dónde están los pacientes con trastorno por síntomas somáticos?

¿Dónde están los pacientes con trastornos por síntomas somáticos?

Dr. Adrián Barrientos AguiñagaMédicina Interna

Programa Multicéntrico de Residencias Médicas / IMSS

Trastornos Somatomorfos

▪ Se han presentado cambios en el DSM - V.

▪ Son estos cambios importantes para la definición?

▪ Afectan el número de personas que engloban los nuevos criterios?

▪ Cómo afectan estos criterios al médico de primer contacto?

DSM IV TR

CIE 10 Diagnóstico

F 45.0 Trastorno de Somatización

F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado

F44 Trastorno de conversión

F45.4 Trastorno por dolor

F 45.2 Hipocondría

F 45.2 Trastorno dismórfico corporal

F 45.9 Trastorno somatomorfo no especificado

DSM V

F 45.1 Trastorno de síntomas somáticos

F 45.21 Trastorno de ansiedad de enfermedad

F 44.4 al F44.6 Trastorno Conversivo (Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)

F 54 Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas

F 68.1 Trastornos Facticios

F 45.8 Otros trastornos de síntomas somáticos especificados

F 45.9 Trastornos de síntomas somáticos no especificados

Cambios Generales

▪ NO ES NECESARIO LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS INEXPLICABLES.

▪ Lo principal es encontrar una respuesta excesiva relacionada a los síntomas somáticos.

Reichenberg, L. W. (2014). Somatic Symptoms and Related Disorders. DSM-5 essentials: the savvy clinician's guide to the changes in criteria (). Hoboken: John Wiley & Sons.

Trastornos de Síntomas Somáticos

▪ No requiere síntomas físicos o sexuales específicos, que se presente antes de los 30 años o que se presente con dolor.

▪ Solo se requiere la presencia de un síntoma somático que afecte la vida diaria. (Criterio A)

▪ Que presente acciones, pensamientos o sentimientos excesivos en relación a la seriedad del síntoma, del tiempo que se le dedica o acompañado de un alto nivel de estrés. (Criterio B)

▪ Que se presente al menos por 6 meses. (Criterio C)


Trastorno de ansiedad por enfermedad

▪ Se cambio el concepto de hipocondría.

▪ Se requiere que presente ansiedad y pensamientos de preocupación de tener o adquirir una enfermedad grave, con pocos o nulos síntomas somáticos.

▪ Se tienen que presentar estos pensamientos por al menos 6 meses.

▪ Con esta reestructuración el diagnóstico previo de hipocondría se reajustaría entre los trastornos de síntomas somáticos y en los de ansiedad por enfermedad.


Trastorno de Síntomas Neurológicos Funcionales

▪ Se tiene que demostrar que no cuentan con una explicación orgánica.

▪ Si presentan resultados inconsistentes se puede contar como criterio.

▪ Se agregaron especificaciones:– Síntomas

– Severidad del episodio

– Con o sin factores de estrés psicológicos


Factores Psicológicos que afectan otras condiciones médicas

▪ En el DSM IV se encontraba en el área de otros problemas que pueden ser de atención clínica.

▪ Se requiere que la persona cuente con una condición médica:– Los factores psicológicos han afectado de una manera negativa.

– Los factores psicológicos interfieren con el tratamiento médico.

– Los factores psicológicos han creado riesgos de salud adicionales.

– Los factores psicológicos exacerban un problema de base que los lleva a necesitar buscar ayuda médica.

▪ Se puede especificar la severidad como leve, moderada y severa.

▪ Se debe valorar trastornos de síntomas somáticos y ansiedad de le enfermedad.


Enfermedades Facticias

▪ Se movieron al área de trastornos somatomorfos por ser éstos los síntomas predominantes.

▪ Se retiro el criterio que distinguía si los síntomas eran de origen médico o psicológico.


Otros trastornos de síntomas somáticos especificados

▪ Aquí se clasifican los que no cumplen con todos los criterios como temporalidad.

▪ Pseudociesis.


Discusión de criterios

▪ Se considera que los criterios se hicieron mas ambiguos.

▪ La explicación dada es que se aumenta la sensibilidad.

▪ Con los criterios asociados a enfermedades médicas se cree que cerca del 25% de los pacientes con cardiopatía, 17% con cáncer y cerca de 7% de pacientes sanos en Estados Unidos cumplan criterios clínicos.

▪ Los criterios antiguos exacerban la dualidad mente/cuerpo.

▪ La connotación negativa de los nombres previos es eliminada.

Frances, A. (2013, February 5). Why Did DSM 5 Botch Somatic Symptom Disorder?. Psychology Today. Retrieved June 26, 2014, from http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201302/why-did-dsm-5-botch-somatic-symptom-disorder

Síntomas sin explicación médica

▪ El retirarlos como criterio diagnóstico se considera el cambio más importante.

▪ Se encuentran presentes en:– Primer contacto 15 al 25%

– En consulta de especialidades 39 al 52%

– Neurología > 60%

▪ Los pacientes no saben con antelación el origen de los síntomas.

Van Hemert et al., 1993; Hamilton et al., 1996; Nimnuan et al., 2001; Reid et al., 2001; Kirmayer et al., 2004 Fiddler et al., 2004; Kooimanet al., 2004

Primer Contacto

▪ El conocimiento de estos trastornos para el médico de primer contacto esta muy limitado.

▪ Los criterios diagnósticos del DSM V que retiran la necesidad de síntomas sin explicación médica son desconocidos por la mayoría de médicos de primer contacto.

▪ La consulta es el lugar en que estos síntomas inespecíficos, o multifactoriales, se presentan en su mayoría.

▪ Las diferencias que se presentan entre los sistemas público y privados son muy importantes.

¿Quién identifica a estos pacientes?

▪ El caso característico que ha sido “toreado” por múltiples médicos de primer contacto, especialistas, homeópatas, automedicación, herbolaria, medicina tradicional china, consejos de familiares, vecinos, conocidos, desconocidos, comerciales de televisión, radio, internet, santería… aún sin presentar mejoría.

▪ Por lo general cuenta con muchos estudios generales, unos cuantos especializados, y todos cuentan con resultados normales o no específicos.

▪ El uso de medicamentos ha sido tan variado como el enfoque que se ha dado.

▪ En más de una ocasión le han dicho que es “solo estrés”… lo cual el paciente no cree ya que sus síntomas son reales.


▪ El paciente conoce los nombres de muchísimos medicamentos, sustancia activa, diferentes presentaciones, nombres, mecanismo de acción, efectos secundarios… y la falta de efecto, o en el mejor de los casos, efecto parcial, sobre sus síntomas.

▪ Entre los múltiples tratamientos es común encontrar benzodiacepinas, sin un seguimiento, vigilancia o dosis adecuada.

▪ En especial en los trastornos de síntomas somáticos asociados a dolor, se encuentra un excesivo uso de AINEs, opiáceos y demás medicamentos con alguna utilidad clínica para dolor.


▪ El caso del paciente hospitalizado, se cuenta con mayor información a la mano, ya que se puede monitorizar los signos vitales así como otra información cuando el paciente presenta los síntomas.

▪ Se cuenta con mayor tiempo para conversar con el paciente, aún que en un ambiente menos propicio.

▪ Se puede ver la interacción con la familia.

▪ La temporalidad de los síntomas puede ser vigilada.


▪ Después de pasar todo este camino, de múltiples estudios de gabinete, procedimientos, estudios de imagen, doctores, diagnósticos y tratamiento … es hora de considerar la valoración por psiquiatría.

▪ Las diferencias en los sistemas público y privado, en cuanto tiempo de espera, ganancias secundarias (tanto para el paciente como para el médico) y las características de los propios pacientes pueden cambiar el tiempo que tarda en llevarse a cabo todo este proceso.

Síntomas somáticos más comunes

▪ Puede ser específicos– Dolor torácico

– Disnea

– Dolor en algún lugar específico (Digestivo, articular, muscular, etc.)

– Vómito

– Globus

▪ Generalizado– Debilidad

– Disnea

– Dolor generalizado

– Astenia, adinamia

Dificultades

“Lo primero es descartar una causa orgánica”

Dijeron TODOS… Siempre

Dificultades

▪ La búsqueda de causas orgánicas es sin duda el primer paso, pero no el único.

▪ El trabajo del internista es buscar alguna causa para el síntoma y tratar de mejorarlo, pero no es necesario dejar de ver a la persona de forma integral al buscar la causa orgánica de este síntoma.

▪ La eliminación del criterio de los síntomas sin explicación médica abren las puertas a pensar en esta posibilidad antes de seguir todo el proceso. ¿Es estos una ventaja o un riesgo?

Dificultades

▪ En el transcurso del estudio del paciente es común que se someta a procedimientos que ponen en riesgo su integridad física.

▪ Por mencionar unos casos la radiación en múltiples estudios de imagen, procedimientos como endoscopía, colonoscopía, manometría, cateterismos coronarios, uso de contraste, toma de biopsia, laparotomías…

▪ En la mayoría de los casos se realizan estos estudios bajo una sospecha clínica, aunque no siempre es el caso.

Dificultades

▪ El estigma, para el paciente y para el médico, de creer necesario una valoración por psiquiatría es un problema real y constante.

▪ Los pacientes creen que el requerir una valoración por psiquiatría desacredita sus síntomas además de los estigmas comunes asociados a la valoración psiquiátrica.

▪ El médico de primer contacto no explica que los síntomas son reales y que pueden ser exacerbados por causas de estrés, estímulos internos o externos y que la valoración psiquiátrica es adecuada para esto.

▪ En muchas ocasiones el médico desacredita los síntomas del paciente.

Confesiones de un internista

Desconocimiento del problema

▪ El médico de primer contacto, encuentra este tipo de pacientes (me refiero a todas las variables dentro del apartado), pero la mayoría desconoce los criterios diagnósticos, la necesidad de valoración o el hecho de que existen completamente.

▪ El desconocer el problema aumenta la frustración, ya que no se observan como un trastorno, mas bien como una decisión del paciente.

▪ El mal apego del paciente, la evolución tórpida, la preocupación excesiva, la exacerbación de los cuadros por estrés causan en el médico una sensación de rechazo.

Desconocimiento del problema

▪ El rechazo, ira, impotencia que causa en el médico este tipo de evolución va de la mano del desconocimiento de las causas.

▪ El paciente con las características de trastornos somáticos son valorados como el paciente no deseado, ya sea por el nivel de ansiedad, insistencia, falta de apego o sensación de fracaso que evoca en el médico ya que no logra “curarlo”.

Parte del problema

▪ El dualismo mente/cuerpo en el cual hemos sido instruidos y el desconocer esa “frontera entre el cuerpo y la mente” nos lleva en ocasiones a ser parte del problema.

▪ La ansiedad, falta de apego, exacerbación por eventos psicológicos de los pacientes con alguna enfermedad están alimentadas por miedo en la mayoría de las ocasiones.

▪ El miedo es utilizado por el médico como “herramienta” para hacer entender al paciente de su patología y los cuidados que requiere.

Parte del problema

▪ Los pacientes crónico – degenerativos se encuentran en mayor riesgo de múltiples enfermedades psiquiátricas además de los trastornos somáticos.

▪ El enfoque en el apego al tratamiento es unidimensional en la mayoría de los casos.

▪ En muchos casos basado en un enfoque negativo.

▪ Es poco común utilizar diferentes formas de afrontamiento.

Factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas

▪ Una gran parte de la población vista por médicos de primer contacto (Sea médicos generales, familiares, integrados, internistas) cumple criterios de este trastorno.

▪ Se considera que es total decisión del paciente las alteraciones que se presentan en este trastorno.

▪ Al ser por lo general pacientes crónicos requieren de un cuidado especial, el cual por lo general no se otorga.

▪ Considero que muy pocas personas que estamos en primer contacto conozcamos este trastorno y sus características.

Realidades

▪ Los recientes cambios en el DSM han abierto los criterios diagnósticos de múltiples patologías de trastornos somatomorfos.

▪ Esta apertura crea la disyuntiva de una mejor sensibilidad o un sobre diagnóstico.

▪ El paciente que presenta cualquier alteración de trastornos somatomorfos llega con médico de primer contacto, donde inicia su peregrinar en búsqueda de una causa orgánica.

▪ La referencia a psiquiatría se considera una última opción.

Realidades

▪ “Buscar causa orgánica…” Es motivo de falta de atención psiquiátrica o de su valoración tardía.

▪ La cantidad de pacientes que cumplen criterios en las consultas de primer contacto es enorme.

▪ La interacción entre primer contacto y psiquiatría es muy poca.

▪ La dualidad mente/cuerpo persiste.

▪ El conocimiento de los médicos de primer contacto es primordial… así como el acercamiento entre especialidades.

Sugerencias

▪ No dejar de ver al paciente de forma integral.

▪ No buscar un motivo o causa para referir al paciente, más que la búsqueda de lo que lo molesta.

▪ Los cambios en los criterios del DSM pueden hacer laxos los criterios diagnósticos pero esto no es excusa para dejar de usar el sentido común.

▪ Individualizar a cada paciente.

▪ La clínica manda.

Sugerencias

▪ Recordar que el paciente no sabe el origen de los síntomas antes de acudir a consultar.

▪ Buscar apoyo en el equipo de salud completo.

▪ Empatía

▪ Nunca dejar de aprender…

Gracias

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