REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

Int. Zinka Maite Cernades Serrudo

DEFINICIÓN

El RGE es el paso del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin regurgitación y vómitos.

RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes, niños y adultos saludables. La mayoría de los episodios de RGE en las personas sanas dura menos de 3 minutos, se produce en el período postprandial y causa pocos o ningún síntoma

En contraste, la

ERGE está presente

cuando el reflujo del

contenido gástrico

causa síntomas

molestos y/o

complicaciones.

Es importante tener

estos términos

estrictamente

definidos

DEFINICIÓN

REGURGITACIONES DEL

LACTANTE

Se sabe que la mayoría de los niños, sino todos ellos, "regurgitan“

• Para los cuatro meses de edad 67% a 75%.

• Cuando el lactante tiene de 10 a 12 meses de edad, sólo el 5% regurgitarán una vez al día.

• En casi todos estos niños, se resuelve de forma espontánea antes de los 2 años de edad.

Clínica

Lactantes que

regurgitan con

frecuencia pero que

siguen una

ganancia ponderal

adecuada y no

tienen síntomas de

complicaciones.

Diagnóstico

• 1. Historia de dos o tres regurgitaciones diarias durante un mínimo de 3 semanas.

• 2. No presenta náuseas, hematemesis, aspiración, apneas, retraso del desarrollo ni posturas anómalas.

• 3. Lactante sano entre 1-12 meses.

• 4. No presenta signos ni síntomas de alteración metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso central (SNC) que explique los síntomas.

Los criterios diagnósticos incluyen:

Diagnóstico diferencial

Deberá establecerse con todos aquellos procesos que pueden provocar un “reflujo gastroesofágicosecundario

Tratamiento y evolución

Convencer a los padres que el niño

no necesita ningún examen

complementario y que su hijo

mejorará con el tiempo (cuando

coma más sólido y empiece a mantener posiciones erectas).

Evitar investigaciones, medicaciones y

cambios alimentarios innecesarios

La industria alimentaria infantil

ha desarrollado fórmulas lácteas

conteniendo componentes espesantes

diversos, que pueden atenuar

los síntomas, pero que pueden enmascarar

complicaciones de la ERGE.

Disminuye el número de

regurgitaciones, pero aumenta el

tiempo de permanencia del material refluido en el esófago.

Reconsiderar la actitud diagnóstica

y terapéutica si persiste la

sintomatología hacia los 18-24 meses de edad

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO

Cuando el contenido

gástrico refluido

hacia el esófago y, a

veces, hasta

orofaringe produce

síntomas, se habla

de ERGE.

Fisiopatología

La respuesta de las vías respiratorias

La hipersensibilidad visceral

La barrera mucosa esofágica

El vaciamiento gástrico

Los mecanismos de aclaramiento esofágico

El contenido del material refluido (jugo gástrico, sales biliares)

La frecuencia de los reflujos

Epidemiología en niños y

adolescentes

Epidemiología en niños y

adolescentes

ClínicaD

ige

stiva

: Vómitos con afectación del desarrollo y síntomas debidos a la esofagitis y sus secuelas

Dolor torácico o epigástrico

Pirosis

Irritabilidad

Problemas alimentarios (disfagia, rechazo alimento)

Hematemesis

Anemia

Obstrucción esofágica debido a estenosis

Alteraciones posturales (síndrome de sandifer, tortícolis).

Extr

ad

ige

stiva

: Neumonía aspirativa recurrente

Broncospasmo (sobre todo asma intratable)

Apnea

Episodios aparentemente letales (EAL)

Tos crónica,

Estridor,

Laringitis iterativas

Otalgia

Otitis de repetición.

Comorbilidades

Diagnóstico

• El rol principal es excluir otras patologias que cursan con regurgitacion y vomitos y determinar comorbilidades de ERGE

• En infantes y niños no existe sintoma ni complejo de sintomas que sean diagnosticos para ERGE o que predigan respuesta a tratamiento

• En niños mayores y adolescentes asi como en los adultos la historia clinica y examinación física seran suficientes para el diagnostico de ERGE si los sintomas son tipicos

Historia y exanimación

física

• Esta prueba es una medida valida de cuantificar la exposición ácida con rangos establecidos

• Sin embargo el reflujo ácido patológico no se correlaciona consistentemente con la gravedad de los síntomas o complicaciones demostrables.

• En los niños la esofagitis documentada, con monitoreo normal del pH sugiere un diagnóstico diferente de ERGE.

• Monitoreo del pH esofágico es útil para evaluar la eficacia de la terapia antisecretora.

• Puede ser útil para correlacionar los síntomas (por ejemplo, tos, dolor de pecho) con episodios de reflujo ácido y para seleccionar a los bebés y niños con síntomas respiratorios o de sibilancias en los que el RGE es un factor agravante.

• La sensibilidad, especificidad, y utilidad clínica de la monitorización del pH para el diagnóstico y manejo de las posibles complicaciones extraesofágicas de GER no están bien establecidos.

Monitoreo del pH

esofágico

• Lactantes con pausas de apnea.

• Episodios aparentemente amenazadores para la vida

• Asma refractario al tratamiento.

• Otros síntomas respiratorios: neumonia crónica

• Patología ORL.

• Control del tratamiento médico.

• Control pre y postquirúrgico.

Indicaciones

• Número de episodios de reflujo (NR),

• Número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5)

• Episodio de reflujo más largo (DR+L)

• Fracción de tiempo inferior a ph 4 o índice de reflujo (IR).

• Duración media de los episodios de reflujo (DMR)

• Duración media de reflujo durante el sueño (DMRS)

• Número de reflujos por hora (NR/h)

• Tiempo medio de recuperación del ph o aclaramiento esofágico (acl.E)

• Reflujo alcalino (RA)

• Área bajo la curva de ph < 4 (AC < 4)

• índice oscilatorio (IO).

Parámetros: rangos e interpretación valoración

• Leve (IR < 10%),

• Moderado (IR: 10-20%)

• Severo (IR > 20%).

El IR es el parámetro mas importante para algunos investigadores

• Esta prueba detecta ácido, ligeramente ácida, y episodios de reflujo no ácidos.

• Es superior a el control del pH solo para la evaluación de relación temporal entre los síntomas y ERG

• La MII y el monitoreo de pH convinadosproporcionan mediciones útiles que varían directamente con gravedad de la enfermedad

• El pronóstico y respuesta al tratamiento En pacientes pediátricos aún no se ha determinado.

Impedaciaintraluminalcombinada múltiple y monitoreo

de pH

• La exploración es de corta duración y resulta sensible pero muy poco específica

• Útil para detectar anomalías anatómicas, no resulta adecuada para determinar la presencia o ausencia de RGE.

Tránsito esofagogastroduodenal

• No sirve para diagnosticar ni para identificar el RGE; en estos pacientes se han demostrado tonos del esfínter esofágico inferior normales, altos o bajos.

Manometría esofágica

• Permite visualizar de forma directa la mucosa del esófago y tomar muestras de biopsia para valorar la presencia e intensidad de esofagitis, de estenosis o de esófago de Barrett (complicaciones locales del reflujo)

Endoscopia alta

• Permite detectar reflujos no ácidos y medir el vaciamiento gástrico, pero sólo de la comida administrada.

• En caso de producirse permite detectar microaspiraciones pulmonares, aunque su ausencia no excluye esta posibilidad.

• La exploración es de corta duración, por lo que resulta poco específica.

Gammagrafía esofágica (con 99mtc añadido a la alimentación del niño)

TratamientoR

eco

mendacio

nes

die

téticas • Aumentar la frecuencia de las tomas, disminuyendo su volumen

• No está demostrado el beneficio de una dieta pobre en grasas.

• Las leches con espesantes disminuyen el número y el volumen de las regurgitaciones, pero su uso en la ERGE es cuestionable, ya que puede aumentar la duración de los reflujos

• El niño y el adolescente tienen que evitar ciertos alimentos: chocolate, café, té, cola y otras bebidas carbonatadas, especias.

• Prohibir el tabaco

• Intentar evitar el uso de medicaciones que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (xantinas y derivados).

Tra

tam

iento

p

ostu

ral

• Aunque el decúbito prono disminuye el número de reflujos, no se aconseja colocar al lactante en esta posición por el riesgo de la muerte súbita del lactante. Se acepta esta posición con el niño despierto y cuando el riesgo de muerte por complicaciones del RGE sea superior al de muerte

• Colocar al niño en una silla para lactantes no es efectivo para disminuir el RGE

• No se ha estudiado la eficacia del tratamiento postural en niños mayores de un año; aceptando los estudios efectuados en adultos, puede aconsejarse la elevación de la cabecera de la cama y la posición lateral izquierda.

Tra

tam

iento

fa

rma

co

lóg

ico •Antiacidos.

•No se acosenseja el uso de antiacidos clásicos como tratamiento prolongado y se acepta su uso para aliviar sintomatología de corta duración (hidróxido de magnesio/aluminio).

•No está suficientemente demostrada la utilidad del alginato sódico y del sucralfato.

•Antisecretores.

•Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) resultan mucho más efectivos que los anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina).

•El omeprazol es el tratamiento de elección cuando se precisa la supresión del ácido gástrico: tratamiento de la esofagitis péptica erosiva y de los problemas respiratorios asociados al RGE.

•Procinéticos.

•La cisaprida es el único procinético que ha demostrado su efectividad en la ERGE

•Con la domperidona se han obtenido resultados contradictorios. No obstante, debido a la posibilidad de arritmias cardíacas, se aconseja su uso sólo en pacientes seleccionados, con ECG previo normal (intervalo QT normal), en dosis correctas y evitando la administración simultánea de determinadas medicaciones (antihistamínicos H1, fenotiacinas, macrólidos, etc.).

•Puede aconsejarse su uso en pacientes con malnutrición asociada a los vómitos, pacientes con EAL o broncopatías en los cuales ha fracasado el tratamiento antisecretor.

Tra

tam

iento

qu

irú

rgic

o • Los niños en los cuales el RGE sea la causa de sintomatología inaceptable, y hayan fracasado las medidas terapéuticas, deben ser sometidos a intervenciones (funduplicatura) que puedan terminar con el reflujo.

• Pueden efectuarse por laparoscopia.

• Los diferentes tipos de funduplicatura persiguen un estrechamiento del esfínter esofágico inferior.

• La eficacia de este tipo de intervenciones a largo plazo oscila entre el 60 y el 90%

• Alrededor del 30% de niños afectados de encefalopatía grave presentan ERGE importante.

• Aunque respondan inicialmente al tratamiento médico, dadas sus características, suelen ser tributarios de tratamiento quirúrgico.

Gracias!!!