación arterial durante el transporte o en la Unidad de Reanimación (evidencia categoría A1- B).

Dado que estos estudios anteriores no se realizaron exclusivamente en pacientes con vía aérea difícil, estas recomendaciones deben extenderse a todos los pacientes, debiéndose administrar a todos: preoxigenación, proporcionar oxigenación suplementaria durante todo el proceso y administrar oxígeno suplementario postextubación.

La administración de oxígeno suplementario incluye, pero no está limitada a: la entrega de oxígeno mediante una cánula nasal, o ventilación mediante mascarilla, o DSG; y el suministro de oxígeno mediante mascarilla o cánula nasal después de la extubación de la tráquea.

III. Estrategia para la intubación de la vía aérea difícil Debe tenerse planificada una estrategia preinducción, que incluya no tan solo un plan principal o inicial, sino también la consideración de diversas intervenciones establecidas de manera secuencial y progresiva, para facilitar siempre oxigenación e intentar realizar la intubación, si es necesaria, en caso de presentarse una vía aérea difícil.

Esta estrategia depende, en parte, de la cirugía prevista, la condición del paciente, y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

La estrategia recomendada para el manejo de la vía aérea difícil debe incluir:

1. Una evaluación de la probabilidad y el impacto clínico de los seis problemas básicos que pueden ocurrir bien sea de forma aislada o combinados:

Dificultades con la cooperación del paciente o en la obtención del consentimiento informado.

Ventilación difícil con mascarilla facial. Dificultad de colocación de DSG. Laringoscopia difícil. Dificultad de intubación. Dificultad de acceso en una hipotética necesidad de vía aérea

quirúrgica. 2. Consideración de cuatro opciones de básicas de manejo inicial de la vía aérea (valoración riesgo/beneficio clínico y de viabilidad) de:

Intubación despierto versus intubación después de la inducción de general anestesia.

Técnicas no invasivas frente a técnicas invasivas para la aproximación inicial a la intubación.

Videolaringoscopia como una primera aproximación a la intubación.

Preservación frente a abolición de la ventilación espontánea para la realización del procedimiento.

3. La identificación de un plan principal y planes secuenciales predeterminados progresivos de actuación en tres situaciones clínicas:

La intubación del paciente despierto El paciente que puede ser adecuadamente ventilado, pero es difícil

de intubar. La situación que amenaza la vida en la que el paciente no puede

ser ventilado ni intubado. Ante un paciente con vía aérea difícil prevista, debe contemplarse siempre la realización de la intubación con el paciente despierto, bien mediante un abordaje invasivo (quirúrgico) o no invasivo, en función del caso, con la finalidad de aportar la máxima seguridad al paciente.

Aproximación a la intubación de una vía aérea difícil mediante técnicas no

invasivas Evidencia clínica de los diferentes dispositivos y técnicas:

1. Intubación del paciente despierto

Los estudios observacionales indican que la intubación con fibroscopio con el paciente despierto tiene un éxito del 88-100% en los pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3-B).

Los casos clínicos que utilizan otros métodos para la intubación (intubación traqueal a ciegas, intubación a través de dispositivos supraglóticos) también refieren intubación con éxito en los pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B4- B).

2. Laringoscopia videoasistida

Estudios randomizados que comparan la intubación realizada mediante videolaringoscopia y la laringoscopia directa en pacientes con previsión de vía aérea difícil, indican una mejora de la visión laríngea, una mayor frecuencia de éxito intubaciones, y una mayor frecuencia de las intubaciones al primer intento con videolaringoscopia (evidencia categoría A1-B).

Estos mismos estudios no han encontrado diferencias en el tiempo de intubación, o en relación a la incidencia de aparición de complicaciones como: traumatismo de la vía aérea, labios, trauma dental u odinofagia (evidencia categoría A1-E).

Estudios observacionales objetivan que la realización de intubación traqueal mediante viodelaringoscopio frente a intubación convencional con laringoscopio de Macintosh, demostró que no hubo diferencias significativas en el grado de desviación columna cervical (evidencia categoría A3-E)

Estudios observacionales y de casos clínicos indican que la lesión de vía aérea puede ocurrir durante la intubación con videolaringoscopio (evidencia categoría B3/B4-H).

3. Utilización de guías o estiletes para la intubación o intercambiadores de tubo

Estudios observacionales refieren intubación exitosa del 78-100% en pacientes con vía aérea difícil cuando se utilizan guías de intubación (evidencia categoría B3-B)

Aparición de complicaciones derivadas de la intubación utilizando guías incluyen sangrado leve, dolor de garganta y mucosas (evidencia categoría B3-H).

4. Ventilación mediante dispositivos supraglóticos (DSG)

Los estudios randomizados y metanálisis que comparan ventilación mediante DSG respecto a ventilación con mascarilla facial sólo se han realizado en pacientes sin dificultad de manejo de la vía aérea, por lo que no pueden inferirse los resultados para pacientes con vía aérea difícil.

Casos clínicos aislados indican que el uso de DSG pueden mantener o restablecer la ventilación en pacientes adultos con vía aérea difícil (evidencia categoría B4- B).

Estudios observacionales indican que en pacientes pediátricos con vía aérea difícil, la utilización de DSG pediátricos origina desaturación (SpO2 <90%) con una frecuencia de 0-6% (evidencia categoría B3-H).

Un estudio observacional informa que los DSG pueden proporcionar ventilación de rescate exitosa en el 94,1% de los pacientes que no pueden ser ventilados mediante mascarilla facial o no pueden ser intubados (evidencia categoría B3- B).

Pueden presentarse complicaciones con DSG utilizados en pacientes de vía aérea difícil, que incluyen broncoespasmo, dificultad para tragar, respiratorio obstrucción, lesión del nervio laríngeo, edema, e hipogloso parálisis del nervio (evidencia categoría B4-H)

5. Intubación mediante dispositivos supraglóticos

Los estudios randomizados y metanálisis que comparan intubación a través de DSG frente a intubación mediante laringoscopia convencional sólo se han realizado en pacientes sin dificultad de manejo de la vía aérea, por lo que no pueden inferirse los resultados para pacientes con vía aérea difícil.

Estudios observacionales evidencian intubación exitosa en 71.4-100% de los pacientes con vía aérea difícil cuando se realiza intubación traqueal a través de un DSG (evidencia categoría B3- B)

La comparación de la intubación a través de un DSG o mediante fibroscopio refieren una mayor frecuencia de éxito al primer intento de intubación en pacientes con vía aérea difícil prevista o simulada (evidencia categoría A2- B).

Las complicaciones de intubación a través de un DSG incluyen dolor de garganta, ronquera, y edema faríngeo (evidencia categoría B3-H).

6. Disponibilidad de palas de laringoscopia de diferentes diseño y tamaño

Los estudios observacionales indican que el uso de palas de laringoscopia de diseño alternativo puede mejorar visualización glótica y facilitar la intubación con éxito en pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3- B).

7. Intubación bajo visión directa mediante fibrobroncoscopio

Estudios observacionales informan de intubación exitosa mediante fibrobroncoscopio en un 87-100% de pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3- B).

8. Disponibilidad de estiletes luminosos

Estudios observacionales refieren intubación con éxito en un 96.8-100% de pacientes con vía aérea difícil al utilizar estiletes luminosos (evidencia categoría B3- B).

9. Confirmación de la intubación traqueal

Estudios observacionales muestran que la capnografía confirma la intubación traqueal en 88.5-100% de los pacientes con vía aérea difícil (Categoría B3-B)

IV. Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil

La literatura no ofrece una base suficiente para evaluar los beneficios de una estrategia para la extubación de pacientes con vía aérea difícil. Sin

embargo, el algoritmo actual contempla que una estrategia de la extubación se considera que es una extensión lógica de la estrategia considerada para la intubación de un paciente con vía aérea difícil y por tanto debe estar planificada.

Esta estrategia dependerá, en parte, en la cirugía, la condición del paciente, y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

Se recomienda tener una estrategia de la extubación que debe incluir:

Valoración de las ventajas de la extubación despierto versus extubación antes de la recuperación de la conciencia.

Los factores clínicos generales que pueden producir un efecto adverso sobre la ventilación después de que el paciente ha sido extubado.

Un plan de manejo de la vía aérea que pueda ser implementado si el paciente no es capaz de mantener una ventilación adecuada después de la extubación.

Consideración del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como una guía para reintubación inmediata.

Las guías o intercambiadores deben incluir una luz que se pueda utilizar para proporcionar medios temporales de oxigenación y de ventilación.

Debe disponerse de dispositivos que se puedan utilizar para la ventilación y la intubación a través de dispositivo supraglótico.

Una descripción de las dificultades que se encontraron en el manejo de la vía aérea.

La descripción debe distinguir entre dificultades encontradas en la ventilación con mascarilla facial o con DSG y las dificultades en la intubación traqueal.

Una descripción completa del manejo de la vía aérea y de las diversas técnicas que se utilizaron.

La descripción debe indicar el papel beneficioso o perjudicial de cada una de las técnicas y dispositivos utilizados en el manejo de la vía aérea difícil.

V. Seguimiento del paciente con vía aérea difícil La literatura es insuficiente para evaluar los beneficios del seguimiento y atención a los pacientes vía aérea difícil. Sin embargo, se considera que el anestesiólogo/a debe documentar la presencia y naturaleza

de la dificultad de manejo de la vía aérea en la historia clínica. La intención de esta documentación es orientar y facilitar la prestación de la atención en el futuro. Aspectos de la documentación que pueden ser útiles incluyen: El anestesiólogo debe informar al paciente (o persona responsable) de la dificultad de manejo de la vía aérea que ha encontrado. La información transmitida puede incluir, pero no se limita a: la presencia de vía aérea difícil, las razones aparentes de dificultad, cómo se llevó a cabo la intubación, y las implicaciones que todo esto puede tener en el futuro.

DAS (DIFFICULT AIRWAY SOCIETY) La necesidad de unas guías de manejo de VAD fue discutida por primera vez en la reunión anual de la DAS en 1999. Al año siguiente un grupo de miembros de la DAS comenzó a desarrollar un proyecto de guías sobre el manejo de la vía aérea no prevista en población adulta no obstétrica ( se excluyeron de esta guía la población pediátrica, obstétrica y pacientes con obstrucción de vía aérea superior). El objetivo fue producir una guías simples, claras y definitivas, similares a las utilizadas por los grupos de Soporte Vital Avanzado. Se presentó un prototipo de algoritmo en la reunión anual de la DAS en Noviembre 2000. Se argumentó a favor y en contra de los distintos puntos de la guía, igualmente se recibieron sugerencias constructivas via e-mail. Posteriormente el algoritmo fue revisado y analizado por distintos especialistas en el tema, basándose en la evidencia científica, experiencia personal y consenso de expertos. El algoritmo revisado se presentó en las reuniones anuales de las DAS de 2001 y 2002, con un apoyo mayoritario de los conceptos y contenidos. Una versión final de la guía fue enviada a 27 miembros de la DAS que habían participado de forma activa en su desarrollo, considerando sus opiniones para la realización de la versión final. GUIAS VAD IMPREVISTA DE LA DAS (DIFFICULT AIRWAY SOCIETY) El algoritmo de la DAS se basa en una serie de planes de actuación. El manejo efectivo de la vía aérea, requiere planear de forma cuidadosa la forma de actuar, de manera que se pueda utilizar una serie de planes alternativos (plan B,C,D), cuando la técnica inicial (Plan A) falla.

Hay otros dos principios especialmente importantes:

• El mantenimiento de la oxigenación, es prioritaro sobre el resto de técnicas en cada etapa del algoritmo.

• El anestesiólogo debe buscar el mejor ayudante disponible, tan pronto como experimente la dificultad con la laringoscopia.

La estructura básica del algoritmo, como dijimos anteriormente se base en una serie de planes, que contienen las técnicas principales y muestra distintos posibles desenlaces:

Estructura básica del algoritmo VAD imprevista DAS

1. PLAN A: PLAN INICIAL DE INTUBACIÓN

2. PLAN B: PLAN SECUNDARIO DE INTUBACIÓN CUANDO HA FALLADO EL PLAN A

3. PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CANCELAR EL CASO Y DESPERTAR AL PACIENTE, CUANDO LOS PLANES PREVIOS HAN FALLADO.

4. PLAN D: TÉCNICAS DE RESCATE PARA LA SITUACIÓN “NO INTUBAR-NO VENTILAR” (NINV).

Fue imposible desarrollar un único algoritmo que cubriera todos los posibles escenarios clínicos. Por lo que se desarrollaron distintos algoritmos para cada uno de los siguientes escenarios:

1. VAD imprevista- durante la inducción de anestesia general de rutina en paciente adulto

2. VAD imprevista-durante la inducción de secuencia rápida (con

succinilcolina) en paciente no obstétrica.

3. Intubación fallida, hipoxemia creciente, y ventilación difícil en paciente con relajante neuromuscular, la situación “NO INTUBAR-NO VENTILAR”.

ESCENARIO 1: INTUBACIÓN DIFÍCIL IMPREVISTA- DURANTE INDUCCIÓN DE ANESTESIA GENERAL DE RUTINA EN PACIENTE ADULTO

Algoritmo DAS vía aérea imprevista- inducción de rutina en paciente

adulto Esta es una situación clínica en la que se presenta una intubación difícil imprevista en un paciente adulto, tras la inducción de anestesia general y relajación neuromuscular, normalmente con una agente no despolarizante. PLAN A: PLAN INICIAL DE INTUBACIÓN: El primer intento de laringoscopia directa debería realizarse siempre en condiciones óptimas, después de habernos asegurado de que la

relajación neuromuscular es adecuada y con la cabeza en posición apropiada (posición de “olfateo”, cabeza extendida y cuello flexionado). El empleo de la maniobra de manipulación laríngea externa (OELM) o BURP (Backward, Upward, Rightward pressures sobre el cartílago tiroides), si se precisa, realizado con la mano derecha del anestesiólogo, deben formar parte de este primer intento. Si a pesar de estas medidas, persiste un grado III, IV de Cormack, se necesitarán técnicas alternativas. Estas técnicas incluyen el uso de un introductor (bougie) y/o un laringoscopio diferente. El laringoscopio de McCoy y los laringoscopios con pala recta tipo Miller han demostrado su eficacia. El uso de una u otra técnica dependerá de la experiencia del anestesiólogo con cada técnica en particular. La oxigenación debe mantenerse con mascarilla ventilación entre los distintos intentos de laringoscopia. Igualmente el uso del fibrosbroncoscopio flexible, el laringoscopio de Bullard o la varilla luminosa, pueden ser útiles en manos experimentadas. Los intentos múltiples y prolongados de laringoscopia se asocian con un aumento de la morbilidad y mortalidad. Un componente esencial del Plan A, es por consiguiente limitar el número de intentos de laringoscopia, para así evitar el trauma de la vía aérea y el desarrollo de una situación NVNI. Es difícil justificar el empleo del mismo tipo de laringoscopio en más de dos ocasiones, y el número máximo de laringoscopias debería limitarse a cuatro. Cuando todos estos métodos han fallado debemos pasar al plan B. PLAN B: PLAN SECUNDARIO DE INTUBACIÓN: Necesitamos una aproximación diferente cuando la laringoscopia directa ha fallado. Debemos utilizar técnicas que nos permitan la ventilación continua y oxigenación durante y entre los intentos de intubación. Esto se consigue mediante un dispositivo supraglótico que mantenga la permeabilidad de la vía aérea mientras facilita la intubación traqueal. Aunque la LMA clásica se ha recomendado como un dispositivo para la ventilación e intubación en pacientes con vía aérea difícil, no fue diseñada para la intubación y presenta importantes limitaciones cuando se usa para ello:

• El tubo de ventilación de la LMA clásica en estrecho y sólo permite el paso de un tubo de 6 mm (ID) a través de una mascarilla talla 3,5 y de 7mm por la de talla 5.

• El tubo de ventilación es tan largo, que el manguito de un TET convencional, podría quedar entre las cuerdas vocales, siendo inefectivo y potencialmente traumático.

• Las barras retenedoras de la epiglotis pueden impedir el paso del TET.

• Su manipulación precisa el movimiento de cabeza y cuello y/o la introducción de los dedos en la boca, pudiendo ambas maniobras empeorar la dificultad existente.

La ILMA (Mascarilla laríngea de intubación) si fue diseñada para ello y ha probado su eficacia para la intubación en pacientes con vía aérea no difícil pero también en paciente con vía aérea difícil no prevista. Independientemente de la técnica de intubación traqueal a través de dispositivo supraglótico utilizada, las cuerdas vocales deben estar abiertas y arreactivas antes de intentar avanzar el TET al interior de la tráquea. Si dos intentos de intubación fallan en el segundo plan de intubación, la cirugía debe posponerse y el paciente debe despertarse, pasando al Plan C. PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CANCELACIÓN DE LA CIRUGÍA Y DESPERTAR AL PACIENTE. SI LOS PLANES A Y B HAN FALLADO Una vez que el Plan B ha fallado es importante evitar el trauma a la vía aérea y mantener la ventilación y oxigenación con el dispositivo supraglótico. La cirugía electiva debería cancelarse y el dispositivo debería retirarse sólo una vez revertida la relajación neuromuscular, la ventilación espontánea es adecuada y el paciente está despierto. Se debe elaborar un plan alternativo para la anestesia entonces. Aunque se puede realizar la cirugía bajo a.locorregional, el plan seguro es asegurar la vía aérea con el paciente despierto. Si no se puede mantener una ventilación y oxigenación adecuados con el dispositivo supraglótico, se podría ventilar al paciente con mascarilla facial con o sin cánula nasal u oral. Si no se logra ventilación adecuada y se comienza a desarrollar hipoxemia, debe pasarse al Plan D sin demora. ESCENARIO 2: INTUBACIÓN DIFÍCIL IMPREVISTA- DURANTE INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (CON SUCCINILCOLINA) EN UN PACIENTE NO OBSTÉTRICO.

Algoritmo DAS VAD imprevista tras inducción de secuencia rápida en paciente no obstétrico. PLAN A: PLAN DE INTUBACIÓN INICIAL Al contrario que en el escenario 1, aquí la probabilidad de vómito y regurgitación es alta, con el consiguiente riesgo de aspiración pulmonar. El cambio de manejo implica el uso de preoxigenación y aplicación presión cricoidea. El uso de presión cricoidea (Sellick) ha jugado un papel importante en la prevención de la aspiración pulmonar, si bien, dificulta la inserción del laringoscopio, el paso de un introductor y puede causar obstrucción de vía aérea. La presión cricoidea debe ser empleada con una fuerza inicial de 10N cuando el paciente está despierto, incrementando la presión hasta los

30N cuando el paciente se duerme. Se debe disminuir la presión, con succión disponible, si se dificulta la laringoscopia o se produce obstrucción de la vía aérea. La idea inicial de que los intentos de laringoscopia sean lo mejor posible, se mantiene igual que en el escenario 1, si no se consigue la intubación con un máximo de 3 intentos, se debe pasar a un plan de intubación fallida, con el objetivo de mantener la oxigenación y despertar al paciente (Plan C), de forma inmediata. No se deben emplear dosis suplementarias de succinilcolina. PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN Y SUSPENSIÓN DE LA CIRUGÍA, SI ES POSIBLE. Se omite el plan B, en una situación de inducción de secuencia rápida por dos razones:

• El riesgo de regurgitación y vómito es mayor, por lo que el riesgo de aspiración pulmonar se incrementa con los intentos repetidos de laringoscopia.

• La menor duración de acción de la succinilcolina incrementa el riesgo de laringoespasmo y de dificultad al recuperar el paciente la función neuromuscular.

El plan C incluye a su vez dos situaciones posibles:

• Cirugía no diferible: la técnica tradicional ha sido continuar con mascarilla facial y una cánula oral, manteniendo la presión cricoidea. El uso de la LMA clásica se en la actualidad una técnica establecida, si se tienen problemas de ventilación por fuga se debe considerar el uso de la LMA Proseal. Ésta forma un mejor sellado que la LMA clásica y mejora la protección contra la aspiración.

• Cirugía diferible: siempre que sea posible se debe posponer la cirugía y despertar al paciente. El mantenimiento de la ventilación y oxigenación con mascarilla facial es una técnica clásica. Puede ser necesario reducir la presión cricoidea para mejorar la ventilación. Si no se puede mantener una saturación periférica de oxígeno>90%, se debería usar una LMA. La presión cricoidea dificulta la colocación y ventilación a través de estos dispositivos, pudiendo ser necesario reducir la presión.

Si la ventilación es imposible y se desarrolla hipoxemia severa, el Plan D (técnicas de rescate para la situación NINV) debe seguirse de forma inmediata. ESCENARIO 3: INTUBACIÓN FALLIDA, HIPOXEMIA CRECIENTE Y DIFICULTAD EN LA VENTILACIÓN EN UNA PACIENTE ANESTESIADO CON RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

Algoritmo DAS, técnicas de rescate para la situación NINV

CAFG (CANADIAN AIRWAY FOCUS GROUP) El CAFG fue originalmente formado a mediados de los años 90s y publicaron las primeras recomendaciones para el manejo no anticipado de la vía aérea difícil en 1998. Cuatro de sus miembros originales junto con otros 14 especialistas en las áreas de anestesiología, medicina de emergencias y cuidados intensivos se reunieron para la realización de las presentes guías. Estas recomendaciones hacen referencia a las publicadas en Noviembre de 2013 bajo el título “The difficul airway with recommendations for management”, donde la publicación ha sido dividida en 2 partes:

-­‐ Parte 1: Intubación traqueal difícil inadvertida en el paciente inconsciente/inducido. (Canadian Journal of Anethesia 60:1089-1118)

-­‐ Parte 2: La vía aérea difícil anticipada. (Canadian Journal of Anesthesia 60:1119-1138)

Fuerza de las recomendaciones basada en el sistema GRADE según criterios estándar y divididas en: Recomendación Fuerte a favor (RFF): La mayoría de pacientes debería recibir la intervención. La mayoría de pacientes en esta situación querrían llevar a cabo la acción recomendada. Recomendación débil a favor(RDF): La mayoría de pacientes querrían llevar a cabo la acción recomendada, pero algunos no; la elección apropiada puede variar de forma individual. Recomendación fuerte en contra(RFC): La mayoría de pacientes NO deberían recibir la intervención. La mayoría de pacientes en dicha situación NO querrían llevar a cabo la acción sugerida. Recomendación débil en contra(RDC): La mayoría de pacientes NO querrían llevar a cabo la acción sugerida, pero algunos sí; la elección apropiada puede variar de forma individual. Definiciones: Vía aérea difícil: Aquella en la que un proveedor experimentado anticipa, o de manera inadvertida encuentra dificultad con cualquiera o alguna de las siguientes: ventilación con mascarilla facial, laringoscopia directa o indirecta (ej. Video), intubación traqueal, uso de dispositivo supraglótico (DSG) o vía aérea quirúrgica. Ventilación difícil con mascarilla facial: Requerimiento de manipulaciones para facilitar la adecuada ventilación, entre las que se incluyen ajuste de cabeza o cuello, uso de ayudas (cánulas nasales u orales), subluxación mandibular exagerada, ajuste a dos manos de la mascarilla facial, y asistencia de un segundo operador. Laringoscopia difícil: Cuantificada según el grado de Cormack-Lehane o una de sus modificaciones. En general los grados 1 y 2 se consideran laringoscopia fácil, y los grado 3 y 4 laringoscopia difícil o fallada. Independiente del grado, el dispositivo de visualización (directo o indirecto) debe ser descrito, al igual que el número de intentos y las maniobras adicionales requeridas para lograr el resultado. Intubación difícil: Independiente de la técnica, puede ser definida como una o todas las siguientes:

-­‐ Requerimiento de múltiples intentos o de más de un operador.

-­‐ Requerimiento de ayudas tales como un introductor o una guía de intubación.

-­‐ Requerimiento de un dispositivo alternativo de intubación tras un fallo en el dispositivo primario o “plan A”.

-­‐ Dificultad en el uso de DSG: Dificultad o fallo en la oxigenación y ventilación con el uso de un DSG. Vía aérea quirúrgica transtraqueal difícil: Sea mediante técnica percutánea o abierta, es aquella en la que se requiere tiempo en exceso o múltiples intentos. Vía aérea fallida: Permite al clínico llevar a cabo de manera oportuna un distinto plan de acción y minimizar el potencial daño. Se incluye:

-­‐ Intubación traqueal fallida: Fracaso tras un máximo de 3 intentos, independientemente de la o las técnicas utilizadas.

-­‐ Oxigenación fallida: Fracaso en la intubación y ventilación con mascarilla facial o DSG.

RESUMEN DE LA PARTE 1: Intubación traqueal difícil inadvertida en el paciente inconsciente /inducido.

1. Actitud frente a situaciones de crisis en el paciente inconsciente

Laringoscopia directa difícil: Si a pesar de reposicionar al paciente o cambiar la hoja del laringoscopio no se logra la visualización correcta, realizar otras maniobras tales como presión externa laríngea (RFF) o aumentar la elevación de la cabeza en ausencia de contraindicaciones. La presión sobre el cricoides (Sellick) puede empeorar la visión y no se recomienda (RDC). El cambio de hoja del laringoscopio debe ser valorada según la anatomía individual de cada paciente dado que un cambio sistemático no tiene buen nivel de evidencia. Si la visión glótica persiste restringida a pesar de las maniobras previas, se recomienda el uso de un introductor de intubación como “bougie” o “FROVA”(RFF). Videolaringoscopia difícil: La dificultad se puede dividir en tres situaciones: exposición laríngea deficiente, trayectoria inadecuada del tubo hasta la laringe expuesta, y dificultad para avanzar el tubo hasta la tráquea. Para mejorar la técnica y disminuir la dificultad se recomienda en general tener el tubo preparado con un estilete o guía que siga la curvatura de la hoja del videolaringoscopio, retirada parcial de la hoja para obtener un mayor campo visual, y no buscar deliberadamente una visión completa de la laringe antes de intentar pasar el tubo. Una vez aproximado a la glotis, retirar el estilete 5cm para mejorar el ángulo del tubo respecto a la tráquea y permitir un avance más cómodo.

Ventilación difícil con mascarilla facial: En el paciente inconsciente, antes o durante los intentos de intubación, la situación de ventilación difícil deberá ser abordada con una respuesta gradual que incluiría colocación de cánulas orofaringeas o nasofaríngeas, uso de dos manos para sujetar la mascarilla y extensión exagerada de la cabeza si no hay contraindicación (RFF). La presión cricoidea podría dificultar la ventilación con mascarilla facial si se aplica demasiada fuerza. En caso de dificultad a pesar de las maniobras descritas, se debería considerar liberar la presión cricoidea de forma progresiva (RDF). Si la dificultad persiste, se debería introducir un DSG o realizar un intento de IOT si no se ha realizado previamente. El fracaso de ventilación con DSG habitualmente se resuelve asegurando una adecuada profundidad anestésica, un llenado adecuado del balón (no más de 60 cm H2O), reinserción con el balón completamente desinflado o uso de un DSG más grande.

2. Fallo en la aproximación primaria de intubación - “Plan A fallido”

El éxito en la oxigenación mediante mascarilla facial o DSG condiciona las acciones subsecuentes tras un primer intento fallido de intubación. Se limita en general a tres (3) intentos de intubación, tras los cuales se debe considerar una estrategia de salida.

2.1 La aproximación alternativa de intubación en el paciente oxigenable – “Plan B”

En el contexto de una adecuada oxigenación, un segundo intento usando el mismo dispositivo y técnica “Plan A” es razonable sólo si se presume que los factores que contribuyeron al fracaso inicial pueden ser controlados. Los proveedores experimentados frecuentemente van a proceder con una aproximación alternativa “plan B” tras una única aproximación primaria fallida. Se debería proceder con el “plan B” tras no más de 2 intentos fallidos con el dispositivo y técnica iniciales. Dicho plan debería resolver la causa anatómica o no anatómica que ha llevado al fallo inicial. La mayoría de dispositivos alternativos son de laringoscopia indirecta. Todos los proveedores que en su práctica habitual manejen la vía aérea, deberían familiarizarse con al menos una técnica alternativa (ej. videolaringoscopio) a la laringoscopia directa (RFF). Cada intento de intubación con el dispositivo alternativo deberá ser optimizado, y un segundo intento debería ocurrir sólo si se realiza un cambio sustancial (tamaño del dispositivo, colocación de estilete, etc.). Tras 3 intentos fallidos (plan A o A y B), los nuevos intentos de intubación deben considerarse solamente si se tiene alta probabilidad de éxito y baja probabilidad de complicaciones.

2.2 Intubación fallida en el paciente oxigenado – Estrategias de Salida

La evidencia actual demuestra que la morbilidad se incrementa en relación directa con el número de intentos de intubación (Broncoaspiración, hipoxemia, hipotensión, traumatismos, etc.), y proceder con la intubación tras tres intentos fallidos requiere una justificación válida. Debe considerarse una situación de intubación fallida en el caso de tres intentos no exitosos de intubación, lo cual deberá guiar al equipo a hacer una pausa y considerar alguna de las siguientes estrategias de salida. La intubación fallida puede ser asumida y la estrategia de salida adoptada antes de tres intentos de intubación. Despertar al paciente: Considerar siempre que sea posible (RDF). Se podrá intentar la intubación traqueal con el paciente consciente y respirando espontáneamente. De igual forma, el caso puede ser diferido o realizado bajo anestesia loco-regional. No se podrá optar por esta estrategia en el caso de una emergencia, reanimación cardiopulmonar o si el paciente no coopera. Esta estrategia se ha realizado en consenso de expertos para evitar una situación de paciente “no intubable, no ventilable”. Proceder con la cirugía usando una mascarilla facial o DSG: El beneficio de continuar con la cirugía debe ser mayor al riesgo de nuevos intentos de intubación. Será justificable en cirugías cortas y de urgencia siempre que se haya considerado el riesgo de broncoaspiración. Si se procede de este modo, se deberá anticipar y tener un plan para una situación de dificultad o fallo completo de oxigenación. El paciente crítico probablemente requerirá tarde o temprano intubación traqueal o un acceso quirúrgico a la vía aérea. Petición de otros equipos o personal experto para nuevos intentos de intubación: El objetivo de adoptar una estrategia de salida no se limita a restringir a 3 los intentos de intubación, sino que también sirve como advertencia sobre las bajas probabilidades de éxito y altas probabilidades de lesionar al paciente tras nuevos intentos. De acuerdo con esto, una “estrategia de salida” que busque un nuevo intento de intubación traqueal debería ocurrir sólo cuando existan altas probabilidades de éxito y bajas probabilidades de complicaciones. Por ejemplo el uso de fibrobroncoscopio flexible a través de un DSG. Acceso Quirúrgico: En algunas ocasiones puede ser apropiado proceder con una cricotiroidotomía o traqueostomía. Puede ser necesario si despertar al paciente no es una opción.

3. Fallo en la oxigenación tras una aproximación primaria de intubación: la estrategia de emergencia

Ante esta situación, deben adoptarse tres medidas vitales: reconocimiento inmediato, llamado de ayuda y preparación para proceder rápidamente con una vía aérea transtraqueal. El fallo en el reconocimiento temprano de dicha situación y una demora en la respuesta adecuada puede acarrear hipoxia cerebral y parada cardiaca. En todos los casos, se deberá intentar oxigenar al menos una vez a través de un DSG del tamaño apropiado, a menos de que ya haya sido probado previamente y haya fracasado (RFF). Simultáneamente, un segundo operador deberá estar preparando el equipo de acceso transtraqueal (cricotiroidotomía o traqueotostomía) y el cuello del paciente. Ante la confirmación de fallo en la ventilación a través del DSG se deberá proceder rápidamente a un acceso quirúrgico sin perder tiempo en nuevos intentos de oxigenación. La cricotiroidotomía se recomienda más que la traqueostomía, en especial si el acceso es realizado por no cirujanos. En el paciente adulto se recomienda la cricotiroidotomía (ya sea percutáneo o técnica abierta) con apertura amplia >4mm que permite la colocación de una cánula o tubo traqueal con neumotaponamiento, frente a la cánula angosta <2mm que se utiliza para la ventilación jet (RFF). Al menos en el paciente con referencias anatómicas indiferenciadas, la cricotiroidotomía (por cualquier técnica) debería iniciarse con una incisión vertical de 3cm en la línea media sobre la presunta localización de la membrana cricotiroidea (RDF). A pesar de no estar indicado dentro del abordaje inicial, una vez reconocido el caso como “paciente no intubable y no ventilable”, se debería considerar la administración de una dosis inicial o repetida de relajante neuromuscular para tratar un posible laringoespasmo o mejorar la ventilación con mascarilla facial (RDF).

alternative approach should be used after no more than two

failed attempts at tracheal intubation using the primary

approach and should employ a different device or operator.Numerous alternatives to DL, used alone or in

combination, have been proven effective in obtaining an

improved view of the larynx and/or enabling successfultracheal intubation when DL is unsuccessful (Table 2).

Many of the devices presented in Table 2 are indirect (e.g.,

video) laryngoscopes, although other techniques are alsoeffective in experienced hands. Equally, there is also some

evidence that DL-facilitated intubation may succeed should

primary use of some of these same alternatives fail.78,79 Assuch, an argument can be made that these alternative devices

should complement and not necessarily replace DL at this

time. Irrespective of the technique chosen, proficiencydemands elective experience in human subjects.

There should be a reasonable expectation that the

selected ‘‘Plan B’’ technique will address the reason,anatomic or otherwise, for failure of the primary approach.

As with the primary approach, each use of the alternative

device should be optimized, and a second attempt using thesame device should occur only if made with a substantive

change, e.g., a change in the size of the device, altered

endotracheal tube/stylet conformation, or use by a moreexperienced operator. All clinicians with a mandate for

airway management should be familiar with at least one

alternative technique (e.g., video laryngoscopy) to DL toenable tracheal intubation (Strong recommendation for,

level of evidence C), and such equipment should be

immediately available. When difficult or failed DL is

encountered, proceeding with a ‘‘Plan B’’ alternativeintubation technique without awakening the elective

surgical patient is common practice and is probably safe,

provided that oxygenation remains unchallenged.

Failed tracheal intubation in the adequately oxygenated

patient: exit strategies

Limits to tracheal intubation attempts

Evidence continues to emerge that patient morbidity

increases with the number of attempts at tracheal

intubation (Table 3). Mainly derived from the criticallyill population, it must be acknowledged that there is

marked heterogeneity in harmful ‘‘outcomes’’ reported in

these studies (e.g., aspiration, hypoxemia, hypotension,trauma etc.), including composite outcomes. Furthermore,

there is variable use of neuromuscular blockade, and it is

unclear if the apparent risk relates to the number ofattempts required, additional exerted force, or the

associated delay in successful intubation. Nevertheless,

the studies do provide a warning that the number ofattempts at tracheal intubation should be minimized,

irrespective of practice location. Incremental risk must be

assumed with each failed attempt such that a second orthird tracheal intubation attempt should occur only if a

Fig. 1 Flow diagram: difficulttracheal intubation encounteredin the unconscious patient.SGD = supraglottic device

The difficult airway with recommendations – Part I 1095

123

Figura 1 (tomada del artículo original): Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil en el contexto del paciente inconsciente. SGD = supraglottic device.

4. Confirmación de la Intubación traqueal La confirmación mediante capnografía de la intubación traqueal debería ocurrir en todos los pacientes hospitalizados (RFF), y la monitorización continua de la onda debería realizarse una vez confirmada la intubación (RFF)

5. La vía aérea en obstetricia: consideraciones especiales En la población obstétrica se ha demostrado una mayor incidencia de intubación traqueal en comparación con la población general. Es esencial que las unidades obstétricas dispongan de personal entrenado en dispositivos de vía aérea y que dichos dispositivos estén disponibles de forma inmediata en caso de ser requeridos (RFF). La evaluación antenatal de la vía aérea debería realizarse en todas las parturientas. En el caso de detectar una vía aérea difícil, considerar un plan conjunto con el obstetra, teniendo en mente que de requerirse un parto instrumentado o a través de una cesárea, debería anticiparse la colocación de un catéter epidural, así como la comprobación de su adecuado funcionamiento. En caso de requerirse una anestesia general, la paciente debería recibir profilaxis farmacológica de broncoaspiración (RFF), ser posicionada “en

rampa” de tal forma que el conducto auditivo externo esté a la altura de la escotadura supraesternal y recibir pre-oxigenación a altos flujos por tres minutos, si es posible, u ocho respiraciones profundas en 60 segundos (RFF). Usar succinilcolina si no está contraindicada, mantener la presión cricoidea hasta asegurar la vía aérea y tras la inducción comprobar la ventilación a través de mascarilla facial con bajas presiones (<20 cm H2O) de insuflación al mismo tiempo que se mantiene la oxigenación (RFF). Fallo en la aproximación primaria de intubación - “Plan A fallido”: Retomar la ventilación de baja presión con mascarilla facial manteniendo la presión cricoidea, a menos de que esté contribuyendo con la dificultad de intubación/ventilación. En el caso de dificultad de ventilación con mascarilla facial retomar las recomendaciones generales descritas para la población general. En caso de mantener la oxigenación, realizar un segundo intento de intubación traqueal si hay una probabilidad razonable de éxito al cambiar de técnica u operador “Plan B”. Intubación fallida en la paciente oxigenada – Estrategias de Salida en la parturienta SIN situación de emergencia materna o fetal: El objetivo debe ser mantener la oxigenación mientras se espera al despertar de la anestesia. Considerar el uso de un DSG de doble luz para aspiración gástrica. Intubación fallida en la paciente oxigenada – Estrategias de Salida en la parturienta CON situación de emergencia materna o fetal: Proceder con la cesárea o la reanimación materna bajo ventilación a través de mascarilla facial o DSG. La presión cricoidea debería ser liberada en el momento de la inserción de un DSG. Solicitar al obstetra que realice una incisión quirúrgica amplia y que minimice la presión del fondo del útero o que use una ventosa en el momento de la extracción fetal (RFF). Según cada caso se podrá concluir el procedimiento sin otras intervenciones en la vía aérea o de ser necesario, se procederá a un nuevo intento de intubación una vez la situación haya sido estabilizada y controlada (por ejemplo el uso de fibrobroncoscopio flexible a través de un DSG). En Norte América, a pesar de varios estudios observacionales en gestantes llevadas a cesárea programada bajo anestesia general y ventiladas a través de DSG, dicho dispositivo NO puede ser recomendado para cesáreas programadas (RFC). Sin embargo SÍ se recomienda el uso temprano del DSG en una situación de rescate de la ventilación (RFF). Fallo en la oxigenación tras una aproximación primaria de intubación: la estrategia de emergencia: Tras la confirmación del fallo en la ventilación a pesar de la colocación de un DSG, la respuesta indicada es proceder con una cricotiroidotomía. Una vez recuperada la

oxigenación, la cesárea o reanimación puede continuar (en el caso de una situación de emergencia), o la paciente ser despertada si la situación lo permite. Se debe hacer énfasis en que dada una situación de “no intubación/no ventilación” las parturientas presentarán una desaturación de oxígeno rápida, por lo cual estarían contraindicados nuevos intentos de intubación y además sería poco práctico intentar esperar a que la mujer se despertase de la anestesia.

Use of a SGD with a second lumen to allow esophageal and

gastric venting should be considered.Exit strategy – failed tracheal intubation in the

oxygenated parturient WITH fetal or maternalemergency: If persistent fetal distress or a maternalemergency exists following failed tracheal intubation in

the adequately oxygenated parturient, Cesarean delivery

and/or maternal resuscitation can proceed with face maskor SGD ventilation. Cricoid pressure should be released for

SGD insertion. Most Focus Group members agree that re-applying cricoid pressure is unlikely to be beneficial after

placement of a SGD with an esophageal port. After failed

tracheal intubation for Cesarean delivery under face maskor SGD ventilation in an emergency, the obstetrician

should be requested to make a generous surgical incision

and to minimize fundal pressure or use vacuum extractionat the time of delivery209 (Strong recommendation for,level of evidence B). With uncomplicated and expeditious

surgery, the procedure can be completed with face mask orSGD ventilation. If the case is complex, once the fetus has

been delivered or the maternal emergency is stabilized, a

cuffed tracheal tube can be placed under more controlledconditions (e.g., flexible bronchoscopic-aided intubation

through a SGD), if required. If conditions permit, the

surgery should be halted temporarily while the airway issecured, with optimized patient positioning and obstructing

drapes moved aside.

A number of observational studies from outside NorthAmerica have been published on using SGDs for elective

Cesarean delivery in a select group of women. The subjects

in these studies were of normal body mass index and well-fasted; they had anti-aspiration prophylaxis and underwent

quick uncomplicated surgery. Although each study used adifferent version of the Laryngeal Mask Airway (LMATM),

they were consistent in reporting a high rate of successful

SGD placement and ventilation.44-46 In North America, withgeneral anesthesia reserved mainly for emergency cases and

with parturients typically having a higher body mass index,

SGDs cannot be recommended for elective Cesareandelivery at this time (Strong recommendation against,level of evidence B). Nevertheless, these and other

studies190 do support the early use of a SGD in any airwayrescue scenario in the parturient (Strong recommendation

for, level of evidence B).Emergency strategy – failed intubation, oxygenation

NOT possible with face mask or SGD ventilation:

Fig. 2 Flow diagram: difficult tracheal intubation encountered after induction of general anesthesia in the parturient. SGD = supraglottic device

The difficult airway with recommendations – Part I 1103

123

Figura 2 (tomada del artículo original) Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil en el contexto de la parturienta inconsciente. SGD = supraglottic device.

6. La vía aérea pediátrica: consideraciones especiales Tanto la laringoscopia directa difícil como la ventilación difícil con mascarilla facial son muy poco frecuentes en pediatría. Cuando ésta última se presenta, se deben considerar causas como el laringoespamo o la distensión gástrica. El personal debe tener en cuenta anomalías congénitas de la vía aérea o la obstrucción por cuerpos extraños entre los diagnósticos diferenciales. Los tejidos en estos paciente son muy susceptibles a traumatismos en comparación con la vía aérea del adulto, e intentos repetitivos de intubación pueden llevar a inflamación y compromiso en la permeabilidad.

Videolaringoscopios: A pesar de la falta de estudios en pediatría, la video-laringoscopia tiene un uso potencial en la vía aérea difícil pediátrica. Tubos con o sin neumotaponamiento: En la medida en que se tenga especial atención a mantener una fuga de aire adecuada (que ocurra a < 20-25 cm H2O) y monitorizar la presión del neumotaponamiento, se puede recomendar el uso de tubos endotraqueales con balón de neumotaponamiento para todas las intubaciones difíciles o urgentes en pacientes pediátricos (RFF). El uso de dichos tubos va a minimizar el requerimiento de re-intubaciones, disminuye el riesgo de pérdida de una ventilación efectiva y puede proteger de una micro-aspiración. DSG en pediatría: En el contexto de fallo en la intubación y en la oxigenación, como en el caso de los adultos, se debería intentar la oxigenación a través de un DSG al mismo tiempo que se prepara para un acceso quirúrgico de la vía aérea. Vía aérea quirúrgica transtraqueal: Para los mayores de 8-10 años es posible la realización de cricotiroidotomía utilizando varios de los kits comerciales disponibles. Para niños menores a 8-10 años de edad aún se desconoce la mejor estrategia de acceso quirúrgico a la vía aérea, dado que en esta población el espacio cricotiroideo se encuentra poco desarrollado, dejando como única opción de acceso la traqueostomía percutánea o abierta por debajo del cartílago cricoides. En esta población menor a 8-10 años, dado el caso de “no intubación/no oxigenación”, se debería pedir ayuda inmediatamente, intentar ventilar a través de DSG (si no se ha intentado antes) al mismo tiempo que se prepara un acceso para traqueostomía (o broncoscopia rígida cuando esté indicado) (RFF).

7. Documentación a presentar una vez encontrada una vía aérea difícil

La documentación apropiada debe ser rellenada tras una intervención sobre la vía aérea, sea difícil o no. El registro debería mencionar específicamente la facilidad de ventilación con mascarilla facial o DSG, el dispositivo usado para la intubación traqueal, la visión obtenida y el número de intentos (RFF). RESUMEN DE LA PARTE 2: La vía aérea dificil prevista.

1. Evaluación de la vía aérea: Anticipar la vía aérea dificil La evaluación de la vía aérea debe realizarse en todos lo pacientes que requieran manipulación de la vía aérea (RFF). En el caso del paciente que requiere intubación traqueal la evaluación se realiza con el objetivo de decidir si la intuabción es segura tras la inducción anestésica (con o

sin ventilación esponatánea) o si la intuabción debe realizarse con el paciente despierto. La evaluación completa de la vía aérea debe incluir, a demás de las condiciones para la intubación, la predicción del éxito en la oxigenación mediante otras opciones como la mascarilla facial, el DSG o la vía aérea quirúrgica (RFF). A mayor número de predictores de dificultad se incrementa la probabilidad de encontrar problemas con la vía aérea. Se deben tener en cuenta durante la evaluación los antecedentes médico-quirúrgicos, las intervenciones previas sobre la vía aérea y los estudios de imágenes. Tabla 1 Predictores de laringoscopia directa difícil

• Apertura oral limitada • Protrusión mandibular limitada • Arco dental angosto • Distancia tiromentoniana

reducida • Mallampati Modificado clase 3 o

4 • Distensilbilidad submandibular

reducida • Distancia esternomentoniana

reducida • Extensión cervical limitada • Circunferencia del cuello

incrementada Tabla 2 Predictores de dificultad en el uso de GlideScope y Trachlight® Dificultad con GlideScope

• Visión Cormack-Lehane 3 o 4 con laringoscopia directa

• Anatomía cervical anómala, incluyendo cambios post-radiación, cicatrices, patología del cuello y cuello grueso.

• Protrusión mandibular reducida

• Distancia Esternotiroidea reducida. Dificultad con Trachlight®

• Cuello grueso • Deformidad en flexión del cuello • Lengua o epiglotis grandes.

Tabla 3 Predictores de dificultad en la ventilación con mascarilla facial

• Incremento en el índice de masa corporal o del peso

• Edad avanzada • Género masculino • Protrusión mandibular limitada • Distancia tiromentoniana reducida • Mallampati Modificado clase 3 o 4 • Presencia de barba • Ausencia de dentadura • Antecedente de apnea obstructiva del

sueño o roncador • Antecedente de radioterapia a nivel

cervical Tabla 4 Predictores de dificultad en el uso de dispositivos supragóticos

• Apertura oral limitada • Patología supra o extra-glótica

(radioterapia, hipertrofia lingual o adenoidea)

• Patología glótica o sub-glótica • Deformidad en flexión del cuello • Presión cricoidea (Maniobra de Sellick) • Género masculino • Incremento en el índice de masa corporal • Ausencia total o parcial de dentadura • Rotación de la mesa durante la

intervención.

2. Opciones cuando se anticipa una intubación traqueal difícil

2.1 Evitar la Intubación traqueal Opción a considerar cuando el procedimiento quirúrgico se puede realizar sin anestesia general o en caso de requerirla, sin intubación traqueal. Las siguientes opciones se podrían considerar: Proceder con anestesia regional o local: Es una opción si se cumplen las siguientes circunstancias:

-­‐ Fácil acceso a la vía aérea de ser requerida. -­‐ El bloqueo nervioso debe abarcar el tiempo estimado de

intervención quirúrgica. -­‐ Posibilidad de interrumpir la cirugía en caso de requerirse

una intubación traqueal con el paciente despierto o un refuerzo del bloqueo nervioso.

-­‐ Poseer el equipo necesario y las habiliades técnicas para controlar la vía aérea en el caso de que el bloqueo nervioso lleve a una pérdida del nivel de conciencia o comprometa la ventilación.

Si se elige esta opción, el anestesiólogo debe estar preparado para una conversión a anestesia general de ser necesaria intraoperatoriamente. Anestesia general ventilando a través de mascarilla facial o DSG: Si la intubación no es estrictamente necesaria durante la anestesia general, se podrá considerar el uso del DSG si el paciente tiene bajo riesgo de broncoaspiración y se ha planificado una alternativa en caso de pérdida de la ventilación u oxigenación en el intraoperatorio. Diferir la cirugía: Se podrá considerar en el caso de una cirugía programada, en especial bajo condiciones desfavorables (ej. ausencia de dispositivos alternativos de vía aérea o de ayuda por parte de otro operador). El caso urgente fuera del quirófano: Este caso no permite ser diferido, sin embargo puede ser posible mantener la oxigenación usando una cánula nasal con alto flujo de oxígeno, ventilación no invasiva (BiPAP), ventilación asistida por mascarilla facial o la colocación de un DSG a la espera de ayuda experta o equipos adicionales para la intubación.

2.2 Proceder con la intubación traqueal: opciones Intubación traqueal con el paciente despierto: Podría realizarse por vía transglótica oral o nasal, traqueostomía o cricotiroidotomía. En general se realizará bajo anestesia local y una sedación muy ajustada. Intubación traqueal tras la inducción de anestesia general:

-­‐ Con ablación de la ventilación espontánea usando un hipnótico y optimizando las condiciones de intubación con un bloqueante neuromuscular.

-­‐ Manteniendo la ventilación espontánea usando un agente inhalado o la infusión de un hipnótico como el propofol.

3. Decidir sobre la intubación traqueal despierto o post-inducción

Ninguna de las discusiones ni diagramas de flujo en relación a este tópico buscan ser mandatorios. La decisión es influida por múltiples factores, incluyendo la cooperación del paciente, el consentimiento, y la experiencia del personal. Hay dos preguntas iniciales que deben ser abordadas: ¿En caso de inducir la anestesia general, se predice una intubación traqueal exitosa con la técnica seleccionada? La respuesta a esta pregunta puede ser guiada según la presencia de predictores de laringoscopia o videolaringoscopia difícil (tablas 1 y 2) y la experiencia del personal con cada una de las técnicas a considerar “plan A y plan B”. Cualquier duda sobre el éxito de la intubación en el paciente anestesiado tras máximo tres intentos inclinará la balanza a favor del la aproximación con el paciente despierto. ¿En caso de una intubación fallida, será exitosa la oxigenación a través de mascarilla facial o DSG? Los predictores de ventilación difícil a tavés de estos dispositivos han sido ampliamente estudiados (tablas 3 y 4). En la mayoría de situaciones en las que se prevee dificultad significativa en la intubación traqueal y ventilación a través de mascarilla facial o DSG, se deberá considerar la intubación en el paciente despierto como primera opción, en particular si el paciente es colaborador y la cirugía es programada (RFF). Se debe tener en cuenta que la probabilidad de ventilación a través de mascarilla facial o DSG puede disminuir con intentos de intubación repetitivos que traumaticen la vía aérea. Otras situaciones según el contexto de cada paciente pueden tener un impacto en la decisión y deben ser consideradas (RFF). La aproximación con el paciente despierto sería la más indicada si se prevee una intubación difícil asociada a alguna de las siguientes situaciones:

• Se anticipa un tiempo de apnea corto hasta la desaturación arterial de oxígeno.

• Hay riesgo significativo de broncoaspiración. • Presencia de patología obstructiva de la vía aérea. • Ausencia de ayuda experta disponible • Falta de experiencia del personal con la técnica seleccionada o

ausencia del dispositivo de intubación. En conclusión, para el caso de un paciente con intubación traqueal difícil anticipada, una aproximación post-inducción anestésica puede considerarse si: se prevee el éxito de la intubación con la(s) técnica(s) seleccionada(s) en el curso de tres (3) intentos, se prevee el éxito en la oxigenación a través de mascarilla facial o laríngea, y el resto de situaciones del contexto del paciente son favorables. De lo contrario, hay

un alto riesgo de perder el control sobre la oxigenación y la aproximación con el paciente despierto será la más prudente.

If tracheal intubation fails, will oxygenation by facemask or SGD succeed? When difficult tracheal intubationis predicted, evaluation of the probable success of fallback

oxygenation by face mask or SGD ventilation is especially

warranted. Predictors of difficult face mask (Table 3) andSGD (Table 4) ventilation have been studied and

published. In most situations, significant predicted

difficulty with both tracheal intubation and face mask orSGD ventilation should be taken as a strong signal to

consider awake intubation, particularly in the cooperativeelective surgical patient (Strong recommendation for, levelof evidence C).

It should be emphasized that overlap exists betweensome predictors of difficult direct and video laryngoscopy

and those of difficult face mask ventilation. As such, when

difficult laryngoscopy is predicted, a careful and deliberateassessment of predicted ease of face mask ventilation

should occur. Consideration should also be given to the

probability that successful ventilation by face mask or SGDmay diminish with repeated intubation attempts.

Other patient or contextual issues may impact the

decision of whether to proceed with tracheal intubationbefore or after induction of general anesthesia, and these

issues should be considered19 (Strong recommendation for,level of evidence C). Although not an exhaustive list, if anyof the following issues coincide with predicted difficult

intubation, an awake approach may be most prudent:

Anticipated short safe apnea time: With the onset ofapnea, rapid oxygen desaturation can be anticipated in the

patient with decreased functional residual capacity,increased oxygen consumption, or low starting oxygen

saturation. This will shorten the available time for

intubation attempts before oxygen desaturationsupervenes. Patients with respiratory or metabolic

acidosis may also be less tolerant of apnea.

Significant risk of aspiration: When practical, awakeintubation should be considered for the patient with

predicted difficult tracheal intubation who is also at

increased risk of regurgitation and aspiration of gastriccontents.

Figure Flow diagram: anticipated difficult tracheal intubation. SGD = supraglottic device; IV = intravenous; RSI = rapid sequence induction/intubation

The difficult airway with recommendations – Part II 1125

123

Figura 3 (tomada del artículo original) Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil prevista. SGD = supraglottic device; IV = Intravenous; RSI = Rapid Sequence Induction/Intubation.

4. El paciente con vía aérea difícil y cirugía programada Este paciente debe ser optimizado de forma pre-operatoria y manejado de la forma más segura posible. Solamente se deberá proceder con la intubación post-inducción si el margen de seguridad estimado es equivalente al de la intubación en el paciente despierto (RFF). La decisión no debe ser influenciada por la presión del tiempo requerido para el procedimiento en el paciente despierto ni la disminución en la productividad del quirófano.

5. El paciente no cooperador con vía aérea difícil Este apartado hace referencia a los pacientes que intrínsecamente son no cooperadores (pediátricos o adultos con deterioro cognitivo, lesión cerebral o hipoxemia), y no a pacientes que se rehusan a la técnica de intubación despierto por la incomodidad del procedimiento.

El beneficio de seguir con la intubación debe ser superior al de diferir el procedimiento. De proceder, se deberá realizar por personal especializado en vía aérea y teniendo la disponibilidad de ayuda experta adicional. La falta de cooperación dificultará la técnica de intubación habitual en el paciente despierto. En este caso se podrán considerar las siguientes opciones:

5.1 Mantenimiento de la ventilación espontánea

• Intubación nasal a ciegas o guiada por fibrobroncoscopio, con o sin sujeción física, y aplicando anestésico local si la situación lo permite.

• Sedación prudente con un agente farmacológico que idealmente no tenga impacto sobre el tono de la vía aérea o el esfuerzo respiratorio (ketamina, dexmetomidina o haloperidol), aplicando anestésico local si la situación lo permite.

• Inducción de la anestesia general manteniendo la ventilación espontánea con agentes inhalados o infusión de algún hipnótico intravenoso.

5.2 Abolición de la ventilación espontánea

Este procedimiento requiere una adecuada preparación, incluyendo una “intervención de doble configuración sobre la vía aérea”, donde se dispone de personal y equipo listos a la espera de una cricotiroidotomía en el caso de una oxigenación fallida tras la inducción anestésica.

6. El paciente con vía aérea difícil y cirugía urgente Dentro o fuera del quirófano, el manejo de estos pacientes es retador. Éstos tienen por lo general reservas limitadas, pueden presentarse con hipoxemia, pre-oxigenación dificil o inadecuda, y pueden presentar una desaturación rápida en el periodo de apnea. Se debe asumir un riesgo mayor de broncoaspiración. Por fuera del quirófano es mayor el riesgo de intubación difícil debido a que las circunstancias son más adversas y a que habrá falta de personal y equipo especializado, pudiéndose necesitar de múltiples intentos. Sin embargo los principios resaltados previamente en este documento continúan siendo aplicables y por lo general cuando se anticipa una vía aéra difícil hay tiempo suficiente para administrar anestesia tópica y proceder con la intubación despierto o de solicitar ayuda especializada. Cuando se requiere una inducción de secuencia rápida en el paciente con vía aérea difícil prevista se debe tener la preparación específica de esta caso (ver más adelante).

La evidencia señala que en esta población críticamente enferma, los múltiples intentos de intubación incrementan significativamente los eventos adversos y por tanto sugiere que en este contexto, quien realice las intervenciones sobre la vía aérea sea la persona más experta del equipo.

7. Implementación – abordaje de la intubación difícil prevista

7.1 Intubación traqueal en el paciente despierto El personal encargado del manejo de la vía aérea dificl debería estar entrenado en la técnica de intubación despierto (RFF). La mayoría de intubaciones se realizan con fibrobroncoscopio pero no se excluyen otros dispositivos. Si no hay contraindicación, el uso de un antisialogogo es útil previo a la administración de la anestesia tópica o el bloqueo nervioso de la faringe, laringe, traquea y cavidad nasal según sea el caso. La posición sentado o sem-sentado es la recomendada de ser posible, pues mantiene mejor la apertura de la vía aérea y es más cómoda para el paciente. La sedación debería estar limitada y la amnesia no es un objetivo del procedimiento. El oxígeno suplementario puede ser de utilidad. La traqueostomía o cricotiroidotomía en el paciente despierto bajo anestesia local es una opción y puede ser la aproximación más segura en la patología obstruciva de la vía aérea. Las siguientes situaciones deben ser tenidas en cuenta:

• Intubación fallida: El clínico a cargo no debe sentirse presionado a proceder con una intubación post-inducción tras un episodio de intubación fallida para una intervención quirúrgica programada, ya que puede generar mayor morbilidad y mortalidad. Por el contrario, para casos urgentes, si no hay otras alternativas o experiencia técnica, la intubación post-inducción debe ser realizada en ocasiones.

• Pérdida de la ventilación y control sobre la vía aérea: Esta situación por lo general se presenta en el contexo de la patología obstrucitva; sus causas posibles incluyen la progresión natural de la enfermedad, la sedación en exceso, el cierre reflejo de la glotis, el traumatismo por múltiples intentos de intubación, o una causa directa de los anestésico locales. Lo anterior no implica que se deba evitar la intubación transglótica en el paciente despierto, sino que un acceso quirúrgico debe estar preparado para ser realizado rápidamente ante un fallo en la oxigenación.

7.2 Intubación traqueal post-inducción

• Preparación: Cuando se decide tomar este camino previendo

una intubación difícil, se debería realizar la siguiente preparación (RFF):

o Paciente en adecuada posición y buena pre-oxigenación

o Equipo listo para el abordaje primario de intubación “plan A”

o Equipo alternativo “plan B” al alcance o DSG ajustado al tamaño del paciente listo para ser

usado o Localizar ayuda de personal experimentado en caso

de ser requerida o Articular una “estrategia de salida” ante una intubación

fallida tras máximo tres (3) intentos.

• Oxigenación pre y peri-intubación Todos los pacientes con intubación difícil prevista deben ser preoxigenados con oxígeno al 100% por tres minutos a volumen corriente, ocho respiraciones a capacidad vital en 60 segundos, o hasta que la FeO2 supere el 90% (RFF). Hay cierta evidencia a favor de que la posición semisentada (de Fowler) o anti-Trendelemburg pueden incrementar el tiempo de apnea hasta la desaturación de oxígeno en sangre. La oxigenación apnéica a través de un catéter nasofaríngeo o cánula nasal podrían ser útiles también.

• Elección del equipo No se puede hacer una recomendación particular. Lo más importante es que el dispositivo pueda resolver exitosamente las causas anatómicas por las cuales, a criterio del personal, la intubación puede ser difícil .

• Abolición o mantenimiento de la ventilación espontánea Las condiciones generales de intubación se consideran mejores en el paciente tras la abolición de la ventilación espontánea. Sin embargo, se ha sugerido la inducción anestésica con agentes inhalatorios (que mantienen la ventilación espontánea) como método en el caso de anticipar dificultad. No hay recomendaciones a favor o en contra.

• Chequeo de la eficacia de ventilación con mascarilla facial tras la inducción y previo a la administración de relajantes neuromusculares (RNM).

Los datos de 3 estudios prospectivos han demostrado que el bloqueo neuromuscular mejora o no tiene efecto sobre la ventilación con mascarilla facial, pero nunca la empeora. Sin embargo, no se puede hacer una recomendación. Esto aplica a pacientes con predicción tanto fácil como difícil de intubación traqueal.

• Uso de RNM de acción corta o intermedia No se puede hacer ninguna recomendación. No hay evidencia de que haya una recuperación suficientemente temprana de la ventilación espontánea (antes de que ocurra hipoxia cerebral en el contexto de una situación de “no intubable/no ventilable”) tanto con RNM de acción corta como la succinilcolina, como de reversores rápidos como el sugammadex. Por lo tanto el caso no se debe centrar en qué RNM usar cuando se anticipa una dificultad, sino en el abordaje previo del paciente despierto vs post-inducción manteniendo la ventilación espontánea.

• Presión cricoidea El uso de la presión cricoidea sigue siendo controvertido. Dados los beneficios potenciales, su uso sistemático parece prudente en el caso de inducciones de secuencia rápida para pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (RFF). Sin embargo, si se objetiva dificultad durante la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal, o introducción de DSG, se justifica la retirada parcial o completa de la presión cricoidea.

8. Patología obstructiva de la vía aérea Si el tiempo lo permite, se recomienda consultar al cirujano sobre el estado de la vía aérea y revisar las imágenes diagnósticas. La nasofaringoscopia puede brindar información acerca de la extensión y localización de lesiones en la laringe y faringe. La intubación broncoscópica puede ser posible en caso de lesiones obstructivas de la cavidad oral o la faringe, sin embargo la anestesia tópica puede ser difícil de realizar, los tumores friables pueden sangrar con facilidad, las referencias anatómicas estar distorsionadas por el edema, y la manipulación del fibrobroncoscopio puede ser complicada. Muchos de estos pacientes habrán recibido radioterapia cervical, empeorando la fragilidad de los tejidos o su distensibilidad. Por lo tanto, la traqueotomía o cricotiroidotomía en el paciente despierto bajo anestesia local debe ser fuertemente considerada como técnica primaria en la patología con obstrucción significativa de la vía aérea. El manejo de la patología obstructiva a nivel de traquea media o inferior es aun controvertido. La broncoscopia rígida y el personal experto deberían estar disponibles para su abordaje en caso de que la intubación traqueal no logre controlar la oxigenación. No se puede esperar que la cricotiroidotomía ni la traqueostomía resuelvan la ventilación si la obstrucción está más distal en la vía aérea.

8.1 Inducción inhalatoria en la patología obstructiva Es muy controvertida dado que no excluye los episodios de obstrucción completa de la vía aérea seguidos de hipoxemia grave. El estudio NAP4 reveló episodios fallidos graves. En caso de no considerar posible el

acceso a la vía aérea en el paciente despierto, se podría intentar una inducción inhalatoria para mantener la ventilación espontánea (RDF). Sin embargo, ante una obstrucción completa durante la inducción inhalatoria, una estrategia de salida distinta a despertar al paciente debe estar preparada para rescatar la vía aérea.

8.2 Intervención de doble configuración sobre la vía aérea Hace referencia a la disponibilidad inmediata de equipo y personal entrenado para la realización de un acceso quirúrgico a la vía aérea en caso de que se pierda el control sobre la oxigenación durante los intentos de intubación traqueal. Esta intervención debería estar preparada siempre que el personal a cargo cosidere un riesgo significativo de pérdidad de la oxigenación durante el manejo de la vía aérea en el paciente despierto o post-inducción (RFF). Los elementos de dicha configuración incluyen: identificar y marcar la membrana cricotiroidea (en ocasiones aplicar desinfectante e infiltrar con anestésico local), asegurar la presencia del equipo de cricotiroidotomía en la sala, y la designación y preparción del personal encargado de la realización del procedimiento. Se debe hacer énfasis en que de presentarse un paciente con difícil acceso a la membrana cricotiroidea (cuello grueso, radioterapia, tumoración cervical, etc.), es poco probable que la cricotiroidotomía se pueda realizar rápidamente y por tanto, esta situación obligaría a realizar un abordaje de traqueotomía en el paciente despierto bajo anestesia local como técnica primaria.