SINTOMAS SOMÁTICOS INEXPLICADOS MEDICAMENTE

Rafael Fdez. MartínezPsicólogo clínico. USM Salnés

Abril 2005

SÍNDROMES SOMÁTICOS EN DISTINTAS ESPECIALIDADES MÉDICAS

• OTL: Globo faríngeo, Disfonía psicógena

• NEUROLOGÍA: Síndromes seudoneurológicos

• MEDICINA INTERNA: Síndrome de fatiga crónica

• REUMATOLOGÍA: Fibromialgia

• ODONTOLOGÍA: Síndrome de disfunción mandibular

• CARDIOLOGÍA: Dolor torácico no-cardiaco

• GASTROENTEROLOGÍA: Síndrome de colon irritable

• GINECOLOGÍA: Dolor pélvico crónico

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Síntomas• Estado Mental• Cogniciones• Afectación funcional• Perturbación fisiológica

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

• Sociodemográficos

• Biológicos

• Socioculturales

• Experiencias vitales• Victimización

• Experiencias relacionadas con la enfermedad

F. SOCIODEMOGRÁFICOS

• Edad• Sexo• Estado civil• Ocupación• Estatus socioeconómico

F. BIOLÓGICOS

• Estudios de adopción• Neuroticismo• Amplificación somatosensorial• Arousal Fisiológico• Mecanismos neurales

F. SOCIOCULTURALES

• Estudios de prevalencia• Estigma asociado a los problemas psicológicos• Síntomas somáticos como lenguaje cultural• Medicalización contemporánea

EXPERIENCIAS VITALES I

• Experiencias de victimización en la infancia– Afectación de la capacidad de regulación estados

emocionales (Van der Kolk y Fisler, 1998)

– Estudios retrospectivos de pacientes somatizadores

– Estudio prospectivo abusos en la infancia-dolor crónico en la adultez (Raphael et al, 2001)

EXPERIENCIAS VITALES II

• Experiencias relacionadas con la enfermedad en la infancia

– Informes retrospectivos de adultos somatizadores

– Estudio prospectivo de Hotopf et al (1999)

– Estudio de Craig et al (2004) de transmisión intergeneracional de la tendencia somatizadora

FACTORES DESENCADENANTES

• Acontecimientos/circunstancias vitales adversos

• Estados emocionales negativos

CIRCUNSTANCIAS Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS ACTUALES

• Víctimas de delitos (Koss et al, 1991)• Maltrato (Hamburg et al, 1999)• Conflictos armados (De Jong et al, 2003)• Dilemas vitales (Hutcher y House, 2003)• Proceso de duelo (Kellner, 1986)

ESTADOS EMOCIONALES NEGATIVOS

• Somatización como modo de presentación de los trastornos emocionales

• Influencia del estado emocional en la intensificación y limitación ocasionada por problemas de salud

Depresión y SSMI (Katon et al, 2001)

Síntoma Depresión mayor Depresíón mayor

actual lifetime

Sdme Int Irrit 21% 61%

Enf infl intest 6% 17%

Fibromialgia 14% 86%

Artritis reumatoide 6% 31%

Dolor torácico sin EAC 35% 64%

Dolor torácico con EAC 3% 16%

PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PÁNICO EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA Y ARTRITIS REUMATOIDE (Walker et al,

1997)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fibrom

Art reum

PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PÁNICO EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO CON O SIN ENFERMEDAD DE

ARTERIAS CORONARIAS (Katon et al, 1988)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Dolor torác sin

Dolor torác con

FACTORES DE MANTENIMIENTO

• Focalización somática

• Atribuciones

• Condicionamiento operante

• Condicionamiento clásico

• Cambios conductuales

• Influencias iatrógenas

“Ideas terribles formadas en la imaginación afectarán al cerebro y al cuerpo con dolorosas sensaciones” (Blackmore, 1725, cit. Berrios, 2001)

ATRIBUCIONES DE LOS SÍNTOMAS

• Estudios sobre su influencia en la experiencia somática subjetiva

• Estudios sobre su influencia en la persistencia de molestias físicas

• Estudio de Browlec, Leventhal y Balaban (1992): influencia en cambios fisiológicos

CONDICIONAMIENTO OPERANTE

• Hace referencia a la tendencia al aumento de aquellas conductas seguidas de consecuencias positivas (como la obtención de estímulo gratificante o la eliminación de un estímulo aversivo) y a la disminución de aquellas seguidas de consecuencias neutrales o negativas

FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA DE ENFERMEDAD

• Justificación de fracasos• Evitar estigma asociado al trastorno mental• Desviación de atención de preocupaciones,

sentimientos de culpa o baja autoestima• Regulación de relaciones problemáticas• Evitación de problemas vitales • Comunicación indirecta

CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

• Un estímulo neutral se convierte en estímulo condicionado por su asociación con un estímulo incondicionado. A partir de esa asociación el estímulo condicionado evoca respuestas similares a las provocadas por el estímulo incondicionado (respuestas condicionadas).

CAMBIOS CONDUCTUALES

• Evitación de actividad• Autochequeo corporal• Reducción de actividades gratificantes

INFLUENCIA IATRÓGENA

• Foco biomédico exclusivo• Falta de claridad de la comunicación médica• Comunicaciones contradictorias• Efectos secundarios adversos de intervenciones

Modelo Cognitivo de la ansiedad

• El elemento central es la valoración

• El grado de ansiedad experimentado es función de:

• Probabilidad percibida del suceso temido

• Consecuencias anticipadas que conllevaría en caso de que se concretara

• Recursos personales de afrontamiento

• Otros recursos disponibles

SSMI

FACTORES DE MANTENIMIENTO:-Cambios emocionales, cognitivos y conductuales-Procesos de Condicionamiento-Factores iatrógenos

F. PREDISPOSICIÓN:

-Neuroticismo-Experiencias relacionadas conla enfermedad-Victimización en infancia

DESENCADENANTES:

-Ac y Circ estresantes-Trastorno emocional

PREVALENCIA T. DE LA PERSONALIDAD EN EL T. POR SOMATIZACIÓN (Stern et al, 1993)

• 72% frente a 36% en grupo control (con trastornos del estado de ánimo y de ansiedad).

• Los tipos más comunes en general fueron el pasivo-dependiente, histriónico y sensitivo-agresivo (similar al paranoide).

• Fueron significativamente más frecuentes que en el grupo control el pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo y paranoide.

“Las consecuencias del uso prolongado o recurrente del rol de enfermo como estrategia de afrontamiento es que fácilmente se afecta de modo adverso el estilo cognitivo, la autoimagen, la conducta interpersonal y otras áreas del desarrollo de la personalidad. La asociación de los trastornos somatoformes con los trastornos de la personalidad por evitación, pasivo dependiente y otros atestigua el nexo con trayectorias del desarrollo desadaptativas” (Bass y Murphy, 1995).

Pérez (las cuatro causas de los trastornospsicológicos, pag. 31): “se asume que eltrastorno psicológico, valdría decir ya elsíntoma, es tanto un problema como un intentode solución de una condición problemática. Seentiende, pues, que el síntoma, como todaconducta, tiene algún sentido y cumple portanto alguna función adaptativa, por más que,como se ha dicho, de forma dis-funcional...semejante función es dis-funcionalcuando la propia forma-de-funcionar es elobjeto que ocupa la vida. Si bien, como se dijo,todo síntoma tiene sentido para uno, elproblema es, permítase decirlo ahora así, quetodo el sentido de uno esté en el síntoma”. “lahiper-reflexividad puede ser de unos sobreotros y no solo de uno respecto a sí mismo”(contexto social focalizado en lospadecimientos somáticos como consecuencia dela conducta de enfermedad).