SEMINARIO 16

Valentina Torres

Cristian Troncoso

Carolina Ugalde

Lorena Uribe

Javiera Urrutia

Emilia Valencia

Sebastián Vargas

Francisca Velásquez

PRONÓSTICO, CONTROLES Y FRACASOS

1. IDENTIFIQUE LOS FACTORES QUE DETERMINAN EL PRONOSTICO (FRANCISCA VELÁSQUEZ)

Establecer el pronóstico de un determinado tratamiento es emitir un juicio a partir de los síntomas y condiciones que presenta el paciente de como este tratamiento perdurará a corto mediano y largo plazo.

Son muchos los factores en un paciente que influyen para poder establecer un pronóstico de un tratamiento dental, los cuales podemos clasificar en 3 categorías:

1.- Biológicos: a) Condiciones médicas que impidan un

correcto funcionamiento del sistema inmune

b) Alteración de la función de las glándulas salivales o el flujo salival

c) Condiciones médicas que limiten o no permitan una correcta higiene oral (alteraciones motoras)

d) Recuento salival de E. mutans y Lactobacillus

e) Genotipo IL-1

2.- Ambientales: a) Exposición a fluoruros 

3.- Económicos – Conductuales – Personales: a) Higiene oral b) Dieta c) Parafunciones d) Tabaquismo e) Motivación f) Recursos g) Tiempo h) Actitud frente a la pérdida dentaria I) Expectativas

Los autores plantean también que un cuarto factor podría ser la calidad del tratamiento dental recibido y la frecuencia de los controles.

Estos factores mencionados anteriormente corresponden a factores que afectan a un nivel general el pronóstico, pero también se debe realizar una evaluación particular de cada diente si es necesario, en estos casos el pronóstico podrá ser: favorable, cuestionable, desfavorable o sin esperanzas.

A grandes rasgos se puede decir que el pronóstico de una pieza dentaria individualmente depende de:

1.- Condición periodontal y soporte óseo alveolar2.- Capacidad de la pieza de ser restaurada conservando tejido dentario3.- Estado endodóntico4.- Plano oclusal y posición dentariaA esto se le puede agregar irregularidades en la anatomía y factores iatrogénicos.

2. ¿EN QUÉ INFLUYE LA EXPERIENCIA CLÍNICA EN EL PRONÓSTICO? (C.TRONCOSO)

Capacidad diagnóstica y

realización de Plan d tto.

Ética y Relación Odontólogo -

Paciente

Capacitación y búsquedas de información

Experiencias personales del

profesional

Capacidad y destrezas en las

técnicas

Experiencia Clínica

Pronóstico Terapéutico

3. ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE DEBEN REALIZAR LOS CONTROLES POST TRATAMIENTO? (EMILIA VALENCIA) Un buen programa de mantención es fundamental para preservar

las estructuras orales y mantener los tratamientos realizados Para determinar un buen plan de mantención debemos tomar en

cuenta:

La manera mas sencilla para determinar la frecuencia de controles post tratamiento, es atreves del riesgo q presente el paciendo, teniendo diferentes índices que miden el riesgo de caries , riesgo periodontal o endondóntico pero de manera específica sin integrar todos los tratamientos realizados al paciente.

A partir de esto se crea el IMI (Índice de Mantenimiento Integral)

Tipo de paciente

Estado bucodental

Características sistémicas

Tipo de tratamiento realizadoCOPD, IP, Riesgo Cariogénico, etc

Enfermedades que influyan en el estado bucodental

IMI (ÍNDICE DE MANTENIMIENTO INTEGRAL)

Periodoncia (P)

Higiene Oral (H)

Restauraciones (R)

ATM (A)

Endodoncia (E) 1. Sacos hasta 4 mm

2. Sacos entre 5-6 mm

3. Sacos >6 mm

1. Ausencia de signos y síntomas de alteración pulpar o periapical

2. Presencia de signos en dientes sin endodoncia previa

3. Presencia de signos en dientes con endodoncias previas

1. IP <20%2. IP entre 20 y

50%3. IP >50%

1. Sin signos ni síntomas de disfunción

2. Con signos pero sin síntomas de disfunción

3. Con signos y síntomas de disfunción

1. Adaptación, estética y morfo-función aceptable

2. Solo adaptación aceptable3. Adaptación Inaceptable

Nace de la necesidad de evaluar de forma objetiva a quienes acuden a la consulta dental después de haber terminado la fase activa de su tratamiento y obtener el análisis completo de un paciente que ha recibido un manejo integral.

Este índice considera los siguientes parámetros, entregándoles valores (1, 2, 3) según el caso:

IMI (ÍNDICE DE MANTENIMIENTO INTEGRAL) Cada uno de los subgrupos se pondera por un

factor entregando un porcentaje el cual se suma y determina que tipo de paciente corresponde según su riesgo:

Tipos de Pacientes: Tipo I: <36% Tipo II: 37 – 53% Tipo III: 54 – 76% Tipo IV: >77%

10(R) + 10 (P) + 21(H) + 3(E) + 3(A) = RIESGO DEL PACIENTE EN %

Frecuencia de Controles:P. Tipo I: cada 6 - 12 mesesP. Tipo II: cada 4 mesesP. Tipo III: cada 3 mesesP. Tipo IV: cada 30 – 45 días

4.¿QUÉ ANALIZAMOS DURANTE LOS CONTROLES? (CARO UGALDE)

Durante los controles debemos abarcar cada aspecto del paciente, es decir, de forma integral, desde lo general a lo particular, pasando por sus rehabilitaciones antiguas y también las más recientes.

Condiciones Sistémicas: Debemos controlar si el paciente está controlando

sus enfermedades sistémicas, ya que éstas podrían estar modificando su estado actual a nivel bucal. Controlar la aparición de nuevas patologías, control del tratamiento farmacológico actual

 Control de Hábitos: Tabaquismo, alcohol, drogas.

Control Periodontal aracterísticas clínicas de la encía: Observar si hay características inflamatorias Índice de placa bacteriana: Se considera aceptable un porcentaje de placa de

un 20% a 40% Porcentaje de sangramiento: Se dice que si un sitio no sangra es muy probable

que este sano. Así si el índice de sangrado es de 0% tendremos un paciente estable al cual podremos aumentar un mes entre citas de control, si el sangrado es de 0.1 a 15,9P% mantendremos la frecuencia de controles y si es mayor o igual que 16% tendremos que disminuir en un mes la distancia entre citas de control

NIC y profundidad al sondaje : Presencia de sacos mayores a 4 mm, una pérdida de NIC de 1mm con inflamación, es una señal de alerta para el odontólogo, el cual deberá hacer destartraje y repasar la técnica de higiene oral. Una pérdida de 2 mm nos indica que hay pérdida de tejido y deberemos hacer pulido, destartraje o cirugía según la PS y por supuesto repasar técnicas de higiene oral

Evaluar movilidad y compromiso de furca de las piezas Controlar técnica de higiene oral y volver a repasar dicha técnica (2)

Control Endodóntico Haremos un control clínico y radiográfico. Relato de dolor por el paciente Dolor tanto a la percusión como a la palpación Presencia de fistula Presencia de abscesos Presencia de área radiolúcida a nivel apical Condiciones del sellado endodóntico Condiciones de la obturación endodóntico (3)

Control de la rehabilitación Para evaluar las restauraciones (que implica

tratamientos de prótesis fija, removible, convencional o soportada en implantes y de operatoria dental) evaluamos los parámetros desarrollados en el USPHS (United States Public Health Service ) por Gvar y Ryge. Esos parámetros consideran:

Integridad marginal y adaptación. Estética y cambio de color de la restauración. Morfología, función y oclusión. (1) 

De acuerdo a estos parámetros, clasificamos las restauraciones en: Alfa: La restauración presenta excelente condición y se

espera que proteja al diente y los tejidos adyacentes. Bravo: La restauración es aceptable pero muestra uno

o más parámetros defectuosos. Será necesario su reemplazo en el futuro.

Charlie: La restauración es inaceptable y necesita reemplazo. (1)

En el caso de haber instalado una Prótesis Removible o Total:  Realizar una anamnesis en donde consignemos: Los posibles problemas que tenga el paciente con el uso de la prótesis como: problemas de

inserción y desalojo, con la masticación, fonoarticulación, retención o dolor, úlceras e irritaciones.

Controlar los hábitos de higiene dental y protésica. Uso nocturno Conformidad estética

  Luego realizamos una fase extraoral con una inspección visual y digital:

Integridad de elementos mecánicos Integridad de base y dientes acrílicos Pulido superficial Bordes redondeados Superficie interna sin espículas acrílicas

  Por último realizamos una fase intraoral donde controlamos:

Ausencia de interferencias: la prótesis se debe insertar y remover en un eje único, sin comprimir el tejido blando ni los dientes remanentes.

Soporte: en caso de que sea insuficiente realizar un rebasado para completar con acrílico la zona de soporte mucoso. En el caso contrario de sobrecompresión, detectar la zona específica con silicona fluida y luego desgastar y pulir.

Estabilidad: ausencia de báscula y desplazamiento lateral. Bordes periféricos funcionales: la prótesis asentada no debe interferir con los movimiento

funcionales Retención: la prótesis no debe desalojarse a voluntad del paciente. Tampoco debe ejercer

fuerzas excesivas sobre los dientes pilares. Ajustes oclusal: revisar una prótesis y luego las dos juntas (en céntrica y durante las

excursivas) Marcar los contactos prematuros e interferencias para luego desgastarlos y pulir.

Efectividad del sellado periférico en la prótesis total. (4)

5. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FRACASO DE UN TRATAMIENTO (VALENTINA TORRES)

• Patología pulpar

• Fracaso de tratamientos endodónticos

• Caries

• Fractura (corono/radicular)

• Patología periodontal

• Perimplantitis

• Materiales utilizados

Causas de fallas del elemento biológico

Causas de fallas del elemento

mecánico

Técnica de cementación deficiente

Desajuste marginal Sobrecarga oclusal Presencia de

parafunciones Diseño protésico

deficiente

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL

Insuficiente adherencia al tratamiento del paciente Ausencia de controles post rehabilitación Ausencia de terapia periodontal de soporte Presencia de malos hábitos Higiene deficiente Tabaquismo. Edad del paciente Experiencia y habilidad del profesional Mal diagnóstico de las patologías presentes

ALGUNOS EJEMPLOS … Coronas de Zirconio

Las tasas de supervivencia de las PPF de zirconio  anterior y posteriores oscilan entre73,9% - 100% después de 2 - 5 años. Las causas del fracaso más comunes son fractura de la corona, fractura del núcleo de cerámica, fractura del diente pilar, caries secundarias y desalojo de restauración.

Triwatana P . Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures: a review literature. J Adv Prosthodont. 2012 May;4(2):76-83. Epub 2012 May 30.

Restauraciones clase V

Al menos 60,5% de las restauraciones sobrevivió durante cinco años. Depende de la habilidad profesional, realización de cavidades pequeñas, restauraciones con ionómero de vidrio, las cavidades preparadas sin contaminación de humedad, edad del paciente, cavidades limitadas a caries de dentina cariada y no.

Stewardson D.The survival of Class V restorations in general dental practice: part 3, five-year survival. Br Dent J. 2012 May 11;212(9):E14. doi: 10.1038/sj.bdj.2012.367.

Bruxismo Los pacientes que presentan bruxismo o no usan un dispositivo oclusal tienen aproximadamente 7

veces más probabilidades y 2 veces mayor ratio de fractura de la porcelana en comparación con los pacientes sin bruxismo y los pacientes que no usan un dispositivo oclusal.

Kinsel RP, Lin D.Retrospective analysis of porcelain failures of metal ceramic crowns and fixed partial dentures supported by 729 implants in 152 patients: patient-specific and implant-

specific predictors of ceramic failure. J Prosthet Dent. 2009 Jun;101(6):388-94.

6.¿CUÁNDO UN PACIENTE ESTÁ DE ALTA? (JAVIERA URRUTIA)

Un paciente puede darse de alta luego de haberse llevado a cabo el plan de tratamiento indicado y haber finalizado su terapia activa exitosamente. Son necesarios controles posteriores para asegurarse de la mantención de los buenos resultados de la terapia, el bienestar y confort del paciente. La frecuencia de estos dependerá de cada paciente y su susceptibilidad.

Pero, ¿cómo valorar durante las citas de mantenimiento la terapia realizada? Sería recomendable tener índices, simples y fáciles de aplicar para poder, en la Clínica Integral del Adulto, evaluar los procedimientos efectuados. Este es un paper del 2001 donde se propone un índice que evaluaría en forma conjunta los procedimientos que se realizan al atender integralmente a un paciente.

7.- ¿QUÉ HACEMOS FRENTE AL FRACASO DE NUESTRO TRATAMIENTO? (LORENA URIBE)

Dentro de nuestra profesión, veremos pacientes que acudirán para repetir o reparar tratamientos realizados por nosotros o por terceros, debido a que han fallado.

Al momento de evaluar debemos determinar la causa de fracaso ya que pudo haber sido nuestro error, error del paciente, o error de un colega, siendo éste último caso difícil de evaluar pues no se sabe cuáles fueron las condiciones en que se realizó el tratamiento. Por lo tanto, lo primero que debemos hacer es intentar determinar la etiología.

1.- Falla por mal diagnóstico y plan de tratamiento nuestro: Si observamos que la falla fue por una mala decisión y/o técnica de parte nuestra, es nuestra responsabilidad civil reparar el daño hecho.

2.- Falla de tratamiento realizado por terceros: Se verá en el siguiente punto. 3.- Falla por responsabilidad del paciente: Si se observa que la causa del fracaso fue

producto de malos hábitos del paciente, por mala higiene, descuidos, entre otras cosas, debemos explicar y evaluar una segunda alternativa de tratamiento teniendo presente que las circunstancias no cambiarán, de no ser posible dejar informado en la ficha clínica que ningún tratamiento puede ser ejecutado en las condiciones actuales del paciente.

Siempre que veamos fracasos de nuestros tratamientos, debemos explorar las opciones para reparar el daño, evaluar el costo del retratamiento (de lo posible asumir los costos si fue nuestra responsabilidad), buscar el bienestar del paciente, cumplir nuevamente con sus expectativas, y realizar un tratamiento que se prolongue en el tiempo, manteniendo siempre una relación de respeto con el paciente.

Determinar responsabilidades (paciente vs profesional)1.- Recabar informacion pre – durante – post tratamiento2.- Condiciones en las cuales se llevo a cabo el tratamiento

En caso de ser responsabilidad del profesional:1.- Recomendar al paciente acudir por una compensación2.- En caso de daño severo poner a disposición los antecedentes

del caso3.- No dictar juicios definitivos

En caso de ser responsabilidad del paciente:1.- Reconocer factores de riesgo2.- Explicar posibles causas3.- Educar

Manejar la situación con etica profesional, evitando criticas y burlas a nuestros colegas siempre es vital para desenvolvernos en la comunidad odontológica.

8.- ¿Que hacemos frente al fracaso de nuestros colegas? (Sebastián Vargas)

BIBLIOGRAFÍA Nachum Samet,Anna Jotkowitz Classification and prognosis

evaluation ofindividual teeth—A comprehensive approach QUINTESSENCE INTERNATIONAL,VOLUME 40 • NUMBER 5 • MAY 2009

Pita Fernández S, Valdés Cañedo FA. Determinación de factores pronósticos. Cad Aten Primaria 1997; 4: 26-29. Actualizado 18/01/2001

(1)Germán Alvarado. Un índice de mantenimiento integral para pacientes adultos en odontología. Colombia Médica Vol. 32 Nº 3, 2001: 133-6

(2)Clase de periodoncia “Terapia periodontal de soporte” año 2007.

(3)Endodoncia técnica y fundamentos” Soares y Goldberg, 2002. Pag. 177.

(4)Clase prótesis removible “Terapia de mantenimiento protésico” año 2007

Torres MA, Romo F. Bioética y ejercicio profesional de la Odontología. Acta Bioethica.2006; 12 (1) : 65-74