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Tec. en Diagnóstico por Imágenes :MONICA GRACIELA ZABALA “ Instituto de Oncología Ángel H. ROFFO ” Jefa del Departamento de Medicina Nuclear : Dra. Patricia Parma Médicas Colaboradoras : Dra .Armesto Amparo Dra Cristina Zarlenga 2003

INDICE Prólogo

Introducción

La Mama: Descripción Anatómica.

Diagnóstico en Patología mamaria.

Diferencias en Energías.

Radiofármacos utilizados.

Talio201 Tc99-MIBI Factores que intervienen en la formación de la imagen.

Procedimiento en Centellografía Mamaria.

Marcación del radiofármaco. Inyección. Posicionamiento. Tiempo de adquisición. Imagen. Interpretación. Fuentes de Error. Aplicaciones Clínicas de la centellografía Mamaria.

Limitaciones de la mamografía. Aporte de la Medicina Nuclear. Experiencia en el Instituto A.Roffo.

Resultados . Conclusiones . ANEXO

Otro Aporte. Evaluación de pacientes en tratamiento quimioterapéutico. Otras técnicas: Ganglio centinela ,PET.

PRÓLOGO Este proyecto es el fruto de la experiencia adquirida en los servicios de Diagnóstico por Imagen y Medicina Nuclear, realizada gracias a la generosidad de los profesionales de la Institución Ángel H..Roffo, en los que amplié mi experiencia y aprendí que la complementación de las tecnologías ,en la búsqueda de un diagnóstico acertado ,es fundamental para el desarrollo del conocimiento y el bien del enfermo con cáncer. El aporte de la Medicina Nuclear al diagnóstico mamográfico de la patología mamaria ., comienza con una introducción al tema a cargo del Dr. Cresta Morgado, Director del Area Quirúrgica del Instituto, contiene una descripción anatómica de la mama, explicación energética de las técnicas aplicadas, procedimiento de la centellografía, aplicaciones, etc., una sección anexa con otras técnicas de Medicina Nuclear , y sobre todo la valorización de la centellografía mamaria como método complementario del diagnóstico. En el Servicio de Radiología, recibí la asistencia de las doctoras de diagnóstico Dra Lobos, y la Dra Cepeda..(interpretación de las imágenes mamográficas) ; En cuanto a la inclusión de las tomas oblicuas laterales ,solamente es por motivos técnicos y la posibilidad de observar ganglios axilares. Al final de este trabajo, presento los resultados estadísticos y conclusión del trabajo realizado con el equipo del servicio de Medicina Nuclear de esta institución ,al cual he podido brindar mi humilde colaboración . A todos aquellos que confiaron en mi , MUCHAS GRACIAS.

INTRODUCCIÓN ‘’El Diagnóstico en Cáncer de mama es un procedimiento complejo, al cual confluyen casi todos los procedimientos disponibles en la actualidad. La mama ,por su disposición anatómica ,es pasible para ser incluida y probada en todos los métodos de diagnóstico invasivos y no invasivos . La mamografía constituye el método de elección para la detección de tumores ,en especial aquellos en etapa pre-clínica (no palpables).Este procedimiento tiene muchas limitaciones dadas por características del paciente y de la glándula mamaria generando controversias en el diagnóstico , estableciéndose en un número importante de pacientes discordancias entre el examen clínico y las imágenes mamográficas. En estos casos de discordancias se debe concurrir a otros procedimientos complementarios de diagnóstico entre los que se encuentra la ecografía y la Medicina Nuclear. El estudio más importante en Medicina Nuclear para el diagnóstico de cáncer de mama es el centellograma. L a centellografía se aplica concretamente en dos variedades: el centellograma mamario para estudio del tumor primario y el centellograma óseo para la detección de metástasis. El centellograma mamario más útil, por su reproducibilidad y especificidad ,es el que emplea Sestamibi .Es el método anatomo -metabólico de diagnóstico más especifico que se encuentra en la actualidad. Esto significa que un centellograma Sestamibi positivo nos informa que hay una alta sospecha de cáncer y en determinado lugar de la mama. En el Instituto Roffo existe una extensa experiencia con este procedimiento ,una de las más importantes del país.’’’ Dr. Cresta Morgado Dirección Quirúrgica

DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Las mamas asientan en la cara anterior del tórax y están constituidas por una glándula de secreción externa tubulo -alveolar ,compuesta y modificada que deriva del epitelio apocrino , cubierta por una cobertura cutáneo –adiposa. Al parénquima glandular lo integran de 15 a 20 lóbulos glandulares; cada lóbulo contiene pequeños lobulillos en los cuales se encuentran los acinos glandulares. El lobulillo es la unidad estructural de la glándula. Cada lobulillo esta formado por varios acinos, tubulos y tejido conjuntivo. La mamila se eleva en el seno de la areola mamaria. En el pezón desembocan los conductos galactóforos. La secreción por el pezón , fuera de las épocas de gestación y lactancia es patológica. La grasa rodea el parénquima glandular. Tanto la cantidad de tejido graso como la de parénquima mamario varia con la edad. En una mama joven hay abundante tejido glandular, mientras que en la mama de la anciana aparece reemplazado el tejido glandular por tejido. El drenaje linfático es hacia la axila, ganglios intercostales y ganglios mediastínicos (cadena de la mamaria interna).

DIAGNÓStICO EN PATOLOGÍA MAMARIA. La mamografía es actualmente, el método de diagnóstico por imagen más sensible para el reconocimiento y la diferenciación entre tejido mamario normal y patológico . En la actualidad,una gran variedad de técnicas son utilizadas en el diagnostico del cáncer de mamas .(Mamografía, ,Ecografía, RMN, TAC ).Sin embargo, la mamografía, para propósito de diagnostico y screening, sigue siendo la modalidad mas usada, de relativo bajo costo y seguro en la examinación, con un aumento moderado de la sensibilidad para la detección del Ca en su fase temprana ; la sensibilidad total varia dependiendo de la población general ,(70-90 %) ya que parece ser mas confiable en mujeres de edad , que en las más jóvenes por la densidad de las mamas. El ultrasonido en combinación con la mamografía, es utilizado en la mayoría de los centros para el manejo del cáncer mamario, sin embargo, muchos de esos pacientes, presentan dificultades al ser evaluados por estos métodos convencionales. Las técnicas de Medicina Nuclear se basan en la bioquímica y en las características fisiológicas de los tumores, han sido empleadas para evaluar el Ca de mamas. Tanto la utilización del Tl 201 como del MIBI, han sido recomendados como radiofármacos aptos para la obtención de imágenes en patología mamaria .El centellograma reproduce fielmente la silueta mamaria , a diferencia de la ecografía , lo que permite ubicar topográficamente las imágenes. Esta localización anatómica, sumada a, la información biológica , lo define como un método anatomo - metabólico en una imagen única. Tiene su indicación en las limitaciones de los métodos diagnostico tradicionales: **** Mamografía: limitada por todas aquellas densidades tanto glandulares ,como cicatrízales ,en cirugía conservadora o protésicas. **** Ecografía : imagen sectorial no anatómica , operador dependiente , limitada por el reemplazo adiposo. **** Baaf: información sectorial , operador dependiente. **** RMN: de alto valor diagnóstico, no supera por el momento los resultados obtenidos mediante biopsia guiada por estereotaxia . Centellografía :Su alta especificidad , superior a la mamografía , lo hace un adecuado complemento en el diagnóstico. La combinación de ambos métodos nos da una especificidad del 98 % Screnning --Serie de estudios sobre una población aparentemente sana , con fines de prevención primaria. Sensibilidad : Es la habilidad de una prueba ,para detectar anormalidades verdaderas en pacientes que se sabe tienen una enfermedad determinada . Especificidad :Es la frecuencia de negativos verdaderos , cuando una prueba se realiza en pacientes que se sabe no padecen una enfermedad determinada, si en 100 pacientes que se sabe no padecen una enfermedad, y el estudio indica que 10 enfermos la tienen , la especificidad será del 90%. Es decir cuanto más alto es el número de falsos positivos, mas baja es la especificidad. Baaf- Punción de aspiración con aguja fina.

DIFERENCIAS DE ENERGIA ........... El diagnóstico por imagen en sus distintas modalidades puede analizarse desde un mismo punto de vista. La imagen obtenida es el resultado de analizar la información contenida en algún tipo de energía. Esta energía ha sido entregada al paciente y modificada o modulada por su interacción con los tejidos. Los rayos x y los rayos gamma son dos formas de radiación ionizante electromagnética, estos suelen denominarse fotones , partículas que carecen de masa y carga . La intensidad total de un haz de radiación fotónica disminuye conforme el haz atraviesa capas de tejido , pero nunca llega a desaparecer . La única diferencia entre ellas reside en su origen (VER ANEXO Origen de la radiación) . Estos dos tipos de rayos se distinguen por su alcance ilimitado en la materia . En mamografía se utiliza a los rayos x cuya energía y magnitud , puede controlarse, debido a la baja tasa de ionización en el tejido humano , resultan de particularidad utilidad en esta técnica diagnóstica. En medicina nuclear diagnóstica interesan las emisiones de fotones gamma por su mayor poder de penetración .En las terapias con isótopos son utilizados principalmente los emisores beta o beta –gamma , . A diferencia de otras metodologías utilizadas en Diagnóstico por Imágenes en las cuales se obtiene solamente información anatómica, la Medicina Nuclear logra adquirir imágenes con un patrón de distribución ,fisiológica combinando la utilización de los radio fármacos y la Cámara Gamma. Cabe destacar , que en ciertas patologías, los cambios fisiológicos toman tiempo en generar lesiones anatómicas perceptibles por las técnicas de diagnóstico no radioisotópicas . La Medicina Nuclear, en cambio, evidencia los mismos desde sus primeros estadios. A partir del conocimiento de los procesos metabólicos en el organismo, se investigan compuestos bioquímicos pasibles de radiomarcación que actúan en los distintos pasos involucrados. De esta forma contamos con sustancias que se metabolizan en hueso, riñón, células, etc, y forman parte de los mismos. Estas sustancias son denominadas radiofármacos. Por otra parte se cuenta con dispositivos capaces de detectar radiaciones gamma y ubicarlas espacialmente generando imágenes. Esta información es almacenada en computadoras, pudiendo ser transformada en imágenes y ser procesada. Este conjunto de equipos se denomina cámara gamma. La interpretación de las imágenes en Medicina Nuclear dependen , a menudo de manera crítica , de la calidad de las imágenes y de los datos generados , los cuales a su vez dependen del equipo , técnica y procesado utilizados.

Fig II. Instrumentación: Cámara γ Planar Radiofármacos :Son sustancias químicas utilizadas para Radiodiagnóstico y Radioterapia metabólica que presenta las propiedades de cualquier fármaco, y se diferencia de éstos en que emiten radiación: Posee un elemento radioactivo en su molécula).

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA IMAGEN La formación de la imagen en Medicina Nuclear es un proceso complejo y la calidad de los resultados obtenidos depende de un gran número de factores . Estos factores por otro lado influyen directamente en aquellas variables que definen la detectabilidad de una lesión . El radiofármaco elegido, la actividad administrada del mismo, el diseño y la elección del colimador , las características del detector junto con los medios de obtención de la imagen , son elementos que comprenden más allá de las propias características de la instrumentación , y que influyen en el resultado final . La elección del radiofármaco se va ha utilizar tiene un efecto claro en la formación de la imagen , y aunque no existe un radiofármaco ideal para su uso en Medicina Nuclear, se debe establecer un compromiso entre las características físicas , químicas y el comportamiento biológico del radiofármaco elegido . La actividad administrada tiene también impacto en la formación de la imagen y por lo tanto en la capacidad de detección de una lesión. Idealmente una alta actividad dará lugar a aun aumento en la densidad de cuentas y a una reducción en el tiempo de estudio, sin embargo, un flujo de radiación ó muy alto , o muy bajo de lugar a imágenes de calidad inaceptable y una actividad excesiva significa una dosis de radiación innecesaria para el paciente . El diseño, la elección y el manejo del colimador, es critico e el proceso de obtención de una imagen de calidad. El colimador de un equipo de imagen define el campo de visión de un detector y tiene un efecto directo sobre la resolución espacial y la eficiencia de contaje del equipo. El criterio de elección del tipo de colimador en función del estudio a realizar, tendrá en cuenta la energía del radionucleido a emplear, la resolución espacial y sensibilidad requerida para la exploración. El detector de la Cámara Gamma deberá tener la suficiente sensibilidad para que la distribución del radiotrazador pueda ser detectada con una precisión estadística adecuada , así como suficiente resolución espacial para reproducir la distribución del radiofármaco con un detalle apropiado. La resolución espacial es un parámetro critico en los estudios morfológicos para evitar la perdida de nitidez . Una mala resolución del sistema ya sea por mal funcionamiento del equipo o por mala elección del colimador o por un inadecuada distancia paciente- colimador , dará lugar tanto a falsos negativos como positivos . Es esencial para todo buen técnico ,conocer y aplicar los procedimientos necesarios para lograr la calidad , fundamental para obtener imágenes que representen con fidelidad la patología mamaria. Resolución espacial: Es la distancia mínima necesaria entre dos puntos para que esos dos puntos sean reconocidos como independientes. Este parámetro depende de la resolución intrínseca de la cámara, de la resolución del colimador, y en caso de SPECT del algoritmo y del filtro de reconstrucción cuando se mantiene una alineación correcta. Su valor límite es entre 8-18 mm, cuando la resolución intrínseca es del orden de 4-5 mm.

RADIOFÁRMACOS UTILIZADOS: Tl 201 El Tl 201 ha sido estudiado para la evaluación mamaria por varios investigadores. Producido por ciclotrón, decae por captura electrónica ,posee 4 picos de energía (69, 81, 153,167 Kev) (Los dos primeros picos son en rigor Rx, los restantes sí son rayos gamma. Para la obtención de las imágenes se utiliza el pico de 81 Kev por su abundancia, (o sea que en realidad se trabaja con un RX.). La baja energía del fotopico, y su larga vida media (73hs) ,limita la resolución de la imagen. La vida media larga , casi siempre aumenta la dosis absorbida por el paciente, limitando la actividad que puede ser administrada, las dosis bajas requieren tiempos prolongados para la adquisición de imágenes ,resultan en densidad de cuentas bajas, con resolución de contraste inferior que los fármacos marcados con Tc 99m .La emisión de baja energía , aumenta la probabilidad de atenuación en los tejidos blandos. Por estos motivos Tc 99m - MIBI, es el radiofármaco de elección en esta Institución. Tc 99-MIBI El TC 99m -MIBI al igual que el Tl 201 es captado ávidamente por tumores de mama . Su característica fotonica 140 Kev le confiere una evaluación rápida, con gran resolución de la cámara gamma , y un aumento en la especificidad al disminuir la atenuación de los tejidos blandos .La utilización de 10-20 mCi de Tc 99m - MIBI resulta suficiente para la obtención de la imagen mamaria ( Aún para la realización de SPECT) comparados con los 3 mCi del Tl 201.de actividad máximos en el protocolo de este radiofármaco. El Tc 99m-MIBI ,es una molécula lipofílica ,originariamente desarrollada para la evaluación de la perfusión miocárdica , investigaciones recientes sugieren que la fuerza impulsora que lleva a la acumulación del MIBI en las células de los tejidos es una fuerte atracción electrostática , la carga positiva de la molécula lipofilica del Tc 99m - MIBI y la carga negativa mitocondrial . Este catión es guiado a la mitocondria por un potencial de membrana negativo, obteniendo un 90% de retención en la mitocondria, relacionándose esta captación , con la actividad mitocondrial .

Fig.III captación normal en los siguientes órganos: Corazón, Hígado, Glándulas Salivales, Parótidas ,Tiroides , Riñones , Vejiga . Rastreo con MIBI

Específicamente la retención del Tc 99m-Mibi en células tumorales está en relación con el grado de angiogénesis, (porcentaje de vasos neoformados anormales), alta actividad mitótica reflejado por un tumor de alto grado y un alto porcentaje de antígeno nuclear en células proliferativas .Tc 99m-Mibi se capta mejor en células de carcinoma ductal (invasivo o in-situ) y con menor avidez en células de carcinoma mucinoso-papilar. Fig. IVa. Pte 54 a ,presentaba en la clínica un

nódulo en CII , los resultados de los estudios informaban: Mx: mamas densas fibronodulares ,imág. ganglionares en ambas prolongaciones axilares . Img. magnificada :bordes mal definidos y finas espículas, Bp :Ca. Mucinoso, Adenosis Esclerosante,

MX. mamografía. Bp: biopsia CII: Cuadrante inferior izquierdo. Ca Mucinoso :contiene moco extracelular alrededoNeoadyuvancia: es aquel realizado con quimioterquirúrgico y/o radiante del tumor primario

Fig.IVb Centellografía :negativa para el método .Falso negativo

r y dentro de las células tumorales.

apia previamente al tratamiento

PROCEDIMIENTO EN CENTELLOGRAFIA MAMARIA ***Pico (PHA): Analizador de pulsos con ventana de 20% centrada en el fotopico de 140 KeV. ,Se DEBE hacer con una fuente y NO CON EL PACIENTE (esto, para evitar el efecto Comptom generado del mismo). ***Colimador: De alta resolución para bajas energías o LEAP todo propósito.

***Matriz 128x128 Exp 1.5 en las tomas laterales y sin Exp en la imagen

anterior . ***Preparación del paciente: Preparación anterior = no es necesaria. Durante el estudio = Retirar objetos metálicos de la zona en estudio, colocación de una bata quirúrgica. Advertir a la paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado ***Preparación del radiofármaco Durante el procedimiento de preparación deben usarse guantes impermeables, limpiar la parte de arriba del vial con algodón embebido en alcohol , colocándolo en un blindaje adecuado a la radiación . Obteniendo de un generador de Mo-99/Tc, 2 a 5 ml de Pertecnetato de sodio, Tc 99 con una actividad total de 250 mCi , se reconstituye en el vial ,de polvo liofilizado, no radiactivo , sin extraer la aguja , sacar un volumen igual del gas extra ( espacio de arriba ) para mantener la presión atmosférica dentro del vial ,agitar durante 60 s , retirar el vial del blindaje y colocarlo en un baño de agua hirviendo ,durante 20 min, dejar enfriar a temperatura ambiente. INSPECCIONAR que la solución esté clara exenta de partículas y decoloración. La solución de Tc99m Sestamibi debe usarse en un término de 6 horas después de su preparación. Es importante conocer la eficiencia de marcación antes de suministrar el radiofármaco al paciente. Para ello HAY que verificar la Fecha de Vencimiento antes de marcar o hacer Controles de Calidad de dicha marcación . La marcación puede no ser buena si a la vista la solución es turbia o

heterogénea (+ de una fase); o si por controles cromatográficos se comprueba Isótopo libre o productos intermedios indeseados. Una falla en la marcación del Tc99 dará lugar a la existencia de Tc 99 pertecnetato libre y su aparición en mucosa gástrica , riñones e intestino contribuirán a la radiación de fondo y a la degradación de la imagen .

***Inyección: Los pacientes son inyectados 540 MBq (10-20 mCi) de Sestamibi en una vena del dorso del pie , debido a que la falla en la inyección en venas de miembros superiores puede dificultar la evaluación de la axila y los cuadrantes superiores de la mama .En caso de no poder ser realizado así, se inyecta en el brazo opuesto a la mama a ser evaluada, tras 20cm de solución salina post-inyeccion para aclarar la vía. ***Posicionamiento: Utilizando una cámara de detección simple , el paciente es colocado en posición de cúbito ventral, posicionando en primer lugar (de forma péndula) ,la mama patológica, en el dispositivo especialmente diseñado de la camilla . Ubicando el detector lo mas cerca posible de la superficie lateral de la mama, repitiendo la posición con la otra mama opuesta,

seguido de estas adquisiciones ,se obtiene la imagen anterior con brazos elevados, evaluando se esta manera simultáneamente ambas mamas y axilas. En caso de no contar con este dispositivo , el paciente deberá colocarse al borde de la camilla ,para que la mama pueda elongarse por la fuerza gravitatoria .Es indispensable tomar la imagen de la otra mama en igual condición de posicionamiento. Cuando la paciente esta imposibilitado de estar en posición decúbito ventral , se puede tomar la imagen en posición decúbito supina, pero no son sugeridas las imágenes laterales debido a que la imagen obtenida se superpone al flanco lateral del torso. Las posiciones anterior y anterior- oblicua permitiría un evaluación efectiva de cada mama . Una ventaja de esta posición es la evaluación sobre la zona medial de la mama , la desventaja es la incapacidad de aproximación de la mama entera a la superficie del colimador, con la consecuente perdida en la resolución de la imagen. *** Tiempo de adquisición: La imagen se obtendrá prefijando el tiempo en 10 m por toma (Precoces). En caso de observar alguna anormalidad, se repiten las tomas a las 2 horas( Tardías). Densidad de información: Es necesario adquirir la suficiente cantidad de cuentas para poder diferenciar el Ruido de la Señal de Imagen. Esto está determinado por la actividad y el tiempo transcurrido desde su administración. ) *** Imagen: Una vez realizado el estudio se recomienda su lectura en el monitor del equipo ,pudiendo ajustar el contraste de las imágenes digitales, incrementando la intensidad en la tabla de colores ( escala de grises o colores). *** Interpretación : Normalmente, la captación del Tc. 99m-Mibi es homogénea y difusa en ambas mamas. Por lo tanto, cualquier anormalidad en la uniformidad, o el hallazgo de una zona hipercaptante focal se informará como patológico. ***Fuentes de error : ARTEFACTOS : Contaminación local: ropa ,piel ,colimador, etc.) movimiento de paciente, colimador inadecuado. (VER Factores que intervienen en la formación de la imagen )

Fig.V

APLICACIONES CLINICAS DE LA CENTELLOGRAFÍA MAMARIA . IMAGEN MAMARIA, LIMITACIONES DE LA MAMOGRAFÍA. La tecnología usada en la construcción de la imagen mamaria ,detecta las lesiones por varios mecanismos. La mamografía se basa en la distinción de lo normal y lo anormal mediante la diferenciación de densidad de tejidos, si se detecta un tumor maligno , puede apreciarse como una distorsión de las formas normales de los conductos y el tejido conectivo , a menudo asociada con depósitos de microcalcificaciones . Estos depósitos calcificados pueden ser de tamaños variables . En la detección de cáncer de mamas adquieren interés las microcalcificaciones de tamaño superior a 500 µ m. Las calcificaciones pueden ser las únicas evidencias de malignidad dentro de la mama . Dado que muchas patologías benignas , resultan tener calcificaciones, la tasa de FALSOS + ha sido extremadamente alta con esta técnica. Patologías benignas suelen tener diferencias significativas en la densidad cuando son comparadas con mamas normales resultando en hallazgos de FALSOS + cuando se utiliza esta tecnología. Mientras los valores para mamografía varían, dependiendo del estudio publicado, la mayoría de ellos han indicado un VALOR PREDICTIVO + < del 40 %. La mamografía tiene mayor sensibilidad en pacientes con mamas grasas , como se suele ver en mujeres de edad. Se ha demostrado que mientras más densa es la mama , la sensibilidad para la detección de malignidad decrece. La habilidad de detectar el tumor mamográficamente, puede resultar dificultoso en estos casos . La mamografía tiene un valor predictivo positivo relativamente bajo dando como resultado un alto porcentaje de biopsias con resultado negativo , una de las causas de esto son los procedimientos punzantes , cuando los tumores son pequeños , (biopsias tru-cut), ya que en estos casos se remueve el tumor en su totalidad. (Por ejemplo en una una paciente de 45 años, donde la mamografía mostraba una imagen espiculada en MD de 2 x 2 cm, la biopsia tru-cut informaba un Ca . ductal infiltrante, la centellografía nos da un resultado negativo, y en la biopsia final nos informa una reacción gigantocelular , ausencia de células neoplásicas, esclerosis inflamatoria, debido a que el tamaño del tejido patológico , de 0.7 mm había sido eliminado en la biopsia tru- cut ) Cuando en la mamografía , no se observa imagen patológica , pero existe un proceso en la misma( FALSO -) se produce una demora en la decisión de biopsia, incrementado la probabilidad de metástasis axilares , afectando a la recuperación del paciente.

Falso positivo :Es un resultado positivo obtenido de una prueba , en un paciente que se sabe que no padece una enfermedad determinada . Falso negativo :Es un resultado negativo obtenido de una prueba , en un paciente que se sabe una enfermedad determinada . Valor predictivo: del método Valor predictivo positivo :Es la probabilidad que la enfermedad este presente cuando la prueba es positiva (también se denomina diagnosticabilidad . SE puede expresar como la relación porcentual entre los positivos verdaderos y el total de positivos : VPS = 100 X Positivos verdaderos / Total positivos Valor Predictivo negativo(VPN):Es la probabilidad de que no esté presente la enfermedad , si la prueba resulta negativa (también llamado valor de exclusión). VPN= 100X Negativos verdaderos / Total negativos Biopsia tru-cut: Biopsia con aguja especial, con la cual se extrae tejido mamario.

APORTE DE LA MEDICINA NUCLEAR En este trabajo , fueron incluidas pacientes con mamas de tejido graso, así como también con densidad heterogénea, el resultado fue que la sensibilidad y la especificidad para el MIBI , eran idénticas para ambos grupos , indicando que el MIBI puede tener ventajas sobre la mamografía y puede entonces hacer una contribución significativa para el manejo clínico en pacientes con estas anormalidades mamarias ,cuando la imagen es dudosa. Las pacientes con mamografías de difícil diagnóstico , en especial con mamas densas o alteraciones en la morfología, causadas por la radiación o cirugías previas (sometidas a mastectomía y radioterapia ) ,aquellas a las que se le han colocado prótesis, pacientes que han recibido radiación secundaria al pecho ,que tienen un alto riesgo en patologías malignas , pueden beneficiarse a través de un test que es independiente de la densidad y distorsión anatómica .

Fig. VIa Pte 48 a presentaba en la clínica un nódulo en MD de 6x6 cm con adenopatías, los resultados de los estudios informaban: Mx: densificación retroareolar, elementos ganglionares en axilas de 3x2 cm, calcificaciones de citoesteatonecrosis.

Fig. VI b Aumento en la fijación del trazador en MD retroareolar y axila homolateral. Bp :Ca. Ductal Infiltrante ,

“LO ESENCIAL, ES INVISIBLE A LOS OJOS. “ Antoine de Saint Exuperry

Fig.VII a Pte 46 a, parénquima fibronodulillar c/ reemplazo adiposo Md CSE :imagen de bordes irregulares , microcalcificaciones adyacentes , secuela quirúrgica o recidiva?

En los casos de pacientes que presentan una masa palpable sobre tejido cicatrizal ,donde ni la mamografía , ni el ultrasonido ,aportan información adecuada, (pacientes con cicatriz dentro de la mama ,hecha por una biopsia previa , tienen mamografías de difícil interpretación), el papel potencial del MIBI , está en la diferenciación entre tejido normal y patológico (aumento en la actividad mitocondrial .)

Fig. VII b Fijación patológica del radiotrazador en cuadrante superior MD y axila homolateral.

Fig. VIII a Pte 46 a, Cl nódulos palpables, mamas displásicas , Mx múltiples micro-macrocalcificaciones , elementos ganglionares bilaterales.Bp Fibrosis estromal.

La captación del MIBI en enfermedades benignas mamarias está altamente asociado con la presencia de cambios proliferativos .Un resultado negativo del estudio con MIBI, reduce significativamente la probabilidad de la presencia de enfermedad proliferativa mamaria .Un resultado falso positivo del MIBI podría reflejar una potencial malignidad El MIBI señala una alta actividad mitocondrial y un aumento en la densidad de las mitocondrias,en áreas halladas histológicamente con anormalidades benignas. (Cabe destacar que pacientes con enfermedad hiperproliferativa mamaria presentan un riesgo elevado para desarrollar Ca de mama, la hiperplasia asociada con atipia muestra tener un riesgo relativo mayor que los cambios proliferativos sin atipia.)

Fig.VIII b En la centellografía se observa, un aumento difuso bilateral en la captación del MIBI. Falso positivo.

Fig.IXa Pte nódulo palpable MD ,8 x 6.5 cm supuración por pezón . ,Mx: Tejido Fibroglandular denso .con reemplazo adiposo Bp: Mastitis de células plasmáticas, Granuloma Gigantocelular. Sectores con necrosis grasa, infiltrado inflamatorio. Perigalactoforis Ausencia de células neoplásicas.

Fig. IX b: Centellografía : en la imagen se observa unaumento heterogéneo en la captación en MD

Fig. X a Pte.44a. Nódulo cicatrizal MD . Mx: d, imagen espiculada que persiste a la compresión. Bp :Ca .ductal infiltrante de 0.4cm

Los resultados generados indican que el Tc 99 MIBI no es un procedimiento para screening, la sensibilidad para lesiones < 10mm es pobre ,(debido a la resolución del equipo, VER FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA IMAGEN.) Virtualmente no se detectan lesiones por debajo de 6 mm. Los pacientes con anormalidades sospechosas, (donde las biopsias pueden demoran ,por razones que están fuera de su alcance), pueden beneficiarse con este método , que en caso de resultar positivo indicaría la necesidad de una biopsia inmediata o resección tumoral seguida de un examen histológico. En lesiones mayores a 1.0 mm de diámetro el MIBI puede ser de ayuda, debido a que una prueba positiva puede respaldar una resección tumoral, mientras un resultado negativo indicaría un proceso benigno.

En esta Institución se han detectado varios casos de tumores multicéntricos (alejados del tumor primario)no diagnosticados por las técnicas convencionales, en estos casos la utilización de la centellografía , antes de la cirugía , puede ser de gran utilidad , ya que la resección tumoral, seguida con radioterapia es un tratamiento aceptable ,sin embargo, si una masa tumoral significativa se encuentra por fuera de la masa palpable primaria , el tratamiento de elección será la mastectomía. Cuando no es detectada la multicentridad, aumenta la probabilidad de recurrencia de la enfermedad.

Figpader

Fig.XI a Pte de 51 a, Nódulo MI 14X13 cm ,Adenomegalias axilares. MD retracción de la piel. Mx : d de ambos cuerpos mamarios .MI d espiculada y engrosamiento cutáneo., Mtts óseas

Bp :Ca lobulillar infiltrante en MD, Ca ductal infiltrante en MI..

XIb Se realizó un rastreo de ambas mamas .En las imágenes obtenidas se observa fijación tológica con distribución muy heterogénea en ambas glándulas mamaria a predominio del echo ,. Se visualizan acúmulos en trayecto de linfáticos y ganglios axilares bilaterales.

En la evaluación de la axila, donde los métodos diagnóstico tienen sus limitaciones, la centellografía aporta, una sensibilidad del 84%y una especificidad del 91% . Los pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia con masas que no son resecables quirúrgicamente ,pueden beneficiarse con la centellografía , pues esta ha demostrado , buena correlación entre captación y viabilidad tumoral, , utilizándose en el seguimiento de la neoadyuvancia. La afinidad de este MIBI, por tejidos de alta actividad mitocondrial, nos ofrece información adicional al diagnóstico mamario.

Fig .XII a Pte. 68a.Retracción del pezón no palpan nódulo. Imagen MD. Compresiva: Tenues microcalcificaciones en región retroareolar Bp: Papilomas intraductales múltiples .Epiteliosis.Perigalactoforitis crónica

Fig XII b En la imagen se observa fijación patológica del radiotrazador, en M D (inferior) que persiste en las adquisiciones tardías. Se sugiere evaluar lóbulo tiroideo derecho , De tamaño , con distribución irregular del radiotrazador en su polo inferior

Citoesteatonecrosis: necrosis de tejido graso. Mastitis de células plasmásticas:Es una lesión inflamatoria caracterizada por dolor, eritema e induración que como abanico se abre desde el pezón al resto de la mama.. Carcinoma ductal infiltrante: constituye la forma más frecuente, puede adoptar formas macro y microcóspicas muy variables, dependerán de la cantidad de estroma fibroso que acompañe el al epitelio y del grado de diferenciación. EIII: Estadificación en tumores grandes con mtts axilares , invaden estructuras vecinas.

Carcinoma lobulillar infiltrante :células neoplásicas dispuestas en una sola fila, linealmente o concéntrica alrededor de los conductos. Adenocarcinoma: son tumores bien circunscriptos compuestos por elementos epiteliales benignos. Enfermedad proliferativa reproducción, multiplicación de tejidos , lesiones mamarias con riesgo relativo de desarrollo posterior de carcinoma . Papiloma intraductal Es un tumor de los conductos lactíferos mayores y es más frecuente observado en mujeres premenopáusicas. Mtts 7/7:En la biopsia se encontraron de 7 ganglios axilares, 7con metastáticos

Experiencia en el Instituto ROFFO Objetivo: Determinar la sensibilidad y especificidad de la centellografía mamaria en pacientes que presentan discordancia clínico radiológica y evaluar el rol clínico de la centellografía en una población especifica ante la presunción de cáncer. Materiales y Métodos: Se estudiaron 306 pacientes que presentaban mamografías de difícil interpretación (mamas densas, protésicas, cicatrizales, irradiadas, etc. .) Se adquirieron imágenes en posiciones anterior, ambas laterales con mamas péndulas en decúbito ventral, precoces y en caso de positividad se realizaron imágenes tardías. Motivos de inclusión:

Nódulo cicatrizal25%

Mx densas42%

Prótesis 1%

Indeterminado28%

Multicentridad4%

Según el grado de fijación las centellografías fueron v aloradas en: O= normal, 1=captacion difusa, de escasa intensidad/ dudosa, 2=captacion focal de baja intensidad, 2=captacion de mediana intensidad, 3=captacion localizada de mediana intensidad y 4=captacion de elevada intensidad. El seguimiento clínico ( 24 meses ), examen mamográfico y los resultados de la anatomía patológica fueron comparados y analizados.

Resultados:

TOTAL DE PACIENTES

45%55% 1

2

Sin patolologíaCon patología

74%

26%

Ca de mama

No Ca de mamaCENTELLOGRAFÍAS +

10%

90%

CENTELLOGRAFÍA -

Ca de mama

No Ca de mama

Sensibilidad : 96 % Especificidad : 51 %. VPP : 74.4 % VPN :97 % Seguridad del método :78%

Estos estudios demostraron que obviamente el rendimiento de la Centellografía es mayor en tumores palpables que en no - palpables . Con estos antecedentes se establece que: 1) La centellografía no es recomendable como técnica de Screening, ya que

su sensibilidad es menor que la Mamografía. 2) La centellografía no es recomendable usarla como técnica complementaria

cuando la lesión que se está sospechando (Mx o US) es <1cm. La razón es que en general los equipos de Medicina Nuclear tienen una resolución cercana a 1 cm. por lo que lesiones menores a este tamaño son difíciles de identificar

3) La centellografía debido a su carácter morfofuncional no es afectada en su rendimiento por presencia de mamas densas, cicatrices, prótesis, distorsiones de arquitectura, etc. Es por esto, que en estas situaciones la Centellografía aparece como un estudio complementario útil, en algunos casos aumentando la sensibilidad del sistema de diagnóstico por imágenes (mamas densas) y en la mayoría de los casos aumentando su especificidad (cicatrices, prótesis, distorsión arquitectura), mejorando el VPP y evitando biopsias innecesarias.

4) Si la Centellografía se utiliza como complemento a la mamografía en forma adecuada, (lesiones >1 cm, Birads 3 y 4) se puede lograr una importante reducción en el número total de biopsias (34%), y que es aún mayor esta reducción en los casos mamográficamente menos sospechosos pero enviados a biopsias (65%) y sin perder un solo cáncer del grupo total.

5) .Estudios poblacionales con un alto número de pacientes con desordenes mamarios hiperproliferaivos, pueden dar como resultado un alta tasa de F +, disminuyendo significativamente la especificidad del método .( en nuestro caso fue del 51%) La identificación de un paciente de alto riesgo en si mismo es razón insuficiente para derivar a un paciente para el estudio con MIBI, salvo que estos pacientes hallan tenido mamografías que han sido dificultosas de interpretar .La definición dificultosa, es subjetiva y variable dentro del diagnostico. Debe demostrarse a la comunidad médica, técnicos, cirujanos, etc. que la eficacia de la centellografía con MIBI, es de utilidad para descubrir Cáncer de mama no sospechado en esta población, con una frecuencia prometedora en su uso. Birads 3 y 4 :.La detección del Ca de mama en su etapa inicial, por medio de las lesiones no palpables, va incrementaándose al aumentar la capacidad resolutiva de los sistemas de imágenes, La clasificación Birads transforma un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnóstico que es operador dependiente. Birads 0: requiere evaluación con otros métodos. Birads 1.:hallazgo normal. Birads 2: hallazgo benigno. Birads 3:hallazgo probablemente benigno . Prob. de Ca. 2% Birads 4:hallazgo sospechoso de malignidad .Prob. de Ca promedio 20% Birads 5 hallazgo sugestivo de malignidad . Prob. de Ca promedio 80-90% Seguridad del método Verd. Posit. + Verd.Neg. Verd. Posit. + Fals.Neg. +Fals. Posit. +Verd. Negat.

ANEXO ORIGEN DE LA RADIACIÓN La razón entre el número de protones y de neutrones en el núcleo atómico determina la estabilidad o inestabilidad nuclear del mismo. Cuando de esta razón resulta ser el núcleo inestable, se produce el fenómeno de la radiactividad, en el que mediante la desintegración del mismo se modifica el número de protones y/ o neutrones, resultando un nuevo núcleo más cercano a la estabilidad que el inicial. La energía liberada se manifiesta en la emisión de partículas o de radiación electromagnética, que al ser observables en su interacción con la materia, constituyen el método de cuantificación del fenómeno. OTRO APORTE .... En esta Institución,se utiliza el MIBI en la observación del lavado, desde las células tumorales. El sistema P-Glicoproteina multidroga resistente (MDR) utiliza el MIBI como substrato y efectivamente lo transporta fuera de las células tumorales,utilizándose para la evaluación de pacientes en tratamiento quimioterapeútico, que podrían desarrollar resistencia medicamentosa. Se ha observado un patrón variable del lavado del MIBI comparando tomas precoces de la imagen, con adquisiciones tardías (las imágenes obtenidas 2 horas Después de la inyección pueden demostrar un lavado significativo del MIBI desde el tumor, lo que indicaría una respuesta de resistencia, por el contrario ,si persiste la captación el tumor tiene mayor probabilidad de respuesta al tratamiento. Los patrones de captación del MIBI puede variar de acuerdo a la diferencia de potencial de la membrana mitocondrial , como también de otros factores, esto posiblemente explica algunas de las diferencias observadas en los patrones cinéticos . Su empleo como predicción a la respuesta de la quimioterapia, en especial en neoadyuvancia, se encuentra en etapa de valoración dentro de protocolos de investigación.

Fig.VIa .Pte de 76 a .Tumor palpable 8.5 x6.5 cm MI , eritema, N2 3x2 cm ,Mx: región peri-suprareolar ext. Densidad glandular focal, límites imprecisos, con retracción tisular adyacente. Bp: Ca . Indiferenciado de

Fig.Vb ,En este caso la presencia del MIBI dentro del tumor , a las 2 horas (Tardío), nos predice una buena respuesta al tratamiento

OTRAS TÉCNICAS: GANGLIO CENTINELA Método radioisotópico, complementario para la evaluación quirúrgica. El ganglio centinela, se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linfático de un cáncer de mama puede ser marcado hasta el GC. y que el estado histológico Del mencionado puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. Método de la Linfografía radioisotópica para detectar el GC mediante Cámara Gamma. Entre 18 a 24 hs previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cc de coloide marcado con 500 micro curies de Tc –99 y se hace masaje suavemente en el sitio de la inyección. Se procede a adquirir las respectivas imágenes: a) Linfografía dinámica, son 60 imágenes sucesivas de 15 seg. de duración

cada una , que permiten evidenciar el canalículo aferente al GC , b)linfografía estática realizada a los 30 m , 1 h, y 2 hs . Si en este tiempo no se observó imagen ganglionar se prolonga el estudio .

b) Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel de la paciente la proyección de la ubicación del GC .

c) Colocando marcas externas y realizando la medición de la distancia , mediante un programa de la computadora de la cámara gamma , se logra medir la ubicación en profundidad de GC . De esta manera se indica al cirujano la proyección cutánea del GC donde y la profundidad que se encuentra . La actividad suministrada al paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del GC mediante un equipo portátil (Probe).

PET La Tomografía por Emisión de Positrones (PET en inglés) es una técnica de diagnóstico no invasiva que permite realizar imágenes que muestran el metabolismo y el funcionamiento de tejidos y órganos. Lo característico de esta técnica es el empleo de isótopos emisores de positrones, esto es, de electrones positivos. En núcleos con mayor número de protones que de neutrones, se produce la conversión de un protón en un neutrón, y se emite un positrón que sale del núcleo. Al salir del núcleo los positrones interaccionan con los electrones de la corteza del átomo, produciéndose el fenómeno de aniquilación, es decir la desaparición del positrón y el electrón y la emisión simultanea de dos fotones gamma de 511 Kev con un ángulo de 180º. La interacción de los positrones con un electrón presente en el medio, da lugar a dos radiaciones gamma que se emiten en direcciones opuestas en un ángulo de 180º. La detección sincrónica desde el exterior de los dos fotones mencionados mediante detectores colocados en coincidencia, es decir, uno frente a otro, permite localizar y cuantificar su emisión en la zona estudiada. Los emisores de positrones utilizados en medicina tienen una vida media muy corta, por lo que las exploraciones deben de hacerse en la cercanía de un ciclotrón, con la única excepción de radiofármacos de síntesis con el Flúor-18, que tiene una vida media de 109 minutos y permite el envío de los radiofármacos sintetizados con él hasta ciertas distancias. La duración total de la prueba, que varía según el tipo de estudio, oscila entre dos y tres horas, pero el tiempo de permanencia en el tomógrafo es de 30 a 90 minutos. El radionucleido más importante en el diagnóstico PET es el F-18, que tiene una vida media de 109 minutos es decir, que en este tiempo su actividad se ha reducido a la mitad. También se utilizan como radionucleidos producidos por el ciclotrón el Carbono-11 (vida media, 20,4 minutos), el Oxígeno-15 (vida media, 2,1 minutos) y el Nitrógeno-13 (vida media, 10,0 minutos), con los que se producen otros radiofármacos usados en diagnóstico o en investigación. En clínica se utilizan fundamentalmente los radiofármacos con F-18, por la posibilidad de realizar estudios a cierta distancia del ciclotrón. Entre ellos, el más utilizado es la fluor-deoxiglucosa (FDG), por sus extraordinarias propiedades relacionadas con el metabolismo de la glucosa. Ca Indiferenciado de células pequeñas: es una variante del lobulillar infiltrante .

BIBLIOGRAFÍA : ***GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGIA MAMARIA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Departamento de Mastología del Instituto Angel Roffo. U BA . 2002 *** DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. Cesar S. Pedrosa, Rafael Casanova , Interamericana .1987 ***MANUAL DE RADIOLOGÍA PARA TÉCNICOS. Stewart c. Bushong. Harcourt. 1999 ***NUCLEAR ONCOLOGY.C. Aktolun .W.N.Tauwe (Editors) University of. Pittsburg (pág 152-156) *** EQUIPAMIENTO Y COMPUTACIÓN, Controles de Calidad. MÓDULO II CURSO DE TÉCNICOS EN MEDICINA NUCLEAR.. Cd 1996 Centro de Medicina Nuclear . Hospital de Clínicas ´´José de San Martin ´´ CNEA UBA