Sondeo duodenalDr. Francisco Barrera

Dr. Juan Francisco Miquel

Mayo 2009

Definiciones Barro biliar: material sólido que resulta de la

precipitación de partículas dispersas en un medio acuoso.

Microlitiasis: partículas de mayor tamaño inmersas en el barro biliar (1-3 mm).

Paso obligado en el desarrollo de cálculos biliares.

FORMACIÓN DE CALCULOS BILIARES DE COLESTEROLProceso de múltiples etapas, progresivo

Microlitiasis “litiasis oculta”

Litiasis Macroscópica

Bilis sobresaturada de colesterol

“Barro biliar”

?Síntomas

Cristales de monohidrato de colesterolGránulos de bilirrubinato de calcioCristales de fosfato de calcioCristales de carbonato de calcioSales cálcicas de ácidos grasos

Patogénesis Colesterol insoluble en agua Se solubiliza por sales biliares y fosfolípidos En bilis no saturada micelas simples y mixtas. Con el aumento saturación de colesterol vesículas más

grandes. Vesícula unilamelares vesículas multilamelares

cristales en la superficie. Los cristales se atrapan en mucina tipo gel.

Los cristales de bilirrubinato se forman por hipersecreción de bilirrubina conjugada betaglucuronidasa endógena la metaboliza a no conjugada.

Factores de riesgo

Obesidad

Baja de peso (50% de los pacientes post bypass).

Ayuno (32% con 10 días de ayuno)

Obstrucción vía biliar cálculos de bilirrubinato

NPTC

Ceftriaxona

Embarazo

Historia Natural Seguimiento a 3 años de 96 pacientes.

60,4% despareció barro biliar y luego recidivó. 17,7% litiasis desapareció y no recidivó 8,3% litiasis asintomática 6,3% litiasis sintomática 6,3 % colicos biliares sin litiasis o pancreatitis

que requirieron colecistectomía. Lee Sp. Gastroenterology 1988; 94: 170e176

Manifestaciones clínicas barro biliar Cólico biliar

Colecistitis aguda

Colangitis

Pancreatitis

Diagnóstico Eco abdominal

Sondeo duodenal

Endosonografía

Sondeo Duodenal

Definición: sonda oro-duodenal para obtener bilis por sifonaje y examinarla a microscopía óptica en busca de cristales.

Que cristales: Cristales de colesterol monohidrato (CCMH) Gránulos de bilirrubinato de calcio (GrBC)

Técnica diagnóstica antigua, previo a desarrollo de ecografía abdominal!

Bockus HL et al. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone disease with special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317

Sondeo Duodenal

Paciente con vesícula biliar, ayuno 8-12hrs

Sonda oro-duodenal, vía radiológica o endoscópicaDecúbito lateral derecho

En secreción inicial, certificar pH>4

Estímulo para contracción de vesícula biliarAa 20%, Magnesio, CCK (Kinevac) e.v.

Bilis por sifonaje, alícuotas, examinar la más oscura, 3 a 4 alícuotas de 1ml

Bilis fresca; 12.000rpm; examinar sedimento a MO luz polarizada

Cristales de colesterol 2 o más por placa = Microlitiasis colesterol cierta

Gránulos de bilirrubinato de calcio >25/placa = Microlitiasis pigmantaria probable

•Delchier JC, Benfredj P, Preaux AM, Metreau JM, Dhumeaux D. The usefulness of microscopic bile examination in patients with suspected microlithiasis: a prospective evaluation. Hepatology 1986;6:118-22.

•Bockus HL, Shay H, Willard JM. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone disease with special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317

Microscopía Óptica con y sin luz polarizada; 100 a 200x

Estudio microscópico de bilis vesicular detecta litiasis biliar oculta sintomática

Pancreatitis aguda “idiopática” recurrente: 60-90% de los casos.

Dolor abdominal tipo cólico biliar: 70-80%

•Delchier JC et al. The usefulness of microscopic bile examination in patients with suspected microlithiasis: a prospective evaluation. Hepatology 1986;6:118-22.•Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992;326:589-93.•Ros E, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991;101:1701-9.•Miquel JF, et al. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: a frequent clinical event. Rev Med Chil 1997;125:869-78.

Tratamiento Pacientes sintomáticos colecistectomía

Alternativas: Pancreatitis y cólicos coledocianos papilotomía

endoscópica.

En pacientes transplantados o no candidatos a papilotomía ni colecistectomía Ácido ursodeoxicólico.

Cólico biliar o PA, con vesícula in situ y ecografía normal El estudio ESG y sondeo duodenal pudieran ser

evaluaciones complementarias:

•Saraswat VA et al Biliary microlithiasis in patients with idiopathic acute pancreatitis and unexplained biliary pain: response to therapy. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1206-11.

•Dill JE et al. Endoscopy. 1995 Aug;27(6):424-7. Combined endoscopic ultrasound and stimulated biliary drainage in cholecystitis and microlithiasis--diagnoses and outcomes.

Cólico biliar, VB in situ, Ecografía normal

ESG combinada con sondeo duodenal

Microlitiasis: Sensibilidad 92%, VPP 100%

Tratamiento libera de síntomas 90%

Examen de bilis hepática puede evidenciar “microlitiasis” no visible a ESG y/o CPER

Si ESG o CPER son negativas obtener muestra de bilis para examen microscópico.

Cólico biliar o PA en paciente previamente colecistectomizado

Buscail L, et al. Microscopic examination of bile directly collected during endoscopic cannulation of the papilla. Utility in patients with suspected microlithiasis. Dig Dis Sci 1992;37:116-20.

Test en aire espiradoDr. Francisco Barrera

Dr. Juan Francisco Miquel

Mayo 2009

Test de C13 para detección H Pylori Método que permite detección de H Pylori y

documentación de erradicación.

Bajo riesgo para el paciente

Sensibilidad y especificidad > 90%.

Teoría del examen

Requerimientos No haber consumido ATB por 4 semanas No tomar PPI o bloqueadores de H2. No ingerir jugo de piña o alimentos en base

a maíz 3 días previo al examen.

Test de Hidrógeno en aire espirado

PRODUCCION INTRALUMINAL DE GASES INTESTINALES

•CarbohidratosProteínas

H2

(0.2 a 1.6 ml/min)Bacterias Colónicas

H2

CO2CH4

(Acetato)

Sulfato Sulfuro

FACTORES QUE DETERMINAN LA PRODUCCION ABSOLUTA, EL CONSUMO, LA PRODUCCIÓN NETA

Y LA EXCRECION DE H2

Producción absoluta H2 - Consumo de H2 = Producción neta de H2

Excreción Pulmonar

Excreción Anal

•Bacterias productoras de H2•Disponibilidad de sustrato•pH fecal

•Bacterias consumidoras de H2tipo, localización

•Fermentabilidad del sustrato•Tensión fecal de H2•pH fecal

UTILIDAD DE LOS TEST ESPIRATORIOS DE H2 EN AIRE ESPIRADO

Estudio de mala-absorción de carbohidratos (Lactosa, fructosa, sucrosa y otros).

Estudio de tiempo de tránsito oro-cecal con CH no absorbible (Lactulosa).

Estudio de sobrepoblación bacteriana en intestino delgado (Lactulosa, d-xilosa, glucosa).

Limitaciones: Requiere presencia de bacterias productoras de H2. Uso de antibióticos previos. Es un test INDIRECTO.

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOQuinTron Instrument

Semiconductor electroquímico

Detecta H2 por electrólisis Entrega [H2] en valores fijos Lee por comparación a

estándares conocidos (0 y 100ppm).

Lee en forma lineal 0 a 200ppm

Muy simple de usar y regular.

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADORealizando el test

Sin antibióticos ni laxantes (ej. Lactulosa) previo, >7 días. Dieta pobre en carbohidratos complejos o susceptibles de

ser mal absorbidos 48 hrs previo. Ayuno de 12 hrs. No fumar 24 horas antes. Aseo bucal con antiséptico tópico (clorhexidina 1%). Reposo previo y durante el examen. Lecturas basales bajas (<15ppm) Se ingiere sustrato (CH) y se realizan lecturas cada 15 a 20

min; puede extenderse hasta 4 horas.

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADORequisitos en la Práctica Clínica

Mala absorción a la LACTOSA por déficit de Lactasa-Phlorizin Hidrolaza, puede ser primaria (genéticamente determinada) o secundaria.

Gran variabilidad de prevalencia poblacional en el mundo (menor en Nórdicos, muy elevada en Asiáticos y Nativos Americanos).

Lactosa: 1g x Kg peso hasta 25 Kg; dosis máxima 25grs (solución al 10%)

Test positivo: elevación de H2 en 20ppm sobre el valor basal.

¿Cual es el/los estándar/es de “oro”?

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOPARA LACTOSA

Test de lactosa

0 50 100 150 2000

25

50

75

minutos

Hid

róge

no (

ppm

)

Test de lactosa

0 50 100 150 200 2500

5

10

15

20

25

30

minutos

Hid

róge

no (

ppm

)

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOLACTOSA

Sustrato: CH no absorbible LACTULOSA Dosis: 10grs en solución al 10%. Test positivo: elevación de H2 de 10ppm sobre el valor

basal. ¿Cuál es el tiempo fisiológico? Examen comparable a evaluación de tránsito con técnica

cintigráfica (comida marcada con Tecnecio).

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOTIEMPO DE TRANSITO ORO-CECAL

Se usa inicialmente lactulosa (¿porqué?). Puede usarse en este caso cualquier CH para información complementaria

(disacáridos: glucosa, D-Xilosa). Test positivo:

Alza precoz de H2 en aire espirado, antes de 30 minutos (>10 ppm para lactulosa, >20ppm para disacáridos);

Doble peak ¿>20 ppm en mediciòn basal?

Falsos positivos: velocidad de tránsito acelerado IBS? Sensibilidad: 68%; Especificidad: 44%

Gold Estándar: >105 UFC/mL bacterias en cultivo cuantitativo de aspirado intestino delgado.

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOSOBREPOBLACION DE FLORA BACTERIANA EN ID

Test de Lactulosa

0 50 100 150 200 2500

25

50

75

minutos

Hid

róge

no (

ppm

)

TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOLACTULOSA

Test de lactulosa

0 100 200 3000

10

20

minutos

Hid

róge

no (

ppm

)

?