sistema urinario pediatria ii

Patologías del Sistema Urinario

Integrantes:

Dos Santos Paola

Montevideo CarolinaPEDIATRÍA IIDr. Luis Vásquez

10

-1

2 c

m

5-6cm

Peso: 150 g

• Rodeado de grasa peri renal, limitada por unacápsula de tejido conectivo que lo fija aestructuras adyacentes y le permite conservarsu posición natural.

RIÑONES

ELIMINACIÓN DE TOXINAS

- Filtración

- Reabsorción

- Secreción

- Excreción

CONTROL DEL VOLUMEN CORPORAL

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

ENDÓCRINA

- Renina

- Eritropoyetina

Funciones Renales

NEF

RO

NA

Es la unidad anatómica y funcional del riñón es responsable de la purificación de la sangre, para regular el agua y las sustancias solubles, reabsorbiendo lo que sea necesario y excretando lo demás como orina.

Contiene: un penacho de capilares glomerulares llamado glomérulo

un túbulo largo en el que el liquido filtrado se convierte en orina en su camino a la pelvis del riñón.

• CÉLULASYUXTAGLOMERULARES Sintetizan,

almacenan y liberangránulos de reninacuando haydisminución de lapresión en laarteriola aferente.

En estimulación delsistema nerviososimpático cuandohay disminución dela presión arterialsistémica

Variaciones en lacantidad de NaClque llega al TCD

APA

RA

TO

YU

XTA

GLO

MER

ULA

R

Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II

RENINA

ECA

• CÉLULAS DE LA MÁCULADENSA Células que revisten el

epitelio del TCD, y detectan laconcentración anormal deNaCl en el TCD, y segreganadenosina que inhibe laproducción de renina ydisminuye la TFGA

PAR

ATO

Y

UX

TAG

LOM

ERU

LAR

• CÉLULAS MESANGIALES EXTRAGLOMERULARES Son el punto de conexión entre las células mesangiales intra

glomerulares y la mácula densa Producen matriz mesangial provista de fibronectina y

colágeno que le dan estructura y sostén al glomérulo Producen citoquinas y prostaglandinas

Uréteres

Son un par de conductos quetransportan la orina desde la pelvisrenal hasta la porción posteroinferior(trígono) de la vejiga urinaria.

La vejiga urinaria

Es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte deltracto urinario y que recibe la orinade los uréteres y la expulsa a travésde la uretra al exterior del cuerpodurante la micción.

SEMIOLOGIA

APP • Alteraciones del desarrollo y

crecimiento:Trastorno del metabolismo del

calciotrastornos del equilibro ácido

base

• Aminoaciduria, por defectosgenéticos en el metabolismode aminoácidos, hereditariacon patrón autosómicorecesivo.

Padecimiento actual:• Dolor • Trastornos de la micción• Cambios de coloración, olor y transparencia de la orina

Síntomas inespecíficos• Malestar general• Fatiga• Retardo en el crecimiento (enfermedad renal

crónica)• Fiebres inexplicables (IVU-LES)• Dolores vagos• Síntomas gastrointestinales: Dolor abdominal,

cólico, diarrea, vómito• Anemia inexplicable

Examen Físico

Inspección General

Estado de conscienciaFacies edematosasEstado nutricionalEstado de hidratación -> ojos, fontanelas, signos de pliegues Color de la piel -> Palidez por anemiaFiebre Malformaciones congénitasRespiración

EXA

MEN

FÍS

ICO

PALP

AC

IÓN

Normalmente el riñón no se palpa, quizá en personas muy delgadas selocalice el polo inferior derecho. Aquellos que se palpan, son los que handescendido o los que presentan tumores

IMAGENOLOGIA

Radiografía del árbol urinario

Ecografía

Urograma Excretor

Tomografía Computarizada Resonancia

Infección del tracto urinario en pediatría

Definición

• Invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.

Clasificación

• Cistitis o ITU baja: infección limitada a la vejiga y a la uretra. Síntomas generalmente irritativos.

• Pielonefritis aguda o ITU alta: infección que compromete el parenquima renal. Se manifiesta con síntomas sistémicos.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Clasificación

• Bacteriuria asintomática: presencia de urocultivo (+) en ausencia de marcadores inflamatorios en la orina completa en pacientes sin síntomas.

• ITU recurrente: 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.


Epidemiología

• Primera causa de síndrome febril sin foco en pediatría.

• Segunda causa de infecciones en pediatría.

• Prevalencia 2-5%.

• En menores de un año 1M:1H -> Mayores de un año 5M: 1H

• Niños febriles: – <5 años: 1,7%

– <2 años: 4,55%

– <3 meses: 7,2%

• 18-50% tienen RVU.

• Tasa de recurrencia al año: – 1° ITU 30% niños, 40% niñas

– 2° ITU 60-70%.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU protcolo infecto AEP

Agentes etiológicos

• Gram (-):• E. coli.

– 80-90% de las infecciones comunitarias.

• Proteus 3,2%

• Klebsiella 2,4%

• Enterobacter 0,8%

• Pseudomona 0,4%

• Gram (+) -> raro: enterococco en RN.

• Adolescentes: Ureaplasma y Clamydia.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-15232. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Agentes etiológicos

• Diseminación hematógena:– Mycobacterium sp.

– Staphylococcus epidermidis

• Hongos:– Candida albicans

• Virus– Adenovirus

– Citomegalovirus

– Virus BK


Patogenia

• E coli:– Presenta pilis de adherencia y flagelos.

– Resiste al PH.

– Inhiben la peristalsis ureteral.

– Fimbrias o pili tipo I.• Infección baja.

– Fimbrias o pili P.• Pielonefritis aguda.


Patogenia

• E coli

– Daño renal por

• Adherencia y producción de endotoxinas.

• Obstrucción capilar.

• Respuesta inflamatoria.


Vías de infección

• Ascendente:

– Por ascenso de microorganismos provenientes de la flora intestinal o zona genital.

• Hematógena:

– Sepsis.

– RN.

– Staphylococcus, pseudomona, salmonella.

• Por contigüidad.


Factores protectores

• Integridad anatómica de la vía urinaria.

• Lavado vesical.

• Capacidad lítica de la mucosa vesical.

• Actividad inhibitoria de constituyentes de la orina.

• *Circuncisión.


Factores protectores

• No se encontraron ensayos clínicos randomizadoscontrolados en relación a este tipo de intervención.

• No se recomienda de rutina.

1. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy (Review), Jagannath VA et al, 2012, The Cochrane Collaboration

Factores de riesgo

• ITU previa.

• Historia de fiebre sin foco.

• Dg antenatal de malformación de la vía urinaria.

• Constipación .

• Lesión espinal.

• Alteraciones de los mecanismos protectores– RVU

– Alteraciones anatómicas

– Vaciamiento incompleto

– Instrumentalización


Clínica

• Lactante

– Fiebre: > 39°

– Deshidratación.

– Trastornos digestivos.

– Ictericia.

– Mal incremento ponderal.

– Síntomas inespecíficos: irritabilidad, rechazo alimentario.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a urinary tract infection? JAMA

2007; 298(24): 2895-2904

Clínica

• Preescolar- Escolar

– Disuria.

– Poliaquiuria.

– Fiebre con o sin calofríos.

– Dolor lumbar.

– Enuresis secundaria.

– Hematuria.

– Orina turbia o de mal olor.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Shaikh N, Morone N E, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D'Amico F, Hoberman A, Wald E R. Does this child have a urinary tract infection? JAMA

2007; 298(24): 2895-2904

Diagnóstico.

• Historia.

– Episodios previos.

– Control de esfínteres.

– Constipación.

– Crecimiento.

– Antecedentes familiares.

– Consumo reciente de ATB.


Diagnóstico.

• Examen físico: En general no se encuentran alteraciones.

– PA.

– Incremento pondoestatural.

– Masa abdominal (globo vesical).

– Genitales -> fimosis o sinequias.

– Región lumbosacra.


Laboratorio

• Examenes generales

– Hemograma: Leucocitosis.

– VHS aumentada.

– PCR.

– Procalcitonina.


Laboratorio

• Sedimento de orina.– Sedimento (+): 5 o más leucocitos por campo o 10 o más por

ul.

– Nitritos, bacterias.

– Un sedimento (+) no es signo de infección.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-2783. ITU en pediatría, http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html

Laboratorio

• Urocultivo

– Gold standard (S: 92%, E: 99%).

– >100.000 UFC por 2° chorro o recolector.

– >10.000 UFC por sondeo.

– Cualquier recuento por punción vesical.


Laboratorio

• Urocultivo– Falsos positivos

• Contaminación con deposiciones o fluido vaginal.

• Recolector por más de 30 min.

• Contaminación en el laboratorio.

– Falsos negativos

• Tratamiento antibiótico reciente.

• Obstrucción completa del lado infectado.

• Uso de desinfectantes locales.


Laboratorio

• Urocultivo.

– Métodos de recolección.

• No invasivos.– Recolector.

– Segundo chorro.

• Invasivos.– Sondeo transureteral.

– Punción vesical.


Imágenes.

• Objetivos.

– Localización del nivel de la itu.

– Diagnóstico de RVU.

– Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario.

– Evaluación de secuelas: cicatriz renal.

1. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Imágenes

• Ecografía:

– A quienes:

• Todos los pacientes con ITU

– No es útil para ver la localización de la ITU.

– Revela el número, forma y tamaño de los riñones.

– También detecta dilataciones, litiasis y malformaciones de la vía urinaria.


Imágenes

• DMSA 99mTc:

– A quienes:• Fase aguda:

– ITU febril o dudosa (si existe disponibilidad).

• Fase posterior:

– Toda ITU febril 6 a 12 meses después.

– Gold standard para pielonefritis.

– Lesiones cicatriciales (hasta 12 meses).


Imágenes

• Uretrocistografía.

– A quienes:• Menores de 1 año .

• ITU grave.

• ITU recurrente.

• Ant familiares de RVU.

• Dilatación de vías urinarias en Ecografía o DMSA.

– Informa sobre:

• RVU.

• Residuo postmiccional.

• Capacidad vesical.

• Obstrucción a nivel uretral.

• Diverticulos vesicales.


Criterios de hospitalización

• RN y lactante menor de 3 meses con sospecha de ITU.

• ITU febril con importante CEG.

• Sospecha de urosepsis.

• Hiperemesis y mala tolerancia a tto oral.

• Fracaso de tto ambulatorio.

• Fuerte sospecha de malformación urinaria.

• Deshidratación aguda.

• Riesgo social.

• ITU en adolescente embarazada.


Tratamiento

• Objetivos:– Erradicar la infección.

– Prevenir el daño renal.

– Resolver los síntomas agudos.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–3013. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Tratamiento

• Tratamiento EV:– RN y menores de 3 meses (10% de bacteremia).

– Pacientes con mala tolerancia oral.

– Edad menor a 3 meses.

– Sepsis clínica o potencial bacteremia.

– Inmunosupresión.

– Mala respuesta a tratamiento oral.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523.2. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–3013. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Tratamiento

1. Infección urinaria en la infancia, Felipe Cavagnaro S.M, Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.

Tratamiento

• Lactantes e inmunocomprometidos

– Asociar ATB que cubra gram (-) con aminopelicilina.

• Mayores de 3 meses

– Cefalosporina de 3era generación o aminoglicosidos.

– Luego cefalosporina de 1° o 2° generación oral.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-15232. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301.

Tratamiento

1. Infección urinaria en la infancia, Felipe Cavagnaro S.M, Rev Chil Infect 2005; 22 (2): 161-168.

Tratamiento

• ITU baja

– Tratamiento acortado de 3-4 días

– Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibiótico.

– Primera línea:

• 1-4 meses: cefalosporinas.

• >4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas.

– Segunda línea: quinolonas

1. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-2782. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301

Tratamiento

• ITU alta– >3 meses

• buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio.

– Primera línea:

• < 3 meses: ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º generación -> confirmada la ITU: cefalosporina.

• > 3 meses: cefalosporinas.

– Segunda línea: aminoglucósidos o quinolonas.

1. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-2782. ITU Journal of Paediatrics and Child Health48(2012) 296–301

Tratamiento

• Tratamiento con durante 10 a 14 días vs terapia IV durante tres días más tratamiento oral con duración total de 10 a 14 -> niños con pielonefritis aguda pueden ser tratados eficazmente con antibióticos orales .

• Terapia de antibiótico dado durante dos a cuatro días, seguido por vía oral la terapia con duración total de la terapia de 10 a 21 días vs terapia IV 7 a 10 días con duración total de 10 a 21 días .

• Los datos adecuados de los ECA no están disponibles para determinar la duración total óptima del tratamiento antibiótico requerido para pielonefritis aguda.

1. Antibiotics for acute pyelonephritis in children, Hodson EM et al, 2010 The Cochrane Collaboration.

Tratamiento

• Control clínico bacteriológico

– Urocultivo de control:

• Se recomienda 5 días luego de finalizado el tto

• Al mes, 2, 3, 4 y 6 meses.


Tratamiento Qx

• Recomendado en:

– RVU severo.

– Obstrucción de la vía urinaria.

– Malformaciones de la vía urinaria.


Complicaciones

• FR.– 1ª ITU febril en lactante menor.

– ITU recurrente.

– Presencia de RVU (especialmente grados moderados a severos).

– Microorganismo no E. coli.

• Abscesos o colecciones.

• HTA.

• Cicatrices renales.

1. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Profilaxis

• Sólo en las siguientes situaciones:– Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras

completa estudio.

– Menor de 2 años con itu febril, hasta completar estudio de imágenes.

– RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva itu febril.

– Itu recurrente

– Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

– En pacientes con ITU recurrente o RVU I-II durante 6-12 meses


Profilaxis

• Nitrofurantoína 1- 2 mg/kg/día

• Cefadroxilo 10- 15 mg/kg/día


Prevención

• Hidratación adecuada.

• Prevenir la constipación.

• Hábito miccional regular y frecuente.

• Higiene perianal satisfactoria.

• Tratamiento de posibles parásitos gastrointestinales

• Lactancia materna.

1. Meneghello, Pediatría 6° edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523 2. Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Seguimiento

• Pacientes con un episodio de itu alta cuyo estudio por imágenes resultó normal no requieren seguimiento, excepto si presentan factores de riesgo o existen antecedentes familiares de itu recurrente o hta crónica.

• Itu recurrente: evaluación por especialista.

• Pacientes con cicatrices renales: control regular.


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