subutilización de camas en el Área de cuidados intensivos...
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1UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
Subutilización de camas en el Área de Cuidados Intensivos.
Pautas para la creación de una Unidad de Tratamientos
Intermedios. Hospital Francisco de Ycaza Bustamante.2009.
Tesis presentada como requisito para optar
La Especialidad de Pediatría
Postgradista:
Md. Richard W. Huayamave Medina.
Tutor:
Dra. Jenny De Mori Rodas.
Año:
2010
DEDICATORIA
Me gustaría dedicar esta Tesis a toda mi familia.
Para mi madre y abuelos por su comprensión y ayuda en momentos malos y menos
malos. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni
desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis
principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin
pedir nunca nada a cambio.
Para mis amigos y compañeros, por su paciencia, por su comprensión, por su empeño,
por su fuerza, por su amor, por ser tal y como son ... porque los quiero. Son las
personas que más directamente han sufrido las consecuencias del trabajo realizado.
Nunca les podré estar suficientemente agradecido.
AGRADECIMIENTO
"A Dios quien me ayudo a relajarme , darme fuerza y sabiduría en los momentos de
tensión.
A mi MADRE , ABUELOS y mis maestros,...por enseñarme el amor al estudio.
"A mis profesores de la Universidad y del Postgrado...por su ejemplo de
profesionalidad que nunca he olvidado.
"A mis amigos...por hacer más perfecto aquello en que creo…por apoyarme en cada
crisis o en cada momento de estrés.
"Al hospital “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” ...por sus aportes a las ciencias y
nuestra formación.
"A mis hermanos, tíos y primos ...por su fraternidad.
"A mis compañeros y jefes de trabajo...por contribuir a mi empeño.
"A mi tutor,...por su guía.
"A todos ...quienes indirectamente, o a propósito, trataron de impedir esta tesis y me
hicieron redoblar esfuerzos.
"A mis profesores, compañeros de trabajo, amigos......y todos aquellos que hicieron
posible la confección y elaboración de este trabajo.
A “El secreto” que me ha enseñado a pensar diferente y conseguir todo cuanto quiero.
I
RESUMEN:
En el Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante existe necesidad permanente de
espacio físico para el manejo de pacientes con patologías complejas y pacientes críticos. Su
UCIP con solo 11 camas mantiene las actividades de forma permanente, por no contar con un
área de cuidados intermedios, el limitado número de camas, es mal aprovechado con pacientes
que deberían ser manejados en unidades menos complejas. Mediante el presente trabajo se
pretende evidenciar la subutilización del espacio físico en la UCIP mediante la
aplicación de la escala PRISM III, demostrando que no se está definiendo claramente los
criterios de ingreso, alta y triage en esta unidad. A través de un estudio de tipo descriptivo y
diseño no experimental longitudinal retrospectivo, se aplicó un formulario para compilar la
información de los expedientes clínicos de 112 pacientes ,entre 30 días y 15 años de edad ,que
ingresaron entre enero a diciembre del 2009 a la UCIP, cumpliendo con los criterios clínicos y
de laboratorio para poderse aplicar la Escala de Riesgo de Mortalidad (PRISM III),se analizaron
los valores de esta Escala y el porcentaje de mortalidad de los pacientes , diagnósticos de
ingreso ,tratamiento prescrito , evolución clínica y complicaciones. Determinándose que un
56.15% debieron ser manejados en sala de hospitalización general; 20.6% ingresaron para
postoperatorio y un 28 % permanecieron menos de 48 horas en la UCIP. Estos resultados dan a
conocer la necesidad de creación de una UTIP, destinada a observar, valorar y continuar con
los cuidados de vigilancia estrecha que los proporcionados en salas de cuidados intensivos,
reduciendo costos, optimizando en esta forma el uso de la UCIP evitando readmisiones y
contribuyendo a la disminución de la tasa de mortalidad hospitalaria.
PALABRAS CLAVES: Unidad de cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP),Unidad de
Tratamientos Intermedios Pediátrica (UTIP),Escala de Riesgo de Mortalidad Pediátrica
(PRISM).
II
SUMARY
In the Children's Hospital Francisco of Ycaza Bustamante exists continuing need
physical space for the management of patients with complex illnesses and chronic
patients. Its 11-bed PICU just kept permanently activities, not to have an intermediate
care area, the limited number of beds, is underutilized in patients should be managed in
less complex units. Through this work is to demonstrate the underutilization of physical
space in the PICU by the scale PRISM III, demonstrating that there is clearly defining
the criteria for admission, discharge and triage in this unit. Through a descriptive study
and retrospective longitudinal non-experimental design was applied a questionnaire to
collect information from medical records of 112 patients between 30 and 15 years of
age who were admitted between January and December 2009 to PICU, fulfilling the
clinical and laboratory criteria for being able to implement the Risk of Mortality Scale
(PRISM III), we analyzed the values of this scale and the mortality rate of patients,
admission diagnoses, prescribed treatment, clinical course and complications.
Determined that a 56.15% had to be handled in general ward, 20.6% were admitted for
postoperative and 28% stayed less than 48 hours in the PICU. These Results show the
need to create a Pediatric Intensive Care Unit, designed to provide, monitor, evaluate
and continue close monitoring of care provided in the general hospital environments,
reducing costs, optimizing in this way the use of avoiding PICU readmissions and
contributing to the decline in hospital mortality rate.
KEY WORDS: Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Pediatric Intermediate Care Unit
(PICU), Scale Pediatric Risk of Mortality (PRISM).
1
INTRODUCCIÓN
Los importantes cambios en el perfil epidemiológico de las principales causas de
morbimortalidad infantil han generado una demanda de atención médica de alta complejidad:
exámenes y procedimientos diagnósticos, cuidados intensivos, intervenciones quirúrgicas y
tratamientos farmacológicos costosos y prolongados, todo lo cual requiere una adecuada
disponibilidad de recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos que garanticen una
atención oportuna y de buena calidad.
Considerando que existe un crecimiento disarmónico de las unidades de cuidados críticos, que
el mayor número de camas para atención intensiva están concentradas en regiones de alta
densidad poblacional, el escaso desarrollo de estas áreas de cuidados especializados en las
regiones extremas del país, la ausencia de tecnología adecuada y recurso humano capacitado;
explicaría la mayor demanda en atención a la que se ven expuestos hospitales como el Hospital
del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante, por patologías que podrían ser resueltas en
unidades de atención primaria.
La UCIP de esta institución con solo 11 camas mantiene las actividades de forma continua y
con necesidad permanente de espacio físico, admitiendo a todo paciente que amerita el
cuidado especializado, que no se puede proporcionar en las salas de hospitalización, ya que no
se aplica la norma de considerar una escala que permita clasificar al paciente bajo criterios que
garanticen que el soporte intensivo iría en mejorar su calidad de vida o curación de su estado
patológico.
En 1988 se desarrolló el Pediatric Risk of Mortality (PRISM) el cual evalúa 17 variables
fisiológicas, con muy buenos resultados en cuanto a la predicción de muerte (sensibilidad 0.51,
especificidad 0.96 y exactitud de 0.96). Dicho instrumento ha sido modificado hasta una tercera
generación (PRISM III), cuyas variables fueron estratificadas por grupos etáreos y se incluyeron
algunas enfermedades de base, con lo cual su rendimiento en cuanto a exactitud mejoro
considerablemente.
Con el afán de predecir a grandes rasgos el pronóstico de cada paciente que ingresa a la unidad
de cuidados intensivos pediátricos, para el mejor manejo de cada paciente, se utiliza el PRISM
III. Para el año 1989, en Estados Unidos esta tabla ya se aplicaba en más de un centro
hospitalario y se había comprobado que tienen un valor predictivo significativamente
estadístico.
Un estudio realizado en Venezuela por Guigñan et al.(2007) demostró que el PRISM presenta
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correlación entre la mortalidad observada y la esperada en todos los rangos en la población
pediátrica ingresada en la UCIP del Hospital Miguel Pérez Carreño, demostrando ser buen
predictor de mortalidad, por lo que debería calcularse rutinariamente en todos los pacientes al
momento del ingreso.
Similares hallazgos fueron reportados en la India, por Singhal et al, quienes reportan que el
riesgo de mortalidad se correlacionó con el tiempo de hospitalización, posiblemente relacionado
a patologías más severas y a mayor riesgo de exposición del paciente a infecciones
nosocomiales y complicaciones propias del tratamiento.
En Ecuador y México se evaluó el PRISM en las UCIP (1997), donde la tasa de mortalidad fue
mayor en el grupo de pacientes con patologías de base. Además encontraron que la neumonía, la
intubación traqueal, la presencia de catéter venoso central, el uso de más de dos antibióticos y
los estados no quirúrgicos también fueron asociados con alta mortalidad.
El presente trabajo efectuado en el Hospital del Niño ”Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”
estudio de tipo descriptivo y diseño no experimental longitudinal retrospectivo, demuestra
luego de la aplicación de un formulario y recabar la información de los expedientes clínicos de
112 pacientes que ingresaron en el año 2009 a la UCIP , cumpliendo con los criterios clínicos
y de laboratorio para poderse aplicar el PRISM III, se analizaron los valores de la escala,
determinando el porcentaje de mortalidad y también según el valor aportado donde debió ser
manejado cada paciente.
De los 112 pacientes, comprendidos entre treinta días y 15 años de edad, predominaron un
mayor número de varones (64) que de mujeres (48).Se determinó que el 56.15% de los
pacientes ingresados tuvieron una puntuación entre 0 y 12 puntos lo que representa un riesgo de
muerte menor del 6%, los que pudieron haber sido tratados en una sala de hospitalización
general y el 31.5% debieron ser manejado en la unidad de cuidados intermedios, según las
recomendaciones del PRISM III.
Se determina finalmente que la utilización de la UCIP no es pertinente, ya que se están
ingresando pacientes únicamente para monitoreo, principalmente de tipo postoperatorio
(20.5%), hemodinámicamente estables y que en 24 o 48 horas ya son traslados a otros servicios
de hospitalización (28 %), por lo que se están ocupando camas y recursos que pueden ser
utilizados por otros pacientes que por su estado ameritan estar en UCIP. Los motivos de ingreso
son básicamente por problemas de origen infeccioso a nivel pulmonar o del sistema nervioso
central y para valoración postoperatoria.
3
CAPITULO II
4
2.1. OBJETIVO GENERAL
Demostrar la subutilización del espacio físico en la UCIP del Hospital del Niño Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante mediante la aplicación de la escala PRISM III,
permitiendo evidenciar la factibilidad del manejo clínico de los pacientes ingresados en
UCIP ,en otras salas de hospitalización y proponer la creación de una unidad de
cuidados intermedios.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar la existencia de una escala o criterios para el ingreso de pacientes a
la UCIP en el Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.
• Señalar que tipo de pacientes ingresaron en la UCIP.
• Evaluar críticamente la justificación de la estancia en el área de UCIP de
pacientes que presentaron mejoría, reingresaron o presentaron complicaciones.
• Valorar la existencia de flujo ágil de pacientes en la UCIP
2.3. HIPÓTESIS
¿Los pacientes que ingresaron en el área de UCIP del Hospital del Niño Dr. Francisco
de Ycaza Bustamante, fueron admitidos sin tener criterios clínicos o por falta de una
unidad que proporcione tratamiento de cuidado continuo, sin que se aplique manejo
intensivo?
2.4. VARIABLES
2.4.1. Variable independiente
• Pacientes ingresados en UCIP del Hospital del Niño Francisco
de Ycaza Bustamante en el año 2009.
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2.4.2. Variables dependientes
• Motivo de ingreso a la UCIP
• Días de estancia en la UCIP.
• Manejo recibido.
• Complicaciones.
• Evolución.
• Motivo de alta de la UCIP.
• Tipo de manejo recibido.
2.4.3. Operacionalización de las Variables
2.4.3.1. Nombre de la variable:
2.4.3.1.1. Motivo de Ingreso.- Patología ó estado patológico previo más una situación de
agudización que justifique que un paciente pediátrico deba ser manejado en un área de cuidado
intensivo.
NOMBRE DIMENSIÓN ESCALA
• MOTIVO
DE
INGRESO
• SISTEMA
RESPIRATORIO
• SISTEMA
NEUROLÓGICO
• FALLO VENTILATORIO
• NECESIDAD DE VENTILACIÓN INVANSIVA
• TORACOTOMÍA RECIENTE
• ENFERMEDAD RESPIRATORIA RAPIDAMENTE PROGRESIVA
• BAROTRAUMA AGUDO
• NECESIDAD DE OIGENO Fio2 > A 50%
• ESTATUS CONVULSIVO
• NECESIDAD DE SEDACIÓN PERMANENTE
• DETERIORO NEUROLÓGIO
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• SISTEMA
CARDIOVASCULAR
PROGRESIVO
• COMA
• POSTOPERATORIO NEUROQUIRÚRGICO
• MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA PRESION INTRACRANEANA
• TRAUMA MEDULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO Y/ORESPIRATORIO
• NEUROINFECCION CON COMPROMISO HEMODINAICO Y/O RESPIRATORIO
• TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
• DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR PROGRESIVA
• SHOCK
• POSTRESUCITACIÓN CARDIOVASCULAR
• DISRRITMIAS QUE COMPROMETAN LA VIDA
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• ENFERMEDAD CARDIACA CONGÉNITA CON ESTATUS CARDIORESPIRATORIO INESTABLE
• RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO DESPUÉS DE PROCEDIMIENTO INTRATORÁCICO
• NECESIDAD DE MARCAPASO PERMANENTE
• MONITORIZACIÓN ARTERIA Y PRESIÓN INTRAPULMONAR.
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• SISTEMA
HEMATO/ONCOLÓGICO
• SISTEMA ENDOCRINO/
METABÓLICO
• GASTROINTESTINAL
• PLASMAFÉRESIS O LEUCOFÉRESIS CON CONDICIÓN CLÍNICA INESTABLE
• COAGULOPATÍA SEVERA
• ANEMIA SEVERA CON COMPROMISO HEMODINÁMICO Y /O RESPIRATORIO
• SEVERA CRISIS CELULAR
• INICIO DE QUIMIOTERAPIA MAS ANTECEDENTE DE LISIS CELULAR
• TUMORES O MASAS COMPRESIVAS DE ÓRGANOS VITALES
• CETOACIDOSIS SEVERA
• HIPER O HIPOKALEMIA SEVERA
• HIPO O HIPERNATREMIA SEVERA
• HIPO O HIPERCALCEMIA SEVERA
• COMA HIPOGLICEMICO
• ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA
• INMINENTE ERRORES METABÓLICOS CON DETERIORO AGUDO O CON COMPROMISO VITAL.
• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA
• LUEGO DE
EXTRACCIÓN DE
CUERPO EXTRAÑO
• FALLO HEPÁTICO
AGUDO
• CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
• CIRUGÍA TORÁCICA
• PROCEDIMIENTOS
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• CIRUGÍA
• SISTEMA RENAL
• MULTISISTEMAS
NEUROQUIRÚRGICOS
• CIRUGÍA
CRANEOFACIAL
• CIRUGÍA ESPINAL
• CIRUGÍA CON
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA O
RESPIRATORIA
• TRANSPLANTE DE
ÓRGANOS
• TRAUMAS
MÚLTIPLES
• FALLO RENAL
• REQUERIMIENTO DE
HEMODIÁLISIS O
DIÁLISIS
PERITONEAL O
TERAPIA DE
REEMPLAZO EN
PACIENTES
INESTABLES
• RABDOMIOLISIS
• INTOXICACIÓN POR
DROGAS Y/O
TÓXICOS CON UNA
POTENCIAL DESCOMPENSACIÓN AGUDA O DAÑO A
ÓRGANO BLANCO
• SÍNDROME DE
DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA
• QUEMADURA
ELÉCTRICA SEVERA
• QUEMADURA
EXTENSA > 10 % DE
SUPERFICIE
CORPORAL(SI NO
HAY ÁREAS DE
QUEMADOS)
Fuente de Información : Hoja recolectora de datos.
2.4.3.1.2.MANEJO RECIBIDO:- Tipo de cuidado, tratamiento o procedimientos aplicados al
paciente en el área de terapia intensiva.
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VARIABLE DIMENSIÓN ESCALA
MANEJO RECIBIDO • PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
• PROCEDIMIENTOS
NO INVASIVOS
• VENTILACIÓN
MECÁNICA
INVASIVA
• NUTRICIÓN
PARENTERAL TOTAL
• CATETERIZACIÓN
CENTRAL
• MEDICIÓN DE
PRESIÓN
INTRAARTERIAL
,INTRAPUMONAR Y
/O INTRACRANEANA
• TORACOTOMIA
MÍNIMA
• MEDICACION
PARENTERAL /ORAL
• NUTRICIÓN ENTERAL
• CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
• MONITORIZACIÓN DE
SIGNOS VITALES
• EXAMENES DE
LABORATORIO
Fuente de Información: Hoja recolectora de datos.
2.4.3.1.3. Complicaciones:- Situación o estado patológico resultante de su estancia, cuidado,
tratamiento o procedimientos aplicados al paciente en el área de terapia intensiva.
VARIABLES DIMENSIÒN ESCALA
COMPLICACIONES • POR
PROCEDIMENTOS
• POR EVOLUCIÓN
• POR ESTANCIA
PROLONGADA
• INVASIVOS
• NO INVASIVOS
• BUENA
• MALA
• 1-5 DÍAS
10
• INFECCIOSOS
• 6 -15 DÍAS
• MAS DE 15 DÍAS
• SI
• NO
Fuente de Información: Hoja recolectora de datos.
2.4.3.1.4. Motivo de egreso: Situación o estado patológico del paciente que se encuentra en
el área de UCIP que indique que pueda ser manejado en un área de menor soporte o que su
estancia en cuidados intensivos no mejore su condición y/o evolución.
VARIABLE DIMENSIONES ESCALA
MOTIVO DE EGRESO • CURACIÓN
• MEJORÍA
• DEFUNCIÓN
• DIAGNOSTICO
• SI
• NO
• SI
• NO
• DEFUNCIÓN
MENOS DE 24 HORAS
• DEFUNCIÓN
24-48 HRS
• DEFUNCIÓN
MAS DE 48 HORAS
• FALLO
RESPIRATORIO
SUPERADO
• INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
SUPERADA
• INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
SUPERADA
• ESTABILIDAD
NEUROLÓGICA
• EQUILIBRIO
ENDOCRINO
/METABÓLICO
• ESTABILIDAD
HEMATOLÓGICA
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CAPITULO III
3. MARCO TEÓRICO
3.1. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS.
3.1.1. DEFINICIÓN.
Una unidad de cuidados intensivos es un servicio creado para la vigilancia contínua y el
tratamiento inmediato de los pacientes graves, cuyas funciones vitales (potencialmente
recuperables) están tan alteradas que ponen en peligro la vida.
Las primeras unidades fueron creadas en Europa y en Estados Unidos entre 1955 y
1971. Desde entonces han evolucionado rápidamente, Gröan Haglund, un anestesiólogo
pediatra, estableció la primera unidad de cuidados intensivos pediátricos de tipo
multidisciplinario en el Hospital de niños de Götenburg en el oeste de Suecia en 1955,
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ésta consistía de siete camas.
La segunda unidad de la cual se tiene conocimiento fue fundada en Estocolmo por Ham
Feyching en 1961. Las patologías atendidas en este tipo de unidades incluían fallo
cardiopulmonar, lesión cerebral severa (secundaria a trauma, síndrome de Reyé y
asfixia aguda) trauma múltiple, síndrome urémico hemolítico, sepsis, infecciones
oportunistas es pacientes inmunocomprometidos y fallo multiorgánico.
Una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es una unidad obligada en todo
hospital moderno. Se encarga de vigilar adecuadamente el tratamiento de los pacientes
en estado crítico o problemas especiales, y así mejorar los resultados de los mismos.
La supervivencia de los pacientes graves en salas normales antes de la creación de las
unidades de cuidados intensivos era de 30%, al concentrarlos en áreas pequeñas
aumentó a 40% y hoy en día es superior al 70%.
El 95% de los hospitales en países desarrollados cuentan con una unidad de cuidados
intensivos pediátricos. Para su mantenimiento los gobiernos de esos países invierten
aproximadamente 9.4% del presupuesto anual de salud. Por lo anterior, se ha creado la
necesidad de estudiar y comprender la atención física de los pacientes cuidados en estas
áreas, su pronóstico, los medios y servicios que se les pueden ofrecer y que realmente
necesitan.
Una UCIP se debe de plantear objetivos muy claros para poder funcionar
adecuadamente dentro de la institución hospitalaria. Dentro de ellos es importante:
• Concentrar en un área todos los niños en estado grave, pues su dispersión propicia el
descuido a pacientes menos graves.
• Proporcionarles atención continua oportuna y adecuada, mientras esté amenazada su
vida.
• No duplicar equipos costosos,
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• Prestar cuidado uniforme las 24 horas del día.
• Adiestrar al personal médico y de enfermería en los cuidados de los pacientes y en el
manejo del equipo con que se les atiende.
• Unificar el criterio terapéutico y de atención de los pacientes pediátricos gravemente
enfermos.
• Concentrar en un área específica a los pacientes que requieren la atención de los
diferentes especialistas.
• Incrementar la investigación correspondiente de pacientes graves, con objeto de
mejorar las medidas de atención.
Allí se debe contar con un equipo específicamente entrenado para el cuidado intensivo
del niño enfermo: médicos, enfermeras, fisioterapistas, personal para efectuar terapia
respiratoria y trabajadores sociales. Además, se necesita del monitoreo invasivo y no
invasivo, y de una constante manipulación para asegurar las condiciones del niño. Este
grado de monitorización y observación juega un papel vital en la terapia y el pronóstico
eventual del paciente, sin embargo, éste es inherente a los riesgos del niño.
Los cuidados intensivos generalmente sólo se ofrecen a los pacientes cuya condición sea
potencialmente reversible y que tengan posibilidad de sobrevivir con la ayuda de los
cuidados intensivos. Puesto que los enfermos críticos están cerca de la muerte, el
resultado de ésta intervención es difícil de predecir. En consecuencia, mueren todavía
muchos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Un requisito previo a la admisión en una unidad de cuidados intensivos es que la
condición subyacente pueda ser superada. Por lo tanto, el tratamiento intensivo sólo se
utiliza para ganar tiempo con el fin de que la aflicción aguda pueda ser resuelta.
Los avances tecnológicos en medicina son mucho más evidentes en Cuidado Intensivo.
Pero toda esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y
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convertirse únicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y
transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad.
La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con
enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.
Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por
que el médico tratante se siente incómodo con el paciente fuera del servicio. Esto
representa un abuso de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de
pacientes que realmente ameriten el manejo en UCI.
El Médico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no
manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.
3.1.2. CRITERIOS DE INGRESO
Griner identificó dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio en ingresar a
UCI:
• Pacientes demasiado bien para beneficiarse.
• Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.
Debe hacerse énfasis en que todo modelo predictivo o grupo de criterios debe
considerarse como una guía general.
A continuación se describen, tomados de las recomendaciones de las sociedades
científicas, unas prioridades generales, luego unas recomendaciones para ingreso
basadas en modelos diagnósticos y por último unos parámetros objetivos.
3.1.2.1. Criterios de ingreso. Principios generales:
Los pacientes que potencialmente se beneficiarían de ingresar a la UCI se pueden
dividir en:
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3.1.2.1. Alta prioridad
Pacientes críticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que
requieren terapia intensiva (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y estrecha y
continua observación. Cuando la reversibilidad y/o el pronóstico son inciertos se puede
dar un tiempo limitado de prueba terapéutica en la UCI.
Esta categoría excluye pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y pacientes
terminales.
3.1.2.1.1. Prioridad I:
• Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueden ser
provistos fuera de UCI.
• Ventilación mecánica, drogas vasoactivas, etc.
• Pacientes con Shock, Post quirúrgicos, IRA.
3.1.2.1.2. Prioridad II:
• Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir
intervención inmediata.
• Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.
3.1.2.1.3. Prioridad III:
Pacientes inestables, críticamente enfermos, pero que tienen reducidas posibilidades de
recuperación por la enfermedad de base o por la condición aguda del momento.
• Pueden recibir tratamiento intensivo pero con limitaciones en algunas
maniobras: Intubación, RCP.
• Ejemplo de estos: pacientes con cáncer y sobreinfecciones.
3.1.2.1.4. Prioridad IV:
No apropiados para UCI:
• Decisión del director:
• A. Poco o ningún beneficio dado por una intervención de bajo riesgo.
"Demasiado bien para beneficiarse de la UCI",Ej.: Cirugía vascular menor, ICC
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leve, Sobredosis, Cetoacidosis.
• B. Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. "Demasiado mal
para beneficiarse de la UCI"
3.1.2.2. Baja prioridad:
Esta categoría incluye pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva y pacientes con
condiciones médicas graves, irreversibles e incapacitantes.
Los pacientes con enfermedades crónicas, irreversibles o terminales y que han sufrido
una lesión catastrófica deberían ser admitidos solo si hay oportunidad que el paciente se
beneficie de un manejo agresivo en UCI y si el paciente y/o sus familiares están
preparados para aceptar las consecuencias de la terapia necesaria.
3.1.3. CRITERIOS ESPECÍFICOS
El tamaño y tipo del Hospital, así como el número de camas son parámetros
fundamentales para la selección de criterios de ingreso a la UCI.
La disponibilidad de cama tiene un gran impacto:
El número de camas de UCI en USA son el 8% de todas las camas de cuidado agudo
mientras que en otras naciones occidentales son el 1-2%. Por eso en USA los pacientes
en UCI son menos graves y tienen mayor edad, además una gran proporción de
pacientes ingresan solo para monitoreo.
Las indicaciones para ingresar a UCI deberían ser determinadas individualmente
teniendo en cuenta la condición premórbida del paciente, la naturaleza, severidad de la
enfermedad aguda los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI y las
consideraciones del director de la UCI. Estos factores deben ser sopesados contra la
disponibilidad de cama para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso.
Un deficiente o inadecuado manejo en piso no debería ser un criterio para ingreso de
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pacientes.
La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el
entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es
recomendable la conformación de un "equipo multidisciplinario de paciente a riesgo".
Dicho personal, con experiencia en manejo de pacientes críticos es vital en áreas como
Urgencias, Cirugía, Recuperación.
El paciente critico necesita y recibe una cantidad enorme de recursos para mantener sus
posibilidades de sobrevivencia y para ayudar su progreso hacia una recuperación
satisfactorias se han llevado a cabo variados esfuerzos para evaluar el funcionamiento
de las unidades de cuidados intensivos pediátricas y se han desarrollado diferentes
sistemas para clasificar los pacientes que ingresan a ellas, determinar sus necesidades y
su pronostico.
Los sistemas desarrollados para clasificar a los pacientes están destinados a calificar la
severidad de la enfermedad, los requerimientos terapéuticos, la eficacia del tratamiento
y el pronóstico.
Las UCIP se han desarrollado notablemente en los últimos 20 años, a la vez que los
costos de atención también se han incrementado. Por esta razón, resulta cada vez más
importante el uso eficiente de los recursos, especialmente en países como el nuestro, de
tal manera que el mayor número posible de niños en condición crítica se beneficien del
tratamiento.
Un aspecto trascendente en este sentido es el estado de gravedad en el que el niño
ingresa a la UCIP. Ello nos da una idea del soporte apropiado y proporcionado que
debería tener el paciente .A la vez, permite la distribución apropiada de los pacientes en
relación a su estado de gravedad, facilitando la distribución del personal de enfermería
en relación al estado crítico. Sin embargo, la severidad de la enfermedad no siempre es
fácil de definir, y está sujeta a la experiencia y apreciación subjetiva del observador.
Para ello se crearon modelos de probabilidad de riesgo de muerte.
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3.2. ESCALAS PARA LA DETERMINACIÓN DE RIESGO DE MORTALIDAD
3.2.1. Riesgo de mortalidad pediátrica (PRISM)
A partir de la década de los 70, los médicos notaron una asociación directamente
proporcional en el incremento de mortalidad con el número de órganos que cada
paciente tenía lesionados. Se ha observado un grado de sinergismo en el fallo
multiorgánico, ya que entre mayor es el número de órganos involucrados, mayor es el
riesgo de mortalidad. Una buena terapia, dirigida específicamente a la enfermedad que
lesiona un órgano, ayuda a disminuir el riesgo de mortalidad.
En 1974, Cullen y colaboradores fueron los primeros en hacer una aproximación de la
magnitud de la gravedad y el pronóstico de muerte del paciente con un sistema de
intervención terapéutica, el cual contenía cuatro puntos y 47 variables.
En 1981, Knaus y colaboradores crearon un nuevo sistema de clasificación de grupos
de enfermos, basándose en la gravedad del padecimiento y las enfermedades previas y
los llamaron APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), éste fue el
primero en valorar por separado los sistemas a través de 32 parámetros, con lo cual fue
posible unificar el diagnóstico de disfunción orgánica múltiple. El principal
inconveniente de dichas escalas es que únicamente podían aplicarse para la
determinación del riesgo de mortalidad en pacientes adultos.
En 1984 Pollack y cols. desarrollaron el índice de estabilidad fisiológica (IEF) en
pediatría, para evaluar la gravedad de la enfermedad, de acuerdo con la variabilidad
fisiológica normal, evaluando los sistemas cardiovascular, nervioso, hematológico,
metabólico y hepático, así como los aparatos respiratorio, renal y digestivo a través de
32 parámetros y tres calificaciones probables para cada uno de ellos.
En 1988 con base al IEF, que contenía 34 variables y 75 rangos, lo que resultaba poco
práctico, fueron motivados para el desarrollo del Pediatric Risk of Mortality (PRISM) el
cual evalúa 17 variables fisiológicas, con muy bueno resultados en cuanto a la
predicción de muerte (sensibilidad 0.51, especificidad 0.96 y exactitud de 0.96). Dicho
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instrumento ha sido modificado hasta una tercera generación (PRISM III), cuyas
variables fueron estratificadas por grupos etáreos y se incluyeron algunas enfermedades
de base, con lo cual su rendimiento en cuanto a exactitud mejoro considerablemente.
Con el afán de predecir a grandes rasgos el pronóstico de cada paciente que ingresa a la
unidad de cuidados intensivos pediátricos, para el mejor manejo de cada paciente, se
utiliza esta tabla. Para el año 1989, en Estados Unidos esta tabla ya se aplicaba en más
de un centro hospitalario y se había comprobado que tienen un valor predictivo
significativamente estadístico.
La tabla de riesgo de mortalidad pediátrica sirve para predecir la mortalidad a cada fallo
de uno o varios órganos, por lo tanto es posible predecir la mortalidad de paciente tan
rápido como en las primeras 72 horas de hospitalización. Como es de esperar el
porcentaje de mortalidad aumenta cuando el número de órganos involucrados es mayor.
La forma de uso de la tabla es muy sencilla, se debe aplicar en el momento de ingreso
del paciente, y durante las primeras doce y veinticuatro horas de estancia hospitalaria
del paciente, e incluye a grandes rasgos el funcionamiento de todos los órganos del
cuerpo humano.
El sistema Cardiovascular se evalúa a través de presión arterial, y la frecuencia
cardiaca, el sistema neurológico, con la escala de Glasgow y la reacción pupilar, y el
sistema respiratorio incluye como parámetros la frecuencia respiratoria y los gases
arteriales; la función hepática, renal y pancreática son evaluadas por medio de los
tiempos de protrombina y tromboplastina, las bilirrubinas y el potasio.
De acuerdo a los resultados obtenidos, es posible clasificar al paciente de la siguiente
manera:
• 0 – 12 puntos =es tolerable para ser tratado en pisos
• 13 – 19 puntos = para tratamiento en cuidados intermedios
• > de 20 puntos = en UCIP .
21
Pero para dar una estimación más precisa del riesgo de mortalidad posterior a obtener
todos los valores de la tabla correspondiente se procede a utilizar la siguiente
fórmula:
PROBABILIDAD DE MUERTE = exponente ®/ (1 + exponente ®)
En la cual ® = 0.207 * PRISM – 0.005 * edad en meses – 0.433 * estado quirúrgico – 4.782.
En donde el estado quirúrgico es:
* Si el paciente fue sometido a cirugía 1
* Si el paciente no fue sometido a cirugía 0
Y entonces se clasifica de la siguiente manera:
CALIFICACIÓN DE PRISM %RIESGO DE MORTALIDAD
3 1.3
6 2.4
9 4.4
12 6.0
15 13.9
18 23.0
21 35.8
24 50.9
27 65.9
30 78.2
Pollack, M.M, et,al. Escala de Riesgo Pediátrico de mortalidad con puntuación PRISM III
22
The Journal of Pediatric 1997, Oct.
.
RELACION PRISM III-- % DE MORTALIDAD
0102030405060708090
PRISM
3
PRISM
9
PRISM
15
PRISM
21
PRISM
27
VALOR DEL PRISM
RIE
SG
O
DE
MO
RT
AL
IDA
D
% DE MORTALIDAD
Pollack, M.M, et,al. Escala de Riesgo Pediátrico de mortalidad con puntuación PRISM III The Journal of Pediatric 1997, Oct.
Sin embargo, en los últimos años nuestra UCIP ha tenido cambios en la población que
atiende. Niños que requieren soporte ventilatorio prolongado son atendidos en nuestra
unidad, lo que produjo una disminución de las camas disponibles para la atención de
pacientes agudos, generando demoras en la admisión o altas apresuradas.
3.3. FACTORES COMUNES DE LOS PACIENTES CRÍTICAMENTE
ENFERMOS
Todos los pacientes en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, se encuentran con
un riesgo elevado de presentar complicaciones debidas al mal funcionamiento de uno a
más sistemas orgánicos o al potencial cambio inesperado de su condición. El cuidado
intensivo permite una rápida respuesta a cualquier cambio de ésta última, sin embargo,
la necesidad de un monitoreo continuo dicta una mayor y mejor intervención, por
consiguiente, adiciona riesgo (trauma en el sitio de la invasión, infección, error
mecánico o error en la interpretación de los datos).
Los pacientes de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, generalmente, requieren
sedativos o analgésicos los cuales pueden distorsionar el tiempo y la realidad, reciben
23
medicamentos para su terapia con drogas con las que existe errores potenciales en las
dosis, la frecuencia de administración y las interacciones aumentan geométricamente.
Finalmente, la UCIP es un lugar interesante en el cual se hace énfasis en la urgencia. De
esta manera se provoca ansiedad en los encargados del paciente, así como otra serie de
sentimientos y reacciones que se transmiten tanto en la familia como al mismo paciente
y al resto del equipo médico y paramédico.
3.4. CRITERIOS DE INGRESO PARA UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
Las unidades de cuidados intensivos pediátricos han evolucionado en los últimos años
siendo ahora enormemente complejas cuyo costo de operación es el más elevado entre
todos los servicios, clínicos y quirúrgicos, lo cual ha generado la necesidad de evaluar
adecuadamente el posible beneficio que obtendrá el paciente al ingresar a estos
servicios.
Se han desarrollado diversos modelos estadísticos que miden dicho beneficio a través
de la predicción correcta de la probabilidad de fallecer de un paciente en particular, de
acuerdo a la severidad de la enfermedad actual y de la enfermedad de base. Hasta ahora,
todos los modelos para lograr dicho objetivo se han basado bien sea en la magnitud de
las alteraciones fisiológicas o en la magnitud de la intervención necesaria.
Para el control de niños graves, es conveniente el monitoreo continuo que ayuda a
normar el criterio diagnóstico y terapéutico. Por lo que es muy importante que se pueda
clasificar a los pacientes que harán uso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Según la Academia Americana de Pediatría, existen las pautas y políticas para la
admisión de pacientes a una unidad de cuidados intensivos, y estas son:
3.4.1. Sistema respiratorio:
Paciente con enfermedad pulmonar severa en donde esté potencialmente comprometida
la vida, estas condiciones incluyen:
• Intubación endotraqueal o necesidad potencial de intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. No importando la etiología.
24
• Enfermedad pulmonar rápidamente progresiva, enfermedad con alto riesgo de
progresar a fallo respiratorio y/u obstrucción total.
• Requerimiento alto de oxigeno (FiO2 > 0.5) no importando la etiología.
• Traqueotomía reciente con o sin necesidad de ventilación mecánica.
• Barotrauma agudo comprometiendo la entrada de aire en lóbulo superior.
• Requerimiento de nebulizaciones continuas o por mas frecuencia, con
medicamentos. (depende de las pautas de cada hospital) .
3.4.2. Sistema cardiovascular
Paciente con un severo compromiso de la vida por una enfermedad cardiovascular de
base.
• Shock
• Post resucitación cardiovascular.
• Disrritmias importantes que comprometan la vida.
• Insuficiencia cardiaca congestiva inestable, con o sin necesidad de ventilación
mecánica.
• Enfermedad cardiaca congénita con estatus cardio-respiratorio inestable.
• Riesgo cardiovasular alto después de procedimiento intratorácico.
• Necesidad de monitoreo arterial, catéter central o medidor de presión pulmonar.
• Necesidad de marcapaso cardiaco temporal.
25
3.4.3. Sistema neurológico
Pacientes con enfermedad neurológica inestable potencialmente con riesgo de muerte.
• Convulsiones, con requerimiento de infusión continua de agente
anticonvulsivante.
• Alteración sensorial aguda con deterioro neurológico o depresión que es
probablemente impredecible.
• Coma con potencial compromiso respiratorio.
• Luego de procedimiento neuroquirúrgico con requerimiento de monitor invasivo
y observación cercana.
• Inflamación aguda de la médula espinal, meninges o cerebro con depresión
neurológica, anormalidades metabólicas y hormonales, con compromiso
hemodinámico o respiratorio o la posibilidad de aumentar la presión
intracraneana.
• Trauma craneoencefálico con incremento de la presión intracraneana.
• Condición preoperatoria neuroquirúrgica con deterioro neurológico
• Disfunción neuromuscular progresiva con o sin alteración sensorial, con
requerimiento de monitor cardiovascular y / o soporte ventilatorio.
• Inminente compresión de la médula espinal
• Colocación de dispositivo de drenaje ventricular externo.
3.4.4. Hematológico / oncológico
Pacientes con enfermedad hematológica u oncológica que ponga en riesgo su vida.
26
• Plasmaféresis o leucoféresis con condición clínica inestable.
• Coagulopatía severa
• Anemia severa con compromiso hemodinámico y / o respiratorio.
• Severa crisis celular con inestabilidad hemodinámica.
• Iniciación de quimioterapia con antecedente de síndrome de lisis tumoral.
• Tumores o masa compresivas de órganos o venas vitales, o del tracto
respiratorio.
3.4.5. Endocrino / metabólico
Pacientes con enfermedad endocrino-metabólica que este corriendo peligro su vida.
• Cetoacidosis diabética severa, requiriendo terapia institucional.
• Otras anormalidades electrolíticas severas como:
• Hiperkalemia, requiriendo monitor cardiaco e intervención terapéutica aguda.
• Severa hipo o hipernatremia
• Hipo o hipercalcemia
• Hipo o hiperglicemia requiriendo monitoreo intensivo.
• Severa acidosis metabólica, requiriendo infusión de bicarbonato, y / o monitor
de intensivo.
• Intervención completa para mantenimiento balanceado de fluidos.
27
• Inminentes errores metabólicos con deterioro agudo, requiriendo soporte
respiratorio, diálisis aguda, hemoperfusión, manejo de hipertensión
intracraneana o soporte inotropico.
3.4.6. Gastrointestinal
Pacientes con enfermedad gastrointestinal importante que ponga en peligro la vida.
• Hemorragia gastrointestinal aguda severa con inestabilidad hemodinámica o
respiratoria.
• Luego de endoscopia de emergencia por remoción de cuerpo extraño.
• Fallo hepático agudo asociado a coma, inestabilidad hemodinámica o
respiratoria.
3.4.7. Cirugía
• Los pacientes postoperados frecuentemente requieren monitorización y
requerimiento potencial de cuidados intensivos.
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía torácica
• Procedimientos neuroquirúrgicos
• Cirugía otorrinolaringológica
• Cirugía craneofacial
• Cirugía ortopédica y espinal
• Cirugía con inestabilidad respiratoria o hemodinámica
28
• Trasplante de órganos
• Trauma múltiple con o sin inestabilidad cardiovascular.
• Cirugía vascular de duración prolongada
3.4.8. Sistema renal
Pacientes con enfermedades renales inestables que pongan en peligro su vida.
• Fallo Renal
• Requerimiento de hemodiálisis, diálisis peritoneal o alguna terapia de reemplazo
renal en pacientes inestables.
• Rabdomiolisis aguda con insuficiencia renal.
3.4.9. Multisistemas
Pacientes con enfermedades multisistémicas que están en peligro de muerte.
• Ingestión de sobredosis de tóxicos o drogas con una potencial descompensación
aguda o daño a órgano blanco.
• Síndrome de disfunción multiorgánica
• Hipertensión maligna documentada
• Quemadura eléctrica severa.
• Quemadura extensa > del 10% de superficie corporal (en las instituciones
donde no hay una unidad especial para pacientes quemados)
La necesidad de evaluar adecuadamente a un paciente que tiene criterios de ingreso a
una UCIP, el riesgo de mortalidad que presenta, así como, de hacer uso racional de los
recursos disponibles, hace necesario el aplicar un instrumento con el que se pueda
discernir cual es la pertinencia del uso de dicha unidad de terapia intensiva.
29
3.5. CRITERIOS DE ALTA O TRASLADO
La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de
cuidados intensivos debe ser revisada continuamente, de manera de poder identificar
cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser
administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente.
Esto se puede dar principalmente en dos condiciones:
• Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y
cuidados en UCI ya no son necesarios.
• Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas
intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad de
mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una
unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la
presencia de la familia.
3.6. Consideraciones administrativas y de rendimiento
Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage.
Estas deberían por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario.
Además, debe existir una adecuada revisión de los resultados obtenidos, respaldados por
una base de datos, para así conocer las características de las admisiones, la toma de
decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad.
La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan sólo para monitoreo pueden ser
usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Se deberían tener los
cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así
conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado y una estadía hospitalaria
equivalente. Las solicitudes denegadas, los traslados precoces, posponer el ingreso o el
reingresos post-traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentemente del
proceso de toma de decisiones.
La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el
significado que reviste, debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la
30
objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de la mortalidad ajustada
por gravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para
readecuar y definir apropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de
atención.
31
CAPITULO IV
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. MATERIALES
4.1.1. Lugar de la investigación:
Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil, Ecuador.
4.1.2. Periodo de la investigación:
1 de Enero a 31 de diciembre del 2009.
.
32
4.1.3. Recursos utilizados
Se detalla en tabla descripción de gastos (5.1.4.).
4.1.3.1. Recursos humanos:
Posgradista
Tutora
Analista estadístico.
4.1.3.2. Recursos físicos
UCIP del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, banco de
información contigua al área de Estadística.
4.1.3.3. Fuente de financiación:
El trabajo fue financiado el 90% por el autor y el 10% por la institución hospitalaria
(agua, luz, papel bond, otros insumos).
4.1.4. Descripción de gastos:
Có
dig
o
Rubro
Ca
nti
da
d
Co
sto
un
itari
o
Co
sto
tota
l
33
01.1
01.2
01.3
01.4
01.5
01.6
02.1
02.2
02.3
02.4
03.1
01 Materiales y suministros
Hojas A4 75 gr.
CD-R
Esferográficos
Cartucho tinta negra
Cartucho tinta color
Computador portátil
02 Operativos
Internet
Anillado
Encuadernado
Gastos varios
03 Imprevistos
Imprevistos
1000
4
4
1
1
1
10
5
3
1
10 %
S./ 0.009
S./ 0.500
S./ 0.350
S./ 32.00
S./ 38.00
S./ 1,324.00
Subtotal
S./ 0.50
S./ 2.00
S./ 5.00
S./ 50.00
Subtotal
S./ 178.50
Subtotal
S./ 9.00
S./ 1.50
S./ 1.40
S./ 32.00
S./ 38.00
S./ 650.00
S./ 755.00
S./ 5.00
S./ 10.00
S./ 15.00
S./ 50.00
S./ 80.00
S./ 178.50
S./ 178.50
Código Rubro Costo total (S./)
01.0
02.0
03.0
Materiales y suministros
Operativos
Imprevistos
Total
S./ 755.00
S./ 80.00
S./ 178.50
S./ 1013.50
4.1.5. Universo y muestra
4.1.5.1. Universo
Pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante durante los meses enero a
diciembre del 2009.
4.1.5.2. Muestra
34
De todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
del Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante durante los meses de enero a
diciembre del 2009, se trabajó con los expedientes clínicos de los pacientes que tuvieron
exámenes de laboratorio y variables fisiológicas completas necesarios para poder aplicar
la tabla de PRISM-III.
4.1.6. Criterios de inclusión
• Niños comprendidos entre 0-15 años.
• Atendidos en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
ingresados en la UCIP en el 2009.
• Pacientes con exámenes de laboratorio y variables fisiológicas completas
necesarios para poder aplicar la tabla de PRISM-III.
4.1.7. Criterios de exclusión
• Pacientes no atendidos en la UCIP del Hospital del Niño “Dr. Francisco de
Icaza Bustamante.
• Pacientes que no reúnen criterios para aplicar el PRISM III.
4.2. MÉTODO
4.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
o Estudio descriptivo, correlacional.
4.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
o No experimental, longitudinal, retrospectivo.
35
CAPITULO V
5.1. EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”,
a través del departamento de Estadísticas, se revisaron los expedientes clínicos de
los pacientes que ingresaron en el año 2009 a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos seleccionando los que presentaron los parámetros clínicos y de
laboratorio completos para aplicar la tabla que evalúa el riesgo de mortalidad
36
pediátrica (PRISM III), evaluando el puntaje correspondiente en el momento de
ingreso, utilizando una hoja recolectora de datos, para determinar el riesgo de
mortalidad que presenta cada uno de los pacientes y así valorar el criterio aplicado
para dar ingreso en la UCIP.
5.2. RESULTADOS.
Luego de la recolección de la información, procesamiento de la misma a través del
programa Excel; los resultados obtenidos son los siguientes.
CUADRO 1. PACIENTES INGRESADOS A LA UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
SEXO NUMERO DE
CASOS %
MASCULINO 64 58
FEMENINO 48 42
37
GRAFICO 1. PACIENTES INGRESADOS A LA UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DISTRIBUCIÓN POR SEXO
CUADRO.2. PACIENTES INGRESADOS EN LA UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A GRUPOS ETAREOS.
TOTAL 112 100
EDAD NUMERO DE
CASOS %
38
GRAFICO 2. PACIENTES INGRESADOS EN LA UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A GRUPOS ETÉREOS.
Análisis e Interpretación:
El cuadro 1 y gráfico 1 demuestra una visión general de la cantidad de pacientes que
se valoraron en esta revisión .Siendo 112 pacientes comprendidos entre 30 días y 15
años de edad.
Hay predominio de varones ingresados a UCIP (61%).
El 33% del total de los ingresos, esta representado por los lactantes menores de 6 meses.
CUADRO .3. PACIENTES A LOS QUE SE APLICÓ PRISM III AL INGRESO
A UCIP DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA
BUSTAMANTE .AÑO 2009.
1-6MESES 33 29.5
7-12MESES 14 12.5
1A-3AÑOS 21 18.8
4-6AÑOS 16 14.3
7-10AÑOS 11 9.8
10-14 AÑOS 17 15.1
TOTAL 112 100.00
39
GRAFICO .3. PACIENTES A LOS QUE SE APLICÓ PRISM III AL INGRESO
A UCIP DEL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA
BUSTAMANTE .AÑO 2009
Análisis e Interpretación:
A los 112 pacientes estudiados no se les aplico una Escala para valorar el riesgo de
mortalidad al ingresar a la UCIP.
CUADRO .4. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. VALOR DEL
PRISM III Y RIESGO DE MORTALIDAD
APLICACIÓN DE PRISM III NUMERO DE
CASOS %
NO 112 100
SI 0 0
VALOR DE PRISM III NUMERO DE
CASOS % DE
MORTALIDAD % de casos
3 3 1,3 2.6
6 11 2,4 9.8
40
GRAFICO 4. LOS PACIENTES INGRESADOS EN LA UCIP DEL NIÑO DR.
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. VALOR DE PRISM III Y
SU RIESGO DE MORTALIDAD.
Análisis e Interpretación:
En el cuadro y grafico numero 4 se observa la relación entre el puntaje del PRISM III y su
riesgo de mortalidad el cual es directamente proporcional al valor.
CUADRO .5. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. LUGAR
RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO SEGÚN PRISM III
9 21 4,4 18.75
12 28 6 25
15 18 13,9 16
18 17 23 15.5
21 7 35,8 6.25
24 6 50,9 5.3
27 1 65,9 0.8
30 0 78,2 0
41
GRAFICO 5. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. LUGAR
RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO SEGÚN PRISM III.
63
35
14
0
10
20
30
40
50
60
70
PISO UTIP UCIP
Análisis e Interpretación:
El 56.15 % de pacientes ingresados a la UCIP tuvieron un PRISM bajo y por tanto un
riesgo de mortalidad muy bajo, por lo que segùn las recomendaciones del PRISM III
debieron ser manejados en una sala de hospitalización general.
CUADRO .6. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. TIEMPO DE
ESTADA.
Lugar de manejo SEGÚN PRISM
NUMERO DE CASOS %
PISO 63 56.25
UTIP 35 31.25
UCIP 14 12.50
TOTAL 112 100.00
DÍAS DE ESTADA EN UCIP NUMERO %
42
GRAFICO .6. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. TIEMPO DE
ESTADA.
Análisis e Interpretación:
El 43 % de pacientes tuvo un tiempo de hospitalización entre 3 a 5 días, seguidos del
grupo que permaneció en la UCIP menos de 48 horas (15%).
DE CASOS
MENOS DE 24 HORAS 15 13.4
24 HORAS A 48 HORAS 17 15.2
3-5 DIAS 48 42.9
6-15 DIAS 24 21.4
16 DIAS A 2 MESES 8 7.1
MAS DE 2 MESES 0 0
43
CUADRO.7. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESOS
DIAGNOSTICO DE INGRESO NUMERO DE
CASOS %
POSTOPERATORIO CIRUGIA TORACICA 7 6.25
POSTOPERATORIO CIRUGIA ABDOMINAL 6 5.3
POSTOPERATORIO CIRUGIA CARDIACA 3 2.8
POSTOPERATORIO CIRUGIA CEREBRAL 7 6.25
NEUMONIA CON FALLO VENTILATORIO 31 27.6
NEUMONIA SIN FALLO VENTILATORIO 13 11.6
TCE SEVERO 11 9.8
ESTATUS CONVULSIVO 9 8.0
FALLO VENTILATORIO SECUNDARIO
A OTRAS CAUSAS NO RESPIRATORIAS 4 3.5
NEURONFECCION 11 9.8
ENCEFALOPATIA HEPATICA 1 0.9
GUILLEN BARRE 1 0.9
SHOCK HIPOVOLEMICO 1 0.9
ARRITMIA CARDIACA 1 0.9
ACCIDENTE OFIDICO 1 0.9
DENGUE HEMORRAGICO 3 2.8
TETANOS 1 0.9
LINFOMA+CELULITIS PERIORBITARIA 1 0.9
TOTAL 112 100.00
44
GRAFICO 7. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESOS
Análisis e Interpretación:
El principal diagnostico de ingreso fue por neumonía asociado a fallo ventilatorio
(27.6%) y el 20.5% ingresaron solo para cuidados postoperatorio.
45
CUADRO .8. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NUMERO DE
PACIENTES QUE PRESENTARON COMPLICACIONES
.
COMPLICACIONES
NUMERO DE
CASOS
INFECCIONES 43
OTRAS COMPLICACIONES (MUERTE -NEUMOTORAX) 25
46
GRAFICO 8. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NUMERO DE
PACIENTES QUE PRESENTARON COMPLICACIONES.
Análisis e Interpretación:
De los 112 casos estudiados 68 (61%) presentaron complicaciones y de estos 39% fue por
infecciones.
CUADRO .9. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NUMERO DE
PACIENTES QUE NECESITARON SOPORTE RESPIRATORIO
TIPO DE SOPORTE RESPIRATORIO
NUMERO DE CASOS %
INVASIVA *67 62.0
NO INVASIVA *41 34.5
NO NECESITO *4 3.5
47
GRAFICO 9. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL
DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
NUMERO DE PACIENTES QUE NECESITARON SOPORTE
RESPIRATORIO
Análisis e Interpretación:
De los pacientes ingresados y que necesitaron algún tipo de soporte ventilatorio, el 60 %
fue de tipo invasiva.
CUADRO. 10. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. TIPO DE
MANEJO RECIBIDO EN LA UCIP.
*EL NUMERO DE CASOS REPRESENTA SOLO LOS PACIENTE QUE NECESITARON LA
INTERVENCIÓN DEL TOTAL DE CASOS ESTUDIADOS(112).
MANEJO RECIBIDO NUMERO DE
CASOS %
VALORACIÓN DE GLASGOW *65 58
VALORACIÓN HEMODINÁMICA *108 96.4
CUIDADOS DE ENFERMERIA *112 100
SOPORTE VENTILATORIO *108 96.4
SOPORTE NUTRICIONAL *31 79.4
48
GRAFICO 10. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. TIPO DE
MANEJO RECIBIDO EN LA UCIP.
MANEJO O SOPORTE RECIBIDO EN UCIP
020406080
100120
VA
LOR
AC
IÓN
DE
GLA
SG
OW
VA
LOR
AC
IÓN
HE
MO
DIN
ÁM
I
CA
CU
IDA
DO
S D
E
EN
FE
RM
ER
IA
SO
PO
RT
E
VE
NT
ILA
TO
RI
O
SO
PO
RT
E
NU
TR
ICIO
NA
L
TIPO DE MANEJO
NU
ME
RO
DE
CA
SO
S
Serie1
Análisis e Interpretación:
96.4 % recibieron valoración hemodinámica y algún tipo de soporte respiratorio y 31 %
nutrición parenteral total y todos cuidados de enfermería.
CUADRO.11. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. EVOLUCIÓN
DE LOS PACIENTES
EVOLUCIÓN NUMERO DE CASOS %
CURACIÓN 6 5.40
MEJORÍA 68 60.70
MUERTE 38 33.90
TOTAL 112 100.00
49
GRAFICO 11. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. EVOLUCIÓN
DE LOS PACIENTES
Análisis e Interpretación:
56.15% de los pacientes ingresados presentó mejoría clínica en la UCIP con un PRISM III y
riesgo de mortalidad bajo al ingreso, sin embargo el número de fallecidos es también
significativo (33.9%) y basados en la información de los cuadros anteriores una de las causas
de fallecimiento fue por complicaciones, principalmente de tipo infecciosas. El 5.3%
presentaron curación total porque los pacientes que egresan de esta Unidad necesitan continuar
con sus valoraciones en otras salas (fisioterapia, soporte nutricional, manejo de ostomias y
curaciones).
50
GRAFICO 12. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. ÍNDICE DE
SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A VALOR DEL PRISM EN EL MOMENTO
DE INGRESO.
INDICE DE SUPERVIVENCIA UCI:
VARIABLE PRIMS
0
2
4
6
8
10
12
Títu
lo d
el e
je
Serie1 1 3 10 4 4 2 0 0 0 0
PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRSI
GRAFICO 13. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. ÍNDICE DE
SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A LA EDAD EN EL MOMENTO DE
INGRESO.
INDICE DE SUPERVIVENCIA UCI:
VARIABLE EDAD
0
2
4
6
8
NU
MER
O D
E PA
CIEN
TES
DER
IVA
DO
S A
SA
LA G
ENER
AL
Serie1 4 3 4 3 3 7
1 a 7 a 1 a 4 a 7-10 10-15
51
Análisis e Interpretación:
Como se aprecia en las graficas de los cuadros 12 y 13 en el presente estudio los pacientes que
presentaron un PRISM III bajo al ingreso tuvieron mejor índice de supervivencia, asociado a
mayor edad.
CUADRO 12. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NÚMERO DE
PACIENTES FALLECIDOS.
GRAFICO 14. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NÚMERO DE
PACIENTES FALLECIDOS.
FALLECIDOS
NUMERO DE
CASOS
SI 38
NO 74
52
CUADRO 13. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NÚMERO DE
PACIENTES FALLECIDOS EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE INGRESO.
GRAFICO 15. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. PACIENTES
FALLECIDOS EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE INGRESO.
PACIENTES FALLECIDOS PRIMERAS 48 HORAS
NUMERO DE CASOS %
SI 14 36.8
NO 22 63.2
TOTAL 38 100.00
53
CUADRO 14. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DIAGNÓSTICOS DE MUERTE.
DIAGNOSTICODE MUERTE NUMERO DE
CASOS %
SHOCK SEPTICO 13 34,2
FALLO MULTIORGANICO 14 37
ACIDOSIS RESPIRATORIA GRAVE 1 2,6 FALLO VENTILATORIO SECUNDARIO 8 21
MUERTE CEREBRAL 2 5,2
GRAFICO 16. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
DIAGNÓSTICOS DE MUERTE.
0
2
4
6
8
10
12
14
S.S F.M. A.R.G. F.V.S. M.C.
Serie1
Análisis e Interpretación:
La principal causa de muerte es por fallo multiorgánico ( 37%) seguida del shock séptico
(34.2 %).
54
CUADRO 15. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS DE PACIENTES FALLECIDOS.
MICROORGANISMO AISLADO NUMERO DECASOS
PSEUDOMONA A. 1
E. AUREUS. 2
STREPTOCOCO 3
AH1N1 2
INDETERMINADO 17
GRAFICO 17. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
MICROORGANISMOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS DE PACIENTES
FALLECIDOS.
0
24
68
1012
1416
18
PSEUD
OMONA A
.
E. AUREUS.
STREPT
OCOCO
AH1N1
INDETE
RMIN
ADO
Serie1
55
CUADRO 16. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NUMERO DE
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE BASE.
GRAFICO 18. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. NUMERO DE
PACIENTES CON ENFERMEDADES DE BASE.
CON ENFERMEDADES DE BASE
NUMERO DE FALLECIDOS %
SI 11 29
NO 27 71
TOTAL 38 100
56
GRAFICO 19. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. ÍNDICE DE
MORTALIDAD EN RELACIÓN AL VALOR DE PRISM.
INCIDENCIA DE MORTALIDAD:
RELACION PRIMS
0
5
10
15
20
25
NU
MER
O D
E FA
LLEC
IDO
S
Serie1 1 2 4 23 10 7 9 5 2 0
PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRIS PRSI
GRAFICO 20. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. ÍNDICE DE
MORTALIDAD EN RELACIÓN A LA EDAD.
INCIDENCIA DE MORTALIDAD:
VARIABLE EDAD
0
5
10
15
20
25
NU
MER
O D
E FA
LLEC
IDO
S
Serie1 20 0 6 4 3 5
1 a 7 a 1 a 3años 4 a 6años 7-10 10-15
57
GRAFICO 21. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009. ÍNDICE DE
MORTALIDAD EN RELACIÓN AL SEXO
.
Análisis e Interpretación:
Se registró 34% de mortalidad, algunos pacientes ingresando con un mal pronóstico de
sobrevida y otros se complicaron en la unidad por infecciones sobreagregadas. Un
12.5% murieron en las primeras 48 horas. De los pacientes fallecidos se observa que los
que tuvieron un PRISM alto, menores de un año de edad y de sexo masculino
presentaron un índice de mortalidad mayor.
Se observa que 29 % de los fallecidos tenían una enfermedad de base (crónica y/o
congénita).
58
CUADRO 17. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
LUGAR DE DERIVACIÓN DE LOS PACIENTES AL EGRESO.
DERIVACIÓN AL EGRESO
NUMERO DE CASOS %
SALA GENERAL 25 22.35
ESPECIALIDAD 49 43.75
NECROPSIA 38 33.90
total 112 100.00
59
CUADRO 18. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
NUMERO DE PACIENTES QUE REINGRESARON A LA UCIP
GRAFICO 22. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP DEL HOSPITAL DEL
NIÑO DR. FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE. AÑO 2009.
NUMERO DE PACIENTES QUE REINGRESARON A LA UCIP
Análisis e Interpretación:
La mayoría de los pacientes egresados de UCIP son derivados a salas de especialidad
(44 %), existiendo un porcentaje importante (22%) que pasan a una sala de
hospitalización general. Destacándose un 3.5% que reingresaron a UCIP.
REINGRESO NUMERO DE
CASOS %
SI 4 3.5
NO 108 96.5
TOTAL 112 100.00
60
61
5.3. DISCUSIÓN
Desde 1989 en Estados Unidos el PRISM III ya se aplicaba en muchos centros hospitalarios y
se había comprobado que tienen un valor predictivo significativamente estadístico. En diferentes
estudios realizados por Reyes (Venezuela 2007), Pollack (EEUU 2007), Martínez (Bolivia
2000), Ruzza (España 2002), confirman que el PRISM III es una buena escala de predicción de
mortalidad en la población pediátrica.
Según Society of Critical Care Medicine Ethics Committee únicamente tendrían que ingresar a
una unidad de cuidado intensivo pediátrico los pacientes que presente un PRISM-III igual a
mayor de 20 puntos, ya que los que tienen menor puntaje pueden ser monitorizados en cuidado
intermedios e incluso en salas de hospitalización general.
Según los valores de PRISM III de 57 pacientes estudiados por Miranda en el año 2005 en La
Habana en el Hospital pediátrico Universitario, predominando los pacientes enmarcados como
de moderado riesgo de morir, o sea, entre 20 y 29 puntos (43.9%), seguidos por los de bajo
riesgo (< 20 puntos) con 38.6%, y por último, se sitúan los de alto riesgo de morir (PRISM 30)
que resultó el 17.5%.
Resultados que contrastan con los obtenidos en el presente estudio Pacientes estudiados:
56.25% -PRISM < 12 (muy bajo riesgo),20.35 % PRISM 20-29 (moderado riesgo), 31.1% -
PRISM 12-20 (bajo riesgo) y 0 %- PRISM >30 (alto riesgo).
El PRISM III aplicado a los pacientes ingresados a la UCIP del Hospital del Niño Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante, presentó correlación con el pronóstico, similar a lo
mencionado en la literatura revisada (Pollack 1996).
Según Pollack cuando los pacientes a su ingreso presentan una puntuación mayor de 20 puntos
de PRISM-III, tienen un riesgo de mortalidad > de 33.3%. De los pacientes incluidos en esta
revisión un 12.5% presentaban este riesgo, de ellos 14.2% tuvo buena evolución, y el resto
fallecieron, de los que 46.15% ya lo habían hecho en menos de 12 horas de estancia
hospitalaria. Es decir que ingresaron en una condición sumamente grave e hicieron uso del
intensivo por un corto tiempo.
62
Al momento de ingreso 40 pacientes (35.7%) presentaron puntuación entre 13 y 19 puntos, de
los cuales 22 (19.6%) mejoró clínicamente, recibiendo alta médica, los 18 pacientes restantes
(16.07%) fallecieron. La puntuación comprendida entre 13 y 19 puntos les dá un riesgo de
mortalidad entre 4 y 25%, por lo que lógicamente entran en un estado de gravedad, aumentando
el número de fallecidos y también así se registra menor número de traslados a otros servicios.
En ambos trabajos se describe que la UCIP son utilizadas por pacientes con bajo riesgo de
fallecer y pudieron ser manejados en otras áreas.
Se considera que algunas patologías de base son de muy mal pronóstico y sin embargo no
descompensan hemodinámicamente al paciente (Trauma craneoencefálico grado III-IV o
neoplasias) por lo que al momento de aplicar la tabla de PRISM-III el puntaje que recibe el
paciente es bajo, pero desafortunadamente fallecen.
Resultados parecidos en lo que respecta a edad y sexo como variables relacionadas a fallecer,
los hallados por Martínez (Bolivia) en su estudio del año 2000, con 51.8% de muertes en
menores de un año y 56.3% masculinos, muy similares con el 58.8 % y el 68% en el presente
estudio respectivamente.
Es importante resaltar que el mayor porcentaje de mortalidad se encontró en el grupo de menos
de 24 meses (58.8 % de fallecidos), similar al estudio de Proulx y colaboradores, en donde la
edad menor de 12 meses fue un factor de riesgo de muerte. Así mismo, en un estudio
comparativo entre UCI latinoamericanas y las de USA, los pacientes menores de 2 meses de
edad presentaron alta morbimortalidad.
Pollack y Ballaskrishnan (EEUU-2000) afirman que la presencia de una enfermedad crónica o
una enfermedad de base son una de las variables predictivas en sus pacientes, en este trabajo el
29% de los fallecidos tenían una patología crónica o enfermedad de tipo congénita.
Finalmente se puede determinar que en la UCIP del Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante existe un giro de camas de 15, con un promedio días/pacientes de 10, un porcentaje
de ocupación de 93.5%, promedio días estada de 13 días y un promedio días /camas
disponibles de 11.
63
CAPITULO VI
64
65
6.1. CONCLUSIONES
1. La unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital del Niño Francisco de Ycaza
Bustamante no cuenta con parámetros que regulen el ingreso de los pacientes.
2. No se esta aplicando ninguna escala para la medición de riesgo de mortalidad al
ingreso de pacientes a la unidad de cuidados intensivos.
3. En esta revisión al evaluar a los pacientes con un puntaje de PRISM III bajo al
momento de ingreso, generalmente mejoraron en las 48 horas posteriores, sin embargo
el 15.1% fallecieron; esto se explica a que la patología primaria es de muy mal
pronóstico, se trata de enfermedades que en sus primeros estadios no descompensan
hemodinámicamente al paciente, por lo que siempre su PRISM dará un puntaje bajo.
4. Según la tabla del PRISM- III, hay pacientes que presentan un riesgo de mortalidad
muy alto, mayor del 50 o 70%, son ingresados a la unidad de cuidado intensivo, y
fallecen en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria, siendo ingresados a este
servicio ya que no existen otras áreas específicas de monitorización en el hospital, para
su apoyo adecuado y eficiente.
5. 56.15% de los pacientes estudiado tienen una calificación promedio entre 1 y
12 (63 pacientes), atribuible a la no disponibilidad de otra área para manejo de
estos pacientes e indica que quizás debieran ser mas estrictos en los criterios de
ingreso.
6. Los diagnósticos de ingreso más frecuentes son Infecciones del tracto respiratorio
inferior como neumonía, sepsis de origen pulmonar, y síndrome convulsivo
(generalmente secundario a infecciones del Sistema Nervioso Central).Sin embargo
20.6 % de los pacientes ingresaron para manejo postoperatorio.
7. La principal causa de defunción fue la falla multiorganica ,seguido del shock
septico.
66
8. La tasa de mortalidad en esta casuística es 34%, asociado mayormente a las
complicaciones de tipo infecciosas y las edades de los pacientes (menor de 24
meses) como mal factor pronostico.
9. Los pacientes que al ingreso no presentaban un alto riesgo de mortalidad (19%), sin
embargo fallecieron, debido al tiempo que permanecieron hospitalizados, infecciones
sobreagregadas, fallo multiorgánico, entre otras causas.
10. El promedio de días de hospitalización fue de 4 días por paciente. Gran número
de los pacientes que ingresaron a UCIP (28.57%), permanecieron dentro del
intensivo por un tiempo menor de 48 horas, algunas veces este ingreso no estuvo
indicado (pacientes con PRISM menor a 12 puntos), pudiendo ser tratados en
cuidados intermedios o una sala de hospitalización general.
11. El registro de diferentes variables del PRISM III, permite conocer los pacientes
de poco riesgo y apoyarlos con todos los medios al alcance para lograr su
recuperación. Pero también ayuda a descartar a los que por su inestabilidad
tienen poco índice de supervivencia.
67
6.2. RECOMENDACIONES
1. Utilizar rutinariamente una escala de medición de riesgo de mortalidad tipo PRISM-III.
para todo paciente que ingrese en la unidad de cuidado intensivo.
2. Diseñar un protocolo de criterios de ingreso a la unidad de cuidado intensivo pediátrico,
para su aplicación diaria.
3. Diseñar protocolos de diagnósticos y tratamientos de procesos e infecciosos que
permitan un mejor control de estas patologías en salas de hospitalización y evitar
complicaciones que provoquen la inestabilidad al paciente y ameriten su manejo clínico
en UCIP.
4. Gestionar la creación de la Unidad de Cuidados Intermedios, que permita manejar
clínicamente a los pacientes de menor riesgo de muerte, como el caso de pacientes
postoperados hemodinámicamente estables, meritorios de vigilancia continua de signos
vitales pero que no necesiten de soporte respiratorio invasivo y con buen pronóstico de
vida.
5. Capacitar al equipo de salud que trabaja en el área de UCIP sobre normas de
bioseguridad, soporte respiratorio o técnicas invasivas para evitar las complicaciones
infecciosas.
6. Socializar los resultados del presente estudio con el equipo de salud del Hospital del
Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.
68
7. BIBLIOGRAFÍA
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70
8.-ANEXOS.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Escuela de Graduados
Postgrado de Pediatría
HOJA RECOLECTORA DE DATOS
Subutilización de camas en el Área de Cuidados Intensivos. Creación de una Unidad de
Tratamientos Intermedios. Hospital Francisco de Ycaza Bustamante.2009.
PACIENTE__________________________________________HC..........................
EDAD _____A_____M Sexo: M F PESO:
Dx DE INGRESO_____________________________________________________
Dx DE EGRESO______________________ _______________________________
FECHA DE INGRESO________ FECHA DE EGRESO_____________________
VENTILACIÓN MECÁNICA SI__ NO __ Días de Ventilación mecánica:
Complicaciones:
INFECCIONES: NUTRICIÓN PARENTERAL:
Horas de vida:
HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA INGRESO
VARIABLES 24 horas 48 horas
Presión Sistólica
Temperatura
Estado Mental
Frecuencia Cardiaca
Reacción `pupilar
Acidosis
pH
PCO2
CO2
PaO2
Glucosa
Potasio
Creatinina
Nitrógeno de Urea
Recuento de G. Blancos
Recuento de plaquetas
TP o TPT
Estado quirúrgico
TOTAL DE PRISM
Elaborado por
RHM