sistema de salud

INTRODUCCION

El seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Publico Descentralizado (OPD), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud.De esta forma, estamos orientados a resolver la problemtica del limitado acceso a los servicios de salud de nuestra poblacin objetivo, tanto por la existencia de barreras econmicas, como las diferencias culturales y geogrficas.Pero el SIS tambin busca mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos a travs de intervenciones costo efectivas, e implementando instrumentos de identificacin del usuario. Para tal fin, el SIS brinda un conjunto de Planes de Beneficio que responden a las necesidades de atenciones recuperativas y preventivas, especficamente en el componentes materno infantil, las mismas que son entregadas sin costo a al poblacin objetivo.

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

1. ANTECEDENTES

El seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los antecesores del Seguro Integral de Salud.

En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que deba cubrir a los escolares entre 3 y 17 aos matriculados (Estos nios eran acreditados por el director del colegio para hacer uso de la atencin de salud) en escuelas pblicas a escala nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalizacin en funcin de las escuelas pblicas tuvo importantes limitaciones, producindose considerable filtracin, aunque una alta cobertura de ese grupo. Adicionalmente, por la asimetra de informacin, los recursos remesados no favorecieron particularmente a los ms pobres del pas.

Durante 1998 se cre otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubra a gestantes y nios menores de 5 aos. Como estrategia piloto, se implement en solo 5 de regiones del pas, amplindose luego a 8 regiones durante el ao 2000. De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtracin que el SEG, pero baja cobertura. Las gestantes eran afiliadas por el lapso de 1 ao en los establecimientos de salud pagando un promedio de un nuevo sol por la afiliacin.

El desembolso a los establecimientos de salud que estos seguros hacan por los servicios eran, el Seguro Escolar pagaba 3 soles por sus atenciones ambulatorias, por las atenciones hospitalarias se basaba en el consumo de medicamentos. En cambio el Seguro Materno Infantil hacia a travs de una Tarija fija por el tipo de servicio de salud que se haca.

Ambos programas se fusionaron el ao 2001 en el Seguro Integral de Salud, previa conformacin de una instancia transitoria denominada Unidad de Seguro Publico.Posteriormente el 29 de enero del 2002 se emite la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, la misma que crea el Seguro Integral de Salud como Organismo Pblico Descentralizado del Ministerio de Salud, siendo posteriormente calificado como Organismos Pblico Ejecutor mediante Decreto Supremo N 034-2008-PCM.2. PORQUE SE CREA EL SIS

Porque la dcada de 1990 al 2000, el gobierno no planifico una adecuada poltica social en el sector salud. En el mismo periodo existi un mal manejo en el gasto social del sector salud. A pesar de destinar mayor presupuesto a la atencin social, el sector salud no mejoro la calidad de atencin mdica.

3. INVERSION SOCIAL PARA LOS POBRES

POLITICA DESCENTRALIZADA

a. SECTOR EDUCACION: PLAN HUASCARAN: aprendizaje y conocimiento con tecnologa de punta.

b. SECTOR TRABAJO: PROGRAMA A TRABAJAR: Urbano y Rural: empleo para la poblacin desocupada.

c. SECTOR SALUD: SEGURO INTEGRAL DE SALUD: atencin de la salud para la poblacin en extrema pobreza.

4. CONCEPTO

El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 2001 por la Ley N 27657, es un Organismo Pblico Ejecutor (OPE), del Ministerio de Salud. Tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud. Priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema. Es tambin una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y su objetivo es captar y gestionar fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y la cobertura de riesgos de salud de los asegurados bajo el Aseguramiento Universal en Salud AUS.

5. OBJETIVOS

Propiciar que todos los peruanos sin seguro de salud, estn protegidos en salud, con prioridad en la poblacin en situacin de pobreza y extrema pobreza. Propiciar mejor calidad de servicios en todos los niveles del SIS. Mejor permanentemente los niveles satisfaccin de los asegurados. Contribuir con la disminucin de la prevalencia de la desnutricin crnica infantil y morbilidad materna neonatal.

6. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

LEY N 29344, Ley de Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobada el 8 de abril del 2009. El Aseguramiento Universal en Salud, es el derecho que tiene todo peruano o residente en el pas de tener un seguro de salud, sin lmite de edad.7. IMPORTANCIA

Porque garantiza los derechos a la atencin de salud, en trminos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento. Porque protege a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad.

8. El SISTEMA DE FOCALIZACION DE HOGARES ( SISFOH)

El SISFOH es un instrumento fundamental para responder las necesidades de informacin social. Para ello, cuenta con un sistema de informacin sobre las caractersticas socioeconmicas de los hogares, llamadoPadrn General de Hogares (PGH). En este contexto, la focalizacin es el acto por medio del cual se asignan los subsidios del Estado a las familias ms pobres y vulnerables.

9. ETAPAS DE VIDA INCLUYE LOS SEGUROS DEL SIS

NIOS 0-9 AOS ADOLESCENTES 10-19 AOS ADULTOS 20-59 AOS ADULTOS MAYORES 60 A MAS AOS

10. PLAN DE BENEFICIOS SIS

Como parte de su plan de beneficios, el SIS ofrece:

a) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

b) Plan Complementario

c) Cobertura Extraordinaria

Estos planes brindan la posibilidad a toda la poblacin pobre y extremadamente pobre de recuperar su salud, a pesar de la complejidad y costos de las atenciones, lo que genera equidad en el sistema sanitario nacional.

10.1 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

El PEAS est constituida por un conjunto de prestaciones prioritarias con la calidad que todo afiliado a un seguro pblico o privado tiene derecho recibir. El PEAS prioriza intervenciones de carcter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitacin.

ATENCIONES PREVENTIAS

Control clnico Inmunizaciones, crecimiento y desarrollo. Control de salud bucal. Suplementacin Deteccin precoz de enfermedades no trasmisibles.

ATENCIONES RECUPERATIVAS

Consulta ambulatoria: consulta mdica general, especializada, medicinas, laboratorio, radiografas. Emergencia Hospitalizacin: atenciones hospitalarias bajo las condiciones descritas en el listado priorizado de intervenciones. Atenciones de maternidad y del recin nacido: cubre atenciones pre y post natales, parto normal, parto mltiple, parto complicado, cesrea y aborto no provocado. Ciruga. Cubre en todos los casos: medicamentos, insumos, exmenes y procedimientos.

10.1.1 BENEFICIOS PEAS

10.1.2 EXCLUSIONES DEL PLAN DE BENEFICIO

Enfermedades mentales, emocionales y curas de reposo. Todo tratamiento de naturaleza cosmtica y/o esttica Trasporte de rganos. Tratamiento de SIDA. Atencin fuera del territorio nacional. Hipertensin arterial.

10.1.3 OTROS SERVICIOS

TRANSPORTE POR EVACUACION: Cubre el traslado de emergencias por referencia y contrarreferencia por va area y/o terrestre de acuerdo al tope establecido en el Listado priorizado de intervenciones sanitarias.

SEPELIO: Cubre sepelio, atad, capilla ardiente y otros de acuerdo al tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias.

TRANSPORTE (AEREO Y TERRESTRE): hasta S/. 630.00

SEPELIO: Hasta S/1000.00

REHABILITACION: cubre facturas o esguinces atendidos en el primer nivel de atencin (Puestos y Centros de Salud).

10.2 PLAN COMPLEMENTARIO

Estn comprendidas las condiciones asegurables complementarias al PEAS que son financiadas por el SIS a sus asegurados al Rgimen Subsidiado (gratuito) hasta por un tope de 1.5 UIT por evento.

10.3 COBERTURA EXTRAORDINARIA

La Cobertura Extraordinaria permite a la poblacin asegurada por el SIS solicitar este esquema para aquellas condiciones asociadas a diagnsticos establecidos en el PEAS que excedan los topes mximos o se encuentren fuera de los planes de beneficios.

10.4 EXCLUSIONES

Como todo seguro, el SIS tiene exclusiones, y estas son: la ciruga profilctica o esttica, as como procedimientos para otros propsitos que no sean mejorar el estado de salud; intervenciones financiadas por otras cuentes como el SOAT, EsSalud, Estrategias, Programas, etc.; as como atencin fuera del pas.

10.5 FISSAL

El Estado ha creado el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), como un mecanismo para responder eficaz y eficientemente, y de manera focalizada, a las necesidades actuales y reales de la poblacin.

El FISSAL, que es una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), apoya en el financiamiento de tratamientos de enfermedades de alto costo en pobres y pobres extremos, en forma complementaria a la atencin prestada por el SIS.

11. REGMENES DE FINANCIAMIENTO DEL SIS

A partir de la vigencia de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, todos los peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en su condicin de afiliados al rgimen que les corresponda. El Seguro Integral de Salud tiene a su cargo dos regmenes de financiamiento: Subsidiario y Semicontributivo.

11.1 SIS GRATUITO

Esta dirigo a la poblacion en situacion de pobreza o pobreza extrema que no cuenta con seguro de salud.REQUISITOS

No tener otro seguro de salud, tener dni. Presentar condicion de pobreza o pobreza extrema. Ser elegible por SISFOH* ( sistema de focalizacion de hogares del ministerio de economia y finanzas).

APORTE

Es gratuito

ZONAS CON COBERTURA

Lima Metropolitana, Callao, Abancay, Andahuaylas, Huancavelica, Ayacucho, Piura, Amazonas, Lambayeque, La Libertad y loreto.

COMO AFILIARSE

1. Acude al centro de salud mas cercano a tu casa con tu DNI y solicita informacion2. Presenta tu DNI y el de tu familia, para solicitar la afiliacion.3. El personal de salud verificara tus datos en el SISFOH4. Si cada uno cumple con estos requisitos tu y tu familia estaran asegurados: Estar registrado en el SISFOH* Calificar como elegible para el SIS gratuito en el SISFOH* No contar con otro seguro de salud

NO PROCEDE LA AFILIACION AL SEGURO GRATUITO DEL SIS No cuento con mi DNI Mis hijos menores de 14 aos no tienen DNI No estoy registrado en el SISFOH Califico como NO elegible para el SIS Gratuito en el SISFOH.

11.2 SIS EMPRENDEDOR

Es un seguro que como persona natural aportas al Nuevo Rgimen nico Simplificado (NRUS). Tambin para tu pareja y tus hijos menores de edad. Sin pago adicional. Trabajos como modista, bodeguero, peluquera, pintor,etc. Te cubre ms de 1400 enfermedades y los 7 tipos de cncer mas frecuentes.

Tambin medicinas, anlisis, operaciones, traslados de emergencia. Se tendr el seguro siempre y cuando estes entre las categoras del 1 al 5 del NRUS, no tienes otro seguro de salud y si no tienes trabajadores a tu cargo. En caso de fallecimiento un subsidio por sepelio por s/1000.00.

EXISTEN DOS MODALIDADES:

AFILIACION AUTOMATICA: mediante informacin remitida por la SUNAT, todo contribuyente al RUS haya pagado sus tributos los ltimos tres meses ser filiado automticamente por el SIS y tendr los beneficios sin realizar pago adicional.

AFILIACION PRESENCIAL: extranjeros residentes en el Per que pertenecen al NRUS. Contribuyente NRUS que tiene otro seguro del SIS (Independiente Microempresas). Derechohabientes (esposo/a, concubino/a e hijos menores de 18 aos o mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo.

COMO TE AFILIAS

Con el DNI o carne de extranjera, as como los de tus familias directas. Con tu numero de RUC, acude a cualquier de las oficinas del SIS a nivel nacional.

ZONAS CON COBERTURA

Lima Metropolitana, Callao, Abancay, Andahuaylas, Huancavelica, Ayacucho, Piura, Amazonas, Lambayeque, La Libertad y loreto

PLAN INDIVIDUAL

TITULARS/15.00

PLAN FAMILIAR

TITULAR + 1 DERECHOHABIENTESS/29.00


ADICIONAL POR CADA DERECHOHABIENTES/14.00

PLAN MENORES DEPENDIENTES

MENOR DE EDAD DEPENDIENTE (NO HIJO)S/15.00

ZONAS SIN COBERTURA

a) IndividualAPORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

10MENOS DE 700

20DE 700 A 1000

POR SERVICIOS NO PERSONALES (SNP)APORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

10MENOS DE 700

20DE 700 A 1600

b) Familiar:APORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

30HASTA 1000

30SNP HASTA 1600

11.3 SIS INDEPENDIENTE

Esta dirigido a personas que trabajan de manera independiente o auntonoma. Las familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residen en territorio nacional y que carezcan de un seguro de salud, y que tengan alguna capacidad de pago. Esto es, con ingresos menores a s/700 y no mayores de s/ 1000. Asimismo, podrn afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector pblico y privado con ingresos menos a S/1600.00.REQUISITOS

Tener dni. Ser elegible por SISFOH No tener oto seguro de salud.

APORTE

Mensualmente en el Banco de la Nacion.

ZONAS CON COBERTURA


PLAN INDIVIDUAL

TITULARS/15.00

PLAN FAMILIAR



ADICIONAL POR CADA DERECHOHABIENTES/14.00

PLAN MENORES DEPENDIENTES

MENOR DE EDAD DEPENDIENTE (NO HIJO)S/15.00

ZONAS SIN COBERTURA

b) IndividualAPORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

10MENOS DE 700

20DE 700 A 1000

POR SERVICIOS NO PERSONALES (SNP)APORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

10MENOS DE 700

20DE 700 A 1600

b) Familiar:APORTE MENSUAL (NUEVOS SOLES)INGRESO MENSUAL (NUEVOS SOLES)

30HASTA 1000

30SNP HASTA 1600

PERIODO DE CARENCIA

Los asegurados de hasta 12 aos de edad , podran hacer uso de su seguro , despues de realizado su primer pago. Los asegurados mayores de 12 podran hacer uso de su seguro, despues 3 meses de realizado su primer pago.

APORTACIONES ADICIONALES

PRESTACIONPEAS

HOSPITALIZACIONS/50.00

CESAREAS/50.00

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR10%

TOMOGRAFIA ESPIRAL10%

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA10%

ATECION NO INCLUIDAS

Todos los diagnsticos y condiciones que no se encuentran en el PEAS. Atenciones con financiamiento de otras fuentes como el SOAT, entre otras. Atenciones fuera del territorio nacional.

PASOS PARA AFILIARSE SIS INDEPENDIENTE

1. Acude a la oficina del SIS ms cercana a tu casa con tu DNI y el de tus familiares y con tu recibo de agua o luz y solicita informacin sobre el SIS independiente.

2. Si el personal de la oficina verifica tus datos y el de tu familia en el SISFOH.

3. Si cada uno cumple con estos requisitos t y tu familia estarn asegurados.

4. Al asegurarte, te darn un cdigo de afiliacin que debers presentar en cualquier oficina de la entidad financiera, para realizar el pago en la fecha que te indiquen.

5. Despus de realizar el primero aporte, regresa a la oficina donde te afiliaste y recoge tu contrato, el cual contiene informacin de la cobertura de salud.

11.4 SIS MICROEMPRESAS

Dirigido a los dueos de las microempresas, sus trabajadores y sus familias.

CONDICIONES

Microempresa registrada en la REMYPE, no tener otro seguro de salud.

BENEFICIARIOS

Conductor de la microempresa, trabajador, derechohabiente: cnyuge e hijos (menores de 18 aos o mayores con capacidad para el trabajo).

APORTE

En el banco de la nacin abonara: S/15.00 mensuales pagados por el microempresario, los otros 15 soles los aporte el estado.

COBERTURA

La cobertura se inicia una vez efectuado el pago de la cuota mensual respectiva en el banco de la nacin y tendr vigencia hasta la fecha de vencimiento de la misma.

ZONAS CON COBERTURA


PERIODO DE CARENCIA

30 das para consulta externa, 03 meses para atenciones por maternidad, dental y cirugas menores programadas, 06 meses para cirugas mayores programadas.

PERIODO DE LATENCIA

Los periodos de latencia segn los pagos realizados son los siguientes: 3 a 5 aportaciones continuas: 1 mes de latencia. 6 a 8 aportaciones continuas: 2 meses continuos de latencia. 9 o ms aportaciones continuas: 3 meses continuos de latencia.

PASOS PARA AFILIARSE SIS MICROEMPRESA

1. Registra a tu microempresa en portal institucional remype y consigna los datos de tus trabajadores y sus derechohabiantes (conyugue, hijos menores de 18 aos o mayores de 18 aos con discapacidad para el trabajo).

2. Recibirs un mail de [email protected] el cual contiene tu cdigo de usuario y la clave de acceso para que obtengas e imprimas tus cuotas por pagar.

3. Entra a pag. Web del SIS: www.sis.gob.pe y podrs revisar las cuotas por pagar.

4. Para realizar los pagos imprime el reporte de cuotas(s) a pagar y acrcate al Banco de la Nacin, por cada pago realizado recibirs un Boucher, mismo que entregaras a tu(S) trabajadores para su atencin.

SIS TE RECUERDA

ES TU DEBER

Asegurar a tu familia al Seguro Integral de Salud. Hacer buen uso de los servicios de salud cuando realmente lo necesites. Colaborar con el personal de salud durante tu atencin y recuperacin mdica.

Participar en campaas de prevencin y actividades de promocin organizadas por el establecimiento de salud. Vigilar que los establecimientos de salud cumplan con la buena atencin.

ES TU DERECHO

Ser informado sobre las atenciones que te cubre el SIS. Conocer el nombre de las personas que te atienden. Recibir medicamentos gratuitos. Que tu enfermedad e historia clnica se mantengan en secreto. Denunciar maltratos, hacer consultas o reclamos.

BIBLIOGRAFIA

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