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Radiología. 2019;61(6):439---452
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Tomografía computarizada multidetector en el
traumatismo facial: informe estructurado y
observaciones clave para un abordaje sistemático
A. Boscà-Ramon a, D. Dualde-Beltrán a,∗, M. Marqués-Mateob y N. Nersesyan a
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espanab Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Espana
Recibido el 29 de enero de 2019; aceptado el 13 de abril de 2019Disponible en Internet el 31 de mayo de 2019
PALABRAS CLAVETomografíacomputarizadamultidetector;Urgencias;Fracturas faciales;Traumatismos;Informe estructurado
Resumen Las fracturas faciales, relacionadas frecuentemente con accidentes de tráfico, agre-siones, accidentes laborales o caídas, constituyen un considerable número de urgencias ennuestros hospitales y asocian, además, una elevada morbimortalidad. La tomografía computa-rizada multidetector es la técnica de imagen de elección por su amplia disponibilidad y rapidez,y porque permite tanto la caracterización de las fracturas faciales como de las complicacionesasociadas, incluyendo las de localización craneal. Es, por tanto, fundamental para orientar elmanejo clínico y la planificación quirúrgica. En este trabajo se describe la anatomía radioló-gica de la región facial, destacando la importancia de los contrafuertes o arbotantes faciales,se ilustran los hallazgos característicos en las fracturas faciales, y se indican los puntos clavenecesarios para su abordaje estructurado al realizar el correspondiente informe radiológico.© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSMultidetectorcomputedtomography;Emergency;Facial fractures;Trauma;Structured report
Multidetector computed tomography for facial trauma: structured reports and key
observations for a systematic approach
Abstract Facial fractures, often related to traffic accidents, assault, work-related accidents,or falls, account for a considerable number of emergencies in our hospitals and are associatedwith high morbidity and mortality.
Multidetector computed tomography (MDCT) is the imaging technique of choice in this sce-nario because it is widely available, fast, and useful for characterizing facial fractures andassociated complications, including those located in the head. For all these reasons, MDCT isfundamental in the clinical management of these patients and in planning surgery.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: dualde [email protected] (D. Dualde-Beltrán).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2019.04.0040033-8338/© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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This paper describes the radiological anatomy of the facial region, underlining the impor-tance of the facial buttresses, and it indicates the key points necessary for carrying out astructured approach and elaborating the corresponding radiologic report.© 2019 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Entre las urgencias hospitalarias, el traumatismo facial cons-tituye un reto para el radiólogo, debido a la complejidadde la anatomía facial y, por tanto, de los trazos de fractura,a la sutileza de algunos hallazgos, y a la dificultad para obte-ner imágenes sinclíticas, inherente al estado del paciente.Se trata de una entidad relativamente frecuente, su morta-lidad global es del 15-20% y más del 50% de las muertes porpolitraumatismo asocian un traumatismo facial. La etiologíaestá relacionada principalmente con accidentes de tráfico,agresiones, accidentes laborales o caídas1, y actualmente alaumento de la actividad deportiva y el ocio.
El objetivo de los estudios de imagen en traumatologíafacial es determinar el número y localización de las frac-turas, prestando especial atención a identificar lesiones deestructuras funcionales de la cara relacionadas con la oclu-sión, la deglución, la visión o de elementos cercanos en elcuello (vértebras cervicales) y el cráneo (calota, base decráneo y estructuras intracraneales)2.
La tomografía computarizada multidetector (TCMD) es latécnica de imagen de elección en la evaluación del trau-matismo facial por su amplia disponibilidad, su rapidez yporque permite tanto la caracterización de las fracturasfaciales como de las lesiones de partes blandas y de lascomplicaciones asociadas.
Aunque el informe radiológico escrito convencional pre-domina en la actualidad3, el informe estructurado ha ganadosus defensores, presumiblemente por su mayor comprensi-bilidad y legibilidad y porque disminuye la fuente de erroratribuible al uso de programas de reconocimiento de voz.Entre el 4,8% y el 22% de los informes creados utilizandoprogramas de reconocimiento de voz pueden tener errores,y el 1,9% de estos errores pueden alterar la interpretacióndel informe4---11. Los tiempos han cambiado y debemos adop-tar el uso de informes estructurados en las áreas en las quesea posible12.
Técnica
El área escaneada incluye desde los senos frontales hastala sínfisis mandibular. No es necesaria la administración decontraste intravenoso a menos que se quiera descartar lapresencia de una lesión vascular asociada. La adquisición delas imágenes se realiza con el mínimo espesor del detectordel que se dispone, que en nuestro centro es de 0,5 mm.Se recomienda además obtener reconstrucciones en los pla-nos coronal y sagital con ventana de hueso de 0,5 a 2 mmde espesor, así como también planos axiales con ventana de
partes blandas de grosor algo mayor. Esta adquisición concortes finos permite realizar una reconstrucción tridimensio-nal en todos los casos, de especial ayuda para la planificacióndel tratamiento quirúrgico13.
Las imágenes preoperatorias no solo tienen valor diag-nóstico para describir la existencia de todas las fracturas,sino también para confeccionar un modelo preoperatoriovirtual (3D) o real (estereolitográfico) en el que aparecerántodos los fragmentos en su posición desplazada, mantenidosmediante barras o cilindros. Los modelos postoperatoriosmostrarán al paciente con todas las osteosíntesis posibles(planificación quirúrgica)14.
El tratamiento de imágenes ayudará además a:
• Reconstruir virtualmente fragmentos óseos desaparecidoso desplazados.
• Confeccionar placas de osteosíntesis individualizadas y yapreformadas.
• En caso de no poder usar placas de osteosíntesis individua-lizadas, los modelos preoperatorios ayudarán a preformarplacas estándar antes de entrar en quirófano.
• Confeccionar prótesis faciales para reconstruir defectosóseos.
Anatomía
El esqueleto facial está compuesto por cuatro huesos impa-res (frontal, etmoidal, vómer y mandíbula) y cinco huesospares (cigomático, maxilar superior, nasal, lacrimal y pala-tino), que conforman un marco óseo protector sobre lasestructuras de la órbita, senos paranasales, cavidad nasaly bucal. Por detrás y sosteniendo este marco se encuentrael esfenoides, de gran importancia, con las apófisis pteri-goides en su vertiente inferior. Existen sistemas que dividenel esqueleto facial en tres tercios, el superior que consisteen el hueso frontal, el inferior que corresponde a la man-díbula, y entre ellos el tercio medio que se extiende desdeel reborde orbitario superior hasta el proceso alveolar delmaxilar superior15 (fig. 1).
A través de los huesos del esqueleto facial se delineanocho contrafuertes o arbotantes, es decir, unos pilares endonde el mayor grosor del hueso distribuye las fuerzas gene-radas por un traumatismo13.
Existen cuatro contrafuertes verticales y cuatro horizon-tales (tabla 1)16. Todos ellos se nombran con dos palabras,la primera hace referencia al hueso en el que se encuen-tran (maxilar o mandibular), y la segunda a la vertientedonde se encuentran dentro de dicho hueso, con términos
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Figura 1 Imágenes de reconstrucción 3D. A) División en tres tercios del esqueleto facial. Frontal (F), cigomáticos (C), esfenoides(ES), etmoides (ET), lagrimales (L), nasales (N), maxilares superiores (MX) y vómer. (V). El tercio superior corresponde al huesofrontal. El tercio medio, a los huesos situados entre la línea que atraviesa el reborde orbitario superior, las suturas frontocigomáticas,frontomaxilares y frontonasales y la línea que recorre el proceso alveolar del maxilar superior (líneas rojas). El tercio inferiorcorresponde a la mandíbula. B y C) Contrafuertes o arbotantes maxilofaciales. Verticales: maxilar medial (MX M), maxilar lateral(MX L), maxilar posterior (MX P) y mandibular posterior (MD P). Horizontales: maxilar superior (MX S), maxilar inferior (MX I),mandibular superior (MD S) y mandibular inferior (MD I).
Tabla 1 Contrafuertes o arbotantes faciales. Localización y complicaciones de las fracturas que los atraviesan (esquema decolores de la figura 1)
Verticales
� Maxilar medial Localización: sutura nasofrontal, margen lateral de abertura piriforme y procesoalveolar maxilarIncluye pared medial de órbita y de seno maxilarComplicaciones: fístula de líquido cefalorraquídeo, complicaciones orbitarias, lesiónde conducto lagrimal, lesión de ligamento cantal medial, epistaxis
� Maxilar lateral Localización: sutura frontocigomática, borde lateral de órbita y suturacigomaticomaxilar, y proceso alveolar maxilarIncluye pared lateral de órbita y de seno maxilarComplicaciones: lesión de ligamento cantal lateral, complicaciones orbitarias
� Maxilar posterior Localización: apófisis pterigoidesComplicaciones: lesión de arteria carótida, fístula carotidocavernosa
� Mandibular posterior Localización: margen posterior de rama mandibularIncluye cóndilo y ángulo mandibularComplicaciones: luxación temporomandibular
Horizontales� Maxilar superior Localización: sutura frontomaxilar, borde inferior de la órbita, hueso cigomático
y sutura cigomaticotemporalIncluye suelo de órbitaComplicaciones: complicaciones orbitarias
� Maxilar inferior Localización: proceso alveolar maxilarIncluye paladar duroComplicaciones: maloclusión, avulsión y fractura de dientes
� Mandibular superior Localización: proceso alveolar mandibular y ramas mandibularesComplicaciones: maloclusión, avulsión y fractura de dientes, lesión de nervio alveolarinferior
� Mandibular inferior Localización: margen inferior mandibularComplicaciones: maloclusión, lesión de nervio alveolar inferior
diferentes para los contrafuertes verticales (medial, lateraly posterior) y para los horizontales (superior e inferior).
Los contrafuertes mantienen las unidades funcionales dela cara y absorben las fuerzas que llegan a los huesos y a las
estructuras nobles que contienen (cerebro, ojos, etc.). Laafectación de dichos arbotantes puede predecir potencialescomplicaciones, y también modificar las dimensiones facia-les y la función normal, lo que implica la necesidad de una
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Figura 2 Fractura frontal. A) Tomografía computarizada (TC) axial en ventana de hueso. Fractura conminuta de las paredesanterior y posterior del seno frontal con ocupación del mismo y comunicación con la fosa cerebral anterior. B) TC axial en ventanade cerebro. Hematoma subdural laminar y focos contusivos frontobasales bilaterales.
fijación quirúrgica mediante osteosíntesis con placas, tor-nillos o incluso injertos óseos, generalmente reforzando loscontrafuertes afectados. Es en la comprensión del manejoquirúrgico donde radica el interés del conocimiento de loscontrafuertes para el radiólogo.
Clasificación de las fracturas faciales
Tercio superior
Fracturas frontales
Las fracturas del tercio superior típicamente afectan a lasparedes del seno frontal debido al menor espesor que dichohueso presenta en esa zona16.
Lo más frecuente es que ocurran de forma aislada enla pared anterior del seno o que afecten simultáneamentea la pared anterior y posterior, asociándose desgarro de lamucosa con hemorragia y edema en su interior, así comoen las partes blandas adyacentes que pueden enmascararel hundimiento óseo asociado. Las fracturas que afectan aambas paredes, anterior y posterior, generalmente se aso-cian a otras fracturas faciales y suelen ser la consecuenciade impactos de muy alta energía. Es posible también queexista una extensión inferior de la fractura que alcance elreborde orbitario superior15.
La extensión a la pared medial del seno y al conductonasofrontal puede dar lugar a un mucocele y en consecuen-cia a una obstrucción del drenaje del seno que suele requerirtratamiento quirúrgico16.
Las fracturas aisladas de la pared posterior del seno sonraras y habitualmente se producen como extensión de unafractura de la base de cráneo o de la calota15.
Observaciones clave (fig. 2)1:
• Comunicación con la fosa cerebral anterior: riesgo defuga de líquido cefalorraquídeo por desgarro dural15,17 conaparición de rinorrea.
• Herniación del parénquima cerebral hacia el seno.• Neumoencéfalo.• Posibles lesiones intracraneales intra- y extraxiales,
infecciosas y traumáticas.• Indicadores de lesión del conducto nasofrontal:--- Obstrucción severa del mismo.--- Fractura del suelo del seno frontal.--- Fractura de las celdillas etmoidales anteriores y de la
pared anterior.
Tercio medio
En 1901, el cirujano francés René Le Fort realizó numerososy metódicos experimentos golpeando cadáveres con un granabanico de mecanismos, fuerzas y objetos, lo que le permitiódescribir tres patrones principales de fractura del maxilarsuperior18,19.
Durante anos se ha utilizado la clasificación de las frac-turas Le Fort para abordar los traumatismos complejos deltercio medio facial. Aunque este sistema no se ha aban-donado por completo, en la actualidad la tendencia es a
Tabla 2 Localización de los trazos de fractura y de las fracturas específicas en los patrones Le Fort
Siempre hayafectación depterigoides
Le Fort I (paladarflotante)
Le Fort II (maxilarflotante)
Le Fort III (disociacióncraneofacial)
Trazos de fractura Paladar duro. Paredlateral, anterior ymedial del seno maxilar.Septo nasal
Paredes lateral yanterior del senomaxilar. Suelo y paredmedial de la órbita.Huesos nasales
Arco cigomático. Paredlateral y medial de laórbita. Suturanasofrontal
Fracturaespecífica
Paladar duroSepto nasalPared medial maxilar
Suelo de la órbita Pared lateral de la órbitaArco cigomático
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Figura 3 Esquema 3D de los trazos en los patrones de fractura Le Fort utilizando como regla mnemotécnica la representación delos tres monos sabios para recordar la localización de las fracturas específicas. A) Le Fort tipo I. B) Le Fort tipo II. C) Le Fort tipo III.
hablar de subunidades faciales que implican unos principiosindividuales de cara al manejo quirúrgico.
En el informe, lo más correcto es centrarnos en el sis-tema utilizado por el equipo de cirujanos maxilofacialesde nuestro centro. Utilizar en el informe la clasificaciónde las fracturas según Le Fort, a pesar de que es difícilencontrar trazos puros, es de utilidad para los cirujanosmaxilofaciales, ya que facilita la comprensión global deltraumatismo, informa sobre la energía del impacto y alertasobre lesiones asociadas. Además, podría ser provechosoen cualquier caso en el que posteriormente se desee rea-lizar un análisis de nuestro trabajo. Por estos motivos ypara comprender la evolución del abordaje del trauma-tismo facial, se ha decidido tratar brevemente en primerlugar la clasificación de las fracturas Le Fort y posterior-mente la clasificación en subunidades del tercio mediofacial.
Cada una de las fracturas Le Fort está causada por unafuerza de diferente intensidad, pero lo más importante esque en todos los casos implica una fractura de las apófisispterigoides y por tanto del contrafuerte maxilar posterior.
Los tres tipos pueden ocurrir de manera simultánea o ais-lada, y cada uno puede ser unilateral o bilateral. Inclusoen los casos bilaterales no siempre son simétricas, sino quepueden presentar trayectos diferentes en cada lado.
Las localizaciones de fractura que se encuentran enuno de los patrones de Le Fort y no en el resto son lasdenominadas fracturas específicas (tabla 2 y fig. 3)20, ysu conocimiento simplifica enormemente la diferenciaciónentre los tres tipos: Le Fort I, también conocida como frac-tura de ‘‘paladar flotante’’ debido a que se separa el paladarduro respecto al resto de la base del cráneo; Le Fort II, cono-cida como fractura ‘‘piramidal’’ o ‘‘maxilar flotante’’, yaque el fragmento resultante presenta una morfología trian-gular o piramidal que corresponde a los huesos maxilares,y Le Fort III, conocida como ‘‘disociación craneofacial’’, yaque separa el esqueleto facial del resto de la base del cráneo(fig. 4).
En la división actual por subunidades del tercio mediofacial hablamos de: región naso-órbito-etmoidal (NOE),región nasoseptal, complejo cigomaticomaxilar (CCM) yfragmento oclusor del hueso maxilar.
Fracturas naso-órbito-etmoidales
Son fracturas causadas por un traumatismo de alta energíasobre la raíz de la nariz, que se transmite posteriormente através del hueso etmoides.
Figura 4 Fracturas faciales Le Fort tipo I bilateral (verde),tipo II bilateral (rojo) y tipo III izquierda (azul). A) Reconstruc-ción 3D. B) Tomografía computarizada (TC) coronal en ventanade hueso. C) TC axial en ventana de hueso. Nótese la afectaciónde las apófisis pterigoides (morado).
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El patrón de fractura afecta a huesos nasales, septum yceldillas etmoidales que conforman la pared medial de lasórbitas, muy delgadas y con facilidad para fracturarse.
Todas las fracturas NOE están constituidas por un frag-mento único o una serie de fragmentos conminutos libres
a través de cinco líneas cardinales. Estas cinco líneas car-dinales son la vertiente lateral del hueso nasal junto conla abertura piriforme, trazos que cruzan el contrafuertemaxilar medial, el reborde orbitario inferior junto con elsuelo de la órbita, la pared medial de la órbita y la sutura
Figura 5 A) Representación de las cinco líneas cardinales de la región NOE: hueso nasal y abertura piriforme (azul), contrafuertemaxilar medial (amarillo), suelo de la órbita (verde), pared medial de la órbita (morado) y sutura frontomaxilar (rojo). B y C)Tomografía computarizada (TC) axial en ventana de hueso y reconstrucción 3D. Fractura NOE izquierda conminuta con fragmentosdesplazados y hundidos. Afectación del conducto lacrimonasal (punta de flecha). Enfisema palpebral y hemoseno. D y E) TC axialen ventana de hueso y reconstrucción 3D. Fractura NOE izquierda con fragmento grande y sin desplazamiento. Fractura del senomaxilar izquierdo con hemoseno, y de pared externa de la órbita izquierda (punta de flecha).
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Figura 6 A y B) Tomografía computarizada axial y sagital en ventana de hueso. Fractura bilateral conminuta de huesos nasalescon desplazamiento hacia la izquierda correspondiente a un impacto lateral grado 2.
frontomaxilar. Para hablar de fractura NOE debe existir afec-tación de al menos cuatro de estas cinco líneas cardinales,por lo que deben buscarse especialmente en aquellos casosen los que se duda de si existe o no patrón de fracturaNOE21---24 (fig. 5).
Clínicamente se caracterizan por el hundimiento de laraíz de la nariz (nariz en silla de montar) y pueden aso-ciar exoftalmos por aumento del volumen intraorbitario,telecanto (aumento de la distancia entre el canto internode ambos ojos) por lesión del ligamento cantal medial, orinorrea y anosmia por lesión de la lámina cribiforme.
Anatómicamente destaca la importancia del mencionadoligamento cantal medial, el cual lateralmente se une al tarsode los párpados superior e inferior, y medialmente se insertaen la región de las crestas lacrimales en la órbita medial21,25.
Aunque el ligamento cantal medial no se puede visua-lizar mediante tomografía computarizada (TC), especificarel grado de conminución en su inserción ósea junto con laexploración clínica son datos de gran importancia de cara ala planificación quirúrgica.
Además del tendón hay que prestar atención al conductoy al saco lagrimal, al nervio olfatorio y a los vasos etmoida-les.
Observaciones clave:
• Conminución o trazo simple.• Unilateral o bilateral.• Evaluar el reborde orbitario medial, donde se inserta el
tendón cantal medial.• Obstrucción del conducto lagrimal.• Afectación del conducto nasofrontal (mucoceles
frontales)26,27.• Estudio del telecanto y/o enoftalmos.
Fracturas nasales (nasoseptales)
Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son loshuesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia.
Dichos huesos se articulan con el proceso nasal del huesofrontal y con el proceso frontal de ambos huesos maxilaresformando la llamada pirámide nasal ósea. La superficie pos-terior de los huesos nasales en la línea media se articula conel tabique o septum nasal cuyos principales componentesson, de delante a atrás: pilar medial de los cartílagos alares
mayores, cartílago cuadrangular, lámina perpendicular deletmoides y vómer. En la parte más anterior e inferior el tabi-que se encuentra en contacto con la espina nasal anteriordel maxilar. La mencionada porción cartilaginosa del tabi-que y la pirámide nasal ósea se articulan con los cartílagossuperiores laterales. La integridad de estos últimos es degran importancia para evitar una deformidad nasal postrau-mática, y la del tabique nasal a su vez es fundamental paramantener la anatomía del dorso y de la punta de la nariz,así como la permeabilidad de la vía aérea28,29. Las fracturasde la espina nasal anterior se consideran un marcador defractura o luxación del tabique nasal28.
Una de las clasificaciones más utilizadas para las fractu-ras nasales es la de Stranc y Robertson30 en función del tipode impacto (fig. 6):
• Impacto lateral. Más frecuente y de mejor pronóstico. Esrara la disrupción entre los componentes óseos y cartila-ginosos, y puede existir afectación del septum:
--- Grado 1: hundimiento unilateral de la pirámide nasal.--- Grado 2: desplazamiento lateral de los huesos nasales
contralaterales.--- Grado 3: desplazamiento de ambos procesos frontales
maxilares.• Impacto frontal. Se definen a su vez tres planos que deter-
minan el grado de severidad:--- Grado 1: ausencia de afectación por detrás del plano que
une el borde inferior de los huesos nasales con la espinanasal anterior.
--- Grado 2: afectación limitada a la nariz, por delante delos rebordes orbitarios.
--- Grado 3: afectación asociada orbitaria y probablementeintracraneal.
La valoración de los hematomas septales y el grado deafectación de las estructuras cartilaginosas rara vez puederealizarse de forma adecuada mediante TC28.
Observaciones clave:
• Unilateral o bilateral.• Conminución o trazo simple.• Grado de desplazamiento.• Desviación de la línea media.• Lesión de tejidos blandos.
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Figura 7 A) Representación 3D de pilares del complejo cigomaticomaxilar (CCM) delimitados por las suturas frontocigomática(morado), temporocigomática (rojo), cigomaticomaxilar (verde) y esfenocigomática (amarillo). B y C) Tomografía computarizada(TC) axial y coronal en ventana de hueso. Fractura del CCM tipo Zingg B; el hueso cigomático queda libre y desplazado medialmentecon disminución del volumen orbitario. D-F) Reconstrucción 3D, TC axial y coronal en ventana de hueso. Fractura del CCM tipo ZinggC, afectación de los cuatro pilares y conminución del hueso cigomático.
Fracturas del complejo cigomaticomaxilar
Están causadas por un traumatismo directo sobre laeminencia malar, y se las conoce como fracturas entetrápode porque pueden afectarse cuatro pilares
delimitados por las suturas: frontocigomática, cigo-maticomaxilar, temporocigomática y esfenocigomática(fig. 7).
Con vistas al tratamiento quirúrgico, la clasificación deZingg las divide en tres tipos31:
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Figura 8 A y B) Tomografía computarizada sagital y coronal en ventana de partes blandas. Fractura del suelo de la órbita derechacon herniación de la grasa y atrapamiento del músculo recto inferior que presenta una morfología ovalada craneocaudalmente.Hemoseno maxilar derecho asociado.
• Zingg A: fracturas incompletas, aisladas, que afectan soloa una rama del hueso cigomático.
--- A1: la rama afectada es el arco cigomático. Estables trasreducción cerrada.
--- A2: afectan al reborde y pared lateral de la órbita. Gene-ralmente susceptibles de reducción cerrada.
--- A3: afectan al reborde y suelo de la órbita. También sus-ceptibles de reducción cerrada.
• Zingg B: fracturas completas en tetrápode malar con unfragmento cigomático libre único. Inestables y requierenfijación interna.
• Zingg C: fracturas conminutas. Siempre requieren fijaciónquirúrgica.
Tras una fractura, las fuerzas de rotación aplicadas enel hueso cigomático por el músculo masetero pueden lle-var a dificultad en la masticación o a aumento del volumenorbitario y enoftalmos. Si existe una rotación medial delfragmento libre cigomático, puede infraestimarse el gradode defecto del suelo de la órbita con respecto a los hallazgosquirúrgicos.
Hay que prestar especial atención a la sutura esfeno-cigomática, porque el desplazamiento, cabalgamiento oangulación de esta sutura es el indicador más sensible deque existen mala alineación y cambios en el volumen de laórbita, y supone una gran probabilidad de afectación delápex orbitario con compromiso del nervio óptico y de laarteria oftálmica. Además, se trata de fracturas difíciles decorregir una vez existe mala consolidación32---35.
Observaciones clave:
• Desplazamiento medial: hundimiento malar y limitaciónde la apertura mandibular.
• Desplazamiento lateral: aumento del volumen de laórbita, diplopía.
• Desplazamiento inferior: aumento del volumen de laórbita, diplopía.
Fracturas orbitarias
Principalmente se dividen en dos tipos36---38:
• Puras: fracturas de las paredes internas de la órbita sinafectación del reborde orbitario. El globo ocular actúacomo transmisor de la fuerza del traumatismo39,40. En lamayoría de los casos, la fractura ocurre a través del sueloo de la pared medial de la órbita, ya que son los elementosóseos más finos y frágiles.
• Impuras: fracturas que además de la órbita interna afec-tan también al reborde orbitario. La principal diferenciaes que requieren reducción de los defectos en el anilloóseo orbitario previa a la reparación de la órbita interna.
En las fracturas puras en estallido o blow-out se hernia elsuelo fracturado de la órbita hacia el interior del seno maxi-lar, y en las fracturas puras en blow-in, menos habituales, elsuelo de la órbita fracturado se hernia hacia el interior dela órbita15. En los dos casos el reborde orbitario permaneceíntegro.
Debe valorarse siempre la presencia de herniación dela grasa, del músculo recto inferior y del músculo obli-cuo inferior, así como el atrapamiento de estos últimoscomo causa de diplopía que puede deberse asimismo aledema y la hemorragia que con frecuencia se asocian.Las fracturas del suelo pueden afectar al canal del nervioinfraorbitario.
Las fracturas de la lámina papirácea del etmoides en lapared interna son difíciles de identificar si no existe des-plazamiento asociado o enfisema orbitario. Dicho enfisemaprocede más frecuentemente de las celdas etmoidales quedel seno maxilar en una fractura del suelo, porque en estasúltimas la herniación, la hemorragia y el edema suelen sellarel defecto óseo. No es rara la aparición del enfisema trasaumentar la presión intranasal cuando el paciente se suenala nariz tras una fractura etmoidal15.
Observaciones clave41---43 (fig. 8):
• Atrapamiento de los músculos extrínsecos del ojo: diplo-pía.
• Herniación de la grasa: causa de enoftalmos.• Síndrome de fisura orbitaria superior: afectación de pares
craneales III, IV, VI y primera rama del V, y vena oftálmicasuperior.
• Síndrome del ápex orbitario: afectación de nervio ópticoy arteria oftálmica.
• Evaluación del globo ocular.• Enfisema orbitario, cuerpos extranos.
Fracturas del segmento Le Fort maxilaroclusor
Representa una subunidad con un manejo independiente yequivale al nivel de fractura Le Fort tipos I y II. Incluye lasparedes lateral, anterior y medial de los senos maxilares,la abertura piriforme, el septo nasal, el paladar duro y elreborde alveolar del hueso maxilar. En este tipo de fracturas,
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Figura 9 A) Representación 3D de las unidades mandibulares. Coronoides (Cr), cóndilo (Cd), rama(R), ángulo(A), cuerpo (Cu),sínfisis(S), proceso alveolar (Av) y segmento basal (B). B y C) Reconstrucción 3D. Fractura del segmento maxilar oclusor con afectacióndentoalveolar y marcado desplazamiento de los fragmentos (asterisco). Fractura de la sínfisis mandibular (flecha) y de ambos cóndiloscon impactación (puntas de flecha). D) Reconstrucción 3D. Fractura bilateral del cuerpo mandibular con marcado desplazamientoposterior del fragmento libre y riesgo de compromiso de la vía aérea.
la impactación de los fragmentos suele ser hacia atrás. Másimportante que senalar si existe afectación de las apófisispterigoides es diferenciar entre:
• Fracturas completas: los fragmentos se encuentran total-mente libres y pueden movilizarse pasivamente.
• Fracturas incompletas: son fracturas impactadas o que noatraviesan las dos corticales. Pueden requerir reducciónmediante osteotomía.
La clasificación propuesta por Chen et al. distingue trestipos de fracturas del paladar duro con un tratamiento qui-rúrgico propio44:
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Tabla 3 Elementos a valorar en el informe estructurado del traumatismo facial
ATM: articulación temporomandibular; CCM: complejo cigomaticomaxilar.
450 A. Boscà-Ramon et al.
• Tipo I: los trazos se extienden sagitalmente.• Tipo II: la fractura se extiende coronalmente.• Tipo III: fracturas conminutas.
Observaciones clave:
• Fracturas Le Fort I y II.• Fracturas de paladar.• Trazo simple o conminución.• Alteración de la oclusión.• Fracturas dentoalveolares.
Tercio inferior
Fracturas mandibulares
Se trata de las segundas fracturas más frecuentes del esque-leto facial después de las nasales, debido a que la mandíbulaes un hueso prominente y el único móvil en la región facial16.Son importantes desde el punto de vista anatómico, estéticoy funcional al intervenir en actividades como la masticacióny el habla.
En la mandíbula se distinguen las siguientes unidades:cóndilo (con cabeza, cuello y región subcondilar), procesocoronoide, rama, ángulo, cuerpo, sínfisis y región parasinfi-saria (separadas del cuerpo por una línea imaginaria que salede los caninos), proceso alveolar (donde se encuentran laspiezas dentarias) y segmento basal (a lo largo del margeninferior de la mandíbula). El ángulo mandibular está defi-nido, por arriba, por la región del tercer molar, y por abajo,por la zona de inserción inferior del músculo masetero(fig. 9).
La mandíbula tiene una característica morfología en U,y al unirse al cráneo mediante las articulaciones temporo-mandibulares (ATM), sinoviales, se forma una estructura enanillo que justifica, tras un traumatismo, la presencia dedos trazos de fractura. En ocasiones se identifica un solotrazo de fractura porque a través de las ATM se disipa partede la fuerza del impacto45. Puede incluso producirse unafractura-luxación de la ATM con reducción de esta antes derealizar la prueba de imagen16. Un porcentaje alto de frac-turas de mandíbula asocia un mecanismo directo que originaun trazo de fractura en el lugar del impacto, y otro indirectopor transmisión de la energía con presencia de otro trazo defractura a distancia del impacto inicial.
El cóndilo suele ser la región más afectada debido a sudebilidad estructural, y casi la mitad de estas fracturas seproducen por un mecanismo indirecto y están asociadas aotro tipo de fractura mandibular, con frecuencia en la regiónsinfisaria o parasinfisaria17. En las fracturas de cóndilo man-dibular con desplazamiento, este suele ser hacia medialpor tracción del músculo pterigoideo lateral insertado enla cabeza del cóndilo. Las fracturas sagitales de la cabezadel cóndilo pueden pasar desapercibidas por no tener reper-cusión en la oclusión final. Aproximadamente un 40% de lasfracturas mandibulares tiene más de un trazo1 y la mayo-ría afecta a los dos contrafuertes mandibulares: superior einferior16.
Las fracturas en relación con piezas dentales se consi-deran abiertas. Tal es el caso de las fracturas del procesoalveolar16. Los fragmentos óseos dentoalveolares si se
encuentran desplazados, con frecuencia han de ser extirpa-dos porque suelen desvitalizarse. Ante una avulsión dentalo fractura de la corona es conveniente descartar la presen-cia de un diente ingerido o aspirado45. La afectación delconducto dentario a lo largo de rama, ángulo y cuerpo dela mandíbula, entre los orificios mandibular y mentoniano,puede asociarse a una lesión del nervio alveolar o denta-rio inferior, procedente de la tercera rama del trigémino,sobre todo cuando existe un desplazamiento de fragmentosóseos superior a 5 mm45, dando lugar a alteraciones sen-sitivas de labio inferior, mentón, encía y piezas dentalesmandibulares16.
Observaciones clave1,45:
• Fracturas desplazadas del cuerpo mandibular: lesión delnervio dentario inferior.
• Fracturas bilaterales del cuerpo mandibular: riesgo decompromiso de la vía aérea por desplazamiento posteriorde la lengua por falta de soporte anterior.
• Sangrado intraoral y hematomas en el suelo de la boca:riesgo de compromiso de la vía aérea.
• Fracturas sagitales de cóndilo mandibular.
Informe estructurado
Los distintos modelos de informe estructurado en la TCMDdel traumatismo facial han demostrado reducir el tiempode informe hasta en un 35%, aumentar la precisión diagnós-tica, facilitar la descripción de los hallazgos y transmitirlosde manera objetiva al resto de especialistas del equipomultidisciplinar46. Además, abren la puerta al análisis big
data, y pueden ser una fuente de información para lageneración de informes radiológicos mediante programasbasados en redes neuronales asistidas por ordenador.
El informe estructurado del traumatismo facial tiene, porsupuesto, también sus detractores28, que lo consideran úni-camente una larga lista de puntos inconexos sin valor parala orientación quirúrgica reconstructiva. Sin embargo, uninforme estructurado no tiene por qué renunciar a las venta-jas del informe convencional y puede cenirse igualmente alas premisas básicas de brevedad, claridad y pertinencia47,48.
Proponemos un modelo de informe estructurado basadoen la información contenida en la tabla 3. Con el fin de evi-tar errores por fatiga, valoramos inicialmente la columnacervical y la calota junto con las lesiones de partes blandasasociadas. Estudiamos después las apófisis pterigoides paradeterminar si nos encontramos ante una fractura transfacialtipo Le Fort. A continuación, identificamos las estructurasóseas que forman los tres tercios de la región facial, pres-tando especial atención, en cada región, a las observacionesclave que hemos visto anteriormente y que incluimos en elapartado ‘‘observaciones’’49.
Conclusiones
El conocimiento por parte del radiólogo de los patronesde fracturas de los maxilares y su implicación en todo elproceso de diagnóstico preoperatorio y evaluación postope-ratoria es crucial para facilitar una efectiva y, sobre todo,eficiente comunicación con el cirujano, que mejora consi-
Tomografía computarizada multidetector en el traumatismo facial 451
derablemente mediante el informe radiológico estructuradoconsensuado entre radiólogos y cirujanos maxilofaciales.
La precisión de la prueba radiológica será determi-nante para poder utilizar posteriormente un software
adecuado para la planificación quirúrgica, la confección deguías quirúrgicas, materiales aloplásticos o miniplacas indi-vidualizadas.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: ABR.2. Concepción del estudio: ABR.3. Diseno del estudio: ABR, DDB.4. Obtención de los datos: ABR, DDB5. Análisis e interpretación de los datos: ABR, DDB.6. Tratamiento estadístico: No se aplica.7. Búsqueda bibliográfica: ABR, DDB, MMM, NN.8. Redacción del trabajo: ABR, DDB, MMM.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: ABR, DDB, MMM, NN.10. Aprobación de la versión final: ABR, DDB, MMM, NN.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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