Seguridad y eficacia en la sustitución del propelente CloroFuoroCarbonado(CFC) por HidroFluorAlkano(HFA)

¿Qué Tipos de productos existen?

Inhaladores Dosis Medida IDMInhaladores de Polvo seco

ASMA BRONQUIAL

Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen.

Ocurre una HRB: Sibilancias,Tos, Disnea, Opresión toracica.

Reversible espontaneamente o con Tratamiento.

Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma

ESTIMULOAlergenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentos

Aire frioEjercicio

Etc.

Activación CelularMastocitosEosinofilos

Linfocitos T4

Mediadores De inflamación

HistaminaFAPInterleucinasLeucotrienos C4,D4,E4Prostaglandinas etc.

Cambios en la vía aérea

Inflamación de la vía aéreaEdema de la mucosaSecreciones excesivasbroncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

Remodelación del epitelio bronquial

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Asmático Asmático tratado con esteroidesASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

Variación Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet 1998;351:1225

¿Cuál es la importancia del asma en México?

En Mexico la SUIVE/DGAE/Secretaría de Salud/ reportaron

en el 2008 que el asma

Es la 13va causa más importante de

enfermedades a nivel nacional.

Tiene una incidencia de 280 casos nuevos por

cada 100 mil habitantes.

FUENTE: SUIVE/DGE/Secretaría de Salud/Estados Unidos mexicanos-2008

Prevalencia Nacional de Asma

Qué necesidades existen?Ciudad Prevalencia

Monterrey 4.50%

D.F. Sureste 5.50%

Toluca 8.19%

Cd. Victoria 8.49%

Guadalajara 8.60%

Mexicali 8.80%

D.F. Centro 8.90%

Tijuana 9.09%

Mérida 12.5%

Clasificación de Severidad

Sintomas Sintomasnocturnos

Vef1 o FEM

PASO 4

Severa Persistente

PASO 3

Moderada Persistente

PASO 2

Leve Persistente

PASO 1

Intermitente

Continuos

Actividad física Limitada

Diarios

Los Ataques afectan

la actividad

> 1 vez x semana

pero < 1 vez al dia

< 1 vez x semana

Asintomatico y

FEM normal entre

ataques

Frecuente

> 1 vez x semana

> 2 veces x mes

2 veces x mes

60% predicho

Variabilidad > 30%

60 - 80% predicho

Variabilidad > 30%

80% predicho

Variabilidad 20 - 30%

80% predicho

Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

Clasificar severidad pretratamiento

Evidencia en terapias inhaladas

Qué necesidades existen?

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento del Asma paso a paso

Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn

Controlador:

Corticoesteroide

Inhalado diario

Controlador:

CorticoesteroideInhalado diario β2-agonista de

Acción larga

Inhalado diario

Controlador:

CorticoesteroideInhalado diarioβ2-agonista deAcción larga Inhalado diario mas (si es

necesario)

Cuando el asma está controlada, reducir terapia

Monitoreo

PASO 1:

IntermitentePASO 2:

Leve Persistente

PASO 3:Moderada Persistente

PASO 4:Severa

Persistente

PASO ATRAS

Resultado: Control del Asma resultado: el mejorPosible

Controlador:

Ninguno

-Teofilina-SR

-Leucotrienos

- β2-agonista deAcción larga Inhalado diario-Corticoesteroide VO

0

200

400

600

200

400

600

Ti

Ttot

Adulto

+

Niño bebé

Flu

jo (

ml/se

gu

nd

o)

Inspiración

Espiración

inspiración

Porcentaje de la nebulización

utilizada en inspiración

Volumen total de nebulización

durante un ciclo respiratorio

Collis GC Lancet 1990;336:341-3

Depósito de partículas por edades

Volumen

inspiratorio

Inspiración y depósito

También condiciona la cantidad de

inhalación

Volumen

inspiratorio

reducido

Crisis - Asma -

EPOC

Disminuye la

penetración

Volumen

inspiratorio altoAumenta la entrada de partículas

Separ Archiv bronconeum 2000. vol. 36;1

Destino del aerosol inhalado

Nivel alveolar

Receptor tusígeno

Placa

mucosa Secreción

Glándula seromucosa

Célula caliciforme

Célula ciliadaPelícula de

transporte

bronquialCélula de clara

Surfactante

Espacio intersticial

Célula alveolar de tipo II

Depósito en vías

aéreas y pulmón es

de 10-20% de la

dosis

1-2% en niños

Con IDM o

nebulizador

Con la técnica

adecuada

Newman SP, Pavia D, Morén F, Sheahan NF, Clarke SW. Depositiona of pressurized

aerosols in the human respiratory tract. Thorax 1981;36:52-55.

Técnica Adecuada

• Revise que la boquilla del inhalado esté limpia

• Agite suavemente el inhalador.

Técnica Adecuada

• Coloque la boquilla del inhalador en posición vertical aprox. A tres cem. de los labios.

• Previo al activar el inhalador exhale profundamente.

Técnica Adecuada

• Oprima el inhalador y al mismo tiempo inhale profundamente.

• Retenga el aire durante 10 segundos.

La terapia inhalada

Ventajas

• Directa

• Pocos efectos colaterales

• Hay suficiente evidencia de su uso en niños

• Portátil e higiénica

Desventajas

• Mala adherencia del Pte.

• Dispositivos de mala calidad

• Las micro nebulizaciones pueden ser costosas

Dolovich M, Fink J. Aerosol therapy.Aerosol and devices.Resp Care clin NA 2001;7(2):1-37 Newhouse M.Pulmonary drug targeting with aerosols. The Am J of Asthma & allergy for pediatricians. 1993; 7(1):23-35

Tamaño de partícula

Pulmón

Hydrofluoroalkane- (HFA) beclometasona dipropionate (BDP)se formulo inhalador dosis medida (MDI) para liberar partículas def 1.1 μm

comparado con 3.5 micras der chlorofluorocarbonados (CFC)–BDPEur Respir J 1998; 12: 1346–1353.

Depósito en la faringe,

laringe y vías respiratorias

superiores

Cavidad nasal

Cavidad oral

Tráquea

Laringe

Faringe

0.5-2 micrón es lo óptimo

para un depósito alveolar

Depósito alveolar

MMD 1.2 micron

Las partículas menores a

0.5 micrón son exhaladas

Las partículas menores a 0.5

micron son exhaladas

nuevamente a la atmósfera

2-5 micron es lo óptimo

para un depósito

traqueobronquial Depósito

traquebronquial

MMD 3.5

micron

¿Cuáles son las necesidades no cubiertas en terapias inhaladas?

• Los pacientes requieren mucho entrenamiento para utilizar los

inhaladores.

• Es difícil saber la cantidad exacta de producto que le queda a un

aerosol.

• Las cámaras espaciadoras son grandes, para los pacientes.

• Alta velocidad de salida

• Con mucho impacto faríngeo

Aerosol

convencional Aerosol convencional+

espaciador

Newman SP, et al. J Pharm Sci 1996; 85: 960–4

Patrón del deposito por gamagrafía aerosol convencional con y sin + espaciador

¿Cuáles son las necesidades no cubiertas en terapias inhaladas?

Incremento en los efectos no deseados por la deglución del medicamento

Una administración inadecuada de los

inhaladores lleva a:

Una efectividad no adecuada

Menor adherencia por parte del paciente.

Du

ració

n (

m/s

eg

)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

CFC-IDMs HFA-IDMs

Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

Duración de la neblina de aerosol:convencionales (IDM)

Una duración mayor de la nube permite al paciente coordinar la entrada del medicamento durante la inspiración

Velocidad de la neblina de aerosol:aerosoles convencionales (IDM)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

CFC-IDMs HFA-IDMs

Velo

cid

ad

(m

/s)

Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; - in press

Una velocidad menor de la nube reduce el depósito orofaríngeo

Ensayo, abierto, en dos grupos de un total 469 pacientes entre 12 - 48ª con asma bronquial

Seguridad a largo plazo con el Tratamiento de albuterol-HFA

Diseño del estudio

Albuterol-HFA de 337 pacientes efectos no deseaos gastroenteritis y fatiga.Albuterol-CFC de 132 pacientes efectos no deseados Epistaxis y expectoración.Fueron bien tolerados.

Grupos

Safety of Long-term Treatment With HFA albuterol (CHEST 1999; 115:945–951)

Objetivo primarioSeguridad a un año de tratamiento Albuterol-HFA Vs Albuterol-CFC en pacientes asmáticos.

MEDLINEMedscape

LILACSMDConsultHighWire

Revisión de la Literatura en un periodo de 15 años con seguridad y eficacia la sustitución del propelente CFC por HFA

con costos similares

Fuentes de información

Dipropionato de beclametasona,SalbutamolFluticasonaFluticasona-SalbutamolFlunisonida

Farmacos

J Pediatr (Rio J). 2004;80(6):441-6: Asthma, hydrofluoralkane, treatment, aerosol

Objetivo Revisión de la Literatura de uso del Propelente HFA en inhaladores dosis medida en fármacos anti asmáticos

Doble ciego randomizado, en tres grupos 347 pacientes entre 18 -65ª con asma Moderado

El uso de D. de Beclometasona-HFA 400 mg. Es tan Efectivo como D. Beclometasona-CFC 800 mg. En el Tratamiento de

Asma moderado

Diseño del estudio

Aleatorizados para recibir por 12 semanasD. Beclometasona HFA 400 mg. 113D. Beclometasona CFC 800 mg. 117Placebo HFA 117 pacientes.43 (12,%) 33 (28%) 5 y 5 (4%)

Grupos

(Chest 1999;115;343-351) Gary Gross, Philip J. Thompson, Paul Chervinsky and Jennifer Vanden Burgt

Objetivo Comprobar que el deposito pulmonar de HFA-BDP 400 mg, aplicado en

aerosol extrafino (1.2um) comparado contra(3-4mu) CFC-BDP 800 mg.

(CFC-BDP) sugiere que se requieren menos dosis de HFA-BDP sea

equivalente para el control de Asma.

Mas Referencias

HFA-BDP, 80 to 160 g/d, is effective and safe in childhood (5-12 y) asthma

In 12 weeks vs placebo CHEST 2002; 122:1956–1965)

Bronco espasmo inducido por ejercicio y Asma Estabilizadores de

Mastocitos Para la prevención del asma inducido por ejercicio utilizando

cromoglicato de sodio. Report/Technology Assessment No. 189 (Prepared by the

University of Alberta

Este estudio demostro al comparar en terminos de eficacia y seguridad

entre albuterol/HFA 134a y albuterol/CFC.

Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:488– 493

Resumen

ASSAL (Salbutamol) DOBIPRO (Beclometasona) con HFA como Propelente son Seguros y Eficaces igual que los con CFC.

El patrón de depósito pulmonar de partículas es mayor asegura un 41 – 61% del principio activo administrado.

Resumen

Acuerdos internacionales restringen el uso de CFC y promueven nuevos propelentes

Se Protege a la capa de Ozono

Beneficios a la Salud, Reducción en cáncer de piel y el sobre calentamiento global.