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Lugar y fecha de la reunión

Síntomas extraesofágicos asociados al reflujo

SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión

Reflujo faringolaríngeo

• Descripción en 1968: relaciona el reflujo gastroesofágico con lesiones laríngeas.

– Úlcera de contacto

– Granulomas

• No hay publicaciones entre 1970 y mediados de los 80.


Reflujo gastroesofágico atípico

• Pacientes sin ardor retrosternal.

• Presentan síntomas faringolaríngeos.

• Se creía que dependían más de reflejos vagales que de la acción directa del contenido gástrico sobre la laringe.


Reflujo faringolaríngeo

• En 1987 se realizó una monitorización de pH con doble sonda, demostrando la presencia de ácido en la laringe.

• En 1989 Wiener estudia una serie de 32 pacientes con síntomas ORL


Wiener (1989). Estudio de 32 pacientes

• Reflujo documentado en pHmetría: 78 %

• El comportamiento del reflujo es distinto:

– Diurno y en posición erecta.

– Menos del 30 % muestran esofagitis.

– Existe un mecanismo (que se desconoce) diferente del reflujo clásico.

Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal refluxdisease: Documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503.


El RFL no es un RGE

• El modelo del RGE no se puede aplicar a los pacientes ORL.

• El término reflujo faringolaríngeo se acuñó para resaltar esta diferencia.

• Se estima que el 50 % de los pacientes con síntomas ORL tienen RFL (Koufman, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385)

• En una serie de “normales”: 35 % tenía uno o más síntomas de RFL y el 64 % uno o más signos de RFL


¿ Quien tiene RFL significativo ?

• Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) > 10

• Marcador de signos de reflujo (reflux finding score) > 5

Koufman JA, et al. Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease.Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81: 9.


• Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux.

• Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81:10.


Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) (>10)

0 1 2 3 4 5

Ronquera u otros problemas de voz

Carraspeo

Moco en exceso o goteo postnasal

Dificultad para tragar

Tos después de comer o al acostarse

Atragantamiento, respiración alterada

Tos pertinaz incapacitante

Sensación de cuerpo extraño

Sensación de reflujo o ardor


Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)

Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente

Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa

Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa

Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Polipoide

Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Obstructivo

Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Obstructiva

Granuloma 0 = Ausente; 2 = Presente

Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente


GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46

Figure 2 Infraglottic edema: a finding highly sensitive but not specific for laryngopharyngeal reflux (LPR).



Figure 3 a: Ventricular obliteration is secondary to edema of the true vocal folds and false vocal cords.



Figure 5 An extraordinary degree of diffuse laryngeal edema is seen in an individual with more than 80 episodes of LPR on pH testing.


Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)

Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente

Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa

Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa

Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Polipoide

Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Obstructivo

Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado

3 = Severo; 4 = Obstructiva

Granuloma 0 = Ausente; 2 = Presente

Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente


Tratamiento

• Comparado con el del ERGE, debe ser más intenso y prolongado el tratamiento del RFL.

• IBP dos veces al día durante prolongados periodos de tiempo.

• http://www.entnet.org/Practice/policyLaryngopharyngealReflux.cfm


Definiciones

Reflujo gastroesofágico*– El reflujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago– Su presencia puede considerarse fisiológica hasta un cierto

grado; exposición ácida del esófago pH menor o igual a 4 durante un tiempo máximo del 6% del tiempo total (menos de 2 horas al día)

Reflujo laringofaríngeo*– Es el reflujo retrógrado del contenido gástrico, más allá del

esófago, hasta el nivel de la laringe y la faringe– La exposición a un PH menor o igual a 4 durante menos de 1

minuto se considera patológico

*H.F Mahieu. Review article: the laryngological manifestations of reflux disease; why de scepticism? Aliment Pharmacol Ther 26 (Suppl 2): 17-24


Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)

1. Existencia de clínica otorrinolaringológica

2. Descartar otra causa de la enfermedad

3. Laringoscopia

4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 h

5. Ensayo terapéutico

1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6

2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48



1. Existencia de clínica otorrinolaringológica– Globus

– Disfonía

– Tos crónica

– Disfagia

– Dolor de garganta...

2. Descartar otras causas de la enfermedad: excluir otras patologías que puedan causar los mismos síntomas endolaríngeos

3. Laringoscopia

1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6



4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 horas*– Fue considerado como el patrón de oro para el diagnóstico de reflujo

laringo-faríngeo

– Actualmente existen discrepancias: • Respecto a los valores normales de pH, aunque se considera patológico un pH

laringofaríngeo entre 4-1• Respecto a la utilidad de esta prueba para la diferenciación entre pacientes con

reflujo laringofaríngeo e individuos sanos• Respecto a su utilidad para discernir la severidad de los síntomas de reflujo

– Poca especificidad– Poca sensibilidad

» Pueden darse FALSOS POSITIVOS: debido a la presencia de artefactos en la parte superior de la sonda puede ser difícil diferenciarlos de breves episodios reales de reflujo

» Pueden darse FALSOS NEGATIVOS: debido al carácter intermitente del reflujo y el limitado periodo de observación de 24 horas

2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48



5. Ensayo terapéutico

– El tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) dos veces al día durante2 ó 3 meses, es la estrategia diagnóstica recomendada en pacientes que presenten sintomatología extraesofágica relacionada con el reflujo

*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S


Recomendaciones de actuaciónen el ensayo terapeútico*

SINTOMATOLOGÍAEXTRAESOFÁGICA

DISMINUCIÓN GRADUALHASTA DEFINIR DOSIS DE

MANTENIMIENTO DEL IBP: UNA VEZ AL DÍA

RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS

SÍNTOMAS PERSISTENTES

pH-METRÍA DE 24 hsMANTENIENDO LATERAPIA CON IBPs

RESULTADO POSITIVOIncrementar dosis IBPo considerar cirugía

RESULTADO NEGATIVOSíntomas laríngeos probablemente

no relacionados con reflujo

ENSAYO TERAPÉUTICO CON IBPs DOS VECES AL DÍA

DURANTE 8-12 SEMANAS

*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms:What role for the Proton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S


• Tratamiento recomendado si existe sintomatología extraesofágica*– IBP a dosis plena dos veces al día durante 8-12

semanas

• Tratamiento recomendado si remite sintomatología*– Terapia de mantenimiento a dosis mínima eficaz:

IBP una vez al día

*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S


Modalidades de terapia de mantenimiento de la ERGE*

• Tratamiento contínuo– Administración del IBP una vez al día

• Tratamiento intermitente y a demanda– El paciente toma la medicación (IBP una vez al día) para el

control de los síntomas en función de su necesidad, sólo cuando prevee que pueden producirse o si existe una reagudización de los síntomas y la mantiene sólo hasta que éstos remiten

• El objetivo en ambos casos es– Mantener el pH > 4– Durante 24 horas

*Morgan DG.Maintenance treatment of gastroesophafeal reflux disease: an evaluation ofcontinuous and on demand therapy with rabeprazole 20 mg. Can J Gastroenterol 2007; 21(12): 820-826


IBPs

• Omeprazol

• Lansoprazol

• Pantoprazol

• Rabeprazol

• Esomeprazol

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