Cirugía de Seno Frontal y Esfenoidal

Dr. Alan Burgos PáezResidente de Cuarto año ORL y CCC

Seno esfenoidal Después de la etmoidectomia posterior se puede

acceder al seno esfenoidal El ostium se localiza medial al cornete medio en 83%

de los pacientes Si en la TC el seno esfenoidal se observa normal, el

receso esfenoetmoidal se puede explorar movilizando lateralmente el cornete superior.

Si no existe enfermedad, el ostium se debería de observar.

En caso de enfermedad del receso esfenoetmoidal, se debe considerar esfenoidotomia.

Complicaciones

Epistaxis Daño a Nervio Óptico

Fuga de LCR

Daño carotideo

Estenosis ostium

esfenoidal

Seno esfenoidal Abordaje Transetmoidall y Transeptal

Valoración Preoperatoria

Historia clínica AntecedentesExploración física

Valoración tomografía

Antibioticoterapia 10 dias PreQx

Esteroides Orales 10 dias PreQx

Abordaje Transeptal Para tumores selares especialmente adenomas. Infiltración con lidocaína al 1% con epinefrina

1/100.000 Colocación de oximetazolina al 0,05% Se realiza una incisión hemitransfixiante o

transfixiante Tuneles superiores e inferiores Condrotomia, resección o liberación del vómer y

lamina perpendicular Se llega hasta el rostrum del esfenoides donde se

identifica la cresta esfenoidal

Se inicia fresado o amplificación del ostium Se reseca el septum intersinusal. Este abordaje puede ser modificado al realizar una incisión

sublabial Tiene limitantes laterales y no permite visualizar estructuras

laterales

Sinusotomia esfenoidal Transetmoidal Anestesia y vasoconstricción,

Cornete medio se medializa Uncinectomía, bullectomía y etmoidectomía anterior y

posterior. El cornete medio es el borde medial y la lámina papirácea

es lateral Una vez que se alcanza la incersion posterior del cornete

medio, se lateraliza y se identifica el ostium esfenoidal posterior.

El ostium se puede agrandar medialmente antes de remover la inserción posterior del cornete medio y las celdillas etmoidales posteriores creando una cavidad común

Seno Frontal

Cirugía mas demandante de todas las ESS Compleja, anatomía variada, Angulo nasofrontal agudo,

proximidad a estructuras Abordaje “todo o nada” Sinusotomia Draf IIA en cirugia primaria Falla a cirugia, Draf III

Anatomia

Desarrollo intrauterino Inicia al 4to mes Ultimo seno en desarrollarse A los 2 años el seno etmoidal invagina en el hueso

frontal y continua su recorrido vertical Crecimiento 1.5 mm por año hasta los 15 años Crecimiento completo hasta los 20 años Septo intraseno

Limites Alterados por neumatizacion de

las etmoidales anteriores Agger nassi o celdillas

frontoetmoidales Celdillas suprabulares en base

de cráneo

Kunh. Describió 4 básicas-Agger Nassi

-FrontoetmoidalesCeldillas interseno

-Celdillas de la bula etmoidal o Suprabulares

Técnica quirúrgica

º

Falla a terapia medica maxima Esteroides sistemicos. No mejoria en engrosamiento de mucosa Filosofia del autor: ampliar el flujo del seno frontal

todo lo possible, resecando las celdillas que impiden su drenaje. (Draf IIa)

Formation de sinequias y estenosis Draf IIB. Solo para RSC con sinusitis frontal aislada. Alta tasa de fracaso en pansinusitis

Indicaciones para cirugía del seno frontal en RSC Evidencia clínica y radiológica Falla a tratamiento medico. Mínimo 2 meses. Cultivos,

lavados nasales, esteroides orales y sistémicos Sinusotomia frontal, solo en engrosamiento

persistente de mucosa en el receso frontal o el seno (TC)

Evidencia endoscópica de poliposis, edema de mucosa o mucopurulencia

Cefalea frontal no es indicación para cirugía Obstrucción nasal, anosmia, rinorrea, rinorrea

posterior.

Valoración prequirúrgica

Tomografía de nariz y SPN

Localización y curso de las arterias etmoidalesAltura y simetría de la lamina

cribiforme. Indice de keros. Angulo y daños potenciales a base de craneoDehiscencia de lamina papiraceaLocalización y dehiscencia

potencial de la Carótida y N. óptico

Preparación quirúrgica

Cocaína al 10%. 2 ml tópicos 2ml de 1:1000 adrenalina Infiltración con lidocaína y adrenalina al 2% en

septum y pared lateral nasal Anestesia IV TA no mayor de 60 mm Hg FC: 50

Complicaciones

Por la técnica demandante de la cirugía Por la proximidad a lamina papirácea, Art.

Etmoidal anterior, lamina cribiforme y base de cráneo

Complicación mas común: Por entrada a orbita Daño potencial a ojo, músculos, N. óptico Hemorragia, Fistula de LCR.

Flap axilar Endoscopio 0 grados Resección del tercio medio del proceso uncinado Se identifica y se amplia ostium del seno maxilar Incisión de 8 mm superior a la axila del cornete medio y

se extiende anteriormente 8 mm, se continua inferior. Se eleva colgajo con elevador de Freer Se reseca hueso en la unión anterior del cornete medio

y la pared lateral nasal. Se reseca las celdillas agger nasi para visualizar receso

frontal.

Se identifica vía de drenaje y se permeabiliza (Draf I)

Se amplia con Blakesly, jirafa o microdebridador Se continua disección hasta observar el ostium

frontal claramente. Se resecan celdillas. (Draf IIa) Limites: Base de cráneo, cornete medio y lamina

papirácea Resecar Bula etmoidal Cuidado de no dañar la AEA. Se encuentra detrás de

la cara anterior de la bula etmoidal.

Draf III/ Lothrop Modificado Objetivo: Reestablecer la función del seno frontal a la

normalidad Anderson et al. Mejoría de síntomas en 82%. Falla de

13.9%. Solo 1.2% reportaron empeoramiento de los síntomas.

Efectiva en:

Falla a ESSMucocele frontalFracturas frontoetmoidalesFistula LCR y meninfoencefalocele

Falla del colgajo osteoplastico en la

obliteración del seno Resección de tumoraciones sinonasales

Tecnica

Guía por imagen. Delimitación del limite posterior Se reseca la mucosa superior al

cornete medio Se reseca la mucosa del septum

anterior y cornete medio bilateral Se crea una ventana septal

superior.

Se reseca el septum del techo nasal (Piso del seno frontal)

Se extiende hacia abajo por la ventana septal, para entrar debajo de la axilar del cornete medio contralateral.

La ventana mide 3-2 cms. Se reseca el hueso del proceso

frontal hasta que se expone un área de piel para definir el limite lateral de la resección

Se realiza fresado del ostium anterior y lateralmente

Se entra a seno frontal SE fresa hueso medial

y anterior del piso del seno hasta alcanzar el septum nasal

Draf IIb

Se realiza mismo procedimiento en lado contralateral

Se reseca el septo interseno

El neo-ostium se amplia

Quedando una cavidad ovalada

Se reseca la T y la primera neurona olfatoria

Con endoscopio 30 grados, se valora el aspecto frontal del neo-ostium

La transición del seno frontal a nasal debe ser lisa

Hemostasia con cauterio bipolar.

Cuidados postquirurgicos

AB orales por 10 días para sinusotomia frontal y 3 semanas para EMLP

Lavados con solución salina 6v veces al día

Revisión a los 10-14 días postquirúrgicos Valoración endoscópica y resección de

costras En caso de mucha costra o sinequias,

cita corta En caso contrario, citar 4-6 semanas.

Seno frontal Abordajes externos

Indicaciones para abordajes externos

Situaciones en las que la resección de la patologia o drenaje es difícil realizar endoscopicamente: Mucocele lateralizado Fibrosis o nuevo hueso alrededor de hueso frontal Perdida del soporte oseo del receso frontal y el piso y seno frontal Malignidad coexistente Enf. De Paget, Ostoma grande, osteomielitis, Carcinoma verrugoso, Papiloma

invertido Prolapso de contenido orbitario Diametro pequeño del seno frontal

Opciones quirúrgicas cuando hay ausencia de soporte óseo lateral y receso frontal estenosado.

Drenaje medial Reconstruccion del suuporte oseo y de la mucosa del receso frontal Obliteracion

Cuando el drenaje endoscópico no es posible realizar Obliteración del seno frontal Procedimiento de Riedel.

Obliteración del seno frontal Procedimiento muy invasivo Flap bicoronal o incisión en cejas Lamina de Radiografía reconstruida, en vista de

Caldwell Resección del periostio hasta margen

supraorbitario Resecar toda la mucosa Guiado por imagagen Abordaje combinado endoscópico.

Agujero en tercio medial del seno La mucosa sigue las venas de Breschet en

pared posterior Fresado de pared interna Receso frontal se separa de vía nasal con

fascia lata y grasa para obliterar los senos Se coloca la placa ósea con miniplacas Se cierra el flap coronal e incisiones en piel

Mini-trepinación

Útil cuando no se observa vía de drenaje Se coloca una cánula en el seno frontal con instilación

de solución con fluoresceína. Valoración con tomografía previo a cirugía

Técnica

Limite. 1 cm lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el punto medial y las cejas

Se realiza una incisión siguiendo la línea de implantación de la ceja

O una incisión vertical en punto medio de las cejas Se despereostiza. Se realiza fresado o apertura con cincel Se amplia ventana osea.

Procedimiento de Riedel

Osteomielitis de la pared anterior del

SF

Falla a obliteración

del SF

Algunos tumores del

SF

Mantiene barrera en la pared posterior y contenido intracranealDesfiguracion postquriurgicaReconstruccion de la pared anterior posteriormente.

Resección de la pared anterior y piso del seno frontal. EN conjunto con la mucosa sinusal

Riesgo de recurrencia es pequeña En caso de complicaciones puede

ser fácil su detección.

Cranializacion Cuando esta indicada la

resección de la pared posterior

Tumores de base de cráneo

anterior

Fractura conminuta

severa de SF

• Perdida de la barrera Seno-Cerebro

• Toda la pared posterior se reseca en conjunto con la mucosa de la pared anterior, la cual, posteriormente, se puede reconstruir