sis-ss-17p-2012e
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Si 1 No 2
29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
30. SITIO DE OCURRENCIA
3. NOMBRE
DA
TO
S D
EL
AF
EC
TA
DO
26. INTENCIONALIDAD
31. AGENTE DE LA LESIÓN
4. DERECHOHABIENCIA
7. EXPEDIENTE 5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6. AFILIACIÓN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|
14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle Entre que calles Barrio o Colonia
Entidad Federativa Municipio Localidad
DA
TO
S D
EL
EV
EN
TO
28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR
El lesionado es: Conductor 1 Ocupante 2 Peatón 3
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
D. G. I. S.
Única vez 1 Repetido 2 Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza 1 Cara 2 Región ocular 3 Cuello 4 Columna vertebral 5
Extremidades superiores 6 Mano 7 Tórax 8 Espalda y/o glúteos 9 Abdomen 10 Pelvis 11 Región genital 12
Extremidades inferiores 13 Pies 14 Múltiples 15 Otros 16 Se ignora 17
Laceración / abrasión 1 Aplastamiento 2 Cicatrices 3
Depresión 4 Contusión / mallugamiento 5 Congelamiento 6 Aborto 7 Trastornos de ansiedad / 8
estrés postraumático
Quemadura / corrosión 9 Asfixia 10 Embarazo 11 Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince 13
Herida 14 Infección de Transmisión Sexual 15 Múltiple 16 Amputación / avulsión 17 Fractura 18
Defunción 19 Malestar emocional 20 Trastorno del estado de animo 21 Otra 22
Accidental 1 Violencia familiar 2 Violencia no familiar 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 Trata de Personas 11
27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)
Violencia física 6 Violencia sexual 7 Violencia psicológica 8 Violencia económica/patrimonial 9 Abandono y/o negligencia 10
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
8-9. EDAD CUMPLIDA
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
13. ESCOLARIDAD 11. PACIENTE
EMBARAZADA
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
20-22. FECHA OCURRENCIA 24. FUE DÍA FESTIVO 23. HORA
Vivienda 0 Institución residencial 1 Escuela 2 Área de deporte y atletismo 3 Vía pública (Peatón) 4 Comercio y áreas de servicio 5
Trabajo 6 Granja 7 Club, cantina, bar 8 Vehículo automotor público 9 Vehículo automotor privado 10 Otro Lugar 11 Lugar no especificado 12
Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas
caliente / vapor 1 o medicamentos 2 Pie o mano 3 Caída 4
Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante 6 Golpe contra piso o pared 7 Cuerpo extraño 8 Explosión 9
Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes 11 Proyectil arma de fuego 12 Ahorcamiento 13 Radiación 14
Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica 16 Herramienta o maquinaria 17 Sacudidas 18 Desastre natural 19
Vehículo de motor 20 Ahogamiento por sumersión 21 Piquete / mordedura de animal 22 Fuerzas de la naturaleza 23 Intoxicación por plantas hongos venenosos 24
Otra 25 Se ignora 26
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
IMSS 1 ISSSTE 2 PEMEX 3 SEDENA 4 SEMAR 5 Gob. Estatal 6
Seguro Privado 7 Seguro Popular 8 Seguro Gratuidad G Oportunidades P Se ignora 9 Ninguna 0
Apellido paterno Nombre (s) Apellido materno
Masculino 1
Femenino 2
10. SEXO
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año
|__|__| : |__|__| Hora Minutos
Si 1 No 2
Si 1 No 2 Se ignora 3
34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ
Cinturón de Seguridad 1 Casco 2 Sillín Porta Infante 3 Otro 4
Horas (en menores de 24 hrs.)
Días en menores de 30 días)
Meses (en menores de 1 año)
Años (1 año y más)
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA |__|__| : |__|__| Hora Minutos
SIS-SS-17-P HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION
SIS-2012
Si 1 No 2 Si 1 No 2
Primaria 1 Secundaria 2 Bachillerato 3
Superior 4 Otra 5 Ninguna 6
50. TIPO DE ATENCIÓN
52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
48. SERVICIO DE ATENCIÓN
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
AG
RE
SO
R 41. SEXO 40. EDAD
AT
EN
CIÓ
N
49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,
ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA
EN EL SERVICIO
58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si 1 No 2
1.- ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
3.- _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Padre 1 Madre 2
Cónyuge / pareja / novio 3 Otro pariente 4 Padrastro 5 Madrastra 6
Conocido sin parentesco 7 Desconocido 8 Hijo / a 9
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol 1 Droga por indicación médica 2 Drogas ilegales 3 Se ignora 4 Ninguna 5
Traslado a otra Servicio especializada Consulta
unidad médica 2 atención a la violencia 3 externa 4 Defunción 5
Refugio o albergue 6 DIF 7 Hospitalización 8
Ministerio Público 9 Grupo de ayuda mutua 10 Otro 11
39. AGRESOR
Único 1
Más de uno 2
44-46. FECHA 47. HORA DE ATENCIÓN
Consulta externa 1 Hospitalización 2 Urgencias 3
Servicio especializado de atención a la violencia 4 Otro Servicio 5 |__|__| : |__|__| Hora Minutos
|__|__| : |__|__| Hora Minutos
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año
CÓDIGO CIE-10
51. USUARIO REFERIDO POR:
Instituciones no
Gubernamentales
Procuración de
Justicia
2
Secretaría de
Educación
3
57. CAUSA EXTERNA _______________________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__|
Si 1 No 2
|___|___|___|
Años
Masculino 1
Femenino 2
Médica 1 Psicológica 2 Quirúrgica 3 Psiquiátrica 4 Consejería 5 Otra 6
Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud 1 Domicilio 1
RE
SP
ON
SA
BL
E
59-60. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________
Médico tratante 1 Psicólogo tratante 2 Trabajadora social 3
|__|__|
|__|__|
|__|__|
|__|__|__|
4
Desarrollo Social 5 Sin referencia
(Iniciativa Propia) 6
Unidad de Salud de otra
Institución del Sector Salud
7