SHOCK

Dr. F. Epelde2010-2011

SERVEI D’URGÈNCIES

• Varón de 40 años. Fumador de un paquete de tabaco al día.

• No tiene antecedentes de interés.

• Clínica de fiebre elevada en el día de ayer.

• Valorado por su médico de familia le prescribe paracetamol 500 mg cada 8 h con el diagnóstico de presunción de virasis.

• En el día de hoy se levanta de la cama y cae al suelo.

• Se encuentra obnubilado.

• Su familia llama al 061.

• A la llegada del 061

• TA 70-40 mm Hg. FC 110 lpm. rítmico. FR 20 rpm. Tax 39ºC.

• Sat 02 76%

• Mal perfundido.

• Crepitantes bibasales.

VAMOS A PENSAR

• ¿Cual seria tu actitud en prehospitalaria?

• 02 para tener una sat 02 > 92%.

• Cánula vía periférica.

• Administración de cristaloides.

• Traslado a hospital.

• ¿Cuál seria tu actitud en el hospital?

• Nivel de triage.

• ¿Que solicito y en que orden?

• ¿Que prescribo y en que orden?

• ¿Que decido?

TIPOS

– HIPOVOLEMICO.

– CARDIOGENICO.

– OBSTRUCTIVO.

– DISTRIBUTIVO.• SEPSIS, Addison, anafilaxia, neurogénico,

tireotoxicoxis, Beri-beri.

TIPO TA GC PVC RVP

↓ Vol. ↓ ↓ ↓ ↑

Cardio ↓ ↓ ↑ ↑

TAPON ↓ or N ↓ or N ↑ or N ↑

P. E. ↓ ↓ ↓ or N ↑

Distrib ↓ ↑ ↓ ↓

PATRON HEMODINÁMICO

SHOCK SEPTICO

      

  

LA CELULA INICIA METABOLISMO ANAEROBICO PRODUCC. ACIDO LÁCTICO   DAÑO CELULAR 

AUMENTO PERMEABILIDAD MEMBRANA   SALIDA DE LÍQUIDO Y ELECTROLITOS 

Na+/K+ BOMBA DAÑADA  

DAÑO MITOCONDRIAL

MUERTE CELULAR  

  

InfectionInfection

ParasiteParasite

VirusVirus

FungusFungus

BacteriaBacteriaTraumaTrauma

BurnsBurns

SepsisSepsis SIRSSIRSSevereSevereSepsisSepsis

SevereSevereSIRSSIRS

Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines

shock

BSIBSI

LOCALIZACION INFECCION

Abdomen15%

Culture Negative

20%

Lung47%

Urine 10%

Other8%

GERMENES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Gram pos Gram neg Fungal

Early

Late

MORTALIDAD

0

5

10

15

20

25

30

<1 1-4

5-9

10-1

415

-19

20-2

425

-29

30-3

435

-39

40-4

445

-49

50-5

455

-59

60-6

465

-69

70-7

475

-79

80-8

4

>85

Inc

ide

nc

e p

er

10

0,0

00

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mo

rta

lity

%

MANEJO

• DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.

• TRATAMIENTO DE SOPORTE.

• TRATAR LA CAUSA

OBJETIVOS: HEMODINAMIA

• PVC: 8 – 12 mmHg

• PRESION ARTERIAL MEDIA: ≥ 65 mmHg

• DIURESIS: 0.5 mL/kg/h

• SATURACIÓN VENOSA CENTRAL (SVC): ≥ 70%

ANTIBIOTICOS EN EL SHOCK SEPTICO

-Considerar el lugar de la infección.

-Valorar los gérmenes mas frecuentes.

-Elegir los antibióticos dependiendo de las sensibilidades mas frecuentes.

-Iniciar el tratamiento antibiótico precoz.

DISMINUCION DE LA MORTALIDAD SI EL ANTIBIOTICO INICIAL ES EL ADECUADO

APROXIMACION DIAGNÓSTICA

• ABC’s! Mantener Sat 02 mayor al 90%

• Estabilización hemodinámica– Administración de fluidos rápida.

• 0,5 l de SSF cada 5-10 min..• Se pueden requerir de 2 a 6 litros en la fase inicial. • Cuidado en pacientes con IC. • Monitorizar TA, FC, FR, estado mental, diuresis

(1cc/Kg/h), PVC, perfusión cutánea.

Soporte con inotropos: • Iniciarlos si no hay respuesta al aporte de volumen

o hay signos de sobrecarga. • Objetivo mantener la TA media mas de 65 mm Hg

– Dopamina 5-20 microgramos/Kg/min» Beta-1, dopaminérgica y alpha 1 adrenérgico

– Noradrenalina» Beta-1 y alfa adrenérgico.

• Terapéutica antibiótica empírica. – Inicio ASAP.– Cultivar previamente. – Antibioterapia dirigida a los posibles

gérmenes– Cobertura de Gram + y - generalmente

(amplio espectro). – Dosis plenas e IV.

¿QUE ANTIBIOTICOS EMPLEARIAN?

• Retirada de la fuente de infección si es posible. – Catéteres centrales. – Sondas Foley: reemplazarlas. – Drenaje de foco purulento.