Tabla 1: Prevalencia deFRCV mayores enancianos en España

FRCV PrevalenciaHipertensión arterial 50-70%Hipercolesterolemia 35-69%Diabetes 15%Prediabetes 11-13%Tabaquismo 22-25%

hombres2% Mujeres

Obesidad Hombres 31,5%Mujeres 40,8%

Tabla 2: Definición de los FRCV que presenta nuestro casoclínico

Obesidad

Tabaquismo

Sedentarismo

HipertensiónArterial

Hiperlipidemiamixta

GlucemiaBasal Alterada

SíndromeMetabólico

* La American Diabetes Association utiliza valores entre 100 y 125 mg/dl, pero este criterio noestá aceptado universalmente todavía._ Existen por lo menos otras 3 definiciones del SM (OMS, EGIR, Sociedad de EndocrinologiaAmericana), pero en la práctica clínica, dado que sólo se basa en criterios clínicos, la más utilizadaes la del ATP III.

Se considera Obesidad Definida un índice de masa corporal o deQuetelet mayor ó igual a 30 Kg/m2.

Según la definición de la OMS, un fumador es una persona que hafumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad decigarrillos, incluso uno.

– Persona activa es aquella que hace ejercicio o deporte con unafrecuencia mínima de tres veces no consecutivas por semana, unaduración mínima de cada sesión de 40-60 minutos y una intensidad deque produzca una frecuencia cardiaca del 60-85% de la máxima teóricao bien alcanza un gasto calórico diario de 3000 Kcal.– Persona parcialmente activa: si realiza algún tipo de ejercicio odeporte pero no con los requerimientos mínimos de duración,frecuencia e intensidad.– Persona sedentaria es aquella que no realiza ningún tipo de ejercicioni deporte y su gasto calórico diario es < 3000 Kcal.

Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual osuperior a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica.

Se considera Hiperlipemia Mixta un colesterol total > 200 mg/dl y unostriglicéridos > 200 mg/dl.

Se considera Glucemia Basal Alterada a la glucemia basal entre 110mg/dl y 125 mg/dl*.

Se considera Síndrome Metabólico si presenta 3 o más de los siguientescriterios, según ATP III:1- Obesidad Abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en hombres

y > 88 cm en mujeres).2.- Triglicéridos > 150 mg/dl.3.- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.4.- Presión arterial � 130/85 mm Hg.5.- Glucemia en ayunas 110-125 mg/dl.

Tabla 3: Medición del riesgo cardiovascular del proyecto SCORE para países con RCV bajo

(Tomada y modificada de Conroy RM. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003).

Tabla 4: Estratificación de riesgo para cuantificar el pronóstico de las Sociedades Europeasde Hipertensión y Cardiología, 2003*

Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3PAS 120-129 PAS 130-139 HTA ligera HTA moderada HTA severao PAD 80-84 o PAD 85-89 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180

o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD > 110

I. Ausencia de otros factores No Riesgo No Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Altode riesgo

II. 1 ó 2 factores de riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo muy alto

III. Tres o más factores de riesgo Riesgo Moderado Alto Riesgo Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo muy altoo LOD o Diabetes

IV. Trastornos clínicos asociados Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Riesgo muy Alto Riesgo muy Alto Riesgo muy Alto

* Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens2003; 21: 1011-1053.

Tabla 5: Factores que influen en la estratificación de riesgo de la HTA (Sociedades Europeasde Hipertensión y Cardiología, 2003)*

Factores de riesgo para enfermedadescardiovasculares

Valores de presión arterial sistólica y diastólica(Grados 1-3).

Hombres de > 55 años edad.

Mujeres de > 65 años edad.

Tabaquismo.

Colesterol total > 250 mg/dl ó LDL-c > 155mg/dl ó HDL-c < 40 en hombres y < 48 enmujeres.

Obesidad abdominal (circunferenciaabdominal > 102 cm hombres y 88 cmmujeres).

PCR � 1mg/dl.

Antecedentes familiares de enfermedadcardiovascular prematura.

* Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens2003; 21: 1011-1053.

Lesión de Órgano Diana (LOD)

Hipertrofia ventricular izquierda(electrocardiograma ó ecocardiografía).

Evidencia por ultrasonidos de aumento grosorde la pared arterial (IMT carótida > 0.9 mm)o placa de aterosclerosis.

Aumento leve de creatinina (1.3-1.5 mg/dlhombres, 1.2-1.4 mg/dl mujeres).

Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas).

Condiciones Clínicos Asociadas (ACC)

Enfermedad vascular cerebralAccidente vascular cerebral.Hemorragia cerebral.Accidente isquémico transitorio.

CardiopatíaInfarto de miocardio.Angina.Revascularización coronaria.Insuficiencia cardíaca.

NefropatíaNefropatía diabética.Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 mg/dlhombres, > 1.4 mujeres).Proteinuria (> 300 mg/24 horas).

Enfermedad vascular periférica

Retinopatía avanzadaHemorragias o exudados.Edema de papila.

Tabla 6: Prevalencia de arteriosclerosis subclínica en ancianosReferencia Número de Edad Método Prevalenciabibliográfica pacientes diagnóstico

Estudio Framingham 674 Edad media Índice tobillo 20%80 años brazo

Cardiovascular Healt 5.888 > 65 años Índice compuesto de 37%Study arteriopatía subclínica*

* Índice compuesto por la presencia de al menos una de las siguientes alteraciones. Índicetobillo/brazo < 0.9; grosor de la íntima media de la carótida interna o carótida común superior alpercentil 80; estenosis carotídea superior al 25%, alteraciones mayores en ECG (ondas Q o QS,hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la conducción ventricular, cambios en el segmentoST o en la onda T); reducción de la fracción de eyección o discinesia de pared en ecocardiografía;test de Rose positivo par angina o claudicación intermitente.– En diabéticos el 88%.

Tabla 7: Pruebas no invasivas para detectar arteriosclerosissubclínica

Técnicas

Electrocardiograma de reposo

Prueba electrocardiográfica deesfuerzo

Radiografía simple de Tórax o deAbdomen

Índice tobillo/brazo

Ecografía carotídea

TAC de haz de electrones

Resonancia Magnética Nuclear

Ecocardiografía convencional

Gammagrafía con talio y otras pruebasde imagen de perfusión del miocardio

Ecografía transesofágica

Ecografía abdominal* Parámetros a evaluar en una prueba de esfuerzo convencional:– Electrocardiográficos: elevación o descenso del segmento ST, arritmias y trastornos de la conducción.– Hemodinámicas: frecuencia cardiaca y presión arterial.– Clínicos: angina, signos clínicos de disfunción ventricular izquierda, disnea, claudicación.

Hallazgos indicativos de arteriosclerosis

Varios defectos sugestivos de isquemia coronaria

Isquemia coronaria*

Placas de ateroma en cayado aórtico o en aortaabdominal

Isquemia periférica

Grosor íntima-mediaPlacas de ateroma y estenosis carotídea

Calcio coronario

Presencia y composición de las placas de ateroma

Fracción de eyección y motilidad anormal de lapared ventricular

Defectos de perfusión miocárdica

Placas de ateroma en aorta

Aneurisma aórtico

Tabla 8: Test de FagerstromPreguntas

¿Cuánto tiempo pasa entre que selevanta y fuma su primer cigarrillo?

¿Encuentra difícil no fumar enlugares en donde está prohibido?

¿Qué cigarrillo le desagrada másdejar de fumar?

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

¿Fuma con más frecuencia durante lasprimeras horas después de levantarseque durante el resto del día?

¿Fuma aunque esté tan enfermo quetenga que guardar cama?Dependencia alta: 8 o más puntos.Dependencia moderada: 4-7 puntos.

Respuestas Puntos

Hasta 5 minutos 3Entre 6-30 minutos 2

Entre 31-60 minutos 1Más de 60 minutos 0

Sí 1No o

El primero de la mañana 1Cualquier otro 0

10 o menos 011-20 121-30 2

31 o más 3

Sí 1No 0

Sí 1No 0

Tabla 9: Plan de intervención mínima frente al tabaquismoAsk (averiguar)

Advise (aconsejar)

Asses (apreciar)

Assist (ayudar)

Arrange (acordar)

Preguntar sobre el consumo de tabaco y registrarlo en la historia.

Consejo firme y claro orientado a que deje de fumar.

Valorar en que situación se encuentra el paciente respecto alabandono del tabaco.

Ofrecer un plan de ayuda.

Planificar un seguimiento.

Figura 1. Fases del abandono del hábito tabáquico.

Tabla 10: Razones para dejar de fumarEl hábito de fumar

El dejar de fumarsupone

– Dobla el riesgo para las enfermedades del corazón.– Aumenta seis veces mayor riesgo para el enfisema.– Aumenta diez veces el riesgo para el cáncer de pulmón.– Aumenta el riesgo de osteoporosis.– Tiene poca aceptabilidad social.

– Ahorro económico.– Sentirse mejor con uno mismo.– Mayor capacidad de ejercicio.– Vida más larga para disfrutar de los nietos y de la jubilación.– Aprecio y respeto de los familiares y amigos.

Tabla 11: Efecto del tratamiento antihipertensivo en ancianos*SHEP STOP MRC Syst-Eur

Media PA final ensayo, mm Hg 143/68 166/85 152/78 151/78Reducción de PA, PAS/PAD -27/-9 -29/-17 -33/-13 -23/-7Ictus, % reducción -32* -47* -25* -42*E. coronaria, % reducción -27* -13 -19 -30Insuficiencia cardíaca, % reducción -55* -51* NA -29

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MRC: MedicalResearch Council; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Programs; STOP: Swedish Trial in OldPatients; Syst-Eur: European Systolic Hypertension in the Elderly.NA: datos no reflejados.* Adaptada de: Sander GE. Hipertensión in the Elderly. Current Hypertension Reports 2004; 6: 469-476.– Infarto de miocardio sólo.

Tabla 12: Incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus en seguimientos de gruposde pacientes tratados con diferentes pautas

Estudio Seguimiento Nuevos casos Nuevos casos Riesgo relativo (diurético,(años) (diuréticos, (AC, IECA, ARA II) B-bloqueantes

B-bloqueantes) frente a otros)

CAPP 6,1 380 (7%) 337 (6%) 14%INSIGHT 4,5 176 (5,6%) 136 (4,3%) 23%LIFE 4,8 319 (8%) 241 (25%) 25%SCOPE 3,7 130 (5,3%) 106 (4,3%) 23%VALUE 5 847 (16,4%)* 688 (13,1%)_ 23%INVEST 2,7 176 (7,7%) 136 (6,6%) 24%ALLHAT 4,9 1769 (11,6%) 886 (9,8%)* 16%ALLHAT 4,9 1769 (11,6%) 733 (8,1%)_ 16%HOPE 5 155 (5,4%)_ 102 (3,6%) 34%CHARM 3 45 (3%) 77 (5,1%) 40%

* Amlodipino. _ Antagonista receptor de angiotensina II. _ Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. _ Placebo. AC: Antagonista del calcio;IECA: Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: Antagonista receptor de angiotensina II.Adaptada de: Luque Otero M y Martell Claros N. Hipertensión y Síndrome Metabólico. Med Clin (Barc) 2004; 123: 707-11.

Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantesrealizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular

AFCASP/TEXCAPS

PROSPER

HPS subestudio endiabéticos

CARDS (100%diabéticos)

Prevención PrimariaFármaco

(dosis diaria)

Lovastatina(20-40 mg)

Pravastatina(40 mg)

Simvastatina(40 mg)

Atorvastatina (10 mg)

Duración(años)

5

3.2

5

3.9

Edad límites(media) en

años

43-73(58)

70-82(75)

40-80

40-75(61.8)

Mayores 65años

1416 *

2565

2592

1751 *(> 60 años)

Objetivo principal medido

Prevención PrimariaMuerte coronaria, infarto

no mortal o anginainestable

Muerte coronaria, infartono mortal, ictus mortal o no

mortal

Muertes totales y eventosvasculares mortales y no

mortales

Muerte coronaria, infarto nomortal, angina inestable,revascularización o ictus

Rplacebo

5,5

12,1

31,6

9

R Inter-vención

3,5

11,4

25,9

5,8

RRR

36,4

5,7 _

18

35,5

RRA

2

0,7

5,7

3,2

NNT

50

143

18

31

4 S

CARE

LIPID

GREACE

PROSPER

PROVE-IT

A – Z

TNT

Prevención Secundaria

Simvastatina(20-40 mg)

Pravastatina(40 mg)

Pravastatina(40 mg)

Atorvastatina(80 mg)

Pravastatina(40 mg)

Atorvastatina80 mg frentea Pravastatina

40 mg

Simvastatina80 mg frente

a 20 mg

Atorvastatina80 mg frente

a 10 mg

5.4

5

6.1

3

3.2

2

2

4,9

35-70(57)

21-75(59)

35-75(62)

< 75(59)

70-82(75)

> 18(28,3)

21-80(61)

35-75(61)

2282 *(> 60 años)

1283

3514

No indica*

3239

1230

No indica

No indica*

Muertes totales

Muerte coronaria e infartono fatal

Muerte coronaria e infartono fatal

Muertes totales y coronarias

Muerte coronaria, infarto nomortal, ictus mortal o no mortal

Muertes totales, infarto demiocardio, angina inestable,

revascularización

Muerte coronaria, infartono mortal, SCA, ictus

Muerte coronaria, infartono fatal, ictus fatal o no

fatal

11,5

17,3

19,7

9,8

21,7

29,5

21,1

10,9

8,2

10,8

15,4

5,4

17,3

28,1

19,3

8.7

28,6

37,5

22

44,9

20,3

4,7 _

8,5 _

20,6

3,3

6,5

4,3

4,4

4,4

1,4

1,8

2,2

30

15

23

23

23

71

56

45

Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantesrealizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular (continuación)

HPS 87% prevenciónsecundaria

ALLHAT 86% prevenciónprimaria

ASCOT 82% prevenciónprimaria (100%hipertensos)

R: riesgo de aparición objetivo principal medido. SCA: síndrome coronario agudo. RRR: reducción del riesgo relativo; RRA: reducción del riesgo absoluto;NNT: número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento. Todos estos parámetros están calculados para la duración del estudio y respecto alobjetivo principal del estudio que figura en la tabla.El ALLHAT y el GREEK compara el grupo de intervención con un grupo de tratamiento habitual (no con placebo).* En los estudios AFCASP/TEXCAPS, CARDS, ALLHAT, ASCOT, GREACE, 4S, A-Z. TNT no se especifican resultados en ancianos pero si se indica que losresultados fueron similares a los globales del estudio, en los demás estudios si.En el estudio ASCOT la reducción de ictus en mayores de 70 años fue del 24% similar a la de los menores de esta edad._ Reducción no significativa del riesgo.

Estudios mixtos que incluyen en pacientes en prevención primaria y secundarias

Fármaco(dosis diaria)

Simvastatina(40 mg)

Pravastatina(40 mg)

Atorvastatina(10 mg)

Duración(años)

5

4.8

3.3

Edad límites(media) en

años

40-80

≥ 55(66)

40-79(63)

Mayores 65años

10647

5707*

6570 (> 60

años)*

Objetivo principal medido

Muertes totales y eventosvasculares mortales y no

mortales

Muertes totales

Infarto mortal y no mortal

Rplacebo

28,1

15,3

3

R Inter-vención

22,4

14,9

1,9

RRR

19,2

2,6 _

36,6

RRA

5,7

0,4

1,1

NNT

18

250

91

Tabla 14: Reducción de cLDL y objetivo alcanzado en estudioscon hipolipidemiantes en prevención primaria cardiovascular

Estudio Descenso medio cLDL medio cLDL medio final en eldel cLDL inicial grupo de tratamiento

AFCASPS/TEXCAPS 25% 156 mg/dl 115 mg/dlALLHAT 27% 146 mg/dl 105 mg/dlPROSPER* 35% 147 mg/dl 97 mg/dlASCOT_ 29% 133 mg/dl 90 mg/dlCARDS _ 31% 117 mg/dl 81 mg/dl

* Pacientes ancianos.– Pacientes hipertensos.– Pacientes diabéticos.

Tabla 15: Objetivos de control de la diabetesObjetivo terapéutico Intensificar intervención

Glucohemoglobina < 7 % > 8 %Colesterol de LDL < 100 mg/dl > 130 mg/dlColesterol de HDL > 40 mg/dl < 35 mg/dlTriglicéridos < 150 mg/dl > 200 mg/dlPresión Arterial * ≤ 130/80 mm de Hg > 140/90 mm de HgConsumo de tabaco No Si* La guía de la Sociedad Geriatrica Americana propone objetivo de 140/80, y solo 130/80 si existemicroalbuminuria.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes en diabéticos sin sobrepeso(tomado de GEDAPS).

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM2 en diabético obeso o con sobrepeso(Tomado de GEDAPS).

y j

Tabla 16: Combinaciones de antidiabéticosDisminución glucohemoglobina

Metformina Sulfonilurea 1-2%Glitazona 1-1,5%

Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1%Glinidas 1-1,5%

Sulfonilurea Glitazona 1-1,5%Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1%

Glinida Glitazona 0,5-1,5%

Insulina Metformina 1-2%Glinida 1-2%

Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1%

Tabla 17: Dosificación del tratamiento con sustitutos de la nicotina

Evaluación dependencia Tratamientos

Cigarrillos/día Test de Fagesrtrom Chicle Parche 24 horas Parche 16 horas

10-19 �3 2 mg. 8-10/d 21 mg 4 sem. 15 mg 4 sem.8-10 semanas 14 mg 4 sem. 10 mg 2-4 sem.

20-30 4-6 4 mg/90* 21 mg 6 sem. 15 + 10 mg 6 sem.12 semanas 14 mg 4 sem. 15 mg 4 sem.

7 mg 2 sem. 10 mg 2 sem.

Más de 30 �7 4 mg/60’ 21 mg 6 sem. 15 + 10 mg 6 sem.12 semanas 14 mg 4 sem. 15 mg 4 sem.

7 mg 2 sem. 10 mg 2 sem.