shock anafiláctico

www.urgenciasdonostia.org A.Bernal / 2010

Shock

Arántzazu BernalFebrero 2010


ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

§ ? 66ª.§ No alergias medicamentosas conocidas.§ Neumonía que no precisó ingreso hace años. § Cólico renal.§ IQ; hernia inguinal.§ Enfermedad de Paget.

§ Tto. Actual;Mastical D 1c/día. Bifoal 70mg 1c/sábados.


ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

-Paciente que acude a su MAP a la mañana por lumbalgia desde hace 5 días, pautándole ibuprofeno y omeprazol.

-En el domicilo, toma el omeprazol y no llega a tomar el AINE.

- Posteriormente, tras la comida (sopa de pescado y pollo con pimientos) presenta; escozor, prurito y sensación de quemazón en brazos y manos, vómito, seguido de síncope y cianosis generalizada.


ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

-A la llegada de SVB; -TA_/_, Pulso_, SatO2 96% con trabajo respiratorio. -DEA: RS 70 lpm.-Tto; O2 a alto flujo.-Manteniéndose la situación durante unos 20 minutos.

-A la llegada de SVA;-Recupera consciencia espontáneamente (sin F).-Sensación de escalofrío.-Manteniéndose sin pulso central.-EKG: RS a 45l pm, que con 1/2 amp. atropina remonta 60lpm.-1500cc de SF ev


EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA-Atención en Urgencias;

§TA 75/_, FC 54, T <34ºC, SatO2 100% con O2 alto flujo.§NCG15. Eritema generalizado, RC>2”.§CyC; no IY, leve congestión facial, no angioedema. §Tórax;

-AC; rítmico.-AR; mvc.

§Abdomen; anodino. §EEII; no edemas. §Pulsos radial débil. §EEII; no edemas, ni signos de TVP.§No focalidad neurológica.


PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

§ EKG; RS a 60 lpm. HBAI. BIRD. § Analítica;

Gasometría; PH 7’25, Sat 69’7, PO2 41’9, PCO2 44’2, Bi 18’9, EB -7.

BQ; creat 1’26, glucosa 177, K 3’4, mioglobina 77’95. HG; normal. Coagulación; INR 1’07, dímero D 730.

§ TAC toraco-abdominal;Granuloma calcificado en LII. Quistes hepáticos. Divertículos en sigma. Resto normal.

§ TAC CRANEAL (CMI): Normal.


JUICIO DIAGNJUICIO DIAGNÓÓSTICO STICO

CLÍNICA:

üü Dolor lumbar inicial. Dolor lumbar inicial. ü Prurito y eritema generalizado.Prurito y eritema generalizado.ü Cianosis y trabajo respiratorio. Cianosis y trabajo respiratorio. ü SSííncope.ncope.ü HipotensiHipotensióón.n.ü Bradicardia.Bradicardia.ü Hipotermia.Hipotermia.ü Toma fToma fáármacos (no 1rmacos (no 1ªªvezvez) e ingesta pescado. ) e ingesta pescado.


JUICIO DIAGNJUICIO DIAGNÓÓSTICO STICO

vv Sospecha diagnSospecha diagnóóstica: stica: SHOCKSHOCK

- Aneurisma??- TEP??- Crisis asmática??- IAM??- Sepsis??

Shock anafiláctico?


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

§ TERAPIA INICIAL en Urgencias; sospecha shock anafiláctico- Monitorización. - Se mantiene O2 a alto flujo. - Se mantiene Sueroterapia (1000cc SF caliente). - Urbasón 80mg ev.- Polaramine 2 amp. ev. - Adrenalina 0’2mg ev.

- A su tralado a CMI TA 116/77, FC 90, SatO2 100% Desaparición eritema- congestión.


EVOLUCIEVOLUCIÓÓN N ; ; Ingreso en CMI (48h)Ingreso en CMI (48h)

-Persiste Hipotensión y signos cutáneos de reacción alérgica, que ceden tras pocas horas con tto (CTS, polaraminey volumen).

-Se inicia tto. ATB (levofloxacino empírico), se retira con cultivos negativos.

-Se inicia dieta oral evitando pescado y marisco.

-Protección gástrica con ranitidina en vez de omeprazol.


EVOLUCIEVOLUCIÓÓN N ; ; Ingreso en CMI (48h)Ingreso en CMI (48h)

-Pruebas complementarias;-Gasometría PH 7’36, PO2 139, PCO2 28,8, HCO3 15,9, SatO2 98.

-BQ; glucosa 137, creat 1’17, Na 138, k 4’2, Prot 5’7, Ca 7’9, CPK 102, ProBNP 80, PCT 012, Enz. hepáticos normales.

-Coagulación; INR 1’15.

Ø Al alta a MI; - Estable y sin signos cutáneos de alergia.-Se suspende tto. CTS y antihistamínicos.

-Dx: Shock de probable origen anafiláctico


EVOLUCIEVOLUCIÓÓN N ; ; Ingreso MI (5 dIngreso MI (5 díías)as)

-Asintomático, salvo deposiciones diarreicas que remiten tras dieta.

-No precisa tto.

- Analítica; FA 39, GPT 45, resto normal (estudio tiroideo).

-Dx:

-Shock anafiláctico en probable relación a pescado. No obstante vigilar posibilidad de reacción alérgica a omeprazol, pollo y pimientos.

-IC preferente a servicio de Alergología. (23/3/2010)


SHOCK ANAFILÁCTICO


Reacciones anafilácticas:

n Hipersensibilidad sistémica tipo I, en individuos con características inmunológicas específicas.

n Clínica; mucocutánea, cardiovascular y respiratoria.n Descritas por 1ª vez en 1902, por Portier y Richet, al

trabajar con perros para la producir Ac contra el veneno de las anémonas, obteniendo el premio Nobel 1913.

n No patrón epidemiológico, todas las edades y sexos. n Desencadentes más frecuentes está el consumo de

alimentos y fármacos.n Idiopática? En 1/3 no puede establecerse causa.


Reacciones anafilácticas:

n Reacciones mediadas por subtipos de Ac para IgE e IgG.

n Sensibilización previa al alérgeno, produce Inmoglobulinasespecíficas para el antígeno.

n La exposición posterior al alérgeno causa la reacción anafiláctica.

n Frecuentemente no existe antecedente de exposición previa.

n Las reacciones anafilactoideas o pseudoanafilácticas se presentan con clínica similar, pero no participa en ellas el SI.

n Anafilaxia bifásica; recurrencia en las 72h (8h pico) (20%).


EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGííAA

n No tiene patrón (desde 5m-97años).

n Anafilaxia: de todas son severas: 0’7-2%.

n Por edades:Infancia-adolescencia; alimentos, insectos. Ancianos; fármacos.


FP: FP: Anafilaxia y Shock anafilácticon Consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios

(histamina, triptasa, citoquinas), y moléculas derivadas del metabolismo del ác. araquidónico (PG y leucotrienos).

n Tras nueva exposición a un Ag para el que se ha producido un Acespecífico IgE.

n La histamina es el 1º mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafiláctico; la clínica se debe a la unión de la histamina con sus receptores.

n La estimulación de receptores H1; prurito, taquicardia y broncoespasmo

n La estimulación de receptores H2 ; cefalea, edema e hipotensión.

n Otros mediadores; protaglandinas (D2) y leucotrienos (C4); broncoespasmo y la vasodilatación.


CLCLÍÍNICANICAn Mucocutáneo; urticaria, angioedema, prurito,

enrojecimiento, conjuntivitis.

n Respiratorio; disnea, laringoespasmo, estridor, sibilancias, rinorrea, tos.

n Cardiovascular; hipotensión, vasodilatación e hipovolemia, taquicardia o bradicardia, dolor torácico, síncope.

n GI; náusea, vómito, disfagia, diarrea, dolor cólico.


DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO Shock anafiláctico

n Inicio clínica tras exposición (tiempo transcurrido); - Fármacos; medio hosp. 5m y medio amb 10-20m.- Insectos; 10-15 minutos. - Alimentos; 30m a 4h.

v Comorbilidad en asmáticos; Anafilaxia se da con más frecuencia, pero no es factor predisponente, aunque la clínica es más severa.

v Otros FR de severidad clínica; EPOC, cardiópatas, mastocitosis, atopia, f.exacerbantesbetabloqueantes, IECA, ARA, ADT, anfetaminas...


DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO Shock anafiláctico

Laboratorio: Histamina plasmática, Triptasa sérica, N-metilhistamina urinaria.

ü Se pueden emplear para la confirmación; deben ser obtenidos a los pocos minutos de haberse iniciado la reacción alérgica para que sean de utilidad clínica.

ü Por todo ello;v Dx clínico; severidad del cuadro clínico y el riesgo vital. v Prioritaria la estabilización resp.-CV frente a la toma de

exámenes de laboratorio.


CAUSASCAUSAS

n Medicamentos; AINES, AAS, ATB (penicilina y derivados), Insulina, Protamina, Estreptokinasa, Progesterona, medios de contraste, Inmunoterapia, anestésicos…

n Alimentos; Maní (frutos secos), Pescado-Marisco, Leche, Huevos.

n Veneno insectos.

n Varios; Látex, Ejercicio, Período menstrual, Líquido seminal, calor-frío, UVA.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

n Síncope vasovagal. n Urticaria aguda. n Angioedema familiar. n Parálisis c.v.n Crisis de pánico.n IAMn ACVn Otros tipos de Shock.n Crisis asmática severa.


DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

n Efectos adversos F; vancomicina, cefalosporinas, griseofulvina, levodopa….

n Alcohol; etanol y efectos 2º con fármacos. n Menopausia.n Tumores; carcinoide, feocromocitoma, medulares,

tiroideos. n Escombroidosisn Anisakisn Mastocitosisn Algunas leucemias.



Sospecha clínica (prioritario e inmediato);n Adrenalina (1mg/ml)

-vía im; dosis única

Adultos 0.3-0.5 mg, cada 3-5 minutos según respuesta.Niños 0.01 mg/kg.

-vía ev; sino existe respuesta, monitorización.-Mejor en perfusión que en bolo (<efectos adversos).Adultos; 2-10 Mcg/min.Niños; 0,1-1 Mcg/min/kg

-Efecto; si administra antes 30 minutos (>86% supervivencia).



n Efectos secundarios;-ansiedad.-cefalea, mareo, -palpitaciones, arritmias, isquemia.

n Situaciones de riesgo;-cardiópatas (CI si isquemia).-IMAO (bloquean efecto adrenalina). -ADT (prolongan su efecto).-Otros; IQ reciente, aneurisma aorta, hipertiroidismo e HTA mal controlada, anfetaminas, cocaína.



n VA; - Oxigenoterapia alto flujo. - IOT .- Broncodilatadores; si broncoespasmo.

n Volumen;- 1-2l SF (5-10ml/kg) en los primeros 10-20 minutos.- Ringer Lactato; puede empeorar la acidosis).- Dextrosa; potencia la CID.


TRATAMIENTOTRATAMIENTOCOADJUVANTESn Glucagón; hipotensión refractaria (ionotropo y cronotropo)

1-2 mg ev en 5 minutos o perfusión 5-15Mcg/m.- Útil si tto. IECA,Betabloqueante (respuesta paradójica a la

adrenalina).

n AntiH1; polaramine, si clínica cutánea.n AntiH2; ranitidina (poca evidencia clínica).n Broncodilatadores; si broncoespasmo.n CTS; metilprednisolona 1-2mg/kg (72h, evitar a.bifásica).

n Vasopresores; dopamina 5-20Mcg/m, NA 0,5-30 Mcg/m.

n Control postural; decúbito supino con elevación EEII (RV).n IECAs: valorar retirarlos hasta las pruebas alérgicos

shock anafiláctico

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