MODERNITZACITECNOLGICA,CANVI ORGANITZATIUI SERVEI ALS USUARISEN EL SISTEMA DE SALUTDE CATALUNYAInforme de recerca (Vol. I)PROJECTE INTERNET CATALUNYA (PIC)

MODERNITZACITECNOLGICA,CANVI ORGANITZATIUI SERVEI ALS USUARISEN EL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYAInforme final de recerca (Vol. I)Equip de recerca:Dr.Manuel Castells, professor de recerca de la UOCFrancisco Lupiez, professor de la UOCFrancesc Saig, professor de la UOCJosefina Snchez, investigadora snior de l'IN3Amb la collaboraci de:Albert Fornieles, professor collaborador de la UAB Anna Graells, ajudant de recerca Imma Grau, doctoranda del programa de doctorat de la UOCCarolina Jimnez, ajudant de recerca Salom Larrea, professora associada de la UABMireia Utzet, ajudant de recercaAmb el suport de:Barcelona, abril de 2007Edici:Publicacions a InternetGabinet de ComunicaciUniversitat Oberta de CatalunyaAv. del Tibidabo, 39-4308035 Barcelonapublicacions@uoc.eduwww.uoc.eduInternet Interdisciplinary Institute (IN3)Av. Canal Olmpic, s/nParc Mediterrani de la Tecnologia08860 Castelldefels (Barcelona) http://in3.uoc.eduCorrecci: Joan Abril EspaolMaquetaci i producci: Eureca Media, S.L.www.eurecamedia.comImpressi: ArtyplanAquest informe del Projecte Internet Catalunya (PIC) est subjecte a una llicncia de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 2.5 Espanya de Creative Commons. Podeu copiar-lo, distribuir-lo i comunicar-lo pblicament sempre que en citeu els autors, la instituci que els impulsa (IN3-UOC) i el suport de la Generalitat de Catalunya, no en feu un s comercial i no en feu obra derivada. La llicncia completa es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/es/deed.ca.SumariVolum ISumari ................................................................................................................................................. 5Agraments .......................................................................................................................................... 7Captol 1. Introducci: salut, societat i tecnologies de la informaci i la comunicaci .............. 91.1. Salut, canvi social i canvi tecnolgic en lera de la informaci ...................................... 111.2. Institucions sanitries, gesti de la salut i tecnologies de la informaci i la comunicaci en lexperincia internacional .............................................................. 141.3. El sistema sanitari pblic com a sistema dinformaci: una visi des de Catalunya ........................................................................................... 171.4. Plantejament de la investigaci ..................................................................................... 20Captol 2. El sistema de salut a Catalunya: estructura i dinmica ................................................ 232.1. Introducci ..................................................................................................................... 252.2. Un recorregut per les principals fites de lactual sistema sanitari catal ....................... 262.3. Estructura i funcionament del sistema sanitari catal ................................................... 332.4. El mapa sanitari, sociosanitari i de salut pblica ........................................................... 36Captol 3. Internet, salut i societat .................................................................................................... 393.1. Introducci ..................................................................................................................... 413.2. Metodologia ................................................................................................................... 503.3. Els webs de salut a Catalunya ...................................................................................... 773.4. Els usuaris dInternet: usos relacionats amb la salut ..................................................... 1063.5. Les associacions de pacients a Internet ........................................................................ 1533.6. Els professionals sanitaris (metges, infermeres i farmacutics) a Internet ....................................................................................................................... 1783.7. Conclusions generals: Internet, salut i societat a Catalunya ......................................... 302Captol 4. La informatitzaci de la informaci sanitria: projectes i experincies dhistria clnica compartida ........................................................................................................................ 3054.1. La histria clnica electrnica ........................................................................................ 3074.2. Metodologia ................................................................................................................... 3274.3. La histria clnica compartida a Catalunya HCC ....................................................... 3304.4. El projecte dhistria clnica compartida a partir duna experincia demprenedoriatecnolgica: el projecte Salut en xarxa de la Corporaci Sanitria Parc Taul Sabadell ............................................................................................................ 3554.5. El projecte dhistria clnica compartida com a estratgia assistencial: la Xarxa Sanitria i Social de Santa Tecla (Tarragona) ................................................ 4204.6. El projecte CHAMAN. Projecte dhistria clnica compartida des del sector mutualista ............................................................................................... 4554.7. El finanament capitatiu, el detonant del canvi ............................................................. 4674.8. El projecte dhistria clnica compartida com a estratgia dintegraci assistencial: els Serveis de Salut Integrats Baix Empord (SSIBE) .................................................. 4994.9. El projecte dhistria clnica compartida com a resposta a la implantaci del finanament capitatiu a la comarca dOsona. El Sistema Integrat de Salut dOsona (SISO) ............................................................................................................. 5444.10. Conclusions generals .................................................................................................... 607ndex de figures i taules del volum I ................................................................................................. 611ndex general ...................................................................................................................................... 619Volum IISumari ................................................................................................................................................. 629Captol 5. Innovaci, canvi organitzatiu i canvi tecnolgic en un gran hospital universitari: estudi de cas de lHospital Clnic de Barcelona ................ 631Captol 6. La influncia de les tecnologies de la informaci i la comunicaci en la productivitat, leficincia i la qualitat, en la provisi dels serveis sanitaris: estudi de lInstitut Catal de la Salut ..................................................................................................................................... 685Conclusions ....................................................................................................................................... 987Bibliografia ......................................................................................................................................... 1015ndex de figures i taules del volum II ............................................................................................... 1039ndex general ...................................................................................................................................... 1045Volum III (noms en lnia)Annex del captol 3http://www.uoc.edu/in3/pic/cat/pdf/cat/pdf/pic_salut_annex1.pdfAnnex del captol 4http://www.uoc.edu/in3/pic/cat/pdf/cat/pdf/pic_salut_annex2.pdfAnnex del captol 5http://www.uoc.edu/in3/pic/cat/pdf/cat/pdf/pic_salut_annex3.pdfAnnex del captol 6http://www.uoc.edu/in3/pic/cat/pdf/cat/pdf/pic_salut_annex4.pdf7 Agramentshttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaAgramentsEn primer lloc volem agrair la participaci desinteressada i annima de milers de persones(ciutadans, membres dassociacions de pacients i professionals del sector sanitari) que handedicat el seu temps a completar els diferents qestionaris en lnia que hem elaborat. Ams, el nostre agrament per a totes aquelles persones que han participat en les nombrosesentrevistes presencials que hem realitzat.Tot el treball de camp en lnia que hem portat a terme no hauria estat possible sense el su-port dOriol Llaurad, de lempresa Netquest, ni la collaboraci desinteressada de totsaquells responsables dels llocs web que ens van facilitar la publicaci de les nostres en-questes a les seves pgines dinici.En primer lloc, volem expressar el nostre profund agrament al Departament de Salut de laGeneralitat de Catalunya pel suport total proporcionat a la nostra investigaci respectant, almateix temps, de forma escrupulosa la nostra independncia cientfica. Volem personalitzarel nostre agrament en la consellera Marina Geli, que sempre estimul la nostra tasca din-vestigaci, aix com en Joan Cornet, Marta Segura, Joan Guanyabens, Josep Manyach i,en general, els alts crrecs del Departament sense excepci.Volem agrair el temps i la dedicaci de tots aquells professionals que han collaborat en lestudide les diferents experincies dhistria clnica compartida. Especialment al Dr. Ismael Cerd i alDr. Oriol Morera del Sistema Integrat de Salut dOsona; al Dr. Anglada, al Dr. Toribio, al ToniAlonso, al Dr. Pere Soler i a Sebasti Caro, del Consorci Hospitalari de Vic; al Dr. Ledesma, delEBA Vic Sud; al Dr. Roca, de lHospital Santa Creu de Vic; al Dr. Planes, de la SAP ICS Osona;a Pere Prats i al Dr. Antoni Casals, de lHospital Sant Jaume de Manlleu; a la Dra. ngels San-tesmasses del projecte Salut en Xarxa; al Dr. Joan Guanyabens de lUDIAT Centre Diagnstic,SA - CS Parc Taul; a Anna Pascual, al Sr. Xavier Companys, al Dr. Juli Font, al Dr. AntonioNogueras i al Dr. Gabriel Gimnez del Consorci Hospitalari Parc Taul; al Dr. Francesc Pujol i aManel Sanrom de la Xarxa Sanitria i Social de Santa Tecla; al Dr. Jordi Coderch dels Serveisde Salut Integrats del Baix Empord; a Teresa Sabater del Sector Sanitari Osona; al Dr. Fernan-do Marn, a Eduard Vilajosana i al Dr. Salvador Moix, de lmbit centre de lICS; i al Dr. PereIbern Regs, professor associat del Departament dEconomia i Empresa de la UPF.Per a portar a terme lestudi de lHospital Clnic hem comptat amb la collaboraci desinte-ressada de nombrosos professionals daquesta instituci. Volem agrair especialment eltemps que ens han dedicat el Dr. Xavier Pastor, Dr. Joan Rods, Dr. Josep Maria Piqu, Dr.Joan Bigorra, Jordi Nonell, Anna Benavente, Dr. David Font i Dolors Heras.8 Agramentshttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaLestudi de lInstitut Catal de la Salut no hauria estat possible sense la collaboraci espe-cial de: Franoise Aguado Menguy, lex Artigas, Raimon Belenes, Arantxa Catalan, Luis deHaro, Carles Domnguez Font, Xavier Duran, Llus Durn Hernndez, Carme Esteve,Amlia Fabregat, Manuel Ferran, Xavier Gabarr Vilamaj, Rafael Gracia Escoriza, MateuHuguet, Ramon Morera i Castell, M. Dolors Gonzlez i Cuys, Merc Isern, Josep ManuelPicas, Rosa Dehesa Camps, Salina Ribera, Maribel Prez, Llus Vilallon, Miquel Vilardell iConxa Violan. Agram a tots ells la seva collaboraci per haver-nos proporcionat les dadesnecessries i per haver-nos transms els seus coneixements. Tamb volem agrair a les persones que desinteressadament han collaborat en la prova pi-lot de lenquesta adreada als professionals de lICS ajudant-nos a millorar-la amb les se-ves aportacions: Anna Gmez Garca, Iskra Ligeres Casals, Ruth Navarro Arties, NeusEsgueva de Haro, Valaria Pacheco, Merc Pintanel, Carles Rubio Ripolls, Roser Snchezi Arseni Sirvent Solsona.Altres persones que ens han aportat el seu coneixement en lestudi de lICS han estatFrancesc Belvis i Josep Maria Casanelles Rosell.Per al llanament dels qestionaris als metges, infermeres i farmacutics hem comptat ambel suport institucional i operatiu dels collegis professionals de metges, infermeres i farma-cutics de Barcelona. El nostre agrament al Dr. Miquel Bruguera i Ldia Garcia, del CollegiOficial de Metges de Barcelona; Mariona Creus, Gisel Fontanet i Isabel Brugada, del Colle-gi Oficial dInfermeria de Barcelona; Dr. Joan Duran i Montserrat Ponsa, del Collegi Oficialde Farmacutics de Barcelona; aix com al Dr. Eduardo Mario, de la Unitat de FarmciaClnica i Farmacoterpia de la Facultat de Farmcia de la Universitat de Barcelona, pelsseus comentaris.Finalment volem agrair a tots els participants als seminaris dinvestigaci transversals delProjecte Internet Catalunya els seus comentaris analtics i observacions, especialment alsprofessors dels Estudis dEconomia i Empresa de la Universitat Oberta de Catalunya Dr.Joan Torrent i Pilar Ficapal i als investigadors de lIN3 Mireia Fernndez Ardvol, Marc Gil,Dra. Meritxell Roca i Dr. Carlos Tabernero.Captol 11 Introducci: salut, societat i tecnologiesde la informaci i la comunicaci1.1. Salut, canvi social i canvi tecnolgic en lera de la informaci ...................................... 111.2. Institucions sanitries, gesti de la salut i tecnologies de la informaci i la comunicaci en lexperincia internacional .............................................................. 141.3. El sistema sanitari pblic com a sistema dinformaci: una visi des de Catalunya ........................................................................................... 171.4. Plantejament de la investigaci ..................................................................................... 20

11 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya1.1. Salut, canvi social i canvi tecnolgic en lera de la informaciLa salut s el b ms preat per les persones, segons demostren les enquestes en tots elspasos. En la mesura en qu augmenta el nivell de renda de les societats i que sestenenels drets socials dels ciutadans, la importncia que es dna a la salut es tradueix en unademanda creixent de serveis de salut. La millora de les condicions de vida en els pasosdesenvolupats, una major difusi del coneixement sobre prctiques de conservaci de lasalut i la prioritat donada a poltiques pbliques encaminades a la prevenci de malaltieshan elevat considerablement lesperana de vida i han incrementat el pes dels grups dedatms avanada. A Catalunya, lesperana de vida en nixer se situa als 77,4 anys per als ho-mes i als 84 anys per a les dones. Per s que a ms a ms, lesperana de vida per als quiara tenen 75 anys se situa en 10,5 anys per als homes i en 13,1 anys per a les dones. Lndexdenvelliment ha augmentat dun nivell 60 el 1986 al nivell 114 el 2005, mentre que lndexde superenvelliment va pujar del 7 a l11 en el mateix perode. La poblaci de ms de 80anys el 2004 representava el 3% per als homes i el 5,7% per a les dones. Per el ms sig-nificatiu s que la taxa de creixement prevista per a aquest grup dedat del 2004 al 2015 sdel 46,7% per als homes i del 30,3% per a les dones. I per al 2030, les taxes de creixementrespecte al 2004 sn del 103,3% i del 53,2%, respectivament. Anem, doncs, cap a una po-blaci envellida duna manera creixent, amb un pes cada vegada ms gran de lanomenadaquarta edat, s a dir, les persones per sobre dels 80 anys.Lenvelliment de la poblaci condueix a un fort augment de la demanda de serveis sanitaris,tant per la major necessitat que tenen les persones dedat avanada com per motius psico-lgics i de sollicitud datenci personal. En la mesura en qu la famlia ha anat perdent lesseves funcions tradicionals de cura de les persones grans, lampliaci de situacions de de-pendncia ha hagut de ser assumida en bona part pel sistema sanitari. Daltra banda, en pasos com Catalunya, amb un fort creixement de la immigraci, sha pro-dut un canvi substancial, tant quantitatiu com qualitatiu, de la demanda de serveis de saluta partir del rpid increment de poblaci i de les necessitats especfiques dels nous resi-dents.El resultat daquesta evoluci, des del punt de vista del sistema sanitari, s que duna po-blaci de Catalunya duns 6,4 milions de persones el 2001 es pass a 7.370.000 targetessanitries el 2006 amb una projecci daconseguir els 8 milions de targetes sanitries el2015. Del conjunt de titulars de targetes sanitries, la poblaci ms gran de 64 anys repre-sentava el 16,9% el 2005 amb una projecci al 18,1% el 2015. Quant a la poblaci immi-grant, que se situava en un 4,4% de la poblaci el 2001, constitua un 10,9% de totes les12 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyatargetes sanitries el 2005 i la projecci el 2015 s que el seu percentatge aconsegueixi el16% de les targetes sanitries.Al mateix temps, pel costat de loferta de serveis sanitaris, la revoluci cientfica i tecnol-gica en biomedicina ha perms desenvolupar nous mtodes de diagnstic i nous tracta-ments que fan possible combatre malalties fins ara considerades de difcil curaci, i que fanmillorar els resultats de lassistncia sanitria, passant de cures palliatives a cures crni-ques i allargant considerablement la supervivncia duna proporci creixent de pacients.Per els extraordinaris progressos de la tecnologia mdica i de la investigaci farmacolgicahan encarit en gran manera el cost de la medicina de qualitat, per la repercussi sobre elspreus de les despeses dinvestigaci i de desenvolupament. Aix mateix, la consolidaci desituacions doligopoli en la indstria farmacutica i a les empreses dalta tecnologia mdicaafegeix un plus dencariment mitjanant el cobrament de rendes de situaci. Les dades delOCDE mostren que el principal factor en lincrement de les despeses de sanitat prov de lin-crement dels preus dels frmacs, que a Espanya van passar a representar un 22,8% de ladespesa total en salut el 2004 en comparaci amb el 17,8% el 1990.El resultat convergent daquests diferents processos s una autentica escalada del cost dela sanitat, tant pblica com privada, en termes reals. La despesa pblica en salut el 2004se situava a la UE-15 en un 6,8% del PIB, a Espanya en un 5,7% del PIB i a Catalunya enun 4,7% del PIB el 2006. A Catalunya, el percentatge del pressupost de Salut de la Gene-ralitat sobre el PIB va pujar del 3,6% el 2003 al 4,2% el 2007, amb un increment del creixe-ment en un 2,8% del diferencial del pressupost de salut sobre el creixement del PIB. I sque el preu de la salut t una baixa elasticitat. Les persones estan disposades a pagar el quesigui o el que puguin quan es tracta de curar-se o de curar a alg de la seva famlia. Lniclmit s la carncia de recursos per pagar els preus de la sanitat. Per en un sistema comlespanyol, en qu el 71% de la despesa en salut s pblic, aquest lmit depn fonamental-ment de la decisi en les institucions sanitries. A ms, els sistemes actuals de prevenci mdica han portat a la medicaci massiva de lapoblaci, i en particular, entre els grups dedat ms avanada. A aix shi afegeix lautome-dicaci generalitzada per a qualsevol tipus de smptoma en una cultura de creena en latecnologia on sintenten resoldre els problemes quotidians mitjanant pndoles mgiques,com s el cas de ls ests danalgsics, somnfers i antidepressius. La combinaci duna demanda incontenible, duna escalada daugment de costos i del man-teniment duna estructura industrial i comercial amb alts marges de benefici qestiona, a13 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyamitj termini, la sostenibilitat financera dun sistema de salut pblic de cobertura universalcom a dret social bsic dels ciutadans.Ara b, la revoluci tecnolgica no sols contribueix a laugment de costos de la salut, sinque en determinades condicions podria representar un factor essencial de reduccidaquests mitjanant una gesti ms eficient dels recursos disponibles sense menyscaba-ment de la qualitat del servei prestat. Aix s aix perqu la revoluci en tecnologies de lainformaci i de la comunicaci de base microelectrnica i processament digital proporcionainstruments i mtodes de gesti que poden transformar el funcionament del sistema sanitari(Diversos Autors, 2006). Encara ms, podrien tamb canviar la relaci entre la poblaci i lagesti de la salut (Muero i Katz, 2006). La ra s molt senzilla: en ltim terme, el sistemasanitari s un sistema de processament dinformaci. Tant lassistncia sanitria prpia-ment dita com la gesti de les organitzacions sanitries i la cobertura financera i adminis-trativa daquestes depenen de sistemes dinformaci. I la relaci de les persones amb lesinformacions que els puguin permetre una millor gesti de la seva prpia salut depn, cadavegada ms, dun maneig efectiu dels webs de salut a Internet. Daqu que la gran esperan-a per superar la contradicci entre, per un costat, la promesa de la medicina avanada ide la salut preventiva i, per laltre, el cost insostenible de la posada en prctica de lesmen-tada promesa s la reorganitzaci del sistema sanitari i del coneixement de la salut a partirde la utilitzaci generalitzada de sistemes dinformaci ben dissenyats. No obstant aix, lainvestigaci internacional demostra que els canvis tecnolgics tenen resultats molt disparsen funci de com es relacionen amb els processos de canvi organitzatiu, amb les culturesprofessionals, amb la formaci del personal assistencial i amb leducaci dels usuaris delsistema. Aquest s lobjectiu de la investigaci que presentem en aquest informe:analitzar en quina mesura i en quines condicions les tecnologies de la informaci i lacomunicaci contribueixen a la productivitat, a leficincia i a la qualitat del sistemasanitari de Catalunya, alhora que sestudia ls dInternet amb finalitats de salut perpart de la poblaci, de les associacions de pacients i dels professionals de la salut,intentant detectar factors dimpuls i bloqueig en lapropiaci dInternet com a mitjde transformaci de la gesti de la salut per les institucions i dapoderament de lespersones en la gesti de la seva prpia salut.14 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya1.2. Institucions sanitries, gesti de la salut i tecnologies de la informaci i la comunicaci en lexperincia internacionalEl sistema sanitari, la gesti de la salut i la prctica de la medicina estan sent transformadesper la difusi de tecnologies de la informaci i la comunicaci, tant de sistemes dinformacien les organitzacions sanitries com dInternet com a tecnologia clau de comunicaci en elconjunt de la societat. Linters creixent dels agents i institucions del sistema sanitaris de tot el mn per lsdaquestes noves tecnologies per a qestions relacionades amb la salut est emmarcatdins el context de la societat xarxa, lestructura social del nostre temps, en la qual els pro-cessos de producci, distribuci i adquisici de la informaci, mitjanant les tecnologiesde la informaci i la comunicaci, es colloquen al centre de totes les interaccions de lavida diria (The Royal Society, 2006; Wilson, 2004; Diversos autors, 2006; World HealthOrganization, 2006; Muero i Katz (eds.), 2006). Cal distingir, per, dos aspectes diferents en la relaci entre salut i tecnologies de la infor-maci i la comunicaci. Duna banda, ls creixent dInternet per a aspectes relacionats ambla salut. Daltra banda, el paper cada vegada ms decisiu de les tecnologies de la informacii la comunicaci en els Sistemes dInformaci que constitueixen la base de les organitzaci-ons sanitries. Pel que fa a Internet, les dades estadstiques consultades sobre Catalunya (Castells et al.,2002), Espanya (INEbase, 2006), Europa (Rokade, 2002; Spadaro, 2002) i els Estats Units(Fox, 2002; Diaz, 2002; Fox, 2004; Fox, 2005) ens mostren que ls dInternet per a qes-tions relacionades amb la salut ha anat en constant augment en els ltims anys. En aquestsentit, el principal s que es fa dInternet s la recerca dinformaci sobre qestions relaci-onades amb la salut. No obstant aix, comencen a identificar-se altres tipus dusos relacio-nats amb processos de comunicaci i la prestaci de serveis.El creixement de la recerca dinformaci sobre salut en lnia est estretament relacionatamb el context dels sistemes sanitaris actuals (Cline, 2001). La consulta dinformaci en l-nia sobre salut a Internet lhan afavorida diversos factors que interrelacionen qestions or-ganitzatives, econmiques, socials i culturals. Entre els factors que es destaquen hi ha: eldesenvolupament de models de sistemes de salut basats en la participaci o orientats capal consumidor; el creixement de la informaci sobre salut, que fa que els professionals as-sistencials facultatius no puguin abastar tota la seva rea despecialitat; els esforos percontenir la despesa, que redueixen el temps que els facultatius passen consulta i augmen-ten la preocupaci dels pacients sobre laccs als millors recursos possibles; lmfasi en15 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyalautoatenci i la prevenci del mateix pacient; laugment de la poblaci amb necessitats desalut; i, finalment, lincrement de linters en enfocaments alternatius als sistemes de saluttradicionals. La salut personal i la seva gesti diria mai shavien vist envoltades de tanta informacicom actualment. Una gran quantitat dinformaci sobre salut s oferta des de nombrosesfonts ja siguin professionals mdics, autoritats pbliques, grups de pacients o mitjans decomunicaci i per nombrosos canals TV, rdio, revistes, consultes mdiques, Inter-net (Kivits, 2006). s en aquest nou context on hem de situar les relacions entre elsdiferents mitjans de comunicaci i la salut (Seale, 2003; Seale, 2005) i les prctiques as-sociades especficament a ls dInternet i la salut (Kivits, 2004). Daltra banda, les tecnologies de la informaci i la comunicaci i la concepci dels ciutadansi usuaris del sistema sanitari com consumidors sn forces sinrgiques que promouenlera de la informaci en els sistemes sanitaris (Eysenbach, 2000). En el passat, un bonpacient mantenia una actitud passiva i no plantejava cap qesti als judicis o recomanaci-ons del seu metge. Actualment, la concepci dun bon pacient est canviant i sassocia aactituds ms actives que li permetin participar a la presa de decisions sobre la seva salut(Jadad, 2004). En aquest context emergent, els usuaris, pacients, ciutadans o consumidors,segons la terminologia que emprem, podrien, tericament, usar aquestes tecnologies peraccedir a la informaci i controlar la seva prpia salut, a ms dutilitzar els recursos sanitarisde manera ms eficient (Eysenbach, 2000).Davant daquesta nova realitat, es detecta lentrada a la Xarxa de molts agents i organitza-cions de serveis sanitaris amb linters dexplorar ls dInternet i de Sistemes dInformaciinformatitzats per contenir lespiral de costos i augmentar la qualitat dels serveis prestats(Risk et al., 2001; Eysenbach, 2001; Rice i Katz, 2001; Chaudhry, 2006).Les innovacions tecnolgiques en els sistemes sanitaris, especialment les relacionades ambles tecnologies de la informaci i la comunicaci (Wen, 2006; Pagliari, 2005; Wickramasinghe,2005; Oh, 2005), i la rpida propagaci de la gentica suggereixen que lagenda sanitria vasent cada vegada ms informacional (Webster, 2002). Aix succeeix en tres mbits. Dunabanda, la medicina est adoptant el llenguatge i la prctica de la biologia; com a resultat, lamedicina adquireix un carcter de cincia de la informaci. Daltra banda, la medicina estsent informacional en termes de la seva provisi i gesti a travs de la teleassistncia, la te-lemedicina i la informtica mdica histria clnica electrnica, call centers, prescripci elec-trnica. Finalment, laugment de la incertesa associada amb el risc en els diagnstics i laprctica clnica est provocant una major demanda dinformaci tcnica com a mitj per aavaluar les intervencions.16 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaA partir dels canvis socials, econmics i tecnolgics que sestan produint en la nostra poca,Nettleton1 (2004) planteja un canvi de cosmovisi de la salut com a conseqncia de la influ-ncia de la societat de la informaci en la medicina. Els fluxos dinformaci i coneixement jano estan noms controlats pels professionals o les institucions sanitries. A ms, la produccidel coneixement mdic est ms difusa i es fa per mitj de les tecnologies digitals, ra per laqual fins i tot el mateix pacient pot convertir-se en productor i difusor de coneixements. Totaix fa que la medicina hagi escapat2 tant dels professionals com de les organitzacions queanteriorment la sustentaven, fet que reconfigura els rols professionals i institucionals, lesprctiques mdiques, la percepci del malalt i la mateixa conceptualitzaci de la malaltia.1. Reprn els treballs de Jewson (1976), Armstrong (1995) i Greaves (2002).2. El terme emprat per Nettlenton s E-scape medicine.17 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya1.3. El sistema sanitari pblic com a sistema dinformaci: una visi des de CatalunyaLa finalitat del sistema sanitari pblic s la promoci de la salut, la prevenci de la malaltia,lassistncia sanitria, la rehabilitaci funcional i la reinserci social del pacient. En la seva lluita contra la malaltia, tant els professionals com la resta dels agents utilitzenels coneixements i les tecnologies disponibles que estan al seu abast per assolir les sevesfinalitats, i es converteix, per tant, la informaci i el coneixement en la base del sistema. s lgic pensar que les tecnologies de la informaci i de la comunicaci orientades a facilitarla recollida, emmagatzematge, tractament, difusi i compartici dinformaci i, per tant des-tinades a generar i compartir coneixement, han dafavorir els processos de treball daquestsagents i, en conseqncia, cal esperar que siguin mpliament desitjades en lexercici de laprofessi.En canvi, el que sobserva en el sector sanitari a Catalunya s: Diferent grau devoluci arreu del sector. Irregular cobertura dels processos de producci. Diversitat de programes, maquinari i plataformes tecnolgiques. Obsolescncia de programes i maquinari. Duplicitat i redundncia de dispositius, activitats i informaci. Manca dintegralitat de les diferents aplicacions intra i intercentres. Insuficient tractament de dades. Manca de seguretat respecte de la qualitat de la informaci. Poc s de la connectivitat per a tasques de coordinaci i cooperaci.Davant la realitat que els sistemes dinformaci i les tecnologies de la informaci i de la co-municaci en el sector sanitari catal, un sector que gestiona essencialment informaci i co-neixement, tenen una menor implantaci i utilitzaci respecte daltres sectors com la bancao les assegurances i que presenten un alt grau dheterogenetat tant dobjecte, de dissenyi de tecnologia que els sustenta, com de grau dimplantaci i ds arreu del sector sanitari,shan generat un seguit de creences per part dels diferents agents del sistema. Cre-ences que considerem insuficientment fonamentades i que, per tant, sotmetrem a ri-gors examen a partir de la nostra observaci emprica. Per partim de les dites18 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyacreences perqu constitueixen un estat dopini que condiciona el futur del canvi tecnolgicen el sistema sanitari. Entre aquestes creences podem assenyalar: El finanament deficitari del sector ha repercutit negativament en el desenvolupamentde les tecnologies de la informaci i la comunicaci, que ha quedat postergat respectea la inversi en tecnologia mdica pel que fa a la prioritzaci daccions. El model sanitari catal, on existeix multiplicitat de titularitats a lhora de prestar els ser-veis, afavoreix la creativitat i la innovaci, per dificulta una entesa comuna a lhora des-tablir poltiques sobre les tecnologies de la informaci i la comunicaci la competitivitatestimula la individualitat oposant-se a la cooperaci. LAdministraci pblica, en el seu paper dasseguradora pblica que contracta la pres-taci de serveis a tercers, ha endegat accions puntuals en matria de sistemes dinfor-maci informe dalta obligatori, conjunt mnim bsic de dades (CMBD), targeta sanitriadidentificaci (TSI), facturaci electrnica, llistes despera, Pla integral durgncies deCatalunya, nus sanitari..., per pateix duna certa falta de coherncia. La dificultat de la normalitzaci del coneixement i dels processos en el sector sanitari,altament especialitzat i en constant canvi, s una barrera important en el disseny homo-geni dels sistemes dinformaci. Es planteja la hiptesi que la normalitzaci de proces-sos i dels coneixements i habilitats entra en conflicte amb la creativitat i la innovaci. El possible temor dels professionals a perdre la individualitat, el prestigi i, en definitiva,el poder, que en alguns moments sha cregut que ha contribut a frenar el desenvolupa-ment i la implantaci de les tecnologies de la informaci i la comunicaci a la prcticamdica. Assenyalem que aquesta hiptesi ens sembla excessivament simplifica-dora i que ha de ser sotmesa als resultats de lobservaci rigorosa realitzada pelnostre estudi. El disseny de sistemes dinformaci ms orientats al control de lactivitat que a donar su-port a la prctica clnica dels professionals en latenci al pacient, ha estat un factor dela seva acceptaci limitada per part daquests, ja que no han vist facilitada la seva feinadiria supervisi enfront dautonomia. La competitivitat per la pervivncia dels diferents provedors de tecnologies de la infor-maci i la comunicaci ha indut la propagaci de diversitat de programes, maquinari iplataformes tecnolgiques de difcil connectivitat individualitat-competitivitat enfront decooperaci. Aquestes creences no representen consensos universals dins del sector, sin queresponen a experincies puntuals que es donen en escenaris heterogenis i es formu-len sense la sustentaci devidncies contrastades a partir duna observaci siste-mtica. 19 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaPer tant, totes poden ser sotmeses a validaci o refutaci a partir duna metodologia de re-cerca que aporti evidncies i dades de manera sistemtica. En aquest cam metodolgic,molt probablement, com sol succeir en la majoria de recerques, ens quedarem en algunpunt del cam entre la refutaci inequvoca i la validaci fonamentada, per shaur acon-seguit el ms important: generar un nou coneixement sustentat en levidncia. 20 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya1.4. Plantejament de la investigaciLa interrelaci entre el nou paradigma tecnoeconmic i les pautes de producci i consumen lmbit de la salut suggereixen que els sistemes sanitaris estan immersos en un procsdadaptaci a la societat xarxa. El nostre objectiu s estudiar aquest procs dadaptaci,prestant atenci a la interacci dels factors tecnolgics, organitzatius, socials i culturals quesestan produint en el sistema de salut de Catalunya.La hiptesi general de la qual partim s que els sistemes sanitaris, com a sistemes socials lafinalitat ltima dels quals s la millora de la salut dels ciutadans, estan basats en un sistema detractament de la informaci i de la comunicaci entre tots els seus components. Per tant, latransformaci de les tecnologies de la informaci i la comunicaci a partir de tecnologies inte-ractives i ms potents, amb utilitzaci de banda ampla, hauria de traduir-se en una millora delsindicadors deficincia, productivitat i qualitat, a menys que una srie de factors tecnolgics, or-ganitzatius, socials i culturals frenin o desvin lesmentada capacitat tecnolgica.La importncia daquests factors per a la potenciaci dels fluxos dinformaci i comunicaci sexplicada per la necessitat de dos elements clau. Duna banda, la utilitzaci destndards tec-nolgics que facilitin la integraci dels diferents sistemes i fluxos. Daltra banda, sn necessarisuns codis de comunicaci compartits que han destar reflectits tant en les estructures de les or-ganitzacions com en els valors i creences dels diferents agents professionals sanitaris, ciuta-dans, pacients, poltics. Per contrastar aquesta hiptesi general abordarem, en primer lloc, la relaci entre Internet,salut i societat a travs de lanlisi de les webs de salut a Catalunya i denquestes tantals usuaris dInternet i les associacions de pacients com als professionals sanitarisfacultatius, personal dinfermeria i farmacutics, amb lobjectiu de determinar en qui-na mesura la difusi dInternet permet incrementar el nivell dinformaci sobre la salut i dequina forma aquest nivell dinformaci es tradueix en prctiques socials significatives per alestat de salut de la poblaci.En segon lloc hem procedit a una anlisi de les experincies pilot dhistria clnicacompartida impulsades pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, pel fetde ser aquest el projecte que ms directament simbolitza la perspectiva de construir un sis-tema dinformaci comunicable i interactiu centrat en el pacient i que acompanyi les perso-nes durant tota la seva vida all on es trobin, la qual cosa facilita la coordinaci delsdiferents components del sistema de salut.En tercer lloc hem realitzat un estudi dels usos de les tecnologies de la informaci i la co-municaci en un hospital pioner en aquest camp com s lHospital Clnic de Barcelona.21 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaEn especial, ens hem centrat en lanlisi de la implantaci del sistema SAP, pel fet de ser el quees preveu que sigui el sistema de major s en el sistema sanitari catal en un futur prxim, in-tentant detectar els problemes sorgits al llarg de la seva implantaci. Hem realitzat una enquestaper qestionari als professionals de lHospital Clnic, mitjanant la qual hem tractat destablir lesrelacions entre la seva prctica clnica i els seus usos de les tecnologies dinformaci, emmar-cant lanlisi en la relaci diferencial de persones i grups a lorganitzaci i gesti de lhospital. Al final, amb la finalitat de sustentar o refutar creences sobre la utilitzaci de les tecnologiesde la informaci i la comunicaci en el sector, amb evidncies sistemtiques, i aportar llumsobre el seu impacte en la productivitat, leficincia i la qualitat, hem procedit a lestudi dela principal instituci provedora de serveis de salut a Catalunya, lInstitut Catal de laSalut ICS, amb dos grans objectius: 1. Evidenciar empricament ls de les tecnologies de la informaci i la comunicaci a lICSi modelitzar el seu impacte sobre el resultat. s a dir, quantificar en quina mesura els usosestan impactant en una millora de la productivitat, leficincia i la qualitat i de lorganitzaci.Labast daquest objectiu fa recomanable abordar lestudi de forma diferenciada en els dosnivells assistencials existents: Atenci primria. Atenci hospitalria.2. Determinar quines circumstncies han envoltat el disseny, el desenvolupament i la im-plantaci de les tecnologies de la informaci i la comunicaci en lorganitzaci per tal de de-tectar les barreres i les oportunitats que shan donat, tant des del punt de vista planificadori gestor al ms alt nivell, com des del punt de vista operatiu del nucli de producci. Aquestabordatge sha realitzat mitjanant una doble tcnica: Entrevistes semiestructurades al nucli directiu. Enquesta electrnica al personal de lICS.El nostre disseny dinvestigaci planteja lanlisi tant de carcter corporatiu com de les lni-es de servei, i tant de carcter directiu com operacional.Per a realitzar aquests estudis hem utilitzat metodologies dinvestigaci de tipus qualitatiu iquantitatiu que expliquem ms detalladament en cadascun dels apartats. Diguem, per,que shan utilitzat cinc classes de tcniques dinvestigaci:a) Entrevistes presencials en profunditat a informadors qualificats i actors clau del sistemade salut.22 Introducci: salut, societat i tecnologies...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyab) Reunions de grups focalitzats per a tractar temes estratgics com ara la implantaci delSAP.c) Anlisi documental.d) Anlisi quantitativa dels webs sanitaris.e) Entrevistes per Internet a professionals sanitaris, usuaris individuals i associacions depacients.En conjunt, shan realitzat 55 entrevistes presencials relatives a les experincies de pro-jectes dhistria clnica compartida a la comarca dOsona, al Baix Empord, al Valls Ori-ental, al Tarragons i a Barcelona. Altres 21 entrevistes presencials a lHospital Clnic deBarcelona. I 30 entrevistes presencials a lAdministraci i diferents unitats de lInstitut Ca-tal de Salut. Aix mateix, shan fet 343 entrevistes per Internet a professionals de lHos-pital Clnic de Barcelona, 2.575 entrevistes per Internet a professionals de lInstitut Catalde la Salut, 112 entrevistes per Internet a responsables de webs sanitaris, 52 entrevistesper Internet a associacions de pacients; 435 entrevistes per Internet a usuaris dInternet;2.199 entrevistes per Internet a professionals assistencials facultatius del Collegi deBarcelona; 1.170 entrevistes per Internet a personal dinfermeria del Collegi deBarcelona, i 898 entrevistes per Internet al Collegi de Farmacutics de Barcelona. s adir que, en el conjunt de la investigaci, shan realitzat 106 entrevistes presencialsen profunditat a informadors qualificats i 7.784 entrevistes per Internet als diversoscollectius esmentats. Les enquestes shan realitzat mitjanant qestionaris definits i lesrespostes han estat utilitzades per a construir les variables rellevants que han servit debase a lanlisi de les seves relacions mitjanant models estadstics. Els annexos meto-dolgics de cada mbit de lestudi expliquen en detall les tcniques utilitzades.Basant-nos en lestudi aix realitzat passem a exposar els resultats de la nostra investigaci.No obstant aix, per a delimitar el nostre terreny dobservaci iniciarem aquest informe din-vestigaci fent un recordatori de les caracterstiques del sistema de salut a Catalunya.Captol 22.1.El sistema de salut a Catalunya:estructura i dinmica2.2. Introducci ..................................................................................................................... 252.3. Un recorregut per les principals fites de lactual sistema sanitari catal ....................... 262.4. Estructura i funcionament del sistema sanitari catal ................................................... 332.5. El mapa sanitari, sociosanitari i de salut pblica ........................................................... 36

25 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya2.1. IntroducciSegons lOrganitzaci Mundial de la Salut els sistemes sanitaris comprenen totes les per-sones i accions, el propsit primari de les quals s la millora de la salut (Murray i Evans,2003). Per a aconseguir aquest propsit, els sistemes sanitaris adopten diferents formesdorganitzaci dacord amb els valors i motivacions de la societat en qu es desenvolupen(Sevilla i Enrquez, 2006). Aquestes diferents formes estan relacionades amb: els agentsque interactuen ciutadans, professionals, usuaris...; les organitzacions que presten elsserveis sanitaris i, per ltim, el marc del sistema sanitari. El corresponent marc est condi-cionat pel model destat, la situaci socioeconmica i els valors i motivacions dels diferentsagents involucrats en el sector sanitari. Per tant, els sistemes sanitaris com a sistemes so-cials senfronten a nombrosos reptes (M. Rosenmller i M. McKee, 2005; Repullo, 2006) re-lacionats amb els canvis socials, econmics, tecnolgics i culturals que shan produt en lesltimes dcades.La finalitat daquest captol s descriure el funcionament de lactual sistema sanitari catal.Per a aix, en primer lloc, realitzarem un recorregut pels fets ms rellevants que han impul-sat la configuraci de lactual sistema de salut. En segon lloc, abordarem lestructura i el fun-cionament del sistema sanitari per a destacar la distribuci de funcions entre els diferentsagents que configuren el sistema. Per ltim, assenyalarem larticulaci del sistema sanitarial territori segons el nou avantprojecte de mapa sanitari de Catalunya (2006).26 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya2.2. Un recorregut per les principals fites de lactual sistema sanitari catalEl sistema de salut de Catalunya ha anat adquirint una idiosincrsia prpia donada pel pro-cs histric de creaci i desenvolupament. Els antecedents remots del model sanitari catalpoden situar-se en levoluci de lorganitzaci dels serveis sanitaris a partir de la industria-litzaci i la Renaixena de mitjan segle XIX (Sarria, 2000). Ms recentment, la Constituciespanyola de desembre de 1978 i lEstatut dautonomia de Catalunya de 1979 sn els re-ferents que emmarquen levoluci del sistema sanitari fins als nostres dies. Aquests refe-rents situen el sistema sanitari com un dels pilars de lestat de benestar (Navarro, 2003) iconfiguren un model destat descentralitzat on les competncies sobre sanitat sn transfe-rides majoritriament a les comunitats autnomes.La Constituci del 1978, en larticle 43, reconeix el dret a la protecci de la salut i encomana alspoders pblics organitzar i tutelar els temes de salut pblica a travs de mesures preventives ide prestaci dels serveis sanitaris. Aix implicava la necessitat de realitzar una reforma sanitriaque fes front a la situaci heretada del franquisme, caracteritzada per un model molt desintegrat.Taula 1. Estructura del sistema sanitari a linici de la transiciFont: Sarria, 2000, pg. 107Tal com mostra la taula anterior, al principi de la transici, la cobertura del sistema sanitarino era universal, s a dir, existien uns nivells datenci sanitria determinats depenent delgrup poblacional. El finanament del sistema tamb presentava una gran diversitat queanava des de les contribucions socials associades a lactivitat laboral, les contribucionsGrup poblacionalFinanament Assegurament ProvisiTreballadors per compte dalta familiarCotitzacionsIgualsInstituto Nacionalde Previsin (INP), creat el 1944Hospitals de la SeguretatSocial SOE-INP i concertats.Atenci no hospitalria:metges de contingent demedicina general i especialistes.rees rurals: metges titularsi APDFuncionaris i familiars rgims especialsMUFACETreballadors per compte propiasseguratsPrimes Mtues Hospitals propisPersones ambcapacitat adquisitivaPropi AutoasseguramentHospitals privatsConsultes privadesdespecialistesIndigentsPressupostos de lEstatBeneficnciaMinisteri de SanitatDiputacionsHospitals provincialsHospitals de lEsglsiaHospitals de la Creu Roja27 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyaprivades associades al pagament pels serveis sanitaris rebuts o els pressupostos de lEs-tat, i la beneficncia per a les persones no assegurades i sense capacitat de pagament.Aquests diferents nivells de finanament estaven associats a diferents tipus dasseguran-ces sanitries que podien ser pblics o privats. Per ltim, existia una gran varietat dorga-nitzacions provedores de serveis sanitaris amb diverses titularitats i ofertes de serveis.Desprs de laprovaci de lEstatut dautonomia3 el 1979, la Generalitat comen a rebre algu-nes de les competncies en matria de sanitat i va haver de fer front a aquesta situaci. A ms,Catalunya tenia la peculiaritat de lescassetat de llits hospitalaris per a aguts de titularitat pblica:el sector pblic no representava ms del 34% del total,4 quan a la resta de comunitats de lEstatespanyol el percentatge era superior (70%). Durant molts anys, aquesta falta dinversions pbli-ques per part de lEstat central shavia anat superant grcies al desenvolupament de centres iserveis sanitaris per iniciativa de diverses entitats benfiques, de les corporacions locals, de lesmutualitats, de lEsglsia i de societats cooperatives. Davant daquesta situaci, la dcada dels 80 es caracteritza per ser una etapa dordenaciterritorial i de planificaci dels recursos i serveis assistencials (Sculi et al., 2003). Segonsla histria del model sanitari catal presentada per CatSalut,5 linici de la planificaci sani-tria (1981-1983) va estar marcat per tres accions rellevants: el desplegament del mapa sa-nitari de Catalunya, linici de lacreditaci dels centres sanitaris i la promulgaci de laprimera ordre de concerts amb les entitats provedores de serveis sanitaris.Per a dur a terme aquestes accions, labans anomenat Departament de Sanitat i Seguretat So-cial cre la Direcci General dAssistncia Sanitria (DGAS) les funcions inicials de la qual vanser la planificaci, el finanament, la compra i la provisi de serveis sanitaris gesti directa delsdispositius assistencials heretats de lINSALUD: hospitals i atenci no hospitalria.Per a dur a terme la funci de planificaci, el 1981 es comen lelaboraci del mapa sanitari,que, finalment, va ser aprovat lany 1984. Aquest mapa estava format per dades i informacionsdels diferents dispositius assistencials existents dacord amb criteris tcnics de planificaci nor-3. Larticle 9 reconeix les competncies exclusives de la Generalitat en lmbit de la sanitat, la higiene i lordenaci farma-cutica. Tamb seran competncies exclusives els collegis professionals, lexercici dels professionals collegiats i les fun-dacions beneficoassistencials, que afecten directament lorganitzaci de la provisi dels serveis sanitaris. La Generalitat,com es reconeix en larticle 17 de lEstatut, t la capacitat del desenvolupament legislatiu i lexecuci de la legislaci estatalen matria de sanitat al seu territori i de productes farmacutics. Per a aix podr organitzar i administrar tots els serveisi tutelar les institucions, entitats i fundacions que estiguin relacionades amb la sanitat i la seguretat social amb criteris departicipaci democrtica.4. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. (1999). Legislaci sobre ordenaci sanitria deCatalunya. Llei dordenaci sanitria de Catalunya. (Quaderns de Legislaci; 23). [Data de consulta: 05/01/06].5. Coneix el CatSalut > El model sanitari catal > Histria del model. http://www10.gencat.net/catsalut/esp/coneix_models_his.htm28 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyamativa i criteris poltics, lligats al reequilibri territorial i a la potenciaci de lestructura comarcal,de llarga tradici a Catalunya (Sarria, 2000). Aquests documents plantejaven la necessitat dedefinir un sistema sanitari que aprofits totes les infraestructures existents mitjanant contractesi concerts amb entitats pbliques i privades, amb lobjectiu de complementar els recursos sani-taris i assistencials pblics i poder garantir un determinat nivell de prestacions.LOrdre de regulaci de lacci concertada de 1981 (20/11/1981) i lOrdre dacreditaci de1981 (21/11/1981) estan relacionades amb lacreditaci dels centres i la seva concertaci.La primera de les ordres permet a la Direcci General dAssistncia Sanitria assumir, deforma efectiva, les seves competncies quant a la contractaci dels provedors necessarisper a prestar assistncia sanitria a la poblaci coberta per la Seguretat Social que, fins lla-vors, havien estat contractats des dorganismes de lEstat central. Parallelament, lOrdredacreditaci establia els requisits estructurals, de funcionament i qualitat que haurien decomplir els esmentats centres.A ms daquestes accions, el desembre de 1983 (Llei 12/1983) es va crear lInstitut Catalde la Salut ICS com a entitat gestora dels serveis i prestacions sanitries prpies de laGeneralitat i de les transferides per la Seguretat Social. Aix comportava la gesti directadels hospitals i dels centres datenci primria de titularitat del Departament de Sanitat i Se-guretat Social, i la compra de serveis a altres centres de titularitat diversa a travs dels me-canismes de concertaci establerts.En el perode de 1983 a 1989, CatSalut assenyala com a fets ms rellevants lesmentada cre-aci de lInstitut Catal de la Salut ICS; la creaci de la xarxa hospitalria dutilitzaci pblicaXHUP; linici de la reforma de latenci primria RAP, i el Pla de reordenaci hospitalria. En aquest perode comen la descentralitzaci de funcions dins el sistema sanitari amb lacreaci, el 1985, de la Direcci General dOrdenaci i Planificaci Sanitria (DGOPS), la fi-nalitat de la qual era encarregar-se de la planificaci sanitria. La resta de funcions, s adir, el finanament, la gesti dels centres heretats de letapa anterior i la compra de serveissanitaris a altres centres concertats eren potestat de lInstitut Catal de la Salut.Altres fets destacables iniciats el 1985 van ser, duna banda, la creaci de la Xarxa HospitalriadUtilitzaci Pblica6 XHUP, prevista en el mapa sanitari com una xarxa hospitalria que, amb6. A. Pons [et al.] (1988). La Xarxa Sanitria dUtilitzaci Pblica. [article en lnia]. Salut Catalunya. Vol. 11. Servei Catalde Salut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.iesalut.org/salutcatalunya/vol_11/vol11_xarxa.htm29 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyaindependncia de la titularitat jurdica dels hospitals, integrs aquells centres concertats recone-guts dutilitat pblica amb la finalitat de prestar assistncia als beneficiaris de la Seguretat Social.I daltra banda, el Pla de reordenaci hospitalria. Aquest pla preveia ladopci de mesures degesti per a augmentar leficincia dels hospitals, fent mfasi en la productivitat, la flexibilitzacide la poltica laboral i la reorganitzaci i modernitzaci dels recursos hospitalaris.7 A ms daquestes accions, el 1986 es va iniciar la reforma de latenci primria8 RAP.Aquesta reforma9 va suposar linici del canvi organitzatiu que avui, dues dcades desprs,afronta la integraci dels especialistes que anteriorment estaven inclosos en aquest nivellassistencial. Els canvis es basaven en laplicaci de la Llei general de sanitat10 en lmbitde latenci primria. Conceptualment suposava la integraci de les funcions de prevencii promoci de la salut, latenci psicosocial i la rehabilitaci de les clssiques funcions cu-ratives. Organitzativament, aquesta reforma implicava la modificaci tant del sistema i lescondicions de treball dels professionals com dels seus centres construcci de nous cen-tres i adaptaci arquitectnica dels existents. Es passa dun sistema de treball individualamb escassa o nulla coordinaci entre els professionals i nivells assistencials, amb una de-dicaci mitjana de dues hores diries i una retribuci basada en el nombre de cartilles as-signades al professional assistencial facultatiu, a un nou sistema de treball en equip EAP,dequip datenci primria, amb una jornada de treball de 6 hores i amb una retribuci sa-larial no basades en el nombre de cartilles assignades. Durant aquest procs de canvi espretn reconixer la legitimitat de les condicions laborals prvies. Per tant, el canvi de sis-tema es basava en la voluntarietat de les persones. Aquest va ser un dels motius de la len-titud en laplicaci de la reforma, que avui encara no ha finalizat.Un altre fet destacable va ser la creaci, el 1989, de la Direcci General de Recursos Eco-nmics de la Seguretat Social (DGRES). Aix supos una nova separaci de funcions dinsel sistema sanitari catal. La Direcci General dOrdenaci i Planificaci Sanitria es res-ponsabilitzava de la planificaci sanitria. LInstitut Catal de la Salut ICS perdia la funcide compra de serveis sanitaris als centres concertats, que passava a ser responsabilitat dela recent creada Direcci General de Recursos Econmics de la Seguretat Social. Per tant,lICS es quedava noms com a provedor de serveis sanitaris. No obstant aix, la idiosin-crsia i el carcter legal daquesta entitat fan que sigui un provedor de serveis sanitaris pe-7. Segons Sarria, aquest pla no es va posar realment en marxa ja que la crisi econmica de 1986, que havia impulsat lanecessitat daquest pla, va ser progressivament superada.8. Diversos autors (2003). La reforma de latenci primria a Catalunya [article en lnia]. Fulls Econmics del SistemaSanitari. Nm. 37. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social . [Data de consulta: 05/01/06].http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/publicacions/publ_periodiques/fulls_37.pdf9. Decret 84/1985, de 21 de mar (DOGC nm. 527, de 10-4-1985).10. Llei 14/1986, de 25 dabril, general de sanitat.30 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyaculiar. En aquest sentit, durant els dos ltims anys sest duent a terme una reforma legalque implica la constituci daquesta entitat com a empresa pblica, fet que facilitar quelICS sigui un provedor de serveis sanitaris equiparable a la resta.Laprovaci el 1990 de la Llei dordenaci sanitria de Catalunya LOSC,11 seguint la Lleigeneral de sanitat de 1986, formalitza el model sanitari catal. Segons la histria recollidaen el mateix web de CatSalut,12 aquesta llei es regeix pels segents principis: (1) la sanitats un servei pblic, finanat pblicament; (2) lassistncia sanitria s universal; (3) un sis-tema sanitari integral: mfasi en la promoci de la salut i la prevenci de les malalties; (4)lequitat i superaci de les desigualtats territorials i socials en la prestaci dels serveis sa-nitaris; i (5) la racionalitzaci, eficcia, simplificaci i eficincia. Aquesta mateixa font assenyala que la Llei dordenaci sanitria de Catalunya configura elmodel sanitari catal13 tenint en compte: la separaci de la funci de finanament i comprade la provisi de serveis; la diversificaci de provedors; un mercat mixt de competnciaplanificada i regulada; la diversitat de frmules de gesti; la descentralitzaci dels serveis;la desconcentraci de lorganitzaci: regions sanitries i sectors sanitaris; i, per ltim, laparticipaci comunitria: els consells de direcci, els consells de salut, la participaci en elsrgans de govern de les institucions sanitries.Per tant, al comenament de la dcada dels 90 Catalunya estava dotada duna llei que fa-cilitava laprofundiment en la separaci de funcions del sistema sanitari i oferia els instru-ments per a una millor planificaci i gesti dels recursos. Els dos fets ms rellevants forenla creaci del Servei Catal de la Salut i el Pla de salut.El 1991 neix el Servei Catal de la Salut com a ens adscrit al Departament de Salut de laGeneralitat de Catalunya, amb la missi de garantir una atenci sanitria de cobertura p-blica de qualitat a tots els ciutadans i ciutadanes de Catalunya. La vocaci daquest ensser la de convertir-se en una asseguradora pblica responsable de la contractaci delsserveis sanitaris als diferents centres concertats, controlant tant la qualitat dels serveis comla satisfacci dels usuaris. 11. Llei dordenaci sanitria de Catalunya. [Data de consulta: 05/01/06].http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/ql23_LOSC.pdf12. http://www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix_models_his.htm13. Histria del model. CATSALUT. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/cat/text/coneix_models_his.htm31 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaAquest mateix any, el Departament de Salut i Seguretat Social va elaborar un documentmarc per a lelaboraci del Pla de salut de Catalunya.14 El Pla de salut es desenvolupa endiverses etapes configurant un procs cclic i dinmic que es renova peridicament. Aquestpla sinicia amb lanlisi de la situaci de la salut dels ciutadans, els seus condicionants i elsserveis sanitaris disponibles. Continua amb la identificaci dels problemes prioritaris i la de-finici tant dobjectius com de les intervencions que shan de realitzar. Finalment, sapliquenles intervencions proposades i savaluen els resultats en funci dels objectius marcats.Aquesta ltima etapa enllaa amb lelaboraci del pla del perode segent. Aix significaque la funci de planificaci passa destar centrada en lorganitzaci i la productivitat delsserveis, per a prestar atenci a la salut dels ciutadans i estendre la responsabilitat tant ambits no estrictament sanitaris com als propis ciutadans (Sculi et al., 2003).La dcada dels 90, amb successives reformes de la LOSC15 i el desenvolupament delsplans de salut, desemboca en el canvi de denominaci del Servei Catal de la Salut, quepassa a conixer-se com a CatSalut el 2001. Aquesta nova denominaci recull la vocaciinicial del Servei de convertir-se en asseguradora pblica compradora de serveis sanitarisi situa la funci de finanament del sistema en lautoritat poltica, s a dir, el Departamentde Salut i el Parlament a travs de laprovaci dels pressupostos de la Generalitat.A partir de la seva creaci, CatSalut ha anat generant tant plans de serveis i inversions comun catleg de prestacions. A ms, sha dotat duna srie dinstruments relacionats amb elcatleg de recursos, la cartera de serveis, els processos de contractaci i els sistemesdavaluaci. Tots aquests instruments faciliten la compra i el control dels recursos sanitarisals diferents provedors acreditats pel Departament. Lany 2004 s assenyalat en la histria del model catal de salut com el punt dinici per a la de-finici dun nou sistema catal de salut. Aquest model t una orientaci explcita cap a una visiintegral de la salut. En aquest sentit sinicia un procs de descentralitzaci en el marc de la novaorganitzaci territorial de Catalunya en vegueries, que culmina amb el Decret de creaci delsgoverns territorials de salut16 el 2005. Parallelament, sha anat impulsant una reforma dels te-mes relacionats amb la salut pblica a Catalunya.17 Fruit daquesta reflexi, el mar del 2006 es14. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Document marc per a lelaboraci del Pla de salutde Catalunya. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1991.15. Llei dordenaci sanitria de Catalunya. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/ql23_LOSC.pdf 16. Decret 105/2005. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/decret_105_2005.pdf17. La reforma de la salut pblica a Catalunya. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/llibreprovi.pdf32 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyapresent lAvantprojecte de salut pblica18 a Catalunya, que propos la creaci duna AgnciaCatalana de Salut Pblica19 amb un model organitzatiu propi. Per ltim, cap a finals del 2006, es va presentar lAvantprojecte del mapa sanitari, sociosa-nitari i de salut pblica.20 Aquest avantprojecte recull, entre daltres qestions, els estudisde les visions dels ciutadans, els professionals sanitaris i els gestors sobre latenci sanit-ria a Catalunya21 i les projeccions de poblaci al territori catal.22 Lobjectiu daquestavantprojecte s definir la planificaci dels serveis sanitaris fins a lany 2015.18. Presentaci de lAvantprojecte de llei de salut pblica a Catalunya. [Data de consulta: 05/01/06].http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/jornada2121.pdf19. LAgencia Catalana de Salut Pblica. Document de bases per a crear-la. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/docbase2007.pdf20. Vegeu el nou mapa sanitari, sociosanitari i de salut pblica de Catalunya. En lavantprojecte es recullen les principalsdades de salut a Catalunya http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/dir488/index.html.[Data de consulta:05/01/06].21. Estudi de les visions dels ciutadans, els professionals sanitaris i els gestors sobre latenci sanitria a Catalunya. [Datade consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/sanitat/pdf/mapasan.pdf22. Departament de Salut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/sanitat/pdf/mapapro2006.pdf33 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya2.3. Estructura i funcionament del sistema sanitari catalCom hem descrit anteriorment, els principals actors del sistema sanitari catal sn: el De-partament de Salut, CatSalut, els centres provedors de serveis sanitaris atenci primriai especialitzada i els ciutadans i ciutadanes de Catalunya. No obstant aix, dins el sistemasanitari catal tamb tenen una importncia destacada els collegis i els sindicats dels pro-fessionals sanitaris, les entitats relacionades amb els pacients i, per ltim, les entitats queagrupen als centres provedors de serveis sanitaris Uni Catalana dHospitals i el Consorcihospitalari de Catalunya. El Departament de Salut23 t la responsabilitat delaborar les poltiques de salut, assegurarla sostenibilitat del sistema i vetllar per la seva qualitat. Per a aix assumeix diferents fun-cions. En primer lloc, la funci de planificaci, que est basada en els plans de salut. Ensegon lloc, la funci de finanament dacord amb el Parlament de la Generalitat deCatalunya, que s qui t la capacitat daprovaci del pressupost.24 Finalment, el Departa-ment garanteix els nivells de qualitat que han de tenir els centres concertats a travs delsprocessos dacreditaci.CatSalut es presenta al seu lloc web25 com linstrument principal de la poltica sanitriadel govern de la Generalitat de Catalunya i assenyala que la seva principal finalitat ssituar els ciutadans al centre de la gesti sanitria, garantint una atenci de qualitat.Aquesta entitat, com a asseguradora pblica de Catalunya, dacord amb les poltiquesde salut del Departament, hauria dassumir les responsabilitats de: (1) establir polti-ques de serveis dacord amb les poltiques de salut del Departament; (2) concretar elsistema de prestacions, de provisions i de compra; (3) avaluar els resultats;26 i (4) ga-rantir latenci de salut als seus assegurats. 23. Web del Departament de Sanitat i Seguretat Social. [Data de consulta: 05/01/06].http://www.gencat.net/salut24. Web del Departament dEconomia. Pressupostos. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.cat/economia/ambits/finances/pressupost/index.htmlEl Pressupost de salut. Anlisi del pressupost destinat a la provisi pblica dels serveis sanitaris de la Generalitat deCatalunya per a lexercici 2005. CatSalut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/publicacions/econo_sanitaria/recursos_2005.pdfWeb CatSalut. Dades econmiques. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/cat/enllacos_dades.htm25. Web CatSalut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix.htm26. Enquesta de satisfacci. Primera fase 2002-2003. CatSalut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/cat/experiencies_enquesta.htm.Inici de lenquesta de salut de Catalunya 2005-2006. Departament de Sanitat. [Data de consulta: 05/01/06].http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/premsa/doc9991.html34 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaEls provedors sn les organitzacions de salut a qui CatSalut contracta la prestaci dels ser-veis assistencials, dacord amb la poltica de salut del Departament. Aquests provedors b-sicament presten serveis dAtenci Primria i dAtenci Especialitzada. Latenci primria27(Martn, 2003) s el primer nivell daccs i es presta principalment als centres datenci pri-mria28 CAP. Latenci especialitzada29 s el segon nivell daccs a la sanitat pblica icomprn: Latenci hospitalria. Atenci sociosanitria. Atenci psiquitrica i salut mental. Atenci a drogodependncies. Altres recursos datenci especialitzada. Atenci farmacutica.La majoria daquests recursos sorganitzen funcionalment en xarxes, com la Xarxa HospitalriadUtilitzaci Pblica XHUP (Huget i Belenes, 2003), la Xarxa Sociosanitria, la Xarxa de SalutMental i la Xarxa dAtenci a les Drogodependncies, que formen part de la Xarxa SanitriadUtilitzaci Pblica. Les diferents xarxes que presten serveis especfics, a travs dels quals es duu a terme las-sistncia sanitria, es combinen i es complementen. Addicionalment, el CatSalut ofereixserveis de prestacions complementries com el transport sanitari o les ortoprotsiques, quecomplementen les necessitats de salut. Els trasplantaments, els asseguraments de la reso-luci de les llistes despera, Sanitat Respon30 i la lnia telefnica durgncies 061 i els ser-veis durgncies mdiques sn altres serveis punts dinters del sistema sanitari. 27. Llista dentitats provedores datenci primria. Web CatSalut. [Data de consulta: 05/01/06].http://www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix_proveidors_pri.htm28. El principal provedor datenci primria s lInstitut Catal de la Salut ICS, que gestiona ms del 77,9% dels equipsdatenci primria EAP, amb 8 hospitals, ms de 450 unitats de serveis datenci primria i ms de 32.000 professionals.Web CatSalut. [Data de consulta: 05/01/06]. La resta de centres datenci primria 84 sn gestionats per altres entitats.Vegeu la llista: http://www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix_proveidors_pri_ics.htm29. Llistat dentitats provedores datenci especialitzada. [Data de consulta: 05/01/06].http://www10.gencat.net/catsalut/cat/coneix_proveidors_esp.htm30. Sanitat Respon ofereix: informaci general sobre la salut; guia de serveis i recursos; guia de centres sanitaris; farm-cies; procediments administratius per als assegurats del CatSalut; accs i utilitzaci de la targeta sanitria individual; va-cunacions; salut pblica; consell mdic sobre problemes de salut, consultes sobre medicaments i qestions sanitriesrelacionades amb viatges a pasos on s necessria mesures de prevenci addicional (vacunes, malalties, mesures deprecauci); informaci sobre llistes despera.35 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaPer a dur a terme les seves responsabilitats, els diferents agents del sistema sorganitzende la segent forma: el Departament de Sanitat elabora el Pla de salut,31 sencarrega delpressupost i de les acreditacions dels provedors. CatSalut compra els serveis de salut alsseus provedors mitjanant contractes, en els quals es recullen els objectius de salut i elsserveis que es contracten.Els provedors segueixen els seus plans estratgics i operatius per donar resposta als com-promisos amb CatSalut i amb el Departament de Salut, aix com oferir uns serveis de qua-litat als seus clients.Els ciutadans disposen de sistemes de participaci habilitats per a fer realitat la condici p-blica del sistema, i tamb disposen duna carta de drets i deures.3231. Document marc per a lelaboraci del Pla de salut. Departament de Sanitat. [Data de consulta: 05/01/06].http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/plasalut/marc1991.htmPlans de Salut de Catalunya. Departament de Sanitat. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/plasalut/index.html32. Drets i deures. Departament de Sanitat. [Data de consulta: 05/01/06].http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/drets/index.html36 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya2.4. El mapa sanitari, sociosanitari i de salut pblicaSegons el Decret 105/2005,33 el territori catal es divideix en 7 regions sanitries, delimi-tades a partir de factors geogrfics, socioeconmics i demogrfics. En aquest desplega-ment sha tingut en consideraci lordenaci comarcal del territori. Les regions sanitriesresultants daquesta divisi territorial haurien de desplegar la seva activitat en els mbits deplanificaci, de la compra de serveis, dels sistemes de gesti i datenci al client. Cada regi sordena, al seu torn, en sectors sanitaris. Els sectors sanitaris sn lmbit on esdesenvolupen i coordinen les activitats de promoci de la salut, prevenci de la malaltia, sa-lut pblica i assistncia sociosanitria en el nivell datenci primria i de les especialitatsmdiques. Els sectors sanitaris estan constituts per lAgrupaci drees Bsiques de Salut ABS. El con-junt de professionals sanitaris i no sanitaris que dirigeixen i desenvolupen les seves activitatsdatenci al conjunt de la poblaci duna rea bsica de salut es denomina equip datenciprimria EAP. Cada rea bsica de salut t assignada, com a mnim, un equip datenci pri-mria que presta atenci als centres datenci primria CAP, i es desplaa pels consultorislocals corresponents en el cas que existeixin en aquesta rea.Recentment sha impulsat lavantprojecte conegut com a mapa sanitari, sociosanitari i de salutpblica: Els serveis per a la salut: mirant cap al futur.34 Aquest document pretn constituir-secom un instrument dinmic de referncia per a la planificaci dels serveis sanitaris del sistemapblic de salut a Catalunya amb una visi territorial i prospectiva, lhoritz del qual se situa lany2015. Com a instrument de planificaci, aquest avantprojecte recull les principals dadesrelacionades tant amb loferta com amb la demanda de serveis sanitaris. Pel costat de lademanda, sha realitzat un estudi sobre les principals caracterstiques demogrfiques dela poblaci catalana i la seva visi del sistema sanitari. Pel costat de loferta, a ms delestudi de la visi que tenen els professionals sanitaris i els gestors sobre el propi sistema,sha realitzat una anlisi de la situaci actual dels serveis sanitaris disponibles al territori queha facilitat establir unes lnies estratgiques, uns criteris de planificaci i una organitzaciterritorial governs territorials de salut tenint en compte els possibles escenaris futurs. 33. Decret 105/2005. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/decret_105_2005.pdf34. Avantprojecte del mapa sanitari. Departament de Salut. [Data de consulta: 05/01/06]. http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/dir488/doc11348.html37 El sistema de salut a Catalunya...http://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaLavantprojecte del mapa sociosanitari i de salut pblica s una de les ltimes iniciatives quepretn abordar lorganitzaci del sistema sanitari catal tenint en compte els agents que in-teractuen, les organitzacions que presten els serveis sanitaris i la idiosincrsia histrica delmodel catal. La planificaci i la implantaci de les mesures proposades en aquest docu-ment posen en relleu que el sistema sanitari, com a sistema social, es configura a travs dela interacci entre factors socials, organitzatius, econmics, tecnolgics i culturals. Com veurem al llarg daquest informe, les tecnologies de la informaci i la comunicaci, es-pecialment Internet, es constitueixen com una nova variable daquest sistema social. Ate-ses les caracterstiques i potencialitats daquestes noves tecnologies podrem pensar quela seva introducci i s facilitaran el propsit primari de tot sistema sanitari: la millora de lasalut. No obstant aix, com hem plantejat al comenament daquest informe en les nostreshiptesis dinvestigaci, els efectes resultants de les tecnologies depenen de factors relaci-onats amb aspectes socials, organitzatius, econmics i culturals del sistema sanitari. Pertant, ser lanlisi de les interaccions entre les tecnologies i els diferents factors esmentatsanteriorment el que ens permetr identificar els principals canvis, millores, tensions i fractu-res que sestan produint en el sistema sanitari catal en relaci amb les tecnologies de lainformaci i la comunicaci.

Captol 31 Internet, salut i societatFrancisco Lupiez3.1. Introducci ..................................................................................................................... 413.2. Metodologia ................................................................................................................... 503.3. Els webs de salut a Catalunya ....................................................................................... 773.4. Els usuaris dInternet: usos relacionats amb la salut ..................................................... 1063.5. Les associacions de pacients a Internet ........................................................................ 1533.6. Els professionals sanitaris (metges, infermeres i farmacutics) a Internet ....................................................................................................................... 1783.7. Conclusions generals: Internet, salut i societat a Catalunya ......................................... 302

41 Internet, salut i societathttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya3.1. Introducci3.1.1. Salut i societat de la informaciEl sistema sanitari, la gesti de la salut i la prctica de la medicina estan essent transforma-des per la difusi de les tecnologies de la informaci i la comunicaci, de les quals Internets la ms important perqu s la que estructura les organitzacions i processos en xarxesde comunicaci. Linters creixent dels agents i institucions del sistema sanitari per lsdaquestes noves tecnologies per a qestions relacionades amb la salut est emmarcatdins el context de la societat xarxa, on els processos de producci, distribuci i adquisicide la informaci, fent s o no de les tecnologies de la informaci i la comunicaci, es collo-quen al centre de totes les interaccions de la vida diria.Les dades estadstiques consultades sobre Catalunya (Castells et al., 2002), Espanya (IN-Ebase, 2006), Europa (Rokade, 2002; Spadaro, 2002) i els Estats Units (Fox, 2002; Daz,2002; Fox, 2004; Fox, 2005) ens mostren que ls dInternet per a qestions relacionadesamb la salut ha anat en constant augment en els ltims anys. En aquest sentit, el principals que es fa dInternet s la cerca dinformaci sobre qestions relacionades amb la salut.No obstant aix, comencen a identificar-se altres tipus dusos relacionats amb processosde comunicaci i la prestaci de serveis.La salut personal i la seva gesti diria mai shavien vist envoltades de tanta informaci comen lactualitat. Una gran quantitat dinformaci sobre salut s oferida des de nombrosesfonts ja siguin professionals sanitaris, autoritats pbliques, grups de pacients o mitjans decomunicaci i per nombrosos canals televisi, rdio, revistes, consultes mdiques, Inter-net (Kivits, 2006). s en aquest nou context on hem de situar les relacions entre els di-ferents mitjans de comunicaci i la salut (Seale, 2003; Seale, 2005) i les prctiquesassociades especficament a ls dInternet i la salut (Kivits, 2004). Laugment de la cerca dinformaci sobre salut a Internet tamb est estretament relacio-nada amb el context dels sistemes sanitaris actuals (Cline, 2001). La consulta dinformacien lnia sobre salut a Internet lhan afavorida: El desenvolupament de models de sistemes de salut basats en la participaci, o orien-tats cap al consumidor; El creixement de la informaci sobre salut, que fa que els metges no puguin abastar totala seva rea despecialitat; Els esforos per contenir la despesa, que redueixen el temps que els metges passen con-sulta i augmenten la preocupaci dels pacients sobre laccs als millors recursos possibles; 42 Internet, salut i societathttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunya Lmfasi en lautoatenci i la prevenci del mateix pacient; Laugment de la poblaci amb necessitats de salut; Lincrement de linters en enfocaments alternatius als sistemes de salut tradicionals.Davant daquesta nova realitat, es detecta lentrada a la Xarxa de molts agents i organitzacionsde serveis sanitaris amb inters dexplorar ls dInternet per contenir lespiral de costos i aug-mentar la qualitat dels serveis oferits (Risk et al., 2001; Eysenbach, 2001; Arrissi i Katz, 2001).Les innovacions tecnolgiques a lagenda sanitria, especialment les relacionades amb lestecnologies de la informaci i la comunicaci, formen part del context on sest produintaquest augment de consultes de salut a Internet. La rpida propagaci de la gentica i deles tecnologies de la informaci i la comunicaci en la medicina, en la prctica clnica i enla gesti sanitria, suggereixen que lagenda sanitria s cada vegada ms informacional(Webster, 2002). Aix succeeix en tres mbits: La medicina est adoptant el llenguatge i la prctica de la biologia. Com a resultat la me-dicina adquireix un carcter de cincies de la informaci. La medicina est basada ms en la gesti de la informaci en termes de la seva provisia travs de la teleassistncia, la telemedicina i la informtica mdica (histria clnicaelectrnica, call centers). Laugment de la incertesa associada amb el risc en els diagnstics i la prctica clnicaest provocant una major demanda dinformaci tcnica com a mitj per a avaluar lesintervencions.A partir dels canvis socials, econmics i tecnolgics que sestan produint en la nostra poca,Nettleton35 (2004) planteja un canvi de cosmovisi de la salut com a conseqncia de la in-fluncia de la societat de la informaci en la medicina. Els fluxos dinformaci i coneixementja no estan noms controlats pels professionals o les institucions sanitries. A ms, la produc-ci del coneixement mdic est ms difusa i es fa per mitj de les tecnologies digitals, per laqual cosa fins i tot el mateix pacient pot convertir-se en productor i difusor de coneixements.Tot aix fa que la medicina hagi escapat36 tant dels professionals com de les organitzacionsque anteriorment la sustentaven, reconfigurant els rols professionals i institucionals, lesprctiques mdiques, la percepci del malalt i la mateixa conceptualitzaci de la malaltia.35. Reprn els treballs de Jewson (1976), Armstrong (1995) i Greaves (2002).36. El terme emprat per Nettlenton s E-scape medicine.43 Internet, salut i societathttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaLes tecnologies de la informaci i la comunicaci i la concepci dels ciutadans i usuarisdel sistema sanitari com a consumidors sn forces sinrgiques, que promouen lerade la informaci en els sistemes sanitaris (Eysenbach, 2000). En el passat, un bon pa-cient mantenia una actitud passiva i no plantejava cap qesti als judicis o recomana-cions del seu metge. Actualment, la concepci dun bon pacient est canviant i estassociada a actituds ms actives que li permeten participar en la presa de decisions so-bre la seva salut (Jadad, 2004).En aquest context emergent, els usuaris, pacients, ciutadans o consumidors, segons la ter-minologia que emprem, podrien, tericament, usar aquestes tecnologies per a accedir a lainformaci i controlar la seva prpia salut, a ms dutilitzar els recursos sanitaris de manerams eficient (Eysenbach, 2000). No obstant aix, hi ha factors organitzatius, formatius i decomportament social que frenen o desvien la capacitat terica de les tecnologies de la in-formaci i la comunicaci en lmbit sanitari. Lanlisi de les interaccions que sestan pro-duint entre els agents, les organitzacions, latenci sanitria i la gesti de la salut com aconseqncia de la introducci de les tecnologies de la informaci i la comunicaci, ens per-metr superar el determinisme tecnolgic i abordar els usos i conseqncies daquestestecnologies en els sistemes sanitaris.3.1.2. Les tecnologies de la informaci i la comunicaci i la salutInternet ofereix als agents i organitzacions del sistema sanitari, a ms dun espai dinforma-ci sobre salut, un mitj dinteracci, una eina per a la provisi de serveis mdics i, per ltim,un mitj amb nombroses aplicacions en la salut pblica (Powell, 2003). Els reptes que planteja la informaci sobre salut a Internet estan relacionats amb els com-portaments de cerca, amb la pertinncia i s de la informaci, amb la qualitat dels contin-guts, amb les conseqncies que tot aix t sobre la relaci entre els professionals i entreaquests i els usuaris (Theodosiou, 2003), lempowerment37 (Henwood, 2003; Harris, 2004),la satisfacci i la salut dels usuaris (Longo, 2005). A ms, ls daquest nou espai dinforma-ci afectar les tradicionals asimetries dinformaci del sector sanitari (Bundorf et al., 2006;Xie et al., 2006).Tradicionalment sha prestat ms atenci sobre les potencialitats i possibilitats dInter-net com a nou espai dinformaci i comunicaci que no sobre la manera com els usuaris37. Hem tradut el terme angls empowerment per apoderament, traducci que farem servir dara endavant.44 Internet, salut i societathttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de Catalunyabusquen informaci sobre salut a Internet (Napoli, 2001). Aquesta qesti, per, s importantperqu ens permet entendre com aquest nou mitj interacciona amb altres mitjans tradicio-nals de comunicaci a la vida diria de les persones, quin tipus dusuaris accedeixen a Inter-net (audincia) i quines sn les seves caracterstiques personals (Longo, 2005). Malgrat les limitacions dels estudis que shan realitzat sobre la conducta a Internet de lespersones que busquen temes de salut a la Xarxa,38 es constata que els usuaris en generalutilitzen motors de cerca i no portals especfics de salut. A ms avaluen la credibilitat delsllocs web prestant atenci a la font de la informaci, a lorigen institucional, ja sigui cientfico oficial, i al disseny dels recursos que consulten (Eysenbach, 2002).Altres estudis basats en enquestes a la poblaci (Fox, 2002) coincideixen a destacar la claredatde la font de la informaci i la seva data de creaci com a elements clau de selecci per partdels usuaris. Els usuaris solen descartar aquells llocs web sobre salut massa comercials, s adir, ms relacionats amb la venda de productes que amb loferiment dinformaci.Els problemes ms comuns als quals senfronta lusuari dInternet a lhora de consultar in-formaci en lnia, a ms de la qualitat dels continguts, estan relacionats amb lexcs dinfor-maci, la desorganitzaci dels continguts, les dificultats de la cerca a Internet, el llenguatgeinaccessible o tcnic dels continguts, labsncia de llocs web amigables i la no-actualitzacidels continguts (Cline, 2001).Els temes associats amb la qualitat dels continguts preocupen tant els professionals comels usuaris (Gagliardi, 2002). Generalment, els estudis sobre la qualitat dels recursos en sa-lut a Internet no aborden la qesti dels possibles riscos per a lindividu ni la capacitat o in-capacitat daquest per a filtrar la informaci (Eysenbach, 2002). Les iniciatives que shanrealitzat en aquest camp estan basades en tres mecanismes (Risk, 2001): Els codis de conducta, basats en principis tics dels provedors de continguts i en unconjunt dindicadors de qualitat. El certificat de tercers, basats en la validaci contnua per part dagents aliens al prove-dor de continguts duna bateria de criteris de qualitat. Eines que permeten una avaluaci disponible dels continguts per part de lusuari. General-ment es tracta de qestionaris predefinits que permeten puntuar la qualitat dun lloc web.38. Ja que estan limitats per la dimensi i el caire de les mostres utilitzades i perqu en la majoria dels casos es tractadexperiments realitzats en condicions de laboratori i no en condicions reals (Eysenbach, 2002).45 Internet, salut i societathttp://www.uoc.edu/in3/picModernitzaci tecnlogica, canvi organitzatiu i serveials usuaris en el sistema de salut de CatalunyaPosteriorment, altres autors (Wilson et al., 2002) assenyalen els filtres i les etiquetes com amecanismes vlids per a l'avaluaci dels llocs web de salut.Generalment es tracta de qestionaris predefinits que permeten puntuar la qualitat dun llocweb. No obstant aix, la majoria daquests abordatges shan basat en indicadors proxy dela qualitat de la informaci i no en indicadors directes del mateix contingut (Burkel, 2004). Ams, es constata que, encara que la informaci sigui de qualitat, poden existir barreres(Risk, 2001) relacionades amb: La llengua i les barreres que hi estan associades. La inadequada audincia o context ds. No disponibilitat de certs serveis o productes en diferents parts del mn. Dificultat dinterpretaci de les dades cientfiques. La precisi i lactualitat de la informaci. Possibles desviacions o distorsions de les fonts pel seu origen o el seu s.Les qestions clau per abordar ls dInternet com a espai dinformaci sobre salut passen per:identificar els usuaris (les seves conductes a la Xarxa i els temes que busquen) i identificar tantla percepci de la qualitat que aquests tenen com la integraci que fan dInternet amb altres mit-jans de comunicaci. Tamb s necessari tenir en compte com tot aix es relaciona amb lesactivitats que al dia