CONFIDENCIAL Ley 18.381 Art. 10º Página 1 de 3

Solicitud de vinculación comercial - Unipersonal FO-RD-Q0032

Nombre País Tipo Número

Domicilio

RelaciónDoc. Persona Relacionada Nombre Persona Relacionada

Beneficiario final

Productos a utilizar Países con los que va a Operar Uso esperado mensual en U$S

Actividad Secundaria Otros IngresosPromedio mensual en $

Ocupación Ingresos Mensuales en $Promedio

Profesión

¿Maneja Fondos 3ros.? Motivo Fondos 3ros. Monto Mensual U$S ¿La residencia fiscal coincide c/el domicilio declarado?En caso negativo, complete el formulario Residencia fiscal persona física

Estado Civil Personas a Cargo Capitulación MatrimonialSeparación de Bienes

CónyugeNombre País del documento Tipo de documento Número de documento

(*)¿Ha estado físicamente presente en EEUU por lo menos 31 días durante el año en curso y 183 días durante el período de 3 años (año en curso y los 2 años inmediatos anteriores)?

¿Residente? País ResidenciaNacionalidad

¿Tiene domicilio en EEUU? Test de presencia sustancial(*) ¿Tiene pasaporte de EEUU?¿Tiene Nacionalidad de EEUU? Persona Expuesta Políticamente (PEP) ¿Tiene Permiso de trabajo en EEUU?

Complemento - Domicilio ruralKm Nro. de sección judicial Nro. de sección policial Paraje

¿Tiene residencia en EEUU?¿Está sujeto al cumplimiento de obligaciones tributarias en EEUU?

Fijo CelularTeléfonos Correo electrónico

Fecha

1er. Apellido 2do. Apellido Fecha Nacimiento

DocumentosPaís Tipo Número

DATOS DE LA PERSONA FÍSICA

C. Postal País Departamento Localidad

Direcciones personalesDomicilio

Ruta

1er. Nombre 2do. Nombre Lugar Nacimiento

Cuenta-Cliente Estado

* Manejo habitual y profesional de fondo de terceros.

DATOS DE LA UNIPERSONAL

Cuenta-Cliente Denominación Fecha Razón Social

Actividad PrincipalActividad Secundaria

DocumentosPaís Tipo Número

RUT

DICOSE (Si corresponde)

¿Residente? País de Residencia¿Maneja Fondos 3ros.? (*) Motivo Fondos 3ros. Monto Mensual U$S.

Nro. de B.P.S País de origen del capital Ventas anuales U$S Otros Ingresos U$S anuales Motivo otros ingresos

Declaro que presento ante el BROU comprobantes que justifican los ingresos declarados (SI/NO)

Direcciones

C. Postal País Departamento Localidad

Declaro que más del 50% de los activos de la Unipersonal son de origen financiero y que también más del 50% de sus ingresos son de origen financiero (Si/No)

Domicilio

Fijo Celular Fax

Ruta Km Nro. de sección judicial Nro. de sección policial Paraje

Teléfonos

Complemento - Domicilio rural

Contacto principal

Nombre Teléfono Correo electrónico

Domicilio

Motivo de relación con el Banco

Beneficiario finalNombre País Tipo Número

Uso esperado mensual en U$S

Uso esperado-U$S - mensual

Correo electrónico Sitio web

Países donde va a Operar Productos a utilizar Propietario/Accionista EEUU mayor a 10%

Motivo de relación con el Banco

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