síndrome ictérico obstructivo
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Republica Bolivariana de VenezuelaFacultad de Medicina
División de Estudios para GraduadosPostgrado de Cirugía General
Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”
Síndrome ictérico obstructivo
Dr. Wilmer Vera Residente 2do año
Cirugía general
Anatomía de las vías biliares
Metabolismo de la bilirrubina
Síndrome ictérico
Todos aquellos procesos capaces de producir ictericia
Conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de 2-3mg/dl y se deposita en los tejidos.
El dato cardinal al hablar de Síndrome Ictérico es la Ictericia
Ictericia
Se define ictericia como el color amarillo de la piel, escleróticas y membranas mucosas debido a hiperbilirrubinemia. La concentración normal de bilirrubina en sangre oscila entre 0.2 - 1 mg/ dl.
Síndrome IctéricoFisiopatología
La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones:
1)Producción excesiva de bilirrubina,
2)Reducción en la captación hepática,
3)Alteración en la conjugación,
4) Reducción en la excreción hepática,
5) Alteración en el flujo biliar, intra o extrahepático.
Las tres primeras producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugada (directa)
Síndrome IctéricoClasificación
• - Pre-hepáticas o Hemolíticas,• - Hepáticas o Hepatocelulares y• - Post-hepáticas: Obstructivas o colestásicas
Síndrome IctéricoClasificación
CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
Prehepáticas
Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.
Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave
Hepáticas
Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.
Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
Síndrome IctéricoClasificación
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
HEPÁTICAS
Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor
Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
Por colestasis intrahepática:
Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna
Síndrome IctéricoClasificación
• POSHEPÁTICAS • colestasis extrahepática: Coledocolitiasis,
neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Váter)
Coledocolitiasis La coledocolitiasis es una presentación frecuente de colelitiasis previa no diagnosticada. Los litos migran a través del conducto cístico hacia el conducto biliar común y se introducen en una porción del colédoco o en el ampolla de Vater, causando pancreatitis y colangitis.
Cuadro clínico
Los cálculos del colédoco al inicio pueden ser silenciosos y pueden descubrirse de manera incidental , hasta provocar obstrucción completa o incompleta o manifestarse como pancreatitis o colangitis por cálculo biliar, dolor abdominal similar a un cólico biliar asimismo nauseas y vómitos con ligero tinte ictérico
LABORATORIO
Hematología Completa
Bilirrubinas
Fosfatasa Alcalina
Transaminasas
GGT
Tiempo de protrombina
Imágenes
Ecografía Útil para comprobar la presencia de cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) y determinar el tamaño del colédoco > 8mm sugiere con firmeza cálculos.
Colangioresonancia
Proporcionar detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95% y 89% en la detección de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro
Imágenes
Colangiografia endoscópica
Es el estándar ideal para los cálculos del colédoco. Tiene la ventaja que proporciona la opción terapéutica al momento del diagnostico en manos experimentadas se logra la canalización de la ampolla de váter en más del 90% de los pacientes con una morbilidad menor del 5% (sobre todo colangitis y pancreatitis)
IMÁGENES
ERCP
Sensibilidad 90% para detectar cálculos en el colédoco especificidad 100% diagnostico y tratamiento.
cpre
Tratamiento
Pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampulares el abordaje es a través de CPRE efinterotomia y extracción del cálculo o colocacion de prótesis biliar endoscópica.
Colangitis aguda
Es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares debido al impedimento mecánico para el flujo biliar lo que facilita la contaminación bacteriana
Etiologia
Cuadro clínico
La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite de manera espontánea hasta ante una septicemia fulminante.
Tríada de charcot
Fiebre
Dolor abdominal HD
Ictericia
Esta afección puede progresar con rapidez y cursar con septicemia y desorientación mental lo que se conoce como pentada de reynolds
Diagnostico
Laboratorio
Hc
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
imágenes Ecografía
Colangio RN
Cpre
Tratamiento
Inicial incluye antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos en caso sepsis uci y apoyo vasopresor
Drenaje de la vía biliar
Colangiografia transhepática percutánea
Colecistostomia abierta
La elección del tratamiento a realizar se basa en el nivel y la naturaleza de la obstrucción biliar.
Colangiohepatitis
Colangitis piógena recurrente es endémica del medio oriente frecuente en la población china estadounidense y Europa y Australia, afecta a ambos sexos por igual y ocurre con mayor frecuencia en la 4ta y 5ta década de la vida
Etiología
Contaminación bacteriana generalmente por:
E.Coli
Klebsiella
Bacteroides
Enterococcus faecalis
también vinculados parásitos biliares como clonorchis sinensis ,opisthorchis viverrini y ascaris lumbricoides
Ciclo del parasito
Las enzimas bacterianas desconjugan la bilirrubina, que se
precipita como lodo biliar el cual unido a los cuerpos de las
células bacterianas muertas forman cálculos de pigmento pardo,
el núcleo del calculo puede contener un gusano clonorchis adulto,
un huevecillo o un ascáride, estos cálculos se forman en todo el
árbol biliar dando lugar a la obstrucción parcial que causa los
brotes repetidos de colangitis, y como resultado cursan con
abscesos hepáticos e insuficiencia hepática ( cirrosis biliar
secundaria)
Cuadro clínico
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho y epigastrio ,fiebre e ictericia con recurrencia de los síntomas y como síntomas tardíos desnutrición y insuficiencia hepática gradual
Imágenes
Ecografía
Detecta cálculos en el árbol biliar, neumobilia por infección con microorganismo que forman gas, abscesos hepáticos y en ocasiones estenosis, engrosamiento de la vesícula biliar e inflamación en el 20% de los casos rara vez incluye cálculos
Tratamiento
Antibióticos de amplio espectro y antiparasitarios si hay infestación asociada al cuadro
Drenaje de abscesos hepáticos de manera percutánea Extracción de cálculos y aliviar la estenosis mediante la colocación de endoprótesis en los casos mas graves procedimiento quirúrgico hepatoyeyunostomía en y de Roux para restablecer la continuidad bilioentérica
El pronóstico es malo cuando se presenta insuficiencia hepática
Colangitis esclerosante primaria
Es una fibrosis obliterante progresiva de la vía biliar intrahepática y extrahepática Es una entidad poco frecuente y aunque la causa exacta esta por determinarse, cada vez hay una mayor evidencia de una base inmunológica, así como un aumento general de la incidencia 70% de los pacientes tendrán la colitis ulcerosa o
Colangitis esclerosante primaria
más raramente enfermedad de crohn. Así mismo tiroiditis de Riedel fibrosis retroperitoneal, pancreatitis esclerosante linfoplasmacitica.
Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero mas tarde pueden presentar plurito, dolor mal definido, fiebre, ictericia y perdida de peso así mismo recaídas frecuentes y desarrollar colangiocarcinoma
Manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática
Diagnóstico
Anticuerpos citoplasmáticos antineutróficos están presentes en la mayoría de los pacientes para excluir la cirrosis biliar primaria
Colangio resonancia
Muestra una imagen difusa de las vías biliares intrepaticas
ERCP
Permite la terapéutica endoscópica para la toma de citología por cepillado si se sospecha de la enfermedad y evaluar la extensión de la misma
Tratamiento
El pronostico de la colangitis esclerosante es malo con una supervivencia de 9 a 6 años desde el diagnostico hasta la muerte o trasplante hepático
El uso del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento se a asociado con mejoría en la función bioquímica y apariencia histológica.
Antibióticos que cubran patógenos biliares para Los episodios de colangitis
Tratamiento
Dilatación endoscópica o trashepática de las estenosis dominantes con o sin colocación de stents endoscópicos
Quistes del colédoco
Son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar intrahepatico y extrahepatico
La incidencia es de 1.100.000 a 1:150.000 en poblaciones de países occidentales con una frecuente asocian a otras enfermedades hepatobiliares
Afectan a mujeres con una frecuencia de 3 a 8 veces mayor en ocasiones se diagnostican el la infancia niñez y adultez
La etiología es desconocida
Formación del quiste
La debilidad de la pared del conducto biliar y elevación de la presión secundaria a la obstrucción biliar parcial por anomalías del conducto pancreático al colédoco con medidas de mas de 1 cm proximal respecto a la ampolla. Origina el conducto común largo lo cual permite reflujo libre de las secreciones pancreáticas a las vías biliares mayor presión biliar y formación de quistes.
Clasificación de todani
Tratamiento
En los tipos I,II, y IV es ideal la escisión del árbol biliar
extrahepatico, incluida la colecistectomia,con
hepayeyunostomia en y de Roux.
En el tipo IV puede ser apropiada una resección
segmentaria adicional del hígado, en particular si se
encuentran cálculos, estenosis o abscesos intrahepaticos
se limitan a un lóbulo
Para el tipo III esfinterotomia
Estenosis biliar benigna síndrome de mirizzi
Es una estenosis biliar extrahepatica en asociación con colelitiasis,
se presenta en el menos del 5% de las colecistectomías, la
obstrucción del conducto hepático común puede ocurrir por 2
razones
1.Piedra en el conducto cístico que produce aumento de la presión
directa o edema. Mirizzi I
2.Pidra que puede erosionar a través de la pared de la vesícula
biliar o el conducto cístico y el conducto hepático común. Mirizzi II
Cuadro clínico
Gran variedad de síntomas pueden ser los mismos para la colecistitis aguda, asimismo pruebas de funcionalismo hepático anormales en algunos casos ictericia
Diagnostico
Hallazgo intraoperatorio al momento de la colecistectomía laparoscópica o convencional
Tratamiento
La ERCP Permite la colocación de stent endoscópico para aliviar la ictericia asimismo evidenciar la presencia de fistula entre la vesícula biliar y el conducto hepático común tipo II
Hepaticoyeyunostomia en estenosis persistentes para el tipo II
20% de los pacientes requieren exploración d vías biliares e inserción de tubo en t y posteriormente hepaticoyeyunoanastomosis en y de Roux
COLANGIOCARCINOMA O TUMOR DE KLATSKIN
Es un tumor poco común que se origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar .casi dos tercios e hallan en la bifurcación del conducto hepático sin embargo puede afectar las vías biliares intra y extrahepáticas
Epidemiologia
Incidencia
Alrededor del 0.3% en EEUU es de casi uno por 100.000 personas cada año ,con unos 3000 casos nuevos
Relación de varones con mujeres es de 1.3:1 y la edad promedio cuando se presenta es de 50 a 70 años
Etiología
Actualmente se desconoce la causa entre los factores de riesgos incluyen:• Colangitis esclerosarte primaria • Quistes del colédoco • Colitis ulcerosa • Hepatolitiasis • Anastomosis bilioenterica • Infecciones por clonorchis • Fasciolas hepática
Clasificación de bismuth y corlette
Cuadro clínico
• Ictericia indolora• Dolor leve en cuadrante superior derecho• Prurito• Anorexia • fatiga • perdida de peso
DIAGNÓSTICO
CLINICO
Aumento de las concentraciones de fosfatada alcalina y GGT
Marcadores tumorales
Ca 125 y CEA Inespecíficos pueden elevarse en otros TU malignos
Especifico CA 19,9 sensibilidad 79% especificidad 98%
Ecografía hepátobiliar
Nivel de obstrucción y descarta la presencia de cálculos
Diagnóstico
Colangio resonancia
Permite visualizar la extensión el tumor establece la posibilidad de resección quirúrgica.
Angiografía
permite valorar la afección vascular asimismo el crecimiento del tumor
Biopsia percutánea
Baja sensibilidad para reconocer una afección maligna.
Diagnóstico
Cpre
Identificación del TU y el grado de compromiso y invasión a la vía biliar intrahepática
En algunos casos facilita el drenaje de la vía biliar mediante la colocación de endoprótesis
Tratamiento
El único tratamiento curativo posible de colangiocarcinoma es la escisión quirúrgica
Derivación quirúrgica para descompresión biliar y colecistectomía con la finalidad de prevenir la ocurrencia de colecistitis aguda
Tratamiento
carcinoma perihiliar no resecable colangioyeyunostmia en y de Roux a conductos biliares de segmentos II o III o el conducto hepático derecho para una resección curativa, la localización y extensión local del tumor rigen la extensión de la resección
Tratamiento
Neoplasias perihiliares en la bifurcación o el hepático común proximal sin invasión vascular .
Extirpación local del tumor con linfadenectomia portal, colecistectomía escisión del colédoco y hepatoyeyunostomia bilateral en y de roux
Neoplasias de los hepáticos derecho o izquierdo
lobectomía hepática derecha o izquierda con resección del lóbulo caudado adyacente por extensión directa hacia las raicillas biliares o el parénquima caudado.
Tratamiento
Los tumores del colédoco distal Son resecables mediante pancreatoduodenectomia con preservación del píloro en individuos con cáncer de colédoco distal, asimismo hepatoyeyunostomia en y de roux,colecistectomia y gastroyeyunostomia para evitar obstrucción de la desembocadura gástrica enfermedad irresecable,
Tratamiento
Tumores proximales
Colocación percutánea de prótesis metálicas expansibles o catéteres para drenaje de la vía biliar
Tumores del colédoco distal
Colocación endoscópica de prótesis con drenaje interno y externo mediante cpre con riesgo de colangitis y oclusión
Tratamiento
La quimioterapia coadyuvante no tiene ninguna función comprobada en el tratamiento del colangiocarcinoma
En pacientes con resección radioterapia coadyuvante sin embargo no aumenta la supervivencia.
Carcinoma de vesícula biliar
Es una afección maligna rara que aparece de manera predominante en la edad avanzada.
Es un tumor agresivo con mal pronostico con una supervivencia cinco años.
Incidencia
Quinta neoplasia maligna digestiva mas común en países occidentales
Dos a tres veces mas común en mujeres
Séptima década de la vida
2.5 casos por 1000 residentes en EEUU
ETIOLOGÍA La colelitiasis es el factor de riesgo mas importe el 95% de los pacientes presentan cálculos biliares
Lesiones polipoideas de la vía biliar pólipos mayores a 10mm
Vesícula calcificada en porcelana incidencia mayor 10%
Calculo único de gran tamaño (3cm)
Colangitis esclerosante
Quistes del colédoco
Cuadro clínico
Dolor abdominal cuadrante superior derecho, náuseas vómitos, perdida de peso anorexia, adinamia, ascitis, tu palpable
DIAGNÓSTICO
En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano:
El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula (especificidad de 93%)
Sistema de estadificación TNM
TRATAMIENTO
El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa.
70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico.
Tratamiento
Los criterios para considerar irresecables
Enfermedad ganglionar extensa.
Extensión bilateral a conductos hepáticos secundarios o parénquima hepático
Afección bilateral de la arteria hepática o ramas de la vena porta
Metástasis a distancia.
La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante.
Ca Periampular
CUADRO CLÍNICO
Ictericia
Coluria
Prurito
Perdida de peso y dolor abdominal.
Diabetes de reciente aparición.
Anemia.
Diagnóstico
Hiperbilirrubinemia de predominio directa
Aumento de fosfatasa alcalina
Aumento de transaminasa
Eventualmente aumento del tiempo de protrombina
TAC
Ultrasonido
Biopsia
TNM• TNM:
• T1: Tumor confinado al páncreas
• T2 Invasión limitada a duodeno, estómago, conductos biliares.
• T3: Invasión local avanzada.
• N0: No ganglios invadidos.
• N1: Invasión de ganglios regionales.
• M0: No evidencia de metástasis.
• M1: Metástasis.
• Estadios:
• I.-T1-2,N0,M0.
• II.- T3,N0,M0.
• III.- T1-3,N1,M0.
• IV.- T1-3,N0-1,M1.
Tratamiento quirúrgico
Resectivas:
Pancreatoduodenectomía
Las que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida:
Drenaje externo (mediante una tubo en T)
Drenaje interno (anastomosis colecistoentéricas y colédoco o hepaticoentéricas ).
Bibliografía
Principios de cirugía Schwartz 9na ediciónCirugía hepatobiliar y pancreática O. James Garden simón Paterson –Brown quinta edición cirugía del aparato digestivo shackelford quinta edición Tratado de cirugía sabiston 18 edición
Gracias