SHOCKSHOCK

Dra. Ana Robles FernDra. Ana Robles Fernáández ndez UrgenciasUrgencias

Hospital General CastellHospital General Castellóónn

DEFINICIONDEFINICION

SSííndrome clndrome clíínico caracterizado por una nico caracterizado por una disminucidisminucióón de la perfusin de la perfusióón tisular, ocasionando n tisular, ocasionando un un disbalancedisbalance entre el aporte de oxigeno y las entre el aporte de oxigeno y las necesidades tisulares, produciendo alteraciones necesidades tisulares, produciendo alteraciones metabmetabóólicas a nivel celular y, finalmente licas a nivel celular y, finalmente alteracialteracióón de la funcin de la funcióón de n de óórganos vitales.rganos vitales.

URGENCIA MEDICAURGENCIA MEDICADIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ.DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ.

ELEVADA MORTALIDADELEVADA MORTALIDAD

ETIOLOGIAETIOLOGIA

•• SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

-- PPéérdidas externasrdidas externas : : deshidratacideshidratacióón( diarrean( diarrea,,vvóómitos, golpe de calor....), quemaduras, mitos, golpe de calor....), quemaduras, hemorragias..hemorragias..

-- Perdidas internas Perdidas internas : : ascitis, fracturas,ascitis, fracturas,hemothemotóórax, rax, hemoperitoneohemoperitoneo......

•• SHOCK CARDIOGSHOCK CARDIOGÉÉNICONICO

--MiocardiopatMiocardiopatííasas : : miocardiopatmiocardiopatííaa dilatada ydilatada yrestrictiva...restrictiva...

--ValvulopatValvulopatííasas : : insuficiencia mitral aguda, insuficiencia mitral aguda, aaóórtica..rtica..

--ArritmiasArritmias ::taquicardia ventricular, fibrilacitaquicardia ventricular, fibrilacióónnventricular, bradicardias extremas..ventricular, bradicardias extremas..

--Defectos del tabique interventricularDefectos del tabique interventricular

•• SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO

--IIntracardntracardííacasacas : : mixoma auricular, trombomixoma auricular, trombovalvular sobre prvalvular sobre próótesis...tesis...

-- ArterialesArteriales : : aneurisma aneurisma disecantedisecante de aorta...de aorta...

-- PericPericáárdicasrdicas : : taponamiento cardtaponamiento cardííaco..aco..

-- PulmonaresPulmonares : TEP: TEP, neumot, neumotóórax a tensirax a tensióón..n..

•• SHOCK DISTRIBUTIVOSHOCK DISTRIBUTIVO

-- Shock sShock séépticoptico-- Shock anafilShock anafiláácticoctico-- Shock Shock neurogneurogééniconico : : dolor, lesidolor, lesióón espinaln espinal

aguda, aguda, hipotensoreshipotensores....

-- FFáármacosrmacos : : barbitbarbitúúricos, ricos, fenotiazinasfenotiazinas....

-- Hipoxia extremaHipoxia extrema-- EndocrinopatEndocrinopatííasas : : mixedema, Addison..mixedema, Addison..

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

FACTORES DISFUNCIFACTORES DISFUNCIÓÓNN

--BBomba impulsoraomba impulsora Shock Shock cardiogcardiogééniconico(coraz(corazóón)n)

--ContinenteContinente Shock distributivoShock distributivo(lecho vascular) (lecho vascular)

--ContenidoContenido Shock obstructivoShock obstructivo((volvolúúmenmen circulante) circulante) Shock Shock hipovolhipovoléémicomico

ESTADIOS DEL SHOCKESTADIOS DEL SHOCK

•• ESTADIO I o PREESTADIO I o PRE--SHOCK o SHOCKSHOCK o SHOCKCOMPENSADO COMPENSADO

-- T.A. normal o ligeramente disminuidaT.A. normal o ligeramente disminuida con con ↑↑ dedela contractilidad y de la Fc.la contractilidad y de la Fc.

-- Ligera disminuciLigera disminucióón de la diuresis.n de la diuresis.-- VasoconstricciVasoconstriccióón perifn periféérica leve ( piel rica leve ( piel friafria ).).-- TranstornosTranstornos neurolneurolóógicos leves.gicos leves.

•• ESTADIO II o SHOCK DESCOMPENSADOESTADIO II o SHOCK DESCOMPENSADO-- HipotensiHipotensióón arterial n arterial francafranca ( T.A.S < 90 ( T.A.S < 90 óó

caidacaida superior a superior a 40mmHg40mmHg sobre la previa).sobre la previa).-- Diuresis < 20Diuresis < 20--30 ml/h. Anuria.30 ml/h. Anuria.-- Palidez, frialdad, sudoraciPalidez, frialdad, sudoracióón.n.-- SomnolienciaSomnoliencia, desorientaci, desorientacióón, confusin, confusióón mental.n mental.-- Acidosis metabAcidosis metabóólica ( lica ( PhPh < 7.20 ).< 7.20 ).

•• ESTADIO III o SHOCK IRREVERSIBLEESTADIO III o SHOCK IRREVERSIBLE-- Fallo multiorgFallo multiorgáániconico y muerte celulary muerte celular ( hipotensi( hipotensióónn

severa con severa con hipoperfusihipoperfusióónn de de óórganos vitales ).rganos vitales ).

ACTUACIACTUACIÓÓN CLINICAN CLINICA

•• 11--Reconocimiento de la situaciReconocimiento de la situacióón de n de shockshock–– 1a) 1a) DiagnDiagnóóstico clstico clííniconico

+ + CirculatorioCirculatorio : : hipotensihipotensióón ( TAS < 90n ( TAS < 90o descenso de mo descenso de máás de 40mm Hg sobre lass de 40mm Hg sobre lascifras basales ), taquicardia.cifras basales ), taquicardia.

+ + Respiratorio Respiratorio :: taquipneataquipnea, , ↑↑ deldeltrabajo respiratorio.trabajo respiratorio.

+ + SNC SNC : : alteracialteracióón del nivel de conciencia,n del nivel de conciencia,agitaciagitacióón, obnubilacin, obnubilacióón, estupor, coma.n, estupor, coma.

++ RenalRenal : : oliguria( diuresis < a oliguria( diuresis < a 0.5ml/0.5ml/KgKg/h)./h).

+ + CutCutááneo neo ::palidez,frialdad, sudoracipalidez,frialdad, sudoracióón,n,cianosis.cianosis.

+ + MetabMetabóólico lico : : acidosis metabacidosis metabóólica, lica, áácidocidollááctico > a 125mg/dl.ctico > a 125mg/dl.

-- 1b) 1b) DiagnDiagnóóstico etiolstico etiolóógicogico+ + Anamnesis Anamnesis (paciente y/o familiares).(paciente y/o familiares).

+ + ExploraciExploracióón fn fíísica sica : : general y porgeneral y poraparatos ( cardiorrespiratorio, abdominal,aparatos ( cardiorrespiratorio, abdominal,neurolneurolóógico, genitourinario, extremidades, gico, genitourinario, extremidades, tacto rectal).tacto rectal).

+ + Exploraciones complementariasExploraciones complementarias ::hemograma, bioquhemograma, bioquíímica, hemostasia, ECG,mica, hemostasia, ECG,RxRx toraxtorax y abdomen, sedimento urinario.y abdomen, sedimento urinario.SegSegúún sospecha n sospecha etioletiolóógiagia: hemocultivo,: hemocultivo,urinocultivourinocultivo, ecograf, ecografíía, TAC, ta, TAC, tóóxicos en xicos en orina, punciorina, puncióón lumbar..n lumbar..

•• 22-- Tratamiento GeneralTratamiento General+ Medidas de soporte vital b+ Medidas de soporte vital báásico ( ABC ).sico ( ABC ).+ Toma de constantes ( TA, + Toma de constantes ( TA, FcFc, , FrFr, T, Tªª,,

SatSat O2 y monitorizaciO2 y monitorizacióón del paciente).n del paciente).+ Valoraci+ Valoracióón del nivel de conciencia. n del nivel de conciencia. + Corregir la hipoxia ( mantener una + Corregir la hipoxia ( mantener una pOpO22

> > 65mmHg65mmHg): ): mascarilla tipo mascarilla tipo VenturiVenturi,,

mascarilla con reservorio, intubacimascarilla con reservorio, intubacióón si precisa.n si precisa.

+ Corregir la + Corregir la volemiavolemia con perfusicon perfusióón de n de llííquidosquidos (Cristaloides , Coloides)(Cristaloides , Coloides) y/o sangre.y/o sangre.

+ Extraer muestras de sangre y orina para+ Extraer muestras de sangre y orina paraanalanalíítica, pruebas cruzadas y gasometrtica, pruebas cruzadas y gasometrííaaarterial).arterial).

+ Medici+ Medicióón horaria de la diuresis ( sondaje n horaria de la diuresis ( sondaje vesical).vesical).

+ Medici+ Medicióón de la PVC (control de la infusin de la PVC (control de la infusióón n de lde lííquido).quido).

+ Corregir + Corregir transtornostranstornos hidroelectrolhidroelectrolííticosticos yydel equilibrio del equilibrio áácidocido--base.base.

+ Drogas + Drogas vasoactivasvasoactivas ( en caso de hipotensi( en caso de hipotensióónnmarcada a pesar de la reposicimarcada a pesar de la reposicióón de n de volvolúúmenmen).).

+ Tratamiento analg+ Tratamiento analgéésicosico ( especialmente en ( especialmente en shock de origen traumshock de origen traumáático, IAM y en el tico, IAM y en el aneurisma aneurisma disecantedisecante aaóórtico): paracetamol, rtico): paracetamol, metamizol magnmetamizol magnéésico, sico, tramadoltramadol, morfina.., morfina..

REPOSICION DE LA VOLEMIAREPOSICION DE LA VOLEMIA

•• Cristaloides y/ o coloides.Cristaloides y/ o coloides.•• RRáápidezpidez en la reposicien la reposicióón de n de vvóólumenlumen..•• PrecauciPrecaucióón en el shock n en el shock cardiogcardiogééniconico..•• ViaVia venosa perifvenosa periféérica ( 1 rica ( 1 óó 2) de grueso2) de grueso

calibre y/o calibre y/o viavia venosa central.venosa central.•• DificilDificil establecer establecer ““ a prioria priori”” la cantidadla cantidad

llííquido a quido a perfundirperfundir..

•• ReevaluaciReevaluacióón continua del paciente en n continua del paciente en funcifuncióón de la respuesta y aparicin de la respuesta y aparicióón de n de efectos secundarios a la administraciefectos secundarios a la administracióón n de fluidos.de fluidos.

•• Vigilancia estricta de la TA, diuresis y Vigilancia estricta de la TA, diuresis y signos de sobrecarga( crepitantes, signos de sobrecarga( crepitantes, ingurgitaciingurgitacióón yugular, etc. )n yugular, etc. )

•• Habitualmente mezcla de coloides y deHabitualmente mezcla de coloides y decristaloides en proporcicristaloides en proporcióón n ¼¼..

•• Objetivos: Objetivos: -- Diuresis entre 40Diuresis entre 40--60 ml/h.60 ml/h.-- TAS > 90 mm Hg.TAS > 90 mm Hg.-- PVC entre 12PVC entre 12--16 cm de agua.16 cm de agua.

CRISTALOIDESCRISTALOIDES

•• Suero salino isotSuero salino isotóóniconico 0.9% o 0.9% o RingerRingerLactatoLactato..

•• AdministraciAdministracióón mn máás rs ráápida que los coloidespida que los coloidespero menor capacidad pero menor capacidad expansoraexpansora ( ( desaparecendesaparecenpronto del lecho intravascular).pronto del lecho intravascular).

•• Necesidad de aporte elevado con riesgo deNecesidad de aporte elevado con riesgo deapariciaparicióón de edemas.n de edemas.

•• NO DEBEN USARSE COMO EXPANSORESNO DEBEN USARSE COMO EXPANSORESLAS SOLUCIONES HIPOTONICASLAS SOLUCIONES HIPOTONICAS

( suero ( suero glucosadoglucosado al 5% o salino 0.45%),al 5% o salino 0.45%),YA QUE DESAPARECEN ANTES DEL YA QUE DESAPARECEN ANTES DEL LECHO INTRAVASCULAR Y NO TIENENLECHO INTRAVASCULAR Y NO TIENENCAPACIDAD EXPANSORA.CAPACIDAD EXPANSORA.

COLOIDESCOLOIDES

•• ExpansiExpansióón larga y duradera.n larga y duradera.

•• Por su origen pueden ser naturales o sintPor su origen pueden ser naturales o sintééticosticos..•• AlbAlbúúminamina: : vida media 4h. Coste elevado.vida media 4h. Coste elevado.

•• Plasma humanoPlasma humano : se utiliza ante : se utiliza ante transtornostranstornosde coagulacide coagulacióón.n.

•• DextranosDextranos( ( MACRODEXMACRODEX):): vida media 8vida media 8--12h.12h.Efectos secundarios:Efectos secundarios:

--toxicidad renal dosistoxicidad renal dosis--dependiente.dependiente.--efecto antiagreganteefecto antiagregante--plaquetario.plaquetario.-- reaccireaccióón de anafilaxia.n de anafilaxia.-- efecto inmunosupresor.efecto inmunosupresor.-- puede interferir en la realizacipuede interferir en la realizacióón n de las pruebas cruzadas.de las pruebas cruzadas.

•• HidroxietilalmidHidroxietilalmidóónn( EXPAFUSIN, ( EXPAFUSIN, VOLUVEN):VOLUVEN):

--expansorexpansor sintsintéético con propiedades tico con propiedades similares a la albsimilares a la albúúmina humana .mina humana .--escasos efectos secundarios.escasos efectos secundarios.

•• PolPolíímeros de gelatinameros de gelatina( ( HEMOCE ,HEMOCE ,GELOFUNDINA )GELOFUNDINA )

-- muy usados en nuestro medio.muy usados en nuestro medio.-- efectos secundarios raros y poco efectos secundarios raros y poco frecuentes; vida media 30frecuentes; vida media 30´́..

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

•• Identificar la fuente de pIdentificar la fuente de péérdidas y rdidas y reponer reponer volvolúúmenmen rráápidamente.pidamente.

•• DiagnDiagnóóstico y tratamiento especstico y tratamiento especíífico.fico.•• CorrecciCorreccióón quirn quirúúrgica si procede.rgica si procede.•• Nunca deben utilizarse los Nunca deben utilizarse los inotrinotróópicospicos

hasta conseguir una hasta conseguir una volemiavolemia adecuada.adecuada.

PERDIDAS INTERNAS O EXTERNASPERDIDAS INTERNAS O EXTERNAS

•• HemorrHemorráágicasgicas::--concentrado de hematconcentrado de hematííeses (( siempre quesiempre que

se pueda sangre cruzada y del grupo del paciente,se pueda sangre cruzada y del grupo del paciente,teniendo como objetivo una teniendo como objetivo una HbHb:10 y :10 y HctoHcto:30%).:30%).

--cristaloides y/o coloidescristaloides y/o coloides..•• No HemorrNo Hemorráágicasgicas::

--cristaloides y/o coloidescristaloides y/o coloides..

SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO

•• En la fase final de una I.C. Progresiva En la fase final de una I.C. Progresiva o en el contexto de un IAM.o en el contexto de un IAM.

•• Elevado Elevado ííndice de complicaciones yndice de complicaciones ymortalidad ( 80 % ). mortalidad ( 80 % ).

•• MonitorizaciMonitorizacióón estricta e ingreso en UCI.n estricta e ingreso en UCI.

ACTITUD TERAPEUTICAACTITUD TERAPEUTICA

•• Medidas generales del shockMedidas generales del shock•• Tratar el dolor con analgTratar el dolor con analgéésicos.sicos.•• Tratar las posibles arritmias.Tratar las posibles arritmias.•• Mantener un Mantener un GcGc adecuado:adecuado:

-- volumen volumen (tratar la (tratar la hipovolemiahipovolemia relativa querelativa quepresentan algunos pacientes).presentan algunos pacientes).

-- inotrinotróópicospicos ( dopamina y/o ( dopamina y/o dobutaminadobutamina ).).

-- vasodilatadores vasodilatadores ( nitroglicerina, ( nitroglicerina, nitroprusiatonitroprusiato).).

DROGAS VASOACTIVASDROGAS VASOACTIVAS

•• DOPAMINADOPAMINA ( precursora de noradrenalina).( precursora de noradrenalina).

--Indicada en la Indicada en la I.C. Grave conI.C. Grave con bajobajogasto y con hipotensigasto y con hipotensióón.n.--MMáás s arritmarritmóógenagena que la que la dobutaminadobutamina..--Efecto sobre receptores: Efecto sobre receptores: DA, DA, αα y y ßß..--AcciAccióón dosis dependiente.n dosis dependiente.

•• DOPAMINADOPAMINA

-- Dosis < 2 Dosis < 2 µµgrgr//KgKg//minmin: efecto predominante: efecto predominantereceptor receptor dopamindopaminéérgicorgico ( vasodilataci( vasodilatacióónnesplespláácnicacnica y renal, promueve diuresis ).y renal, promueve diuresis ).

-- Dosis 2Dosis 2--10 10 µµgrgr// KgKg//minmin : efecto predominante: efecto predominantereceptor receptor ββ 1 1 ( efecto ( efecto inotropoinotropo y y cronotropocronotropo).).

-- Dosis > 10 Dosis > 10 µµgrgr//KgKg//minmin: efecto predominante: efecto predominantereceptor receptor αα ( ( ↑↑ de la TA ).de la TA ).

•• DOPAMINADOPAMINA-- PresentaciPresentacióón: n: ampollas de 50 y 200 mgr.ampollas de 50 y 200 mgr.-- DosificaciDosificacióónn: : diluir 2 ampollas y media (500mg)diluir 2 ampollas y media (500mg)

en 500ml de S.G. 5%.en 500ml de S.G. 5%.Di: 2Di: 2--5 5 µµgrgr//KgKg//minmin DmDm: 20 : 20 µµgrgr //KgKg//minmin

-- Tasa de infusiTasa de infusióónn: : µµgotasgotas/min/min..-- No infundir por No infundir por viasvias con soluciones alcalinascon soluciones alcalinas

ya que se inactiva.ya que se inactiva.-- A dosis altas puede producir A dosis altas puede producir taquicardiataquicardia

e e isquemia miocisquemia miocáárdicardica. .

•• DOBUTAMINADOBUTAMINA ( an( anáálogo sintlogo sintéético del tico del isoproterenolisoproterenol).).

-- Indicada en la Indicada en la IC GraveIC Grave con con ↑↑ de lade laPCP sin hipotensiPCP sin hipotensióón arterial.n arterial.

-- Efecto predominante sobre Efecto predominante sobre receptores receptores ββ11(mayor efecto (mayor efecto inotropoinotropo que que cronotropocronotropo).). MMíínimanimaactividad alfaactividad alfa ( ( mmíínimo efecto sobre la TA).nimo efecto sobre la TA).

--Carece de efecto Carece de efecto dopamindopaminéérgicorgico ( en pacientes( en pacientescon escasa diuresis es aconsejable acon escasa diuresis es aconsejable aññadir la dopaadir la dopaa dosis reducidas).a dosis reducidas).

•• DOBUTAMINADOBUTAMINA

--PresentaciPresentacióón: ampollas de 250 mgr.n: ampollas de 250 mgr.--DosificaciDosificacióón: n: diluir 2 ampollas (500mg) en diluir 2 ampollas (500mg) en 500ml de S.G. 5%.500ml de S.G. 5%.

Di: 1Di: 1--2 2 µµgrgr /Kg/min/Kg/min DmDm: 10 : 10 µµgrgr / / KgKg//minmin--Tasa de infusiTasa de infusióón: n: µµgotasgotas/min./min.--No infundirse por No infundirse por viasvias con solucionescon solucionesalcalinas ya que se inactiva.alcalinas ya que se inactiva.

--A dosis altas puede producir A dosis altas puede producir taquicardiataquicardia eeisquemia miocisquemia miocáárdicardica..

•• OTRAS DROGAS VASOACTIVAS:OTRAS DROGAS VASOACTIVAS:

-- NORADRENALINANORADRENALINA: persiste hipotensi: persiste hipotensióónntras dopatras dopa--dobutaminadobutamina..

-- ISOPROTERENOLISOPROTERENOL: bradicardias mal : bradicardias mal toleradas toleradas hemodinamicamentehemodinamicamente....

SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO

EXPANDIR VOLUMENEXPANDIR VOLUMEN

RespondeResponde No respondeNo responde

BBúúsqueda diagnsqueda diagnóósticastica DopaminaDopamina((ecocardiografecocardiografííaa, , gammagrafgammagrafííaa ,,

arteriografarteriografíía..)a..) Si NoSi No

Tratamiento especTratamiento especííficofico Shock refractarioShock refractario( ( taponamiento cardtaponamiento cardííaco,neumotaco,neumotóórax)rax)

, ,

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO

•• AlteraciAlteracióón n metmetáábolicabolica celular a causa de celular a causa de toxinas bacterianas u otros ttoxinas bacterianas u otros tóóxicosxicos, con, conbloqueo del metabolismo normal ybloqueo del metabolismo normal ysecuestro de secuestro de volvolúúmenmen en el territorioen el territorioperifperiféérico liberrico liberáándose productos tndose productos tóóxicos.xicos.( algunos con funci( algunos con funcióón depresora del miocardio).n depresora del miocardio).

•• DiagnDiagnóóstico clstico clíínico y analnico y analíítico con unatico con unarespuesta sistrespuesta sistéémicamica a la presencia de a la presencia de toxinas en sangre o tejidos.toxinas en sangre o tejidos.

•• SSííntomas y signos: ntomas y signos: fiebre, hipotermia, fiebre, hipotermia, taquipneataquipnea,,taquicardia, alteracitaquicardia, alteracióón aguda del estado mental, n aguda del estado mental, leucoleuco--peniapenia o leucocitosis, o leucocitosis, hiperglucemiahiperglucemia, aumento de la urea, aumento de la ureay creatinina plasmy creatinina plasmáática, tica, hiperbilirubinemiahiperbilirubinemia, alargamiento, alargamientodel tiempo de protrombina, trombocitopenia, acidosis del tiempo de protrombina, trombocitopenia, acidosis metabmetabóólica, PCR elevada, lactato > 3 lica, PCR elevada, lactato > 3 mmolmmol/l. /l. ProcalcitoninaProcalcitonina elevada (elevada (úútil para el til para el dddd /valor pron/valor pronóóstico). stico).

•• EvoluciEvolucióón rn ráápida a pida a SDRASDRA, , NTANTA, , CIDCID, y, yfallo multiorgfallo multiorgáániconico..

•• GGéérmenes implicados rmenes implicados : : aerobios aerobios gramgram negativonegativo..En un 30% de casos no se puede filiar el En un 30% de casos no se puede filiar el ggéérmenrmen..

•• Origen de la infecciOrigen de la infeccióónn:: endendóógenagena( tracto ( tracto gastrogastro--intestinal, genitourinario...). Otras vintestinal, genitourinario...). Otras víías: as: viasvias venosas, venosas, sondaje vesical, intubacisondaje vesical, intubacióón, etc.n, etc.

•• Factores de riesgoFactores de riesgo: : edad, cirugedad, cirugíía mayor, empleoa mayor, empleode antibide antibióóticos de amplio espectro, inmunosupresores,ticos de amplio espectro, inmunosupresores,enfermedades crenfermedades cróónicas.nicas.

FASE CALIENTEFASE CALIENTE FASE FRIAFASE FRIA

-- T.A. normalT.A. normal o ligeramente o ligeramente --T.A. disminuida.T.A. disminuida.disminuida.disminuida.

-- GcGc ↑↑ -- GcGc ↓↓-- RVS RVS ↓↓ -- RVS RVS ↑↑-- Piel caliente Piel caliente -- Piel Piel friafria-- Diuresis normal o oliguria Diuresis normal o oliguria -- Oliguria o anuriaOliguria o anuria-- PhPh normal normal óó ligeramente ligeramente --Acidosis severaAcidosis severa

disminuido disminuido -- AgitaciAgitacióón, intranquilidad n, intranquilidad -- Estupor o comaEstupor o coma-- Respuesta al volumenRespuesta al volumen --No respuesta al volumenNo respuesta al volumen

ACTITUD TERAPEACTITUD TERAPEÚÚTICATICA

•• Reconocimiento precoz del shock sReconocimiento precoz del shock séépticoptico--diagndiagnóóstico clstico clíínico y analnico y analíítico.tico.

--reconocimiento reconocimiento prpréécozcoz del foco infeccioso.del foco infeccioso.-- confirmaciconfirmacióón mediante hemocultivo y n mediante hemocultivo y urinocultivourinocultivo( obtenidos antes de iniciar el ( obtenidos antes de iniciar el ttotto antibiantibióótico).tico).

•• Inicio precoz del tratamiento antibiInicio precoz del tratamiento antibióóticotico-- se utilizarse utilizaráán antibin antibióóticos de amplio espectro en ticos de amplio espectro en

las 2 primeras horas si el paciente es atendidolas 2 primeras horas si el paciente es atendido

urgencias. Posterior confirmaciurgencias. Posterior confirmacióón.n.

•• ReposiciReposicióón de la n de la volemiavolemia::-- iniciar con un miniciar con un míínimo de 20nimo de 20--30ml/30ml/KgKg dede

cristaloides o dosis equivalente de coloides.cristaloides o dosis equivalente de coloides.•• Utilizar Utilizar vasopresoresvasopresores ( Dopamina o ( Dopamina o DobutaminaDobutamina ))

-- cuando la infusicuando la infusióón de ln de lííquidos no sea capaz dequidos no sea capaz de↑↑ la TA y el Gc. Noradrenalina mla TA y el Gc. Noradrenalina máás efectiva.s efectiva.

•• CorrecciCorreccióón de la n de la hipoxemiahipoxemia ( ( satsat O2 > 65% ).O2 > 65% ).•• Drenaje de Drenaje de abcesosabcesos o cirugo cirugíía si procede.a si procede.•• Corticoides: Corticoides: no existe evidencia del beneficio de losno existe evidencia del beneficio de los

mismos; pueden elevar mortalidad por infeccimismos; pueden elevar mortalidad por infeccióón . n .

SHOCK ANAFILACTICOSHOCK ANAFILACTICO

•• InteracciInteraccióón de anticuerposn de anticuerpos IG E conIG E conantantíígenos a los que el sujeto estgenos a los que el sujeto estáá sensisensi--bilizadobilizado, dando lugar a una , dando lugar a una degranulacidegranulacióónnde de mastocitosmastocitos y basy basóófilosfilos ––liberaciliberacióón den desustancias sustancias vasoactivasvasoactivas responsables de responsables de los slos sííntomas.ntomas.

•• MMúúltiples agentes causantes de anafilaxia:ltiples agentes causantes de anafilaxia:hormonas, hormonas, proteinasproteinas humanas o animales, enzimas,humanas o animales, enzimas,venenos, epitelios de animales, polvo, venenos, epitelios de animales, polvo, polpoléénn, f, fáármacos..rmacos..

•• Manifestaciones clManifestaciones clíínicas:nicas:-- tiempo de aparicitiempo de aparicióón variable desde la exposicin variable desde la exposicióón.n.-- prpróódromos: malestar general, debilidad...dromos: malestar general, debilidad...-- piel: prurito, piel: prurito, angioedemaangioedema, eritema, urticaria.., eritema, urticaria..--respiratorio: coriza, edema respiratorio: coriza, edema laringeolaringeo, , broncoespasmobroncoespasmo..-- digestivo: dolor cdigestivo: dolor cóólico, vlico, vóómitos, diarrea...mitos, diarrea...-- cardiovascular: taquicardia, cardiovascular: taquicardia, arrarríítmiastmias, hipotensi, hipotensióón,n,isquemia miocisquemia miocáárdica, shock.rdica, shock.

-- SNC: convulsiones, coma..SNC: convulsiones, coma..

ACTITUD TERAPEACTITUD TERAPEÚÚTICATICA

•• SupresiSupresióón inmediata del agente desencadenanten inmediata del agente desencadenante•• VVíía aa aéérea permeablerea permeable( en caso de obstrucci( en caso de obstruccióón severan severa

intubaciintubacióón o traqueotomn o traqueotomíía).a).

•• ADRENALINAADRENALINA ( droga de elecci( droga de eleccióón ):n ):-- posologposologíía: 0.3a: 0.3--0.5 cc de una soluci0.5 cc de una solucióón al 1:1000n al 1:1000

vvíía a subcutaneasubcutanea ; repetir a los 15; repetir a los 15´́en funcien funcióón den dela respuesta.la respuesta.

--administraciadministracióón n evev si no hay respuesta.si no hay respuesta.

•• ADRENALINAADRENALINA( droga de elecci( droga de eleccióón):n):-- AdministraciAdministracióón n evev: diluir una ampolla al 1:1000: diluir una ampolla al 1:1000

con suero salino hasta completar 10cc ( 0.1mg/ml).con suero salino hasta completar 10cc ( 0.1mg/ml).Infundir lentamente hasta 0.5mg ( 5cc ) valorandoInfundir lentamente hasta 0.5mg ( 5cc ) valorandorespuesta. Se puede repetir la dosis a los 15respuesta. Se puede repetir la dosis a los 15´́..

-- InfusiInfusióón continua n continua evev si no hay respuestasi no hay respuesta: diluir : diluir 3 ampollas en 250 ml de SG al 5% y pasar a dosis3 ampollas en 250 ml de SG al 5% y pasar a dosisde 5de 5--50 50 µµgotasgotas//minmin equivalentes a 5equivalentes a 5--50 ml/h.50 ml/h.

•• Infundir Infundir volvolúúmenmen: : cristaloides y/o coloides.cristaloides y/o coloides.

•• Drogas Drogas vasoactivasvasoactivas:: si las medidas anterioressi las medidas anterioresno son suficientes.no son suficientes.

•• Si Si broncoespasmobroncoespasmo::-- Oxigenoterapia al 35Oxigenoterapia al 35--50%50%-- BetaBeta--estimulantes( inhalados o estimulantes( inhalados o viavia subcutsubcutáánea).nea).-- Si no hay respuesta Si no hay respuesta Aminofilina Aminofilina evev: 5mg/: 5mg/KgKg en 30en 30´́..Dosis de mantenimiento: 0.9mg/Dosis de mantenimiento: 0.9mg/KgKg/h./h.

•• ANTIHISTAMINICOS EVANTIHISTAMINICOS EV: : alivian el prurito, alivian el prurito, la urticaria y el la urticaria y el angioedemaangioedema. . Previenen las recidivasPrevienen las recidivas..-- DextroclorfeniraminaDextroclorfeniramina ( ( PolaraminePolaramine ampamp 5 5 mgmg):):diluir una ampolla en 100 ml de SF y diluir una ampolla en 100 ml de SF y perfundirperfundirdurante 15durante 15--2020´́..

-- RanitidinaRanitidina : 50mg/8h : 50mg/8h evev..

•• CORTICOIDESCORTICOIDES:: impiden las recidivas; su acciimpiden las recidivas; su accióón n comienza a las 3comienza a las 3--4h y su efecto m4h y su efecto mááximo a las 6ximo a las 6--12h,12h,por ello por ello no son fno son fáármacos de primera eleccirmacos de primera eleccióónn..

•• CORTICOIDESCORTICOIDES::-- 6 6 MetilprednisolonaMetilprednisolona( URBAS( URBASÓÓN) :1mg/N) :1mg/KgKg en bolo,en bolo,y despuy despuéés a la dosis de 1mg/s a la dosis de 1mg/KgKg//evev/6h en caso /6h en caso de sde sííntomas mantenidos.ntomas mantenidos.

-- HidrocortisonaHidrocortisona ( ACTOCORTINA ): 100( ACTOCORTINA ): 100--500mg/6h 500mg/6h evev•• OBSERVACIONOBSERVACION: : durante 6durante 6--12h una vez el paciente12h una vez el paciente

estabilizado. En casos severos observaciestabilizado. En casos severos observacióón 24n 24--48h.48h.Se recomienda Se recomienda ttotto con antihistamcon antihistamíínicos y corticoides nicos y corticoides durante los 3durante los 3--4 d4 díías siguientes.as siguientes.Remitir al paciente al Remitir al paciente al Servicio de AlergiaServicio de Alergia para estudio.para estudio.

GRGRÁÁCIASCIAS

••