taller ira sssa gerencia salud pública 2013
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VIGILANCIA DE IRA
VIGILANCIA DE LA INFECCION
RESPIRATORIA AGUDA
Taller de capacitación
Línea de Neumonías de Difícil Diagnóstico (LNDD)
(Grupo GRIPE de la Universidad de Antioquia),
Fundación ISIS
y
Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
“ANTIOQUIA, la más educada”
VIGILANCIA DE IRA
LNDD (GRIPE): Miembros del Staff y asociados
• Internistas – Infectólogos: – Lázaro Vélez (Coordinador)
– Maria Angélica Maya
• Internistas: – Carlos José Atencia
• Epidemiólogos: – Zulma Rueda (cand. PhD)
– Martha Arroyave (MsC)
– Martha Medina
• Bacteriólogos: – Yudy Aguilar (cand. PhD)
• Microbiólogos: – Mariana Herrera (est. MsC)
– Cristian Vera
• SSSA: – Luisa Fernanda Carmona
– Margarita Rosa Giraldo
– Vladimir Duque (MsC)
• Apoyo – Otros integrantes de la LNDD
VIGILANCIA DE IRA
Horarios y contenido del taller
• Horario: 9 am a 5pm
• 9:00 – 10:30 am:
– Presentación del taller, instrucciones generales, y pre-test de conocimientos
– Generalidades de IRA:
• Epidemiología
• Principales infecciones respiratorias: Etiología, diagnóstico y manejo
• 10:30 – 12:00: Socialización del protocolo de vigilancia de IRA
• 1:30 pm – 4:00 pm: Taller por grupos de asistentes • Médicos, enfermería y microbiología/bacteriología
• 4:00 – 5:00 pm: Puesta en común, resolución de dudas, conclusiones, y evaluaciones del taller
VIGILANCIA DE IRA
Instrucciones generales
• Ajústese a los horarios establecidos
• Sea puntual
• Ponga su celular en silencio
• Si tiene sueño, haga una pausa activa, levántese y camine
• Afuera habrán bebidas y pasabocas para Ustedes. Pueden consumirlas durante las charlas
• Salga del salón si necesita chatear o hablar
• Ubique el baño más cercano a Usted
• El almuerzo será proporcionado por el evento en el horario establecido
VIGILANCIA DE IRA
Incidencia de la IRA en Antioquia por mes y subregiones
Fuente: Sivigila SSSPSA. Información preliminar con corte al 30 de junio de 2013
VIGILANCIA DE IRA
Consultas por IRA en Antioquia
Fuente: Sivigila SSSPSA. Información preliminar con corte al 30 de junio de 2013
VIGILANCIA DE IRA
Hospitalizaciones por IRA en Antioquia
Fuente: Sivigila SSSPSA. Información preliminar con corte al 30 de junio de 2013
VIGILANCIA DE IRA
Tasas de IRAG en Antioquia por subregiones y grupo etario
Fuente: Sivigila SSSPSA. Información preliminar con corte al 30 de junio de 2013
VIGILANCIA DE IRA
Tasas de mortalidad por IRA en Antioquia según sexo, grupo etario y subregiones
Fuente: Sivigila SSSPSA. Información preliminar con corte al 30 de junio de 2013
SUBREGIÓN
AREA DE RESIDENCIA
TOTAL
CABECERA
MUNICIPAL RESTO
CASOS TASA CASOS TASA CASOS TASA
MAGDALENA MEDIO 3 4,4 1 2,3 4 3,6
BAJO CAUCA 3 1,7 4 3,5 7 2,4
URABA 13 3,5 4 1,5 17 2,7
NORDESTE 4 4,4 1 1,1 5 2,7
OCCIDENTE 0 0,0 3 2,3 3 1,5
NORTE 4 3,4 2 1,5 6 2,4
ORIENTE 19 5,8 5 2,0 24 4,2
SUROESTE 11 6,0 6 3,1 17 4,5
VALLE DE ABURRA 271 7,7 14 7,8 285 7,7
TOTAL 328 6,7 40 2,9 368 5,8
VIGILANCIA DE IRA
Epidemiología de la Neumonía
• En Colombia: – La neumonía se reconoce como una enfermedad de “interés
epidemiológico” – Nuestras primeras guías de NAC (1995 y 2003) se basaron en
información local limitada
• En Medellín, año 2011: – La neumonía explicó el 5,6% de los egresos hospitalarios:
• 2ª causa de morbilidad en la población general • 1ª en hombres y 4ª en mujeres
Tasa de mortalidad: 22.3/100.000 habitantes: • 5ª causa en toda la población
Indicadores básicos 2011. Alcaldía de Medellín. Secretaría de Salud
VIGILANCIA DE IRA
Infecciones respiratorias agudas
• Resfriado común (catarro – “rinosinusitis”?)
• Infección respiratoria como Influenza
• Amigdalofaringitis
• Laringotraqueitis aguda
• Sinusitis aguda
• Otitis media aguda
• Bronquitis aguda
• Neumonía
VIGILANCIA DE IRA
Resfriado común, etiología
Virus Tipos antigénicos % de casos
• Rinovirus >100 tipos 40-50
• Coronavirus 5 tipos 10-15
• Influenza virus 3 tipos, muchos subtipos 25-30
• Adenovirus 51 tipos 5-10
• Otros virus: Parainfluenza, Virus Respiratorio Sincitial, Metapneumovirus, Enterovirus, Bocavirus
Modificado de Turner RB. The common cold. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 809-13
VIGILANCIA DE IRA
Resfriado común, manejo usual
Turner RB. The common cold. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 811
Tratamientos sintomáticos efectivos para el resfriado común
Obstrucción nasal Vasoconstrictores tópicos
Vasoconstrictores sistémicos
Rinorrea Antihistamínicos de 1ª generación
Bromuro de Ipratropio
Estornudos Antihistamínicos de 1ª generación
Dolor de garganta Acetaminofén
Ibuprofeno y otros AINEs
Tos Antihistamínicos de 1ª generación
Broncodilatadores?
VIGILANCIA DE IRA
Síntomas de la Influenza • Inicio súbito de los síntomas (aparecen de repente) • Fiebre superior a 39° • Dolor de cabeza • Dolor muscular y de articulaciones • Ataque al estado general y decaimiento (cuando no te puedes levantar) • Tos • Escurrimiento nasal • Ojos irritados • Dolor de garganta • Puede presentarse diarrea
Signos de Alarma de la Influenza:
• Dificultad para respirar • Dolor de Pecho • Flemas con sangre • Confusión o somnolencia
http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/influenza_estacional.html
VIGILANCIA DE IRA
Enfermedad similar a la Influenza A/H1N1
• Signos y síntomas: Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor
muscular. En algunos casos vómito y diarrea.
Enfermedad respiratoria grave: requiere hospitalización (algunos resultados fatales)
Puede exacerbar condiciones médicas crónicas subyacentes o sufrir sobreinfección bacteriana invasiva.
Fuente: CDC
VIGILANCIA DE IRA
Tipos y Hospederos Infectados
• Influenza A
• Influenza B
• Influenza C
• Humanos, cerdos, caballos,
focas, visones, ballenas, aves
de corral y acuáticas
• Humanos
• Humanos, perros y cerdos
VIGILANCIA DE IRA
Influenza A: hospederos y subtipos
H13N6 H13N9 H13N2
H1N1 H2N2 H3N2
H7N7 H3N8
H5N1 H5N3 H7N7
Todos
H5N1 H5N3 H7N7 H9N2
H1N1 H1N2 H3N2
VIGILANCIA DE IRA
Infección respiratoria como Influenza Formas de transmisión
Aerosol y Gotas Contacto Directo
Ocasionalmente puede ocurrir transmisión zoonótica
VIGILANCIA DE IRA
Detección de Antígeno
Prueba Rápida Inmunofluorescencia
Sólo identifican Influenza tipo (A o B), pero no subtipo ni cepa, y pueden ser negativos en más de la mitad de los casos
VIGILANCIA DE IRA
Influenza A/H1N1: Tratamiento
• Antivirales para el tratamiento y/o prevención de la infección: – Oseltamivir (Tamiflu®) 75-150 mg cada 12 horas por 5 días – Zanamivir 82 inhalaciones cada 12 horas por 5 días
• Su uso puede disminuir la gravedad de la enfermedad, acelerar la recuperación, y prevenir complicaciones serias
• Requieren ser administrados tan pronto como sea posible después del inicio de la enfermedad (en las primeras 48-72 horas de los síntomas)
• ¡Evite! El suministro de aspirina o productos que la contengan (por ejemplo, subsalicilato de bismuto – Peptobismol®) a niños o adolescentes (hasta 18 años de edad) con sospecha de infección por influenza A/H1N1, por el riego de desarrollar síndrome de Reye: suministre acetaminofén o AINEs.
Fuente: CDC
VIGILANCIA DE IRA
Influenza A/H1N1 Guías de protección para la población general
1. Cubra nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar
• Deseche el pañuelo en la basura después de su uso, preferiblemente envuelto en una bolsa
2. Lavado de manos con agua y jabón
• Especialmente después de toser o estornudar.
3. Lave manos con antisépticos cuya base sea alcohol
4. Evite el contacto estrecho con personas enfermas
5. Evite tocar ojos, nariz o boca con manos sin lavar
6. Si está enfermo con influenza, permanezca en casa, no vaya a la escuela o al trabajo y limite el contacto con otros para evitar infectarlos.
Fuente: CDC
VIGILANCIA DE IRA
Bean B, et al. JID 1982;146:47-51
Sobrevida del virus de la Influenza en superficies. Efecto de la temperatura y de la humedad*
• Superficies duras, no porosas 24 – 48 horas
– Plásticos, acero inoxidable
• Recuperable por >24 horas
• Transferible a manos hasta 24 horas
• Telas, papel y pañuelos
– Recuperable por 8 – 12 horas
– Transferible a manos: 15 minutos
• Viabilidad en manos < 5 minutos sólo con altos títulos virales
– Potencial para transmisión por contacto indirecto
*Humedad 35-40%, Temperatura 28
C
VIGILANCIA DE IRA
Microorganismo Enfermedad asociada • Streptococcus grupos A , C y G Amigdalitis, faringitis, escarlatina
• Anaerobios Angina de Vincent
• Fusobacterium necrophorum Amigdalofaringitis, S. de Lemierre
• Otras bacterias:
– N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticus (brote escarlatiniforme), M. pneumoniae, C. pneumoniae
• Virus:
– Rinovirus, Coronavirus, Adenovirus (fiebre faringo-conjuntival), HSV 1 y 2 (gingivoestomatitis), Parainfluenza, Coxsackie A y otros enterovirus (herpangina, enfermedad boca-mano-pie), EBV, CMV y VIH (S. mononucleósico), Influenza A/B
Amigdalofaringitis aguda, etiología
Modificado de Caserta MT, Flores AR. Pharyngitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 815-21
VIGILANCIA DE IRA
Sugieren Streptococcus Grupo A:
• Tener de 5 a 15 años
• Historia de exposición
• Inicio súbito, dolor de garganta, fiebre, cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, inflamación y exudado en parches de las amígdalas y la faringe, adenopatías anteriores sensibles
Amigdalofaringitis aguda, diagnóstico
Modificado de Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Guías IDSA manejo de la faringitis por SGA. CID 2002
VIGILANCIA DE IRA
Amigdalofaringitis aguda, manejo
(IDSA Guidelines. CID 2012; 55:1279)
Antibióticos recomendados para la amigdalofaringitis por Streptococcus grupo A
Antibiótico Dosis Duración Evidencia
Penicilina V oral 250-500 mg cada 6-8 horas 10 días Ia
Amoxicilina VO 25 mg/kg cada 12 horas 10 días Ia
P. Benzatínica IM 600.000 – 1.200.000 U IM Dosis única Ia
Cefalexina 20 mg/k cada 12 horas (máximo 500/do) 10 días Ia
Cefadroxilo 30 mg/k cada 24 horas (máximo 1 g) 10 días Ia
Clindamicina 7 mg/k cada 8 horas (máximo 300) 10 días Ib
Azitromicina 12 mg/k cada día (máximo 500) 5 días Ib
Claritromicina 7.5 mg/k cada 12 horas 10 días Ib
VIGILANCIA DE IRA
Laringitis aguda, etiología
Caserta MT. Acute Laryngitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 824
Distribución porcentual de patógenos respiratorios comunes asociados con laringitis
Rinovirus 25%-29%
Influenza 28%-35%
Parainfluenza 8.5%
Adenovirus 22%-35%
Coronavirus 25%
Mycoplasma pneumoniae 3%-37%
Chlamydophila pneumoniae 30%
Streptococcus β-hemolítico del grupo A 2.3%-19%
Metapneumovirus 4%-91%
VIGILANCIA DE IRA
• Virus (≥80%): Parainfluenza 1 (30%), 3 (6-10%), Influenza (1-10%), VRS, Rinovirus-
Bocavirus-enterovirus (9-13%), Coronavirus (2%), Adenovirus-Metapneumovirus (1-2%), Sarampión
• Bacterias: M. pneumoniae (<1%), C. diphtheriae, H. influenzae tipo B (epiglotitis:
inicio súbito, fiebre muy alta y estado tóxico)
Se caracteriza por tos perruna, disfonía, y estridor inspiratorio, usualmente en niños de 6 meses a 3 años
Laringotraqueitis (“Croup”), etiología
Hall CB, McBride JT. Acute Laryngotracheobronchitis (Croup). Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 825-9
VIGILANCIA DE IRA
Laringotraqueitis (“Croup”), manejo
Hall CB, McBride JT. Acute Laryngotracheobronchitis (Croup). Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 828
Evaluación y manejo de los niños con laringotraqueítis aguda (“croup”)
Gravedad (puntaje de Westley)
Terapia Leve (≤2) Moderado (3-7) Grave (≥8)
Tos perruna, ronquera, sin estridor ni retracciones
Estridor y retracciones, pero sin agitación
Estridor y retracciones con agitación o fatiga
Descongestionantes, antitusivos, antibióticos
No recomendados No recomendados No recomendados
Humidificación Beneficio no probado No efectiva No efectiva
Esteroides Dexametasona 0.6 mg/k una
dosis VO Dexametasona 0.6 mg/k
una dosis VO o IM Dexametasona 0.6 mg/k una
dosis VO o IM
Epinefrina nebulizada No recomendada No recomendada Si, 2.25%, 0.5 mL en 2.5 mL SS
Sitio de manejo En casa En casa si: no estridor ni
retracciones, o no mejoría en 4 horas
Observe por 2 horas Buena respuesta: en casa Mala respuesta: hospital
VIGILANCIA DE IRA
Sinusitis aguda, diagnóstico
Williams JW et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-10 DeMuri GP, Wald ER. Sinusitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 843
Signos y síntomas para el diagnóstico de sinusitis
Sensibilidad (%) Especificidad (%) LR
Dolor dental maxilar 18 93 2.5
No mejoría con descongestionantes 41 80 2.1
Tos 70 44 1.3
Dolor de garganta 52 56 1.2
Cefalea 68 30 1.0
Secreción purulenta 51 76 2.1
Transiluminación anormal 73 54 1.6
Sensibilidad sinusal 48 65 1.4
Fiebre 16 83 0.9
VIGILANCIA DE IRA
Sinusitis aguda, etiología
Desrosiers et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011; 7:2-38 DeMuri GP, Wald ER. Sinusitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 841
Etiología bacteriana de la sinusitis aguda
Adultos (N=339) Niños (N=30)
Germen # aislamientos % # aislamientos %
S. pneumoniae 92 41 17 41
H. influenzae 79 35 11 27
Anaerobios 16 7
Streptococcus spp 16 7 3 7
M. catarrhalis 8 4 9 22
S. aureus 7 3
Otros 8 4 1 2
VIGILANCIA DE IRA
Sinusitis aguda, manejo
DeMuri GP, Wald ER. Sinusitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 846
Antibióticos orales para sinusitis bacteriana aguda
Antimicrobiano Dosis adultos Dosis pediátrica
Amoxicilina 500 – 1000 mg cada 12 horas 40-80 mg/kg/d cada 12 horas
Amoxicilina/clavulanato 1 – 2 g cada 12 horas 40-80 mg/kg/d cada 12 horas
Cefprozil 250 – 500 mg cada 12 horas
Azitromicina 500 mg/día por 3 días 10 mg/kg/día por 3 días
Claritromicina 1000 mg/día en 1 o 2 dosis 15 mg/kg/día en dos dosis
Levofloxacina 500 mg/día ND
Moxifloxacina 400 mg/día ND
VIGILANCIA DE IRA
Otitis media aguda, etiología
Casey JR, Pichichero M. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:824-8 Klein JO. Otitis externa, media and Mastoiditis. Mandell
s ID. 7ª Edición, 2010. p 833
Bacterias aisladas de líquido de oído medio en niños con otitis aguda 1995-2003C
Niños con bacterias (%)*
Bacteria 1995-2000 (N=399) 2001-2003 (N=152)
S. pneumoniae 28 23
H. Influenzae 25 36
M. catarrhalis 3.5 3.0
Streptococcus, grupo A 1.5 1.3
Ninguna, o no patógenos 46 41
Más de 100% pues múltiples gérmenes/líquido oído*
VIGILANCIA DE IRA
• Hay 19 antibióticos aprobados por la FDA para la OMA
• Amoxicilina es la droga de elección (80 mg/kg/día) por 5-10 días
• No es efectiva contra H. influenza y M. catarrhalis productoras de betalactamasas, pero su ocurrencia en rara
• Alternativas (para niños que tomaron amoxicilina en 30 días previos, etc):
– Amoxicilina/clavulanato, T/S, azitromicina, claritromicina
– Cefalosporinas orales (cefalexina, cefaclor, cefuroxima, cefpodoxime,) o parenterales (ceftriaxona IM o IV)
– Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina), linezolid: No aprobadas para uso en niños
• No se recomienda la quimioprofilaxis para OMA recurrente
• Si la vacunación (conjugada contra neumococo e Influenza)
Otitis media aguda, manejo
AAP and AAFP. The diagnosis and management of AOM. Pediatrics 2013; 131:e964-99
VIGILANCIA DE IRA
Bronquitis aguda, etiología y manejo
• Manejo sintomático:
– tos, sibilancias y broncoespasmo
• Ayudan a disminuir (50%) el uso de antibióticos:
– La educación al médico y al paciente
– La entrega tardía de los medicamentos
Walsh EE. Acute bronchitis. Mandell
s Infectious Diseases. 7ª Edición, 2010. p 873-6
Causas virales de bronquitis aguda
Patógenos Estacionalidad
Influenza Invierno
Rinovirus Otoño/ primavera
Coronavirus Invierno/ primavera
Adenovirus Todo el año, epidemias invierno
VRS Otoño tardío/inicio de primavera
Metapneumovirus Invierno/primavera temprana
Parainfluenza Otoño/invierno
Sarampión Todo el año
M. pneumoniae Todo el año, brotes en otoño
C. pneumoniae Todo el año
B. pertussis Todo el año