ICTERICIAS DEL RECIÉN NACIDO

• Ictericia: alteración clínica mas frecuente en el periodo neonatal– Todos los r.n. B r > 2mg/dl en la 1ª

semana de vida– 25-50 % supera los 7 mg/dl– < 10 % ictericia patológica

ICTERICIAS DEL RECIÉN NACIDO

• Fuentes de la Bilirrubina– HEME

Hemoglobina: 80 % Hemoproteínas hepáticas

(Citocromo, catalasa…) Mioglobina

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

• Bilirrubina. Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina.

• Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

“KERNICTERUS”

CLÍNICA DEL KERNICTERUS

• 3 Fases- 1. Hipotonía, letargia, llanto agudo, mala

succión.- 2. Hipertonía musculatura extensora

(opistotonos), fiebre, convulsiones.- 3. HipotoníaSecuela: Diplejía espática. PCI.

Encefalopatía crónica: Atetosis, sordera neurosensorial

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Aumento de la Bilirrubina

Disminución de la unión con la Albúmina

Alteración en la barrera hematoencefélica

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Disminución de la unión de la bilirrubina con la albúminaDisminución de la capacidad de unión

Prematuridad InfecciónAcidosisHiperosmoloaridad

Sustancias que actúan competitivamente con la bilirrubinaAcidos grasos libresFármacos

DETOXIFICACIÓN DE LA BILIRRUBINA

DETOXIFICACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina Mono y digucorónido de bilirrubina

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina conjugada

La mayor parte se eliminapor vía biliar

→ Intestino→ Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Circulo enterohepático

Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa

ReabsorciónB-glucoronidasa

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

HIPERBILIRRUBINEMIA

ICTERICIA

CAUSAS DE ICTERICIA

1. Aumento de la producción de bilirrubina 2. Disminución de la captación y/o

conjugación hepática 3. Alteración de la excreción biliar 4. Aumento de la reabsorción intestinal

1, 2, 4 Aumento de la bilirrubina no conjugada 3 Aumento de la bilirrubina conjugada

CAUSAS DE ICTERICIA

1. Aumento de la producción de bilirrubina- Hemólisis

= Isoinmunización Rh= Isoinmunización ABO= Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD= Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis,

Eliptocitosis= Hemoglobinopatías: Drepanocitosis. -

Talasemia= Sepsis/Infección intruterina

- Reabsorción de sangre extravasada= Cefalohematoma= Hemorragias

- Poliglobulia

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Isoinmunización

Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee

la madre

Producción de Anticuerpos en la madre

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. CAUSAS

Incompatibilidad Rh D C,c E,e

Incompatibilidad ABOIncompatibilidad de grupo sanguíneo

Kell, Duffy, Kid…

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Patogenia

Exposición materna Transfusión de sangre incompatible Transfusión fetomaterna Amniocentesis Aborto Teoría de la “abuela”

Producción de Anticuerpos IgG IgM

Paso de Anticuerpos por la placenta

TEORÍA DE LA ABUELA

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Coombs indirecto(madre)

Coombs directo(r.n.)

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. CLÍNICA

Ictericia---Kernicterus Anemia

Hydrops fetalis Anemia tardía

Hepatoesplenomegalia Hemorragias

Trombocitopenia Daño anóxico capilar CID Defecto de síntesis de factores de coagulación

HYDROPS FETALIS

PATOGENIA DEL HYDROPS FETALIS

Anemia grave

Insuficiencia cardíaca Hipoxía Eritropoyesis extramedular

Lesión hepática y capilar

Hipoalbuminemia

Anasarca feto-placentario

Hepatoesplenomegalia

ISOINMUNIZACIÓN ABO

Es menos grave que la Rh Cursa con ictericia precoz y anemia leves Puede haber esplenomegalia discreta Puede aparecer en el primer hijo La prueba de Coombs directa puede ser

negativa (50 %) En la madre hay aglutininas anti-A ó anti-B Raramente necesita exanguinotransfusión

CAUSAS DE ICTERICIA

2. Disminución de la captación/conjugación- Trastornos endocrino/metabólicos

= Hipotiroidismo= Hipopituitarismo

- Inhibición enzimática= Síndrome de Lucey-Driscoll (suero)= Síndrome de Newman- Gross (leche)

- Trastornos hereditarios de la conjugación= Crigler-Najjar tipo I= Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias)= Enfermedad de Gilbert

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIÓN

CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excreción biliar

- Alteracion en el transporte intracelular de la bilirrubina conjugada

= Síndrome de Dubin Johnson

- Incapacidad de atravesar el microvilli biliar

= Síndrome de Rotor

CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excreción biliar- Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar

= Hepatitis neonatal= Enfermedades metabólicas: Déficit de 1

antitripsina

= Colestasis intrahepática familiar progresiva

- Alteraciones morfológicas del árbol biliar= Escasez conductos biliares

intrahepáticosSindrómica: Síndrome de Alagille

No sindrómica

= AVBEH

ALTERACION EN LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA CONJUGADA

Síndrome de Dubin Johnson

Síndrome de Rotor

Hepatitis neonatalDéficit de a1 antitripsinaColestasis intrahepática familiar

Escasez conductos biliares intrahepáticos

AVBEH

CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Coluria Acolia Hepatoesplenomegalia Aumento de enzimas

de citolisis Aumento de enzimas

de colestasis

CAUSAS DE ICTERICIA

4. Aumento en la reabsorción intestinal

- Falta de aporte oral

- Retraso en la evacuación del meconio

- Obstrucción intestinal

- Actividad aumentada de la -glucoronidasa intestinal

ICTERICIA FISIOLÓGICA

Aumento de bilirrubina no conjugada

Máximo de 6-8 mg/dl al 3º día de vida

Desaparición de la ictericia clínica a los 7-10 días de vida

CRITERIOS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA

• Una ictericia no es fisiológica sia- Aparece en la primeras 24 horas de vida

(hemólisis)b- Supera el valor máximo de 13 mg/dl (15 si

está amamantado con leche materna)

c- Bilirrubina directa > 2 mg/dld- Persistencia de la ictericia durante mas de

2 semanase- Incremento en la bilirrubinemia > 5mg/dl día

FACTORES QUE FAVORECEN LA ICTERICIA FISIOLÓGICA

1. Aumento de producción de bilirrubina Mayor masa de hematíes, vida media mas corta Turnover acelerado de proteínas del grupo heme

2. Disminución en la captación/conjugación Inmadurez de la glucoronil transferasa

4. Aumento en la reabsorción Ayuno “relativo” Reabsorción de bilirrubina a partir del meconio

ICTERICIA-LECHE MATERNA

Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la

circulación enterohepática

Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross) TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a

un máximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas

Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL R.N. ICTÉRICO

EXPLORACIÓN

Grupo y Rh materno

Grupo y Rh r.n. (sangre de cordón)

Coombs directo (cordón)

Nivel sérico de bilirrubina

INDICACIONES

Todas las madres

Hijos de madres Rh (-) o grupo O (Todas)

Incompatibilidad (Todos)

1. Ictericia en las primeras 24 h

2. Ictericia moderada y

a- Coombs directo+

b- Signos de alarma

3. Ictericia intensa

BILIRRUBINÓMETRO TRANSCUTÁNEO

SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTÉRICO

Historia familiar de enfermedad hemolítica Vómitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer día o prolongación

después de diez días Coluria Acolia

TRATAMIENTO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

Disminuir la carga de bilirrubinaDisminuir la producciónDisminuir la reabsorción entérica

Aumentar la conjugación hepática

Eliminar la bilirrubina

TRATAMIENTO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

Eliminar la bilirrubinaFototerapiaExanguinotransfusión

FOTOTERAPIA

FOTOTERAPIA

Formación de fotoisómeros– Configuracionales

GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL

Diagrama de Allen y Diamond

INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. TRATAMIENTO

Isoinmunización RhFototerapiaExanguinotransfusión

– Br sangre de cordón > 5mg/dl– Hb “ “ < 11g/dl– Diagrama de Allen– Br no conjugada > 20 mg/dl– Incremento en la Biirrubina > 1mg/dl/h a pesar de la

fototerapia

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. TRATAMIENTO

Isoinmunización ABOFototerapia: Si Bilirrubina>10 mg/dl: 12 h

de vida >12mg/dl: 18 h de vida >14 mg/dl 24 h de vida >15 mg/dl en cualquier momento

Exanguinotransfusión: Si Bilirrubina >20 mg/dl