SOER 2001-1 Reporte de Experiencia Significativa de OperacinEXPOSICIONES A LA RADIACIN NO PLANEADASRC 1681922 ENERO 2009 R1

AntecedentesNo obstante el notable mejoramiento en la aplicacin de la Proteccin Radiolgica y la reduccin de las dosis por radiacin en las Centrales Nucleares a lo largo de los ltimos aos, siguen ocurriendo eventos repetitivos donde el personal recibe dosis de radiacin no planeadas.

AntecedentesLo que demuestra que los trabajadores de las centrales nucleares siguen siendo vulnerables a estos eventos, hacindose necesario reforzar varios aspectos sustantivos de seguridad para evitar que sigan ocurriendo.

Lo que vamos a tratar:El estudio de eventos relacionados con exposiciones no planeadas a la radiacin ocurridos en la industria nuclear y que son tratados en este SOER.

El Por que ocurrieron esos eventos.

Y lo que cada uno de nosotros puede aprender para prevenir que nos ocurran eventos similares en la Central Laguna Verde.

AplicabilidadAunque los eventos en este SOER ocurrieron en centrales nucleares de diseo diferente al de la Central Laguna Verde, la Asociacin Mundial de Operadores Nucleares (WANO) prescribe explcitamente su aplicabilidad universal, ya que las causas raz subyacentes son independientes del diseo de la planta y pueden ocurrir hoy da en una Central Nuclear de cualquier tipo y en cualquier parte del mundo.

Reflexin"Mantener un sincero compromiso con la Seguridad Radiolgica, al igual que con la Seguridad Nuclear, es una obligacin que todos nosotros debemos tomar. Ya que es una parte fundamental de nuestro trabajo.

Laurent Stricker Vicepresidente de Generacin Nuclear Electricit de France

Reflexin La Seguridad Radiolgica es el nico aspecto de nuestro negocio que es tan importante como la Seguridad Nuclear. Nosotros tenemos que hacer ambas bien para tener xito.

Yves Garcier Vice President Radiological Protection, Electricit de France

IntroduccinLa mayora de los valores colectivos de los indicadores de las centrales nucleares respecto a la exposicin a la radiacin son considerablemente ms bajos que hace diez aos.

IntroduccinPodemos sentirnos orgullosos de estos avances; pero, tenemos que preguntarnos si esta mejora en la seguridad radiolgica, Nos podr llevar a cierta autocomplacencia?

La respuesta es, si.

IntroduccinSabemos que los precursores de error: autocomplacencia y exceso de confianza, fueron los factores dominantes en la generacin de varios de estos eventos; por lo que debern ser elementos esenciales para atacar, al igual que el reforzamiento de las defensas Radiolgicas.

IntroduccinLa mayora de las condiciones precedentes encontradas en estos eventos se deben a debilidades latentes de las organizaciones sobre los programas de proteccin radiolgica, en combinacin con, variaciones inesperadas de las condiciones radiolgicas o con el incumplimiento individual de los controles radiolgicos.

IntroduccinPor lo que es necesario que todas las centrales enfaticen la importancia de un alto nivel de compromiso y sentido de responsabilidad con respecto a la proteccin radiolgica del personal, cumpliendo con las polticas y lineamientos de Proteccin Radiolgica y con total apego a los procedimientos. Por otro lado, el Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE) debe retroalimentar a la organizacin para que se eliminen las debilidades latentes encontradas.

IntroduccinCon esta leccin hacemos una invitacin a todos los POEs, para que por su seguridad y por la seguridad de nuestra Central, cumplan con el uso y apego a los procedimiento, polticas y lineamientos de Seguridad de la Central Laguna Verde.

Eventos a Analizar (1997-1999) Calvert Cliffs (EUA) Koeberg (Sudfrica) Narora (India) Tricastin (Francia) Zaporozhye (Ucrania)

Evento ICalvert Cliffs, USA (2 PWRs 873 MWe c/u)

Evento en Calvert Cliffs ResumenCalvert Cliffs U2. PWR-USA. (970403): Durante una parada un buzo en la Alberca de Combustible Gastado se sali del rea de buceo aprobada y se acerc hasta una distancia de 1.5 m. de unos ensambles de combustible gastado almacenados recientemente. Dosis recibida a cuerpo entero 270 mrem.

Evento en Calvert Cliffs DescripcinEl 03 de abril de 1997, cuando la Unidad 2 se encontraba en una parada para recarga, se efectuaran una serie de operaciones de buceo en la alberca de combustible gastado para reemplazar un interruptor magntico de proximidad del carro de transferencia de combustible.

Evento en Calvert Cliffs DescripcinLa inspeccin radiolgica previa a la actividad ya se haba realizado, segn una orden de trabajo aprobada de mantenimiento. Sin embargo, dicha orden de trabajo fue alterada por el ingeniero del sistema para aadir una nueva tarea, sin que fueran revisados el Permiso de Trabajo en reas con radiacin (PETAR) ni el rea inspeccionada por PR.

Evento en Calvert Cliffs DescripcinEsta nueva tarea fue identificada justo antes de comenzar la actividad en la alberca, pero despus de la reunin Pre-trabajo. Esto produjo confusin entre el buzo y el personal de proteccin radiolgica respecto al nuevo alcance del trabajo, por lo que el buzo entr en zonas en las que podra haber recibido una exposicin letal.

Evento en Calvert Cliffs DescripcinTras la reunin pre-trabajo, se advirti que PR no haba inspeccionado dentro de la alberca un rea del programa, por lo que se cancel el trabajo en dicha rea. Sin embargo, esta informacin no fue transmitida de forma eficaz al buzo (Causando un modelo mental incorrecto en el buzo).

Evento en Calvert Cliffs DescripcinPor otro lado el supervisor de proteccin radiolgica que vigilaba la operacin de buceo no detect el movimiento del buzo hacia una zona que no haba sido inspeccionada radiolgicamente, ya que estaba observando desde muy lejos.

Evento en Calvert Cliffs DescripcinEl buzo se sali del rea de inmersin aprobada, desplazndose unos siete metros de esta, hasta llegar aproximadamente a 1.5 metros de un rea que daba una lectura de 12 000 rem por hora, debido a la presencia de un gran grupo de elementos combustibles gastados que se haban descargado recientemente.

Evento en Calvert CliffsDescripcinReaccionando rpidamente a la alarma de uno de los mltiples dosmetros de lectura remota que portaba el buzo, el tcnico de proteccin radiolgica (PR) orden al buzo abandonar la alberca inmediatamente, recibiendo una exposicin a cuerpo entero no planeada de 270 mrem.

Esta ltima defensa evit que el buzo sufriera una exposicin significativa a la radiacin.

Evento en Calvert CliffsAnlisisOtro contribuyente importante identificado fue que tres trabajos anteriores con buzos en la alberca de combustible gastado haban sido exitosos, lo que condujo inadvertidamente a la autocomplacencia y al exceso de confianza del personal de la planta.

Evento en Calvert CliffsAnlisisEn Calvert Cliffs se descubri que algunos miembros del departamento de Proteccin Radiolgica pensaban que el estndar (similar al procedimiento) sobre la cobertura radiolgica en operaciones de buceo era simplemente una gua, y que podan decidir libremente entre utilizar el estndar (o no utilizarlo) como ellos consideraran necesario.

Evento en Calvert CliffsAnlisisLa ruptura de varias defensas tuvo como consecuencia que el buzo intentara realizar una parte del trabajo que haba sido cancelada, y que quedaba fuera del rea de trabajo aprobada.

Calvert Cliffs (970403):CAUSAS:FALTA DE APEGO A LO PLANEADO Y AL PETAR FALTA DE SUPERVISIN ADECUADAMANEJO INCORRECTO DE LOS CAMBIOS DE ALCANCE DEL TRABAJOMODELO MENTAL EQUIVOCADO SOBRE LOS RIESGOS IMPLICADO

Evento IIKoeberg U2, Sudfrica (2 PWRs 920 MWe c/u)

Evento en Koeberg PWR U2 ResumenKoeberg, Sudfrica (970311): Un Inspector de Control de Calidad recibi una dosis no planeada a cuerpo entero de 3.2 rem, cuando entro por error, junto con dos trabajadores de mantenimiento al cuarto de los detectores del ncleo en el edificio de la Contencin del Reactor. Los otros dos trabajadores recibieron a cuerpo entero 1.7 rem y 0.26 rem.

Evento en Koeberg PWR U2 DescripcinEn marzo de 1997 un inspector de control de calidad para entrar en el edificio de la contencin del reactor se registr en un Permiso de Trabajo con Radiaciones General (PETAR General), el cual era utilizado por los operadores en los recorridos rutinarios de la planta, sin mencionar al personal de proteccin radiolgica al lugar exacto a dnde iba.

Evento en Koeberg PWR U2 DescripcinEl inspector de CC entr por error en el cuarto del detector del ncleo del reactor para llevar a cabo una inspeccin, apoyndose con dos trabajadores de mantenimiento para abrir la puerta de acceso al cuarto.

Evento en Koeberg PWR U2 DescripcinUna vez dentro del cuarto, el inspector de CC se percat que estaba en el cuarto equivocado. Sali del cuarto, cerr la puerta y se dio cuenta que el dosmetro estaba fuera de escala. El inspector y el personal de mantenimiento recibieron una exposicin no planeada de 3.2 rem, 1.76 rem y 0.260 rem, debido a este error.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisEl inspector de C.C. no ley ni cumpli el alcance del PETAR General, el cual no le permite ingresar a reas con alta radiacin.

Debido a esto, las defensas que proporciona el PETAR (que hubieran incluido un anlisis de riesgos para identificar los potenciales peligros del trabajo que tena que desempear el inspector), no se tomaron en cuenta, con lo que se perdi la oportunidad de evitar este evento.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisUno de los factores que contribuyeron a este evento fue que la llave de acceso a la zona de alta radiacin pas de un tcnico de instrumentacin a un jefe de rea, y a continuacin al inspector, evitando los controles administrativos establecidos. Las llaves de acceso a las zonas de alta radiacin pasaban habitualmente de mano en mano sin control.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisPor otro lado, las cerraduras de las puertas de acceso a las zonas de alta radiacin de Koeberg U2 estaban diseadas de manera que era necesaria una llave especfica para abrir cada puerta de acceso desde el exterior, pero por motivos de seguridad, cualquier llave de acceso a zonas de alta radiacin poda abrir la puerta desde el interior.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisTambin se descubri que por error durante la construccin de la planta en la puerta de este cuarto, dicho mecanismo de seguridad se haba instalado al revs. Esto no slo permiti que el inspector entrara en el cuarto con otra llave, sino que si la puerta se hubiera cerrado, el inspector podra haberse quedado encerrado dentro, y no habra podido abandonar rpidamente el recinto.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisOtro contribuyente del evento fue que en Koeberg los trabajadores se acostumbraron a tomar de forma demasiado relajada el cumplimiento de los requisitos de PR para los cuartos de los detectores del ncleo del reactor, cuando estos estaban insertados en la vasija. A pesar de lo anterior los cuartos no cambiaban su sealizacin, permaneciendo con sealizaciones de alta radiacin.

Evento en Koeberg PWR U2 AnlisisPor esta razn los trabajadores percibieron que podra haber un nivel bajo de radiacin, ya que la sealizacin de alta radiacin siempre estaba colocada, sin importar el nivel que hubiera en su interior.Condicionando un modelo mental incorrecto, el cual fue tambin contribuyente en el error que condujo a este evento.

Koeberg (970311): CAUSAS:FALTA DE RESPETO AL PETAR CONTROL DE LLAVES INAPROPIADOSENTIDO DE URGENCIASEALIZACIN NO ACTUALIZADABAJA PRIORIDAD A LA PROTECCION RADIOLOGICA.PRDIDA DE RESPETO A LOS CONTROLES RADIOLGICOSMODELO MENTAL EQUIVOCADO

Comentarios de WANOEn Koeberg, despus de este evento una investigacin a profundidad revel que los directivos insistan en que el trabajo deba realizarse con rapidez, especialmente durante las paradas, aunque esto fuera a veces en detrimento de la seguridad radiolgica, configurando en los trabajadores una percepcin incorrecta de los riesgos involucrados.

Comentarios de WANOAunque el personal de proteccin radiolgica retiraba a los trabajadores que mostraban malas prcticas o que no cumplan las normas de proteccin radiolgica durante el trabajo; era frecuente que estos trabajadores volvieran a reincorporarse por orden de los directivos de la planta, con el fin de acelerar los trabajos.

Comentarios de WANOEste tipo de acciones envi un mensaje fuerte a los trabajadores de que las normas y prcticas de proteccin radiolgica no eran tan importantes como la rapidez con que se terminara el trabajo, con lo que fue socavndose el papel del departamento de Proteccin Radiolgica y por ende la seguridad radiolgica en todos sus contextos.

Evento IIIKoeberg U1, Sudfrica (2 PWR`s 920 MWe c/u)

Evento en Koeberg U1 ResumenKoeberg U1 (970502): Errores durante el cambio del filtro desmineralizador de la alberca de combustible dieron lugar a que tres miembros del personal recibieran dosis de hasta 9.1 rem a cuerpo entero.

Evento en Koeberg U1 DescripcinUna inspeccin radiolgica realizada antes de empezar el trabajo indic lecturas de 80 mrem/h en un costado y 200 mrem/h en la parte superior del filtro desmineralizador, valores mucho ms bajos que los que se haban tenido en cambios de filtros anteriores, los cuales eran mayores de 20 rem/h.

Evento en Koeberg U1 DescripcinEsto debido a que el instrumento de medicin tena una falla en la sonda, causando que diera lecturas bajas. Basados en los niveles de radiacin bajos indicados, los trabajadores decidieron remover el filtro con la mano

Evento en Koeberg U1 DescripcinDespus de un corto tiempo, los trabajadores se dieron cuenta que sus dosmetros estaban fuera de la escala alta. El tcnico recibi 4.1 rem, el primer trabajador 7.3 rem, y el segundo trabajador 9.1 rem.

Evento en Koeberg U1 AnlisisPosterior al evento se constat que se haban medido y registrado altos niveles de radiacin en estos mismos filtros cuando fueron reemplazados en 1994 (mayores de 20 rem/h). Esta informacin estaba disponible en los registros del departamento de proteccin radiolgica, as como en el histrico de mantenimiento.

Evento en Koeberg U1 AnlisisSin embargo, ni los tcnicos de mantenimiento ni los de proteccin radiolgica utilizaron esa informacin para elaborar el PETAR.Ni para advertir a los trabajadores sobre las condiciones que podan encontrar en el lugar de trabajo.

Evento en Koeberg U1 AnlisisSi se hubiera utilizado esta informacin, se habran cuestionado las mediciones tan bajas que se leyeron durante el trabajo, y se habra interrumpido la tarea antes de que los trabajadores recibieran la alta dosis no planeada.

Koeberg (970502):CAUSAS: LA INFORMACIN DE ENTRADAS ANTERIORES NO FUE INCORPORADA AL PETARSENTIDO DE URGENCIANO USO DE EXPERIENCIA OPERACIONAL INTERNAFALTA DE VERIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS DE PR (TRABAJAR CON EQUIPOS CON FALLAS)

Conclusiones de los eventos en KoebergLos estudios posteriores a los sucesos de exposicin no planeada de marzo y mayo de 1997 revelaron que los recortes de personal y las restricciones de tiempo para minimizar la duracin de las recargas haban ido reduciendo gradualmente el respeto de los trabajadores y de los directivos hacia las funciones de proteccin radiolgica.

Conclusiones de los eventos en KoebergEsta prdida de respeto hacia la importancia de unos buenos controles radiolgicos, especialmente por parte del equipo directivo, contribuy a reducir las condiciones de seguridad en la central.

EventoS KoebergRecomendacin de WANOEs importante que todos los miembros de WANO reconozcan que la Proteccin Radiolgica es una parte fundamental del trabajo de cada empleado de una central nuclear, y que es una obligacin que el personal de las centrales miembros de WANO tengan un buen desempeo en Seguridad Radiolgica.

REFLEXIONHemos aprendido que los detalles del trabajo y los relativos a la seguridad deben observarse simultneamente, a pesar de las distracciones o la presin del momento. Hasta las personas ms motivadas y experimentadas corren un riesgo

Peter Wakefield Jefe de Produccin y Seguridad C.N. Koeberg

REFLEXIONNo hay que subestimar las dificultades que implica el uso y la asimilacin de la experiencia operativa. Tenemos una fuerte tendencia a leer los documentos de experiencia operativa y decirnos: es una buena leccin para esa gente, pero yo nunca cometera un error tan tonto. Esta es una reaccin instintiva tan arraigada, que vale la pena tomar nota de esta tendencia para tener presente lo difcil que es conseguir que la gente internalice la experiencia operativa.

Zack Pate Ex-director general de WANO Reunin de WANO de 1994

Evento IVNarora, India (2 PHWRs 220 Mwe c/u)

Evento en Narora U2ResumenNarora PHWR U2, India (980911): Dos tcnicos (contratistas) llevaron a cabo un trabajo en el cuarto de transferencia de combustible, lo cual estaba en el plan de trabajo original pero no en el PETAR correspondiente. Se recibieron dosis de 12.4 y 7.6 rem.

Evento en Narora U2DescripcinLa Unidad 2 se encontraba en una parada anual. Se emiti un PETAR para llevar a cabo el mantenimiento preventivo de los detectores de fugas en el cuarto de bombas, en el cuarto de monitoreo de neutrones retardados, y en los cuartos de transferencia de combustible (norte y sur).

Evento en Narora U2DescripcinProteccin Radiolgica incluy en el PETAR todas las reas, excepto los cuartos de transferencia de combustible donde los campos de radiacin y los niveles de contaminacin eran altos.

Evento en Narora U2DescripcinLos trabajadores tomaron el PETAR para desempear el trabajo del escritorio del supervisor, y se dirigieron al punto de control de PR para obtener sus dosmetros. Sin embargo, los trabajadores no leyeron el PETAR; por lo que no se dieron cuenta de que los dos cuartos de transferencia de combustible haban sido excluidos de su permiso debido a las altas tasas de dosis.

Evento en Narora U2DescripcinTras finalizar el trabajo en el cuarto transferencia de combustible norte, con una dosis recibida relativamente baja, los trabajadores se trasladaron al cuarto de transferencia sur, asumiendo que la rapidez de dosis en el cuarto era similar a la del cuarto norte.

Evento en Narora U2DescripcinSin embargo, en el cuarto sur exista un punto caliente que increment significativamente la rapidez de dosis en el cuarto.

Su modelo mental incorrecto (de que la rapidez de dosis era similar en los dos cuartos) tambin contribuy a que recibieran la dosis no planeada.

Evento en Narora U2DescripcinDespus de 15 minutos de iniciado el trabajo, comprobaron sus dosmetros de bolsillo y descubrieron que estaban fuera de escala. Posteriormente, las lecturas de sus TLDs (Dosmetros Termo luminiscentes) revelaron que haban recibido una dosis de 12.4 rem y 7.6 rem respectivamente.

Evento en Narora U2AnlisisEn Narora, solan realizarse reuniones informativas previas para comentar el trabajo que se va a realizar. Sin embargo, las condiciones radiolgicas y los detalles del PETAR no se incluan en estas reuniones, ya que normalmente era el supervisor quien se encargaba de comentarlas con los tcnicos en el lugar de trabajo.

Evento en Narora U2AnlisisEstos dos contratistas, con conocimientos de proteccin radiolgica de nivel elemental, que debieron haber sido supervisados en este trabajo, emprendieron la tarea sin el conocimiento del supervisor que emiti el permiso de trabajo.Por lo que ellos no obtuvieron la informacin de las condiciones radiolgicas y del alcance del trabajo.

Evento en Narora U2AnlisisLos dos tcnicos eran contratistas, y llevaban trabajando con la central desde 1994, y conocan perfectamente la planta y sus procedimientos de trabajo, por eso se confiaron y creyeron que no era necesario consultar con el supervisor antes de comenzar a trabajar en los cuartos de transferencia de combustible.

Evento en Narora U2AnlisisAmbos contratistas haban recibido una formacin bsica sobre proteccin radiolgica cuando fueron contratados en 1994, pero no se les haba proporcionado ningn reentrenamiento o actualizacin desde entonces.

Evento en Narora U2AnlisisPor otro lado, en Narora se utilizaban seales porttiles de advertencia de peligro de radiacin, montadas en trpodes, para informar a los trabajadores de las condiciones radiolgicas de los recintos. Sin embargo, las seales haban sido apartadas a un lado del estrecho pasillo que llevaba al cubculo de transferencia de combustible al que iban los trabajadores, por lo que no las vieron.

Narora (980911):CAUSAS:FALLA EN LA VERIFICACION DEL PETARSEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADAMODELO MENTAL EQUIVOCADOEXCESO DE CONFIANZAFALTA DE RE-ENTRENAMIENTO

REFLEXION"Hemos aprendido de este evento la importancia de impartir anualmente cursos de actualizacin al personal contratista, para garantizar que sean competentes en el trabajo y que se mantengan al da respecto a nuestros procedimientos radiolgicos

Subhash MittalInspectorJefe de la C.N. de Narora

Evento VTricastin, Francia (4 PWRs 915 MWe c/u)

Resumen Evento VTricastin PWR - U1 Francia. (990311): Un tcnico de PR entr sin autorizacin en el cuarto del detector del ncleo del reactor y estuvo aproximadamente tres minutos. La dosis recibida a cuerpo entero fue de 34 rem.

Evento Tricastin U1DescripcinLa Unidad 1 de Tricastin estaba parada para una inspeccin de 10 aos. Al inicio del periodo de paro, se instalaron temporalmente dos lmparas en el cuarto del detector del ncleo del reactor (un rea debajo de la vasija del reactor), la cual estaba clasificada como un rea con alta radiacin o Zona Roja.

Evento Tricastin U1DescripcinCerca de la finalizacin del periodo de paro, se tena que realizar una prueba de hermeticidad de la contencin. El combustible fue descargado del ncleo y la instrumentacin del ncleo fue retrada, resultando una rapidez de dosis en el cuarto debajo de la vasija de aproximadamente de 500 a 800 rem por hora.

Evento Tricastin U1DescripcinSe asign un tcnico de Proteccin Radiolgica para asegurarse que las lmparas se hubieran removido antes de la prueba. El no estaba autorizado para entrar al cuarto, ya que solo mirara desde la entrada hacia dentro del mismo. El se dio cuenta que las lmparas no haban sido removidas y tom la iniciativa de entrar al cuarto para sacarlas. Esto le tom aproximadamente 3 minutos.

Evento Tricastin U1DescripcinAl salir, el tcnico not que su dosmetro electrnico indicaba cerca de 8 rem e inmediatamente inform a los supervisores y jefes. El procesamiento del dosmetro de pelcula revel que haba recibido aproximadamente una dosis de 34 rem.

Evento Tricastin U1 Anlisis

Este tcnico de PR que recibi una dosis no planeada haba obtenido de su supervisor la llave de acceso al cuarto debajo de la vasija.

Evento Tricastin U1 Anlisis

La investigacin posterior revel que, aunque los controles administrativos para la obtencin de llaves eran seguidos normalmente por otros grupos de trabajo, en algunas ocasiones no eran aplicados por el personal de proteccin radiolgica para sus propios trabajos.

Evento Tricastin U1 AnlisisEs decir, el personal de PR poda obtener las llaves para acceso a reas con alta radiacin sin realizar los controles administrativos establecidos (diferentes estndares para el personal de proteccin radiolgica).

Evento Tricastin U1 AnlisisEl personal de PR confiaba en sus conocimientos de seguridad radiolgica y en su profesionalismo para no seguir de manera estricta las reglas que se aplicaban a otros grupos de trabajo.

Debido a esto, haba importantes defensas administrativas contra la ocurrencia de eventos que no siempre eran respetadas por dicho personal.

Evento Tricastin U1 AnlisisEn Tricastin, el cuarto en el que entr el tcnico de PR estaba correctamente sealizado como una zona roja.

Esta sealizacin de advertencia se basa en las dosis de radiacin esperada para el peor de los casos (cuando la instrumentacin nuclear est extrada).

Evento Tricastin U1 AnlisisSin embargo, la sealizacin no fue cambiada una vez insertada la instrumentacin nuclear (situacin en la que las tasas de dosis son mucho menores).

El personal de la central pens que era un mtodo ms conservador dejar la sealizacin de zona roja, independientemente de cuales fueran las condiciones reales.

Evento Tricastin U1 AnlisisPor lo tanto, los trabajadores de la central y los tcnicos de proteccin radiolgica se acostumbraron a no observar las indicaciones de advertencia de la sealizacin.

Dejando en sus mentes una percepcin incorrecta de tal situacin.

Evento Tricastin U1 AnlisisOtro contribuyente fue que el tcnico de PR haba estado en el cuarto, al inicio del paro, cuando la rapidez de dosis era mucho ms baja (debido a que la instrumentacin del ncleo estaba insertada en la vasija).

Evento Tricastin U1 AnlisisA pesar de la sealizacin de rea con alta radiacin y de que el supervisor le haba dicho que no entrara, el tcnico record los valores bajos de rapidez de dosis y supuso que poda entrar al cuarto durante unos minutos para retirar las lmparas. En su modelo mental incorrecto, el tcnico asumi que las condiciones radiolgicas no haban cambiado desde la visita previa la cuarto.

Evento Tricastin U1Anlisis

El tcnico entr al cuarto con un instrumento para medir la rapidez de dosis; sin embargo el cuarto estaba oscuro y el equipo estaba diseado para que la pantalla luminosa se apagara despus de 10 segundos. El tcnico estuvo conciente de que la rapidez de dosis era alta y crey que era aproximadamente de 50 rem por hora. De hecho las lecturas eran 10 veces mas grandes, aproximadamente de 500 rem por hora.

Evento Tricastin U1 Anlisis

El tcnico declar que no entenda completamente las caractersticas de la pantalla, ni el rango de medicin del instrumento. Una investigacin despus del evento determin que otros tcnicos no conocan bien la operacin de ese tipo de instrumento y que no haban recibido entrenamiento de su uso.

Evento Tricastin U1 AnlisisDespus del suceso de Tricastin, una investigacin en profundidad sobre las funciones de proteccin radiolgica en todas las centrales de Electricit de France revel que antes del evento, la proteccin radiolgica no estaba integrada en la gestin diaria de la operacin y del mantenimiento de la planta.

Tricastin (990311):CAUSAS:APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR MANEJO INCORRECTO DE LA SEALIZACIN QUE ADVIERTE DE CONDICIONES DE ALTO RIESGOACTITUD DEL PUEDO HACERLO EXCESO DE CONFIANZAMODELO MENTAL EQUIVOCADOFALTA DE ENTRENAMIENTO

REFLEXION"La investigacin de este evento revel que las funciones de proteccin radiolgica se haban distanciado demasiado del funcionamiento diario de la planta, y que se haba debilitado la aplicacin rigurosa de las buenas prcticas de proteccin radiolgica en las actividades rutinarias de operacin y mantenimiento.

Bernard Magnon Jefe de planta de Tricastin

REFLEXIONDespus del evento de Tricastin, hemos mejorado el profesionalismo del personal de de proteccin radiolgica, y elevado la importancia de las funciones de proteccin radiolgica en todas las plantas de Electricit de France hasta un nivel equiparable al de la seguridad nuclear.

Yves Garcier Vicepresidente de Proteccin Radiolgica Electricit de France

Evento VIZaporozhye, Ucrania (6 VVERs 1000 MWe c/u)

Evento Zaporozhye U1 Y U3ResumenZaporozhye VVER- U1 y U3. Ucrania (981108): Durante unas pruebas de radiografa de las soldaduras en tuberas del corredor de las turbinas de las unidades 1 y 3, las cuales estaban en un paro programado para mantenimiento, se perdi el control de la fuente de radiacin gamma debido a una falla del equipo de radiografa. La fuente no regres completamente a su contenedor blindado. Debido a esta falla catorce trabajadores de la central y tres radigrafos resultaron expuestos, la dosis mxima a cuerpo entero fue de 65 rem.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 DescripcinEn Zaporozhye, los trabajadores tenan un PETAR para su trabajo de radiografa que requera una inspeccin de los tcnicos de PR, despus de cada exposicin (cada radiografa).

Evento Zaporozhye U1 Y U3 DescripcinSin embargo, para acelerar el trabajo, los radigrafos se haban acostumbrado a trabajar sin el apoyo del personal de proteccin radiolgica, y no siguieron las indicaciones especificadas de su PETAR; por lo tanto no se realizaron las inspecciones radiolgicas requeridas despus de cada radiografa

Evento Zaporozhye U1 Y U3 DescripcinAdicionalmente, el PETAR especificaba la obligacin de realizar, antes de cada turno, una verificacin con fuente de una alarma del instrumento que utilizaban los radigrafos para medir la rapidez de dosis. El segundo turno de radigrafos no realiz dicha verificacin; por lo que no pudieron identificar que el instrumento haba comenzado a fallar durante el turno anterior.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 DescripcinEn Zaporozhye, varios monitores de radiacin de rea alarmaron durante el transporte de la cmara radiogrfica averiada.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 DescripcinPero como en una de las unidades en parada se estaban realizando movimientos de combustible, los tcnicos de PR supusieron que las alarmas estaban relacionadas con ello, y no hicieron un seguimiento para determinar la verdadera causa de las alarmas.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisTambin en este caso, las suposiciones contribuyeron a crear modelos mentales incorrectos.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisLos radigrafos implicados en el evento de sobreexposicin contaban con varios aos de experiencia en su trabajo, por lo que el personal de PR les permita llevar a cabo sus propias inspecciones radiolgicas y trabajar solos. Lo que contribuy a un exceso de confianza

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisLos jefes y supervisores aprobaban esta situacin, ya que tenan confianza en los radigrafos. Adems, al trabajar solos, los radigrafos podan completar sus tareas con mayor rapidez, ya que no tenan que esperar a que el personal de proteccin radiolgica hiciera sus inspecciones.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisLos radigrafos tenan sus propios procedimientos y un PETAR para realizar radiografas. Sin embargo, solan trabajar guindose nicamente por el procedimiento de su trabajo.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisConsideraban al PETAR una simple autorizacin administrativa; por lo que la inspeccin radiolgica despus de cada exposicin (para verificar que la fuente haba regresado) a su blindaje y las verificaciones del instrumento antes de cada turno que estaban especificadas en el PETAR no fueron realizadas.

Evento Zaporozhye U1 Y U3 AnlisisDe esta manera no se percataron que la fuente radiactiva no regresaba a su blindaje sino hasta que se realiz una inspeccin final. El resultado fue que catorce personas recibieron una sobreexposicin. La dosis mxima recibida a cuerpo entero fue 65 rem.

Zaporozhye (981108):CAUSAS:INCUMPLIMIENTO DEL PETARSENTIDO DE URGENCIAEXCESO DE CONFIANZAMODELO MENTAL EQUIVOCADO, SUPOSICIONESSUPERVISIN INAPROPIADA

ConclusionesMuchos de estos eventos ya haban ocurrido anteriormente por causas similares, y an as las debilidades en el proceso de aprendizaje de las Centrales Nucleares permitieron que ocurrieran de nuevo. Debemos de aprender de los errores de otros para evitar que eventos similares nos ocurran.

Puntos dbiles Un nmero importante de debilidades comunes fueron encontrados en estos eventos, con relacin a:ProcedimientosControles administrativosDesempeo humanoEntrenamientoExperiencia operacionalImportancia de la Proteccin Radiolgica

Controles AdministrativosCumplimiento con los PETARsEl PETAR proporciona defensas para un trabajo seguro. La mayora de los eventos no habran ocurrido si todos los aspectos del PETAR se hubieran respetado y cumplido.Control de llaves de reas con alta radiacinEn algunos de los eventos, debilidades en el aseguramiento de las cerraduras y el control de llaves inhabilitaron una defensa fsica normalmente fuerte.

Controles Administrativos (cont.)Debemos preguntarnos: En la aplicacin de controles en nuestra central se aplican estndares mas relajados para el personal de PR?En algunos de los eventos se vio involucrado personal de proteccin radiolgica. Hay que recordar que las reglas de proteccin radiolgica aplican a todo el Personal Ocupacionalmente Expuesto, incluyendo al de Proteccin Radiolgica.

Controles Administrativos (cont.)As mismo debemos preguntarnos:

Est la sealizacin radiolgica claramente visible y actualizada? El personal percibe, entiende, obedece y respeta la sealizacin radiolgica?Si las condiciones radiolgicas son cambiantes, se actualizan cada vez que varan?

Controles Administrativos (cont.)Tambin hay que preguntarse De la sealizacin radiolgica, aunque no se cambie el mensaje, se cambia de forma o de contexto para que llame la atencin del POE? O desde que se coloco sigue igual y ya no es tomada en cuenta, porque se mimetizo con el entorno?

Desempeo HumanoEl modelo mentalNosotros como POE`s:Estamos siempre seguros de cules son las condiciones radiolgicas reales del trabajo a efectuar, o suponemos que son como creemos? y_ Estamos conscientes que en nuestro trabajo las condiciones radiolgicas pueden cambiar de forma inesperada?

Desempeo HumanoExceso de confianza/ complacenciaPersonal experimentado puede llegar a actuar con exceso de confianza, no seguir las reglas y no mostrar los comportamientos requeridos. El hecho de que el trabajo result bien la vez anterior no significa que resultar bien la prxima vez.

Importancia de la Proteccin RadiolgicaDnde estn los supervisores de PR?La supervisin para el monitoreo de condiciones radiolgicas y desempeo radiolgico es adecuada?

Yo como POE y en el contexto organizacionalConsidero (Se considera) a la Proteccin Radiolgica como algo extra, o como una parte fundamental de las actividades de operacin y mantenimiento?

Cmo podemos prevenir futuros eventos? 1. EntrenamientoHay que asegurar que el entrenamiento en Proteccin Radiolgica para todo el POE cubre:El uso apropiado de equipo de monitoreo (DLD) de dosis y rapidez de dosis.Concientizacin de que las condiciones radiolgicas pueden llegar a cambiar rpidamenteLa importancia de la responsabilidad que cada individuo (POE) tiene para asegurar su proteccin radiolgica.

Cmo podemos prevenir futuros eventos? 2. PETARPara trabajos con potencial de alta exposicin a la radiacin, asegurar que los permisos (el PETAR, etc.) cubren todos los aspectos de Seguridad Radiolgica, y los usuarios estn conscientes de lo siguiente: - Tiempo mximo de estancia en el reaDosis mxima permitidaRapidez de dosis mxima permitida

Cmo podemos prevenir futuros eventos? 2. PETARPara trabajos con potencial de alta exposicin a la radiacin, asegurar que los permisos (el PETAR, etc.) cubren todos los aspectos de Seguridad Radiolgica, y los usuarios estn conscientes de lo siguiente:Frecuencia de monitoreo de radiacinNecesidad de monitoreo continuoNecesidad de puntos de detencinNecesidad de autorizacin especfica y por escrito para reas de alta radiacin.

Cmo podemos prevenir futuros eventos? 4. DefensasAsegurar sistemas efectivos de control de llaves.

Sealizacin radiolgica visible, actualizada y de ser necesario renovada.

Respeto y apego a las reglas y a las sealizaciones radiolgicas por parte de todo el POE, sin importar su rea o su rango.

Monitoreo y verificacin durante la ejecucin de la tarea por parte del personal de PR para identificar y corregir comportamientos radiolgicos inaceptables.

Cmo podemos prevenir futuros eventos? 5 OtrosAsegurar que el personal -incluidos los contratistas- estn conscientes de la importancia de la proteccin radiolgica, y de que el principal responsable de su seguridad es el mismo POE.

Cumplir con la reglamentacin y los procedimientos. Esto aplica a todo el POE, todo el tiempo, sin excepcin de rea ni rango.

FINRC 1681922 ENERO 2009 R1

Koeberg:Un inspector de QC, haciendo uso indebido de un PETAR General y sin avisar al personal de PR, entr en un cuarto de muy alta radiacin para llevar a cabo una inspeccin del detector del ncleo. La llave le fue prestada de tercera mano. Fue ayudado por dos personas de Mantenimiento a abrir la puerta. Una vez adentr, se percat que haba entrado a un cuarto equivocado (era el cuarto de la penetracin del detector del ncleo en lugar del cuarto del almacenamiento del detector del ncleo, a donde fue su intencin dirigirse); entonces sali, pero not que su dosmetro de lectura directa se haba ido fuera de escala.El cuarto al que entr tena campos de radiacin mucho ms altos que el cuarto a donde pretenda ir.

DESATENCIN AL PETAR/ CONTROL DE LLAVES INAPROPIADO/ SENTIDO DE URGENCIA/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ BAJA PRIORIDAD A LA P.R./ PRDIDA DE RESPETO A LOS CONTROLES RADIOLGICOS

Koeberg:Un inspector de QC, haciendo uso indebido de un PETAR General y sin avisar al personal de PR, entr en un cuarto de muy alta radiacin para llevar a cabo una inspeccin del detector del ncleo. La llave le fue prestada de tercera mano. Fue ayudado por dos personas de Mantenimiento a abrir la puerta. Una vez adentr, se percat que haba entrado a un cuarto equivocado (era el cuarto de la penetracin del detector del ncleo en lugar del cuarto del almacenamiento del detector del ncleo, a donde fue su intencin dirigirse); entonces sali, pero not que su dosmetro de lectura directa se haba ido fuera de escala.El cuarto al que entr tena campos de radiacin mucho ms altos que el cuarto a donde pretenda ir.

DESATENCIN AL PETAR/ CONTROL DE LLAVES INAPROPIADO/ SENTIDO DE URGENCIA/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ BAJA PRIORIDAD A LA P.R./ PRDIDA DE RESPETO A LOS CONTROLES RADIOLGICOS

Koeberg:Un inspector de QC, haciendo uso indebido de un PETAR General y sin avisar al personal de PR, entr en un cuarto de muy alta radiacin para llevar a cabo una inspeccin del detector del ncleo. La llave le fue prestada de tercera mano. Fue ayudado por dos personas de Mantenimiento a abrir la puerta. Una vez adentr, se percat que haba entrado a un cuarto equivocado (era el cuarto de la penetracin del detector del ncleo en lugar del cuarto del almacenamiento del detector del ncleo, a donde fue su intencin dirigirse); entonces sali, pero not que su dosmetro de lectura directa se haba ido fuera de escala.El cuarto al que entr tena campos de radiacin mucho ms altos que el cuarto a donde pretenda ir.

DESATENCIN AL PETAR/ CONTROL DE LLAVES INAPROPIADO/ SENTIDO DE URGENCIA/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ BAJA PRIORIDAD A LA P.R./ PRDIDA DE RESPETO A LOS CONTROLES RADIOLGICOS

Koeberg:La rapidez de dosis en el lugar de trabajo previa al mismo fue determinada errneamente como 2mSv/h (200 mR/h) siendo en realidad de 2 Sv/h (200 R/h). No era la primera vez que se trabajaba ah, pero la informacin radiolgica no fue cotejada con la obtenida en experiencias anteriores.

INFORMACIN DE ENTRADAS ANTERIORES NO FUE INCORPORADA AL PETAR/ SENTIDO DE URGENCIA/ NO USO DE EXP. OP. INTERNA ANTERIOR/ FALTA DE ENTRENAMIENTO

Narora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTONarora:Los trabajadores en cuestin procedieron a realizar el trabajo con un PETAR que tomaron del escritorio de su supervisor. Los trabajadores eran contratistas y slo tenan conocimientos elementales de PR. Despus de trabajar durante 15 minutos en el cuarto de transferencia de combustible, verificaron sus dosmetros de bolsillo encontrando que estaban fuera de escala. Si los trabajadores en cuestin hubieran leido el PETAR (cosa que no hicieron) se habran enterado que la entrada a dicho cuarto haba sido cancelada de dicho PETAR debido a la alta rapidez de dosis que presentaba. Como factor contribuyente, la sealizacin radiolgica a la entrada del cuarto haba sido removida con anterioridad.

DESATENCIN AL PETAR/ SEALIZACIN RADIOLGICA QUEBRANTADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTOTricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

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CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

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CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Tricastin:Durante una parada de inspeccin de 10 aos, ya casi al trmino de la misma y en preparacin para el rearranque, era necesario verificar si se haban removido unas lmparas subacuticas que se haban colocado al principio en el cuarto del dique del reactor (debajo de la vasija), rea que estaba clasificada como roja (muy alta radiacin). Tal verificacin fue asignada a un tcnico de PR, con la consigna de que slo se asomara y viera. El tcnico not que las lmparas no haban sido removidas, y se puso a hacerlo por su iniciativa, lo cual le tom unos 3 minutos.. Al salir not que la lectura de su dosmetro marcaba 8 rem. La lectura del TLD revel una dosis recibida de 34 rem).(Como referencia: lmite anual a C.E. En la CLV y E.U.A.: 5 rem)

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CONTROL INAPROPIADO DE LLAVES/ APLICACIN DE ESTNDARES DIFERENTES PARA PERSONAL DE PR/ SEALIZACIN NO ACTUALIZADA/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO (SUPOSICIONES DE QUE NO HAY RIESGO BASADAS EN EXPERIENCIAS ANTERIORES)/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ATENCIN A EXP. OP. (Ej caso Koeberg 1997)/Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

DESATENCIN AL PETAR/ SENTIDO DE URGENCIA/ FALTA DE PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS/ MODELO MENTAL EQUIVOCADO/ EXCESO DE CONFIANZA/ FALTA DE ENTRENAMIENTO/ FALTA DE SUPERVISIN

Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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Zaporozhye:Durante una parada de recarga, se perdi el control sobre una fuente de radiacin gamma para radiografa industrial que se estaba utilizando para hacer diagnstico a tuberas. Estas fuentes van guardadas dentro de un contenedor blindado y se extraen/retraen a travs de un mecanismo de cable. El cable se ator con la fuente quedando afuera del blindaje al intentar guardarla sin que aparentemente fuera advertido oportunamente por el personal a cargo de la misma. El PETAR inclua las precauciones para evitar sobrexposiciones, pero no fue seguido por los radigrafos en razn de la presin de tiempo del programa de trabajo.

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