SOLICITUD DE TRASLADO

D.________________________________________________________________, Colegiad@ N.º_________________, desde el día ______________________, con carnet de Colegiad@ expedido el día __________________, y perteneciente, actualmente, al Colegio Oficial de Psicólogos de ____________________________________. Solicita el traslado al Colegio Oficial de Psicólogos de ______________________________, por motivos de _____________________________ y siendo su nuevo domicilio __________________________________________________________________, teléfono _______________________ y dirección de e-mail ______________________________. Y a fin de que se proceda a tramitar la presente, firmo la misma en ______________________, a _____ de ________________ de 201_ Adjuntar orden de domiciliación de adeudo directo SEPA-SEPA Direct Debit Mandate Fdo.: __________________________________

(Firma del interesado)

PROTECCION DE DATOS

Los datos personales de nuestros colegid@s serán tratados conforme a la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).

En virtud de lo dispuesto en la LOPD, le informamos que sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros de titularidad del COPEX.

� Autorizo el Tratamiento de mis datos para la remisión de comunicaciones de acciones desarrolladas de acuerdo con los fines del COPEX � Autorizo la cesión de mi imagen para su publicación en la web corporativa/revista y redes sociales del COPEX

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COLEGIO OFICIAL DE TRASLADO AL COLEGIO PSICOLOGOS DE __________________ OFICIAL DE PSICOLOGOS DE ____________________ Vista la solicitud de Traslado formulada por el interesado que encabeza este documento, este Colegio de origen procede a tramitar la misma, una vez que se ha comprobado que el solicitante está al corriente de sus pagos, habiendo abonado: (márquese con una X en la casilla que corresponda) ( ) Las cuotas del primer semestre y sin abonar las del segundo. ( ) Las cuotas del segundo semestre. ( ) Las cuotas del todo el año en curso. En _______________, a ________, de _________________________, de ______________

(Sello del Colegio) Fdo. El Tesorero