síntomas extraesofágicos asociados al reflujosÍntomas extraesofÁgicos asociados al reflujo lugar...

Síntomas extraesofágicos Síntomas extraesofágicos Síntomas extraesofágicos asociados al reflujo

Síntomas extraesofágicos asociados al reflujoasociados al reflujoasociados al reflujo

Lugar y fecha de la reunión

R fl j f i l íR fl j f i l íReflujo faringolaríngeoReflujo faringolaríngeo

• Descripción en 1968: relaciona el reflujo p jgastroesofágico con lesiones laríngeas.

– Úlcera de contactoÚlcera de contacto

– Granulomas

• No hay publicaciones entre 1970 y mediados de l 80 los 80.

SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión

R fl j fá i í iR fl j fá i í iReflujo gastroesofágico atípicoReflujo gastroesofágico atípico

• Pacientes sin ardor retrosternal.

• Presentan síntomas faringolaríngeos.

• Se creía que dependían más de reflejos vagales • Se creía que dependían más de reflejos vagales que de la acción directa del contenido gástrico sobre la laringe.sobre la laringe.


R fl j f i l íR fl j f i l íReflujo faringolaríngeoReflujo faringolaríngeo

• En 1987 se realizó una monitorización de pH con doble sonda, demostrando la presencia de ácido en la laringe.

• En 1989 Wiener estudia una serie de 32 pacientes con síntomas ORLp


d dd dWiener (1989). Estudio de 32 pacientesWiener (1989). Estudio de 32 pacientes

Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal refluxdisease: Documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503.

• Reflujo documentado en pHmetría: 78 %

El comportamiento del reflujo es distinto:• El comportamiento del reflujo es distinto:

– Diurno y en posición erecta.

– Menos del 30 % muestran esofagitis.

– Existe un mecanismo (que se desconoce) diferente del reflujo clásico.


El RFL RGEEl RFL RGEEl RFL no es un RGEEl RFL no es un RGE

• El modelo del RGE no se puede aplicar a los pacientes ORL.

l l l l• El término reflujo faringolaríngeo se acuñó para resaltar esta diferencia.

S ti l 50 % d l i t í t ORL • Se estima que el 50 % de los pacientes con síntomas ORL tienen RFL (Koufman, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385)

• En una serie de “normales”: 35 % tenía uno o más • En una serie de normales : 35 % tenía uno o más síntomas de RFL y el 64 % uno o más signos de RFL


Q i i RFL i ifi i ? Q i i RFL i ifi i ?¿ Quien tiene RFL significativo ?¿ Quien tiene RFL significativo ?Koufman JA, et al. Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease.Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81: 9.

• Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom • Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) > 10

M d d i d fl j ( fl fi di • Marcador de signos de reflujo (reflux finding score) > 5


• Belafsky PC Postma GN Amin MR Koufman JA • Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal refluxreflux.

• Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81:10.


Indice de síntomas de reflujo (reflux Indice de síntomas de reflujo (reflux Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) (>10)Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) (>10)

0 1 2 3 4 5

Ronquera u otros problemas de vozRonquera u otros problemas de voz

Carraspeo

Moco en exceso o goteo postnasalMoco en exceso o goteo postnasal

Dificultad para tragar

Tos después de comer o al acostarseTos después de comer o al acostarse

Atragantamiento, respiración alterada

T ti i it tTos pertinaz incapacitante

Sensación de cuerpo extraño


Sensación de reflujo o ardor

Marcador de signos de reflujo (reflux Marcador de signos de reflujo (reflux Marcador de signos de reflujo (reflux finding score) Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)

Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente

Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa

Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa

Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 S 4 P li id3 = Severo; 4 = Polipoide

Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 = Severo; 4 = Obstructivo

Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 = Severo; 4 = Obstructiva

G l 0 A t 2 P tGranuloma 0 = Ausente; 2 = Presente

Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente


Figure 2 Infraglottic edema: a finding highly sensitive but not specific for laryngopharyngeal reflux (LPR)laryngopharyngeal reflux (LPR).

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46


Figure 3 a: Ventricular obliteration is secondary to edema of the true vocal folds and false vocal cordsand false vocal cords.



Figure 5 An extraordinary degree of diffuse laryngeal edema is seen in an individual with more than 80 episodes of LPR on pH testingindividual with more than 80 episodes of LPR on pH testing.



Marcador de signos de reflujo (reflux Marcador de signos de reflujo (reflux Marcador de signos de reflujo (reflux finding score) Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)

Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente

Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa

Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa

Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 S 4 P li id3 = Severo; 4 = Polipoide

Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 = Severo; 4 = Obstructivo

Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado3 = Severo; 4 = Obstructiva

G l 0 A t 2 P tGranuloma 0 = Ausente; 2 = Presente

Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente


T iT iTratamientoTratamiento

• Comparado con el del ERGE, debe ser más p ,intenso y prolongado el tratamiento del RFL.

• IBP dos veces al día durante prolongados periodos de tiempoperiodos de tiempo.

• http://www.entnet.org/Practice/policyLaryngopharyngealReflux.cfm


D fi i iD fi i iDefinicionesDefiniciones

Reflujo gastroesofágico*– El reflujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófagoEl reflujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago– Su presencia puede considerarse fisiológica hasta un cierto

grado; exposición ácida del esófago pH menor o igual a 4 durante un tiempo máximo del 6% del tiempo total (menos de durante un tiempo máximo del 6% del tiempo total (menos de 2 horas al día)

Reflujo laringofaríngeo*– Es el reflujo retrógrado del contenido gástrico, más allá del

esófago hasta el nivel de la laringe y la faringeesófago, hasta el nivel de la laringe y la faringe– La exposición a un PH menor o igual a 4 durante menos de 1

minuto se considera patológico


*H.F Mahieu. Review article: the laryngological manifestations of reflux disease; why de scepticism? Aliment Pharmacol Ther 26 (Suppl 2): 17-24

ó d l fl l f í (1 2)ó d l fl l f í (1 2)Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)

1. Existencia de clínica otorrinolaringológica

2. Descartar otra causa de la enfermedad

3. Laringoscopia

4 PH t í fá i f í d 24 h4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 h

5. Ensayo terapéutico

1 Rodríguez-Tellez et al Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinaria


1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6

2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48


1. Existencia de clínica otorrinolaringológica– Globus

– Disfonía

– Tos crónica

Di f i– Disfagia

– Dolor de garganta...

2 Descartar otras causas de la enfermedad: excluir otras 2. Descartar otras causas de la enfermedad: excluir otras patologías que puedan causar los mismos síntomas endolaríngeos

3. Laringoscopia


1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6


4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 horas*– Fue considerado como el patrón de oro para el diagnóstico de reflujo

l i f í laringo-faríngeo

– Actualmente existen discrepancias: • Respecto a los valores normales de pH, aunque se considera patológico un pH

l i f í t 4 1laringofaríngeo entre 4-1• Respecto a la utilidad de esta prueba para la diferenciación entre pacientes con

reflujo laringofaríngeo e individuos sanos• Respecto a su utilidad para discernir la severidad de los síntomas de reflujop p j

– Poca especificidad– Poca sensibilidad

» Pueden darse FALSOS POSITIVOS: debido a la presencia de artefactos l t i d l d d difí il dif i l d en la parte superior de la sonda puede ser difícil diferenciarlos de

breves episodios reales de reflujo» Pueden darse FALSOS NEGATIVOS: debido al carácter intermitente del

reflujo y el limitado periodo de observación de 24 horas


2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48


5. Ensayo terapéutico

– El tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) dos veces al día durante2 ó 3 meses, es la estrategia diagnóstica recomendada en pacientes q e presenten recomendada en pacientes que presenten sintomatología extraesofágica relacionada con el reflujoreflujo


*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S

Recomendaciones de actuaciónRecomendaciones de actuaciónRecomendaciones de actuaciónen el ensayo terapeútico*Recomendaciones de actuaciónen el ensayo terapeútico*

SINTOMATOLOGÍAEXTRAESOFÁGICA

ENSAYO TERAPÉUTICO CON IBPs DOS VECES AL DÍA

DURANTE 8-12 SEMANAS

RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS

SÍNTOMAS PERSISTENTES

DISMINUCIÓN GRADUALHASTA DEFINIR DOSIS DE

MANTENIMIENTO DEL IBP: UNA VEZ AL DÍA

pH-METRÍA DE 24 hsMANTENIENDO LATERAPIA CON IBPs

RESULTADO POSITIVOIncrementar dosis IBP

RESULTADO NEGATIVOSíntomas laríngeos probablemente


o considerar cirugía no relacionados con reflujo*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms:What role for the Proton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S

• Tratamiento recomendado si existe • Tratamiento recomendado si existe sintomatología extraesofágica*

IBP a dosis plena dos veces al día durante 8 12 – IBP a dosis plena dos veces al día durante 8-12 semanas

• Tratamiento recomendado si remite sintomatología*– Terapia de mantenimiento a dosis mínima eficaz:

IBP una vez al día


*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S

Modalidades de terapia de Modalidades de terapia de Modalidades de terapia de mantenimiento de la ERGE*Modalidades de terapia de mantenimiento de la ERGE*

• Tratamiento contínuo– Administración del IBP una vez al día

• Tratamiento intermitente y a demanda– El paciente toma la medicación (IBP una vez al día) para el – El paciente toma la medicación (IBP una vez al día) para el

control de los síntomas en función de su necesidad, sólo cuando prevee que pueden producirse o si existe una reagudización de los síntomas y la mantiene sólo hasta que reagudización de los síntomas y la mantiene sólo hasta que éstos remiten

El bj ti b • El objetivo en ambos casos es– Mantener el pH > 4– Durante 24 horas


Durante 24 horas*Morgan DG.Maintenance treatment of gastroesophafeal reflux disease: an evaluation of

continuous and on demand therapy with rabeprazole 20 mg. Can J Gastroenterol 2007; 21(12): 820-826

IBPIBPIBPsIBPs

• Omeprazol

l• Lansoprazol

• Pantoprazolp

• Rabeprazol

E l• Esomeprazol


síntomas extraesofágicos asociados al reflujosÍntomas extraesofÁgicos asociados al reflujo lugar...

Documents