seno frontal y concha bulllosa
TRANSCRIPT
CIRUGÍA DE SENO FRONTAL Y
ESFENOIDAL
Dr. Gaudencio Antonio Díaz Pavón
Residente de tercer año ORL y CCC
SENO FRONTAL
Cirugía mas demandante de todas las ESS
Compleja, anatomía variada, Angulo nasofrontal agudo, proximidad a estructuras
Abordaje “todo o nada”
Sinusotomia Draf IIA en cirugia primaria
Falla a cirugia, Draf III
ANATOMIA
Desarrollo intrauterino Inicia al 4to mes
Ultimo seno en desarrollarse
A los 2 años el seno etmoidal invagina en el hueso frontal y continua su recorrido vertical
Crecimiento 1.5 mm por año hasta los 15 años
Crecimiento completo hasta los 20 años
Septo intraseno
LIMITESAlterados por neumatizacion de las etmoidales anteriores
Agger nassi o celdillas frontoetmoidales
Celdillas suprabulares en base de cráneo
Kunh. Describió 4 básicas-Agger Nassi
-FrontoetmoidalesCeldillas interseno
-Celdillas de la bula etmoidal o Suprabulares
TÉCNICA QUIRÚRGICA
º
Falla a terapia medica maxima
Esteroides sistemicos.
No mejoria en engrosamiento de mucosa
Filosofia del autor: ampliar el flujo del seno frontal todo lo possible, resecando las celdillas que impidensu drenaje. (Draf IIa)
Formation de sinequias y estenosis
Draf IIB. Solo para RSC con sinusitis frontal aislada.
Alta tasa de fracaso en pansinusitis
INDICACIONES PARA CIRUGÍA DEL SENO FRONTAL EN RSC
Evidencia clínica y radiológica
Falla a tratamiento medico. Mínimo 2 meses. Cultivos, lavados nasales, esteroides orales y sistémicos
Sinusotomia frontal, solo en engrosamiento persistente de mucosa en el receso frontal o el seno (TC)
Evidencia endoscópica de poliposis, edema de mucosa o mucopurulencia
Cefalea frontal no es indicación para cirugía
Obstrucción nasal, anosmia, rinorrea, rinorrea
VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
Tomografía de nariz y SPN
Localización y curso de las arterias etmoidales
Altura y simetría de la lamina cribiforme. Indice de keros.
Angulo y daños potenciales a base de craneoDehiscencia de lamina papiraceaLocalización y dehiscencia potencial
de la Carótida y N. óptico
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Cocaína al 10%. 2 ml tópicos
2ml de 1:1000 adrenalina
Infiltración con lidocaína y adrenalina al 2% en septum y pared lateral nasal
Anestesia IV
TA no mayor de 60 mm Hg
FC: 50
COMPLICACIONES
Por la técnica demandante de la cirugía
Por la proximidad a lamina papirácea, Art. Etmoidal anterior, lamina cribiforme y base de cráneo
Complicación mas común: Por entrada a orbita
Daño potencial a ojo, músculos, N. óptico
Hemorragia, Fistula de LCR.
FLAP AXILAREndoscopio 0 grados
Resección del tercio medio del proceso uncinado
Se identifica y se amplia ostium del seno maxilar
Incisión de 8 mm superior a la axila del cornete medio y se extiende anteriormente 8 mm, se continua inferior.
Se eleva colgajo con elevador de Freer
Se reseca hueso en la unión anterior del cornete medio y la pared lateral nasal.
Se reseca las celdillas agger nasi para visualizar receso frontal.
Se identifica vía de drenaje y se permeabiliza (Draf I)
Se amplia con Blakesly, jirafa o microdebridador
Se continua disección hasta observar el ostium frontal claramente. Se resecan celdillas. (Draf IIa)
Limites: Base de cráneo, cornete medio y lamina papirácea
Resecar Bula etmoidal
Cuidado de no dañar la AEA. Se encuentra detrás de la cara anterior de la bula etmoidal.
DRAF III/ LOTHROP MODIFICADOObjetivo: Reestablecer la función del seno frontal a la normalidad
Anderson et al. Mejoría de síntomas en 82%. Falla de 13.9%. Solo 1.2% reportaron empeoramiento de los síntomas.
Efectiva en:
Falla a ESSMucocele frontalFracturas frontoetmoidales
Fistula LCR y meninfoencefalocele
Falla del colgajo osteoplastico en la
obliteración del seno
Resección de tumoraciones sinonasales
TECNICA
Guía por imagen.
Delimitación del limite posterior
Se reseca la mucosa superior al cornete medio
Se reseca la mucosa del septum anterior y cornete medio bilateral
Se crea una ventana septal superior.
Se reseca el septum del techo nasal (Piso del seno frontal)
Se extiende hacia abajo por la ventana septal, para entrar debajo de la axilar del cornete medio contralateral.
La ventana mide 3-2 cms.
Se reseca el hueso del proceso frontal hasta que se expone un área de piel para definir el limite lateral de la resección
Se realiza fresado delostium anterior ylateralmente
Se entra a seno frontal
SE fresa hueso medial yanterior del piso del senohasta alcanzar el septumnasal
Draf IIb
Se realiza mismoprocedimiento enlado contralateral
Se reseca el septointerseno
El neo-ostium seamplia
Quedando unacavidad ovalada
Se reseca la T y laprimera neuronaolfatoria
Con endoscopio 30grados, se valora elaspecto frontal delneo-ostium
La transición del senofrontal a nasal debeser lisa
Hemostasia concauterio bipolar.
CUIDADOS POSTQUIRURGICOS
AB orales por 10 días para sinusotomiafrontal y 3 semanas para EMLP
Lavados con solución salina 6v veces al día
Revisión a los 10-14 días postquirúrgicos
Valoración endoscópica y resección de costras
En caso de mucha costra o sinequias, cita corta
En caso contrario, citar 4-6 semanas.
SENO FRONTAL Abordajes externos
INDICACIONES PARA ABORDAJES EXTERNOSSituaciones en las que la resección de la patologia o drenaje es difícil realizar endoscopicamente: Mucocele lateralizado
Fibrosis o nuevo hueso alrededor de hueso frontal
Perdida del soporte oseo del receso frontal y el piso y seno frontal
Malignidad coexistente
Enf. De Paget, Ostoma grande, osteomielitis, Carcinoma verrugoso, Papiloma invertido
Prolapso de contenido orbitario
Diametro pequeño del seno frontal
OPCIONES QUIRÚRGICAS CUANDO HAY AUSENCIA DE SOPORTE ÓSEO LATERAL Y RECESO FRONTAL ESTENOSADO. Drenaje medial
Reconstruccion del suuporte oseo y de la mucosa del receso frontal
Obliteracion
CUANDO EL DRENAJE ENDOSCÓPICO NO ES POSIBLE REALIZARObliteración del seno frontal
Procedimiento de Riedel.
OBLITERACIÓN DEL SENO FRONTAL Procedimiento muy invasivo
Flap bicoronal o incisión en cejas
Lamina de Radiografía reconstruida, en vista de Caldwell
Resección del periostio hasta margen supraorbitario
Resecar toda la mucosa
Guiado por imagagen
Abordaje combinado endoscópico.
Agujero en tercio medial del seno
La mucosa sigue las venas de Breschet en pared posterior
Fresado de pared interna
Receso frontal se separa de vía nasal con fascia lata y grasa para obliterar los senos
Se coloca la placa ósea con miniplacas
Se cierra el flap coronal e incisiones en piel
MINI-TREPINACIÓN
Útil cuando no se observa vía de drenaje
Se coloca una cánula en el seno frontal con instilación de solución con fluoresceína.
Valoración con tomografía previo a cirugía
TÉCNICA
Limite. 1 cm lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el punto medial y las cejas
Se realiza una incisión siguiendo la línea de implantación de la ceja
O una incisión vertical en punto medio de las cejas
Se despereostiza.
Se realiza fresado o apertura con cincel
Se amplia ventana osea.
PROCEDIMIENTO DE RIEDEL
Osteomielitis
de la pared
anterior del SF
Falla a
obliteración
del SF
Algunos
tumores del SF
Mantiene barrera en la pared posterior y contenido intracranealDesfiguracion postquriurgicaReconstruccion de la pared anterior posteriormente.
Resección de la pared anterior y piso del seno frontal. EN conjunto con la mucosa sinusal
Riesgo de recurrencia es pequeña
En caso de complicaciones puede ser fácil su detección.
CRANIALIZACIONCuando esta
indicada la
resección de la
pared posterior
Tumores de base
de cráneo anterior
Fractura conminuta
severa de SF
• Perdida de la barrera Seno-Cerebro
• Toda la pared posterior se resecaen conjunto con la mucosa de lapared anterior, la cual,posteriormente, se puedereconstruir
CONCHA BULLOSA
CORNETE MEDIO
En la mayoría
esta preservado No desestabilizar
Fractura de su
inserción vertical
anterior
Excesiva
manipulación del
cornete
Evitar colocar el
endoscopio
medial al cornete
CONCHA BULLOSA
Resección de la porción lateral del cornete para mejorar el acceso al meato medio
Para minimizar el daño a la mucosa lateral se utiliza un bisturí en la cara anterior
Se utilizan tijeras endoscópicas para continuar la incisión
Se reseca la pared lateral.
