sufrimiento fetal (4)
TRANSCRIPT
Conjunto de signos que indican una respuesta crítica del feto por trastornos metabólicos causados por una variación de los intercambios materno-fetales, de evolución rápida, produciendo una inadecuada oxigenación.
Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia AcidosisLesiones hísticas con secuelas. Muerte
Agudo Crónico
•Trabajo de parto.•Caracterizado por
insuficiencia placentaria de tipo respiratoria.
•Provoca trastornos en el feto.
•Forma leve o moderada: hipoxia.
•Forma grave: asfixia, parálisis cerebral muerte fetal y/o neonatal.
•En el embarazo.•Caracterizado por
insuficiencia placentaria de tipo nutricional
•Provoca trastornos en el desarrollo fetal
•Forma leve o moderada: Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
•Forma grave: óbito fetal
Epidemiologia
La Organización Mundial de la Salud (OMS)• El riesgo de muerte durante el periodo neonatal en
las primeras 24 horas de vida es de 40%• La incidencia de muertes por sufrimiento fetal
durante el parto representa el 9%• Pudiendo ser diagnosticados en un 60% durante la
etapa de gestación.
Etiología
Maternos
• Anemia severa• Enfermedad
pulmonar(asma)• Insuficiencia cardiaca.• Shock.• Anestesia general.• Diabetes Mellitus.• Embarazo prolongado.• Enfermedad
hipertensiva del embarazo.
Placenta y cordón umbilical.
• Insuficiencia placentaria.
• Desprendimiento prematuro de la placenta.
• Placenta previa.• Placenta pequeña • Prolapso de cordón• Nudos verdaderos.• Circular de cordón.
Fetal
• Izo inmunización a RH• Insuficiencia cardiaca
fetal.• Prematurez.• Malformaciones
congénitas.
Indicaciones para un monitoreo fetal.Amenaza de parto pretérmino Enfermedades cronicas
maternas Embarazo postérmino Diabetes
Estados hipertensivos Anemia
Retraso de crecimiento intrauterino
Hemoglobinopatías
Antecedente de mortinatos Cardiopatías
Disminución de los movimientos fetales
Vasculopatías en enfermedades del colágeno
Embarazo múltiples Afectación renal
Monitoreo fetalFrecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
•No invasivo, sobre pared abdominal materna.
•Iniciar después de la semana 24 o 26.
•Todo el embarazo.
•Sin contraindicaciones.
Electrocardiografía fetal directa
Electrocardiografía fetal externa
Doppler fetal Cardiotocografía
FCF
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
ValoresNormales
(110-160 latidos/minuto)
Bradicardia(<110 latidos/minuto)
Taquicardia(>160 latidos/minuto)
Variabilidad• Ausente• Mínima ≤ 5 lat/min• Moderada 6-25 lat/min• Notable > 25 lat/min
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Prueba No Estresante (PNE)• Sencilla, rápida, barata y más precisa
• Confirmar bienestar feto
• Registro 40 min
CARDIOTOCOGRAFÍA
Aceleraciones
• Influencia simpático – parasimpático en tallo cerebral
• Indican buen estado del feto
• Ocurren durante el movimiento fetal
• Dos o más en mínimo 20 min
• 15 – 20 lpm sobre línea de base
• 15 segundos o más 1cm/s
Alteraciones
• Hipoxia y acidosis
• Ingesta drogas
• Depresión neurológica
• Ciclos sueño 20 min
• Semanas de gestación
• Hipoglicemia
Resultado negativo no
traduce malestar fetal
Desaceleraciones
• Descensos de más 15 lpm de línea base
• 15 segundos o más
Agresión Taquicardia Hipoxemia, acidosis
Quimioreceptores carotídeos
Respuesta vagal
DIP tipo I o tempranas
• Compresión cabeza ↓FSC Estimulación vagal
• Ruptura prematura membranas
• Huesos pélvicos
• Dedos examinador
• Miometrio presetación podálica
DIP tipo I o tempranas
• Carecen importancia si no persisten
• Son patológicos si:
• Persisten en cada contracción
• Duran > 90 segs
• Nadir debajo 100 lpm
• Desaparición DIPs preexistentes indica daño cerebral
Prueba de Estrés con Contracción (PEC)• Oxitocina IV 0.5 mU/min
• Se duplica c/20 min hasta efecto deseado
• Estimulación pezón• Frotar pezón 2 min o hasta comienzo contracción
• Insatisfactorio repetir 5 min
• 3 – 5 contracciones / 10 minutos
CARDIOTOCOGRAFÍA
DIP tipo II o tardía
• Confirmar deficiencia uteroplacentaria
• Acidosis
• Peor pronóstico
↑Presión miometrio
Colapso vascular
Periodos ↓O2 y sangre
Interpretación
RESULTADO CRITERIO
Negativo Sin DIP II en 10 min
Positivo DIP II ≥ 50 % contracciones
Dudoso/sospechoso DIP II < 50 % contracciones
Hiperestimulante 5 contracciones / min
(frecuencia > 2 min) o Duran > 90 segs
Insatisfactorio < 3 contracciones / 10 min
DIP tipo III o variable
• Inconstantes en sincronía y morfología
• Carecen importancia si no persisten
• Pronóstico intermedio
• Patología del cordón• Compresión• Circular • Oligohidramnios• Velamentoso
Desaceleraciones Prolongadas
• 3 – 10 minutos
• Efecto Poseiro Compresión aórtica e ilíacas primitivas
• Sx’ Vena Cava Inferior
• Contracciones prolongadas e intensas
• Macrosomía y embarazos múltiples
• Polihidramnios
Perfil Biofísico (PBF)
Manning y cols. (1980)
Identifica de forma más precisa y segura el
compromiso fetal
Respiración fetal
Movimientos corporales
TonoFrecuencia cardíaca
Volumen de líquido
amniótico
Total de 10
puntos
A cada hallazgo
positivo en cada uno de
los parámetros se le asigna
una puntuación
de 2
Una puntuación de 8-10 se relaciona con una
evolución favorable
Un resultado de
6 es ambiguo y se debe repetir la
prueba a las 12-24 horas
Un resultado de 4 o menos
puntos obliga a una evaluación inmediata y a considerar la inducción
del parto
Perfil Biofísico Modificado
Combina el ILA (índice de
líquido amniótico) y la
CTGR (cardiotocografía en reposo)
ILA: Valora alteraciones más a largo plazo de la
función placentaria y el bienestar
fetal
CTGR: Estima la situación a
corto plazo del equilibrio
acido-básico fetal
Cuando los resultados de
ambos son normales es
poco probable que haya
sufrimiento fetal
Líquido amniótico
Oligohidramnios
-Diámetro de la laguna máxima <2 cm
-ILA <8 cm
-RPM
-Insuficiencia placentaria
-Alteraciones del tracto urinario
Polihidramnios
-Diámetro de la laguna máxima >8 cm
-ILA >24 cm
-Obstrucción gastrointestinal
-Alteraciones del SNC
-Anomalías cardíacas
-Anemia fetal
-Diabetes materna
El sufrimiento fetal durante el parto puede detectarse monitorizando:
Frecuencia cardíaca del feto Presión uterina Determinaciones del pH en la sangre del cuero cabelludo del feto
Después del parto, las muestras de sangre del cordón umbilical obtenidas durante el parto permiten determinar el estado acido-básico del feto.
pH <7 en la arteria
umbilical=mayor necesidad de reanimación
Complicaciones respiratorias,
gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicas
Aunque se detecte un pH bajo, muchos recién nacidos
serán neurológicamente
normales
Determinación del pH del cuero cabelludo
Se obtiene una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal a
través del cuello cervical ligeramente
dilatado
En los partos normales el pH es de 7.33 al
inicio de la dilatación y de 7.25 en el momento
de la expulsión
Un pH <7.25 es muy sugerente de
sufrimiento fetal
Un pH <7.20 es una indicación para una
valoración adicional y para acelerar el parto
El uso correcto de esta técnica puede
desencadenar un parto más precoz de los fetos deprimidos
• Representa los cambios bioquímicos, las manifestaciones clínicas o lesión estructural derivados de la isquemia cerebral
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
ALTERACIONES CARDIOVASCUL
ARES
FALLAS DE AUTORREGULACIÓN
CEREBRAL
VASODILATACIÓN CEREBRAL
+ ELEVACION DE LA
PRESIIÓN ARTERIAL (PA)
HIPOXEMÍA SISTÉMICA E HIPERCAPNIA
CUANDO DISMINUYE LA
PA FALLA ENERGETICA
INTRACELULAR
LIBREACIÓN DE GABA
DISMINUCIÓN DE LA TEMPERATURA CEREBRAL
REDUCIR EL CONSUMO
DE OXÍGENO
DISMINUYE EL IMPACTO DE LA
ASFIXIA
Después del daño hipoxicoisquemico
NIV
EL B
IOQ
UÍM
ICO Corteza cerebral
y ganglios basales se libera glutamato y aspartato (hipocampo, oligodendroglia en desarrollo, regiones periventriculares)
Activ
an…
. Receptores de kainato N-methyl D-aspartato (NMDA) y amino 3-hidroxi-5methil-4isoxazol propionato (AMPA)
Llev
ando
… MUERTE CELULAR
NMDA se asocia a apertura de canales de calcio, provocando su entrada a la celula y dando muerte por activación de proteasas, lipasas y endonucleasas.
LEVE MODERADA GRAVE
Nivel de conscienciaTono muscularReflejos tendinososMioclonías
AlertaNormalHiperreflexiaPresentes
LetárgicoHipotoníaHiperreflexiaPresentes
ComaFlacidezReducidos o ausentesAusentes
REFLEJOS PRIMARIOS
SucciónMoroPrensiónOculocefálico
ActivaExageradoNormal-exageradaNormal
DeprimidaIncompletoExageradaHiperreactivo
AusenteAusenteAusenteReducido/ausente
FUNCION AUTONÓMICA
PupilasRespiraciónFrecuencia Cardiaca
Crisis ConvulsivasEEG
DilatadasRegularNormal/aumentada
AusentesNormal
MióticasVariable en frec.Bradicardia
FrecuentesVoltaje bajo/ periódico/paroxístico
Variables/fijasAtáxica/apneaBradicardia
InfrecuentesPeriódico/isoeléctrico
*Frec. = frecuencia
Daño multiorgánico
• Sistema Nervioso Central 72%• Sistema Renal 42%• Sistema Pulmonar 26%• Sistema Cardiaco 29%• Sistema Gastrointestinal 29%
TERAPEÚTICA• Determinar etiología• Medidas generales
• Oxigenación• Cambios de posición DLD o I• Disminución de la actividad uterina• Corrección de la hipotensión• Administración de O2 (8-10 lt/min)
• Medición del estado acido base del feto mediante la toma de sangre fetal en el cuero cabelludo (si los intentos por corregir la alteración no funcionan)
• Determinar cuando y con que urgencia se debe practicar una cesárea
Cesárea• Patrones anormales de FCF periódica
(desaceleración precoz y tardía) persistente al cabo de 20 minutos a pesar de las medidas generales*
PREVENCIÓNREGISTRO DE MOVIMIENTOS
FETALESNombre
Fecha de Probable PartoFecha de Ultima Regla
Edad Gestacional en Semanas
INSTRUCCIONES1. Cuente los movimientos del niño CADA NOCHE2. Los movimientos son como patadas, giros o temblores. No considere
el hipo o vibraciones pequeñas3. Puede empezar a contar en cualquier momento de la noche en que
el niño esta activo. PERO HAGALO TODAS LAS NOCHES4. Cuente los movimientos del niño mientras descansa acostada,
preferiblemente sobre su lado izquierdo5. Apunte LA HORA en que note moverse al niño por primera vez6. Apunte LA HORA en que note el 10° movimiento
7. Debe usted notar al menos 10 movimientos en el plazo de una hora. Llame INMEDIATAMENTE al paritorio si:
a) no nota 10 movimientos en el plazo de una horab) el niño tarda cada vez mas tiempo en hacer 10
movimientosc) no ha notado moverse al niño en todo el día
NO ESPERE A MAÑANA!