Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infartode miocardio

Criterio de IM agudo, en evolución o recienteCualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y

disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosismiocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:– Síntomas de isquemia.– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento

ST).– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.

Criterio de IM establecido (o antiguo)Cualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede

recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdicapueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el procesoagudo.

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.

Tabla 2: Score

Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospechade un síndrome coronario agudo

Dolorprecordial

Dolor no cardíaco

Síndrome coronario agudo

Sin elevación del ST Con elevación del ST

Anginainestable

Infarto sinelevación del ST

Infarto conelevación del ST

Anginainestable

Infarto sinonda Q

Infarto cononda Q

Evaluación

ECG de ingreso

Marcadores séricos(TnT, CK-MB)

Evaluación alas 48 horas

Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascularNo modificables Modificables

EdadVarones > 55 años TabaquismoMujeres > 65 años

Sexo maxulino Colesterolemia totalAntecedentes familiares de cardiopatía isquémica Colesterolemia LDLDiabetes Colesterolemia HDLPresencia de enfermedad coronaria Obesidad

SedentarismoHipertensión arterial

Tabla 5: Clasificación de KillipGrado Clínico Mortalidad a un año (%)

Grado I Sin fallo cardíaco 2Grado II Crepitantes en < 50% de campos pulmonares 5-15Grado III Crepitantes en > 50% de campos pulmonares 40

o edema agudo de pulmónGrado IV Shock cardiogénico >60

Figura 1. Pericarditis.

Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombóticoAbsolutas1. Hemorragia activa.2. Sospecha de rotura cardíaca.3. Disección aórtica.4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado.5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma.7. Ictus no hemorrágico < 6 meses.8. Traumatismo importante < 14 días.9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días.

10. Hemorragia digestiva < 1 mes.

Relativas1. AIT < 6 meses.2. Tratamiento con acenocumarol.3. Embarazo o posparto < 1 mes.4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).5. Punción arterial en sitios no compresibles.6. Resucitación traumática.7. Enfermedad sistémica grave.8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico.

10. Ulcus péptico activo.11. Tratamiento retiniano reciente con láser.

Figura 2. Isquemia (Ondas T).

Figura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST).

Figura 4. Necrosis (onda Q).

Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas• Duración (anchura) > 0,04 sg.• Mayor amplitud en relación con la R.

≥ 25% de la R en II, III, aVF.≥ 15% de la R en V4-V6.≥ 50% de la R en aVL.

• Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen deotros signos en derivaciones próximas.

• Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.

Figura 5. Aneurisma ventricular.

Figura 6. IAM antero-lateral.

Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteriacorrespondiente

Derivaciones Localización Arteria responsableII, III, aVF Inferior CD

II, III, aVF + cambios en espejo V1-V3 Inferoposterior CD

II, III, aVF (V1-V3), V5, V6 Inferoposterolateral Cx dominante

V1-V6, I, aVL Anterior extenso DA (proximal)

V1- V4 Anteroseptal DA ( media)

V5- V6 Lateral Cx, CD

I, aVL Lateral alto Diagonal, Cx

CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.

Figura 7. IAM inferior.

Figura 9. Patrón de tronco común.

Figura 8. IAM inferoposterior.

Figura 10. Abordaje inicial del dolor torácico.

Dolor torácico

Probabilidadclínica de

enfermedadcoronaria

Diagnósticoalternativo

ECG normaly � 2 FRCV

ECGECG

ECGECG

normalo anodino

Estratificacióndel riesgo

Manejo prehospitalario del SCA.Monitor/desfibrilador. Trasladourgente al hospital. Reducción

del tiempo de demora

Derivación a urgenciasDiagnóstico

Buscar otrascausas

Tratamientoespecífico

Descenso STo

alteracionesonda T

Baja

Media

No

No

Sí

Alta

Sí

Ascenso ST

ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.

Figura 11. Unidad de dolor torácico.

Paciente con dolor torácico

Anamnesis, exploración, ECG

10 min

20 min

30 min

6-9 h

9-24 h

Ingreso

Prueba de esfuerzo

Ingreso Alta

Ingreso

Repetición ECG, CK-MB, Tn

CK-MB, Tn

Serviciode urgencias

Unidad de dolortorácico

Alta de la UDTValorar otros diagnósticos

Evaluacióninicial

Observación

Evaluación prealta

Circuitotraumatológico

Dolor típico/atípico*

Rx

Sí (-)

CK-MB o Tn (+)o ECG patológicoo recidiva angina

CK-MB y TN (-)y ECG normal/ND

Sí (+)

Sí (-)Sí (+)

↑ST ↓ST, T negativas

Dolor de origentraumático

Dolor de origenno traumático

ECG patológico ECG normal/ND

Repetir ECG

Dolor no coronario**

Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgenciascon dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG:electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidadcoronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de sercoronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugíacoronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica ytromboembolismo pulmonar.

Figura 12. Esquema general de actuación.

Identificación

¿Tieneenfermedad

vascularconocida?

SíNo

Estimacióndel riesgo

Intervenciones preventivas

Seguimiento

Riesgobajo

Riesgoalto

� 20%

Riesgomoderado

< 20%

¿Tienefactores de

riesgo vascularmayores?

SíNo

Prevención primaria

Riesgoalto

� 20%

¿Tienefactores de

riesgo vascularmayores?

Prevención secundaria

Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendacionespreventivas/terapéuticas

Factores de riesgo Objetivos terapéuticos

Tabaco Cese completo del hábito

Lípidos Prevención secundaria cLDL < 100 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 130 mg/dl

Prevención primaria RCV alto cLDL < 130 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 160 mg/dl

Prevención primaria RCV moderado cLDL < 160 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL � 190 mg/dl

HTA En general, PA < 140/90 mm HgExcepciones:

• Diabetes: PA < 130/80 mm HgConsiderar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA � 140/80 mm Hg

• Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg

Diabetes Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio)Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%.

Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año.

Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS)Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es unproyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(semFYC) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programacuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con lossiguientes objetivos:

1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estadoespañol, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de lasalud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas deAtención Primaria.

2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, enbase a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponiblesy los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos deAtención Primaria.

3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria.

El PAPPS se estructura en tres subprogramas:

a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niñoshasta los 14 años de edad, inclusive.

b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en lapoblación mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En estesubprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo dePrevención Cardiovascular.

c) Subprograma de salud mental.

Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud.

Fuente: www.papps.org

Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevenciónsecundaria de la cardiopatía isquémica y nivelesde evidencia para reducción de la mortalidad

Intervención Nivel de evidencia

Dejar de fumar Clase IControl de la hipertensión arterial Clase IProgramas de rehabilitación cardíaca Clase ITratamiento antiagregante (AAS) Clase ITratamiento antiagregante (clopidogrel) Clase IIaTratamiento con estatinas Clase ITratamiento con bloqueadores beta Clase ITratamiento con IECA (DVI o IC clínica) Clase ITratamiento con IECA (todos los pacientes) Clase IIaDieta hipolipemiante Clase IIaEjercicio físico regular Clase IIaControl metabólico de la diabetes mellitus Clase IIa

IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda;IC: insuficiencia cardíaca.