Caso Clínico

Paciente de 54 años, varón, no fumador, que acude a urgencias por sensación disneica, de dificultad respiratoria, ahogo, con “pitido” laríngeo, que le resulta angustiosa. También refiere tos irritativa y sensación de cuerpo extraño faríngeo desde hace mucho tiempo.

Más de un mes de evolución, con curso alternante de episodios muy repetidos y persistentes, por los que ya ha acudido a urgencias en otras cuatro ocasiones en los últimos 40 días, que hoy siente muy agudizada, sumándose al cuadro un dolor precordial opresivo moderado.

Faringe hiperémica, no se aprecia edema. Auscultación normal. Afebril. No disnea ni tiraje.

ECG, AS, RX, normales.

Revisando la historia de sus visitas previas:

Crisis de ansiedad. Tto: lorazepam y corticoide nasal.

Laringoespasmo. Tto: Atb, Ctde nasal, y omeprazol.

Laringoespasmo. Tto: Atrovent y Salbutamol inhalados, Ctde i.v. Omeprazol i.v. y lorazepam

El paciente refiere no respuesta al tto.

-> IC a ORL

IC ORL:Orofaringe hiperémica.

Fibroscopia: Laringe eritematosa, edema de aritenoides, hipertrofia de bandas ventriculares, paquidermia de comisura posterior, edema subglótico.

Diagnóstico: Laringitis y laringoespasmo secundario a reflujo faringolaríngeo.

Tto: Trigon depot + Omeprazol 40 /12h / 6 meses

Enf. Laríngea por RGE.(Reflujo Faringolaríngeo)

Angel Martínez Berdala

MIR MF y C

CS Mendillorri-Sarriguren

Hospital Gª Orcoyen

ConceptoEnf. por reflujo gastroesofágico es la que produce síntomas o lesiones provocadas por el contenido gástrico al refluir hacia el esófago. (Consenso de Montreal 2006)

Hace dos siglos que se ha vinculado con trastornos de la vía aérea, a pesar de lo cual es un tema de plena actualidad, fenómeno creciente tanto en A. P. como en ORL y otras especialidades (Digestivo, Neumo, Pediatría...)

Provoca una amplia sintomatología, afectando a diversos órganos y sistemas, incluyendo vías aéreas altas, por la presencia de contenido digestivo (pepsina) en faringe y laringe

Epidemiología

El RGE afecta a un 25-35% de la población general en algún momento de su vida. El 60-80% no lo consulta con su médico.

La pirosis / dispepsia está ausente en un 50% de casos

1/3 de los afectados presenta exclusivamente sintomatología respiratoria.

Un 10% de los pacientes ORL presentan ERGE, apareciendo en 2/3 de las consultas por patología de la laringe y de la voz.

Clínica

Típica: Disfagia, pirosis, dolor epigástrico, sialorrea, hipo, sensacion nauseosa, regurgitación, eructos...

“Atípica”: Tos crónica (catarros de repetición), Disfonía (carraspera, ronquera), laringitis crónica, globus o sensación de cuerpo extraño faríngeo, faringodinia, odinofagia, erosión dental, quemazón lingual, dolor torácico de origen no cardigénico, episodios de pseudoatragantamiento o ahogo.

Otra clínica: Sinusitis, otitis, traqueítis, asma no alérgica,...

Etiopatogenia

Esfínteres esofágicos incompetentes.

Alteración de los mecanismos protectores: reflejo de cierre esofagoglótico, tos, deglución, ondas motoras esofágicas

Alteración del reflejo esofagobronquial, con aparición de dolor torácico por la acidificación esofágica e interacción bronquial.

Microaspiración laríngea

Etiopatogenia

El daño ocasionado por el ácido y la pepsina provoca que el epitelio respiratorio de la laringe posterior pierda su función natural de barrido del mucus, provocando su acumulación. Ello provoca descarga posterior y carraspeo.

El material refluído también puede provocar tos y laringoespasmo por inflamación local.

Todo ello da lugar a edema, úlceras por contacto y granulomas, responsables de ronquera, globus faríngeo y odinofagia

Diagnóstico

Clínico: El RFL es de patrón diurno (bipedestación) mientras que el RGE es típicamente nocturno (supino)

Laringoscopia: Engrosamiento (paquidermia) de comisura posterior

Eritema y edema aritenoideo - interaritenoideo

Eritema faringo-laríngeo

Edema de cuerdas vocales

Ulceras o granulomas

Hipertrofia (paquidermia) de comisura posterior

Eritema y Edema de Aritenoides / Interaritenoides

Eritema laríngeo. Engrosamiento de mucosa

Edema de Cuerdas Vocales

Ulceras. Edema de Bandas Ventriculares

Edema Subglótico

Diagnóstico

Tratamiento de prueba con IBPs

Endoscopia digestiva alta: si bien en los pacientes con RGE la EDA aprecia lesiones esofágicas en un 50% de casos, en el RFL estos hallazgos suponen un 20%

pHmetría de dos vías (faríngea y esofágica)

Impedanciometría intraluminal

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas:Abstinencia de tabaco, alcohol y otros irritantes.

Dieta baja en grasa, cenas tempranas, pérdida de peso.

Elevación de la cabecera de la cama.

Evitar alimentos y fármacos que disminuyan el tono del EEI:

Tomate, cítricos, ajo, cebolla, menta, chocolate, café, bebidas carbonatadas.

Anticolinérgicos, sedantes, nitratos, IECa, teofilina.

Tratamiento

Farmacológico: IBPs en altas dosis, mayor frecuencia y larga duración (Consenso 2011)

Omeprazol (Pantoprazol) 40 mg. / 12 h. / 6 meses

Anti H2 (ranitidina 150 mg. / 24 h) + IBP

Cirugía: Si fracaso de tto. médico, con alto volumen de reflujo e incompetencia de EEI

Funduplicatura de Nissen

Tratamiento

La efectividad de las medidas dietéticas y los cambios de hábitos es menor en el RFL que en el RGE

La efectividad del tto. a dosis única de IBP es muy significativamente menor en el RFL que en el RGE

La efectividad del tto. a doble dosis de IBP es similar en el RFL y en el RGE

Caso Clínico 2

Paciente varón de 62 años, exfumador que abandonó el tabaco hace más de 15 años. Acude a consulta por tos escasamente productiva, irritativa, de 8-10 meses de evolución, con sensación de cuerpo extraño faríngeo y carraspeo contínuo. Desde hace un mes refiere sufrir una ligera disfonía que va progresando, con fatiga vocal.

AP: HTA, DM tipo II, Obesidad grado II, desde hace años episodios de pirosis con buena respuesta al tto. con omeprazol

Granuloma

Caso Clínico 3

Paciente mujer de 35 años, que acude a consulta por disfonía de dos semanas de evolución, que se inicia tras episodio de abuso vocal, tras el cual la paciente refiere ronquera seguida de “fallos” en la voz, molestias al tragar, y sensación de cuerpo extraño.

Sin AP de interés.

Nódulos vocales

Caso Clínico 4

Paciente varón de 52 años, fumador, que refiere carraspera y sensación de cuerpo extraño desde hace varios meses, y nota que la voz le está cambiando, que se la nota progresivamente más ronca, y que en los últimos días nota cierta sensación de falta de aire y molestias al tragar.

Ayer con la tos sacó algo de sangre y se asustó, por lo que acude a urgencias.

Pólipo hemorrágico

Caso Clínico 5

Mujer de 38 años, no fumadora, con antecedente de traqueobronquitis hace 15 días, en tto. con levofloxacino 500 /24 h/ 10 días, fortecortin y acetilcisteína, acude a urgencias por disfagia progresiva de 10 días de evolución. Refiere que desde hace 4 días, tras cualquier ingestión de alimentos, el tragar le provoca episodios de tos paroxística con sensación disneica asfíctica, muy angustiosa. Cuenta también sequedad faringea, sensación de ahogo, de obstrucción, como de que “se le cierra la garganta”

Orofaringe, auscultación y RX normales

IC ORL: Fibroscopia: Faringe eritematosa. Laringe normal. Deglución correcta, pero que con sólidos desencadena tos paroxística.

Tto: Lansoprazol flash /12 h. Buena respuesta.

RX diferida: estudio de deglución de bario: Normal

IC Digestivo: Endoscopia digestiva: Normal.

IC Neumología: Sin hallazgos de interés

Diagnóstico: Laringoespasmo por RFL

Gracias por vuestra atención