Tabla 2: Estadios de la insuficiencia cardiacaA) Ausencia de síntomas clínicos. Sin alteraciones funcionales ni estructurales del

pericardio, válvulas cardíacas o miocardio. Alto riesgo de desarrollar IC debido a lapresencia de otras condiciones patológicas: hipertensión arterial, diabetes,cardiopatía isquémica, abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos o antecedentesfamiliares de miocardiopatía.

B) Aparición de daños estructurales íntimamente ligados al desarrollo de IC (por ej,disfunción ventricular izquierda), pero en ausencia de síntomas clínicos.

C) Manifestaciones clínicas actuales o previas de IC, asociadas a anomalía estructuralsubyacente.

D) Daño estructural miocárdico y marcados síntomas de IC en reposo a pesar detratamiento óptimo. Requiere intervenciones especializadas, desde el ingresohospitalario para estabilización, hasta valoración de trasplante cardiaco en sujetosseleccionados.

American Heart Association-American College of Cardiology, 2001.

Tabla 1: Definición actualde la insuficienciacardiaca

1. Presencia de síntomas clínicos deIC en reposo o ejericio.

2. Evidencia objetiva de disfunciónventricular (generalmentemediante ecocardiografía) enreposo.

3. Si tras 1 y 2 el diagnósticopermanece dudoso, respuestapositiva al tratamiento de la IC.

European Society of Cardiology, 2001.

Figura 1. Niveles de BNP en pacientes con disnea aguda.

Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol. 37, No. 2, 2001.

Figura 2. Valoración inicial de la IC (si BNP disponible).

Tabla 3: Clasificaciónfuncional de la New YorkHeart Association(NYHA), 1964

• I: Asintomático con la actividadfísica habitual u ordinaria

• II: Síntomas clínicos (disnea ofatiga) con la actividad físicaordinaria

• III: Síntomas clínicos conesfuerzos menores a la actividadfísica ordinaria

• IV: Síntomas clínicos en reposo ocon mínimos esfuerzos.

Tabla 4: Criterios de Framingham para el diagnóstico de ICMayores

• Disnea paroxística nocturna.• Ingurgitación yugular.• Crepitantes pulmonares.• Cardiomegalia.• Edema agudo de pulmón.• Galope por 3º ruido.• Presión venosa aumentada.• Reflujo hepatoyugular.• Pérdida de peso >4,5 kg tras tratamiento diurético.El diagnóstico se establece con la presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.

Menores

• Disnea de esfuerzo.• Edema maleolar.• Tos nocturna.• Hepatomegalia.• Derrame pleural.• Taquicardia (>120 lpm).

Tabla 5: Factores precipitantes de IC y su prevenciónFibrilación auricular rápidaOtras arritmias

HTA no controlada

Anemia

Embolismo pulmonar

Neumonía u otras infecciones respiratorias

Infecciones de otra localización(gastrointestinales, urinarias,…)

Hipertiroidismo

Interacciones farmacológicas

Falta de adherencia al tratamientofarmacológico

Incumplimiento medidas generales(dieta, alcohol, ejercicio)

Control de frecuencia cardíaca.Tratamiento de la cardiopatía de base.Antiarrítmicos si indicados.

Control estricto de cifras tensionales.

Detección y tratamiento precoz.

Prevención (antiacoagulación si indicada).Detección y tratamiento precoz.

Vacunación antigripal.Vacunación antineumocócica.Detección y tratamiento apropiado.

Detección y tratamiento apropiado.(incluyendo rehidratación en GEA).

Detección y tratamiento apropiado.

Evitar uso de AINES, corticoides, verapamilo,diltiazem, antiarrítmicos clase I, antidepresivostricíclicos, litio, bicarbonato sódico,comprimidos efervescentes.

Educación sanitaria al paciente y familia.Motivación, implicación en el seguimiento.

Educación sanitaria al paciente y familia.Motivación, implicación en el seguimiento.

Figura 3. ECG mostrando FA rápida y signos de sobrecarga e hipertrofia delventrículo izquierdo.

Figura 4. Radiografía PA de tórax.

Tabla 6: Diagnóstico diferencial entre IC y EPOC

Historia de disnea

Auscultación pulmonar

Auscultación cardiaca

Rx tórax

ECG

Espirometría

Ecocardiograma

Respuesta a diuréticos

Respuesta abroncodilatadores

EPOC

Larga y recurrente

Roncus y sibilancias

Tonos apagados

Atrapamiento aereo,hipertensión pulmonar

Onda p pulmonar, bajo voltaje,bloqueo de rama derecha

Obstrucción

Normal o disfunción deventrículo derecho

Negativa

Positiva

IC

Corta y progresiva

Crepitantes

Galope (3º y 4º ruidos), soplos

Cardiomegalia, edemaintersticial o alveolar

HVI, isquemia, necrosis,bloqueo de rama izquierda,fibrilación auricular

Normal o restricción leve

Disfunción sistólica o diastólica

Positiva

Negativa

Tabla 7: Diagnóstico diferencial entre IC por disfunciónsistólica y diastólica

Disfunción sistólica Disfunción diastólica

Etiología C Isquémica (IAM) HTA-HVI, DMM dilatada C. Isquémica, MH

Sexo Varón > mujer Mujer > varónEdad 50-70 a. > 70 a.Clínica Clínica congestiva Comorbilidad. F (+)Exploración Soplo IM, 3º R 4º RECG Necrosis, isquemia, BCRI HVIRx Cardiomegalia Mínima o ausenciaEcocardiografía FE < 40-45% FE preservada. Datos DD

Tabla 8: Parámetros de función ventricular sistólicaParámetros Valores normales (media ± desv. estándar)

Volumen telediastólico (ml/m2) 66 ± 9Volumen telesistólico (ml/m2) 27 ± 5,2Diámetro Telediastólico (cm) 3,6-5,2Diámetro telesistólico (cm) 2,3-3,9Fracción de acortamiento (%) 0,18-0,42Fracción de eyección 59 ± 6

Tabla 9: Parámetros de función ventricular diastólicaParámetros Media ± desv. estándar

Flujo mitralOnda E: 0,61 ± 0,14Onda A: 0,48 ± 0,14Relación E / A: 1,40 ± 0,54Tiempo de desaceleración de la onda E: 50-150 (mseg)Área de onda A: 0,038 ± 0,12Tiempo de relajación isovolumétrica:

Flujo de venas pulmonaresOnda sistólica: 0,6 ± 0,05Onda diastólica: 0,43 ± 0,03Onda auricular: 0,20 ± 0,02

Figura 5. Dilatación e hipertrofia ventricular.

Figura 6. BNP vs. disfunción sistólica o diastólica del VI.

Maisel, A., De Maria, A. et al. American Heart Journal, Vol. 141, No. 3, 2001.

Tabla 10: Medidas generales y educación sanitaria para elpaciente con IC y su familia

Medidas generales• Dieta hiposódica. Reducir o suprimir alcohol. Eliminar tabaco.• Reducir sobrepeso/obesidad.• Ejercicio físico regular.• Control de los factores de riesgo cardiovascular.• Control estricto de TA (objetivo 130/85).• Reducir el estrés físico y psíquico.• Prevenir y tratar los factores precipitantes de descompensaciones.• Optimizar la adherencia al tratamiento.• Controlar la función renal e iones.

Educación sanitaria a los pacientes y familia• Qué es la IC y porqué se producen sus síntomas.• Causas y pronóstico de la IC.• Cómo reconocer los síntomas de descompensación.• Qué hacer si aparecen nuevos síntomas.• Autocontrol del peso corporal.• Utilidad de los fármacos.• Importancia del cumplimiento del tratamiento aún tras el alivio sintomático.

Contenido de las visitas de seguimiento• Asegurar que la medicación se toma adecuadamente.• Valorar el cumplimiento de la dieta.• Examen clínico que incluya control de peso.• Ajustar la dosis de diuréticos y otros fármacos en función de la situación clínica y la

respuesta al tratamiento.• Comprobar la capacidad del paciente y sus cuidadores de reconocer un deterioro clínico.

Signos de alarma• Ganancia de peso: más de 2 kg en 3 días.• Edemas en miembros inferiores.• Disminución en la cantidad diaria de orina.• Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxística nocturna.• Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a urgencias).

Figura 7. Actitud terapéutica en la IC con función sistólica conservada.

Tabla 11: Criterios de derivaciónCriterios de derivación al cardiólogo (no urgente):• Estudio inicial de la IC (ecocardiografía u otras pruebas): valoración de la etiología,

disfunción sistólica o diastólica, pronóstico.• Descartar causas corregibles quirúrgicamente (por ejemplo, estenosis aórtica).• Considerar revascularización (angioplastia o cirugía) en IC de etiología isquémica.• Valoración en caso de progresión inexplicada de la IC.• Valoración y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatías primarias.• Valoración y tratamiento de arritmias significativas.• Posibles candidatos a trasplante cardíaco.• Revisiones periódicas: por la peculiaridad de la propia historia natural de la IC, la

mayor parte de las veces van a venir definidas por situaciones intercurrentes odesestabilización que no requiere ingreso, o como apoyo para el diagnóstico o eltratamiento, siempre de forma individualizada. Como orientación puede sugerirse:pacientes con clase funcional I-II, revisiones anuales; pacientes con CF III-IV, cada 6meses.

Criterios para remitir a la Urgencia Hospitalaria:• Presencia de manifestaciones clínicas severas (disnea severa, anasarca).• Enfermedad grave concomitante (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia

digestiva, etc.).• Sospecha de intoxicación digitálica.• IC refractaria al tratamiento oral.