1. Seguridad del Paciente enObstetricia y GinecologaDr Sergio D Pintos Ruiz Prof Adj Ginecotocologia Hosp. Pd Integrante Comit Seguridad Paciente de COMEPA JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS DE LA SOGIUREGIONAL NORTE -RIVERASbado 8 de Setiembre de 2012 1

2. Seguridad del Paciente ES UNA NUEVA DISCIPLINA en MEDICINA DEFINICION: reduccin del riesgo de ocasionar undao innecesario, en los procesos de la asistencia de lasalud , alcanzando mnimos aceptables.Primum non nocere2 3. Seguridad del Pacientepero errare humanum est EL ERROR EXISTE !!!!UN MITO: la perfeccion, 100% exacto en miles de acciones, NO EXISTE 3 4. Publicacin: To Err Is Human, building a safer health systemEditores: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S.Donaldson.Committee on Quality of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C. 1999 4 5. Seguridad del Paciente -CifrasEn Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al ao por incidentes en la SE.PA., cifra que supera las muertes por accidentes de trfico, cncer de mama o SIDA. Gran Bretaa, en el NHS arroj la cifra de 850.000 efectos adversos anuales (tasa del 10% de pacientes hospitalizados) Espaa. 5.624 pacientes de 24 hospitales 1.063 (9,3%) eventos adversos Australia: 16,6 % eventos adversos En tu lugar de trabajo Cuntas internaciones anuales?Sera el 10 %? 5 6. Magnitud del problemaEn Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al aopor incidentes en la S. del P.,Equivale a la caida de 2 aviones Boeing 747por semana= 8426 7. Muertes anuales en USA segun rubros: Asistencia mdica, Accidentes de trnsito, Laborales y de Aviacin Muertes anuales por accidentes 7 8. Y en nuestro pas?.......No hay cifrasPero. a todos nos pasan cosasLuego veremos algunos ejemplos reales 8 9. CO.SE.PA Comit de Seguridad del Paciente Obligatorio en todas las instituciones desde2008 por decreto MSP 9 10. Seguridad del Paciente - Trminos1-Incidente en la Seg. del Paciente, sustituye a error mdico,porque la causa est en el sistema y no en el acto mdico 2- Evento adverso: cualquier dao imprevisto que se produce durante laatencin mdica al paciente, causado por el propio proceso de asistencia (yno por la enfermedad) y que puede afectar negativamente la salud delpaciente.3- Evento Centinela: acontecimiento imprevisto, que causa la muerte oun importante dao fsico o psquico, o el riesgo de padecerlo 10 11. Seguridad del Paciente-Incidente en la Seg. del Paciente, clasificacin.Puede ser: 1- sin dao 2 con dao: leve moderado severo con muerte 11 12. El iceberg Evento centinela Eventos con dao severo, moderado, leve e incidentes sin dao12 13. Donde esta la causa de los errores en la asistencia de pacientes ? EN EL SISTEMA y EN LOS PROCESOS No se debe enfocar al individuo La mayoria de las veces es una sucesion de hechos13 14. El error ocurre, cuando fallan 1, o masmecanismos de seguridadMuere un recin nacido en el hospital en Ferrol (espaa) alsuministrrsele un medicamento por error, METYLERGONOVINAque era para la madre, se administra I/V al R.N.14 15. CULES SON LAS CAUSAS?Son fallas del sistema y/o procesos Factores del proceso: fallos organizativos yoperativos en los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: equipos obsoletos mantenimiento reactivo yproactivo Factores humanos: caractersticas de profesionales ypacientes, fatiga, turnos, formacin. Fallos en la comunicacin !!!presentes en 70 % E Centinelas Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, Liderazgo: cultura de la organizacin con respecto a la seguridad15 16. FALLOS EN LA COMUNICACIN y DEL TRABAJO EN EQUIPO1)Comunicacin escrita:- letra ilegible (metidazol x metamizol x ej)- escribir en historia de otro paciente (insulina )2)Comunicacin oral: - cara a cara, - telefnica, doble verificacin - a traves de una tercera persona3) Interferencias en la comunicacin:- los telfonos, principalmente celulares- la sobrecarga de trabajo (nurse servicio urgencia)- las situaciones crticas, emergencias 16 17. FALLOS EN LA COMUNICACINPREVENCION Tcnica preestablecida de comunicacin:S.A.E.R. S.- situacin A.-antecedente E.-evaluacin R.- recomendacinHerramienta que promueve el Fondo Nacional de Recursos actualmente 18. Seguridad del Paciente Como trabaja sta herramienta?1- PREVENCION por medio de la Gestin de Riesgos Describir los procesos, detectar donde pueden fallar y establecer mecanismos que impidan el fallo.(pensar ejemplos)2- Anlisis de los Incidentes en la Seguridad del Paciente para esto se necesita que el personal Reporte los Incidentes Con esos reportes: AnalizarlosRealizar acciones correctivasChequear que funcionen18 19. Seguridad del Paciente 1)PrevencinEjemplo 1 Listas de verificacin:* en ciruga CHECK LIST material reanimacin neonatalEjemplo 2 Procedimientos escritos por ejemploManejo de compresas gasa y mechas en sala de OperacionesEjemplo 3- Barreras fsicas: llave alimentacion parenteral no permite que calce sonda alimentacin enteral19 20. Seguridad del PacienteCultura de Seguridad:en la cual se potencie y se agradesca el reporte de Incidentes.Y en la cual no se culpe, ni se pene al individuo al servicio.Este sistema es para mejorar y no para culpar y penar;salvo clara demostracin de negligencia o premeditacin. 20 21. Seguridad del Paciente2)Anlisis de Eventos Centinelas Equipo multidisciplinario Seguridad del Paciente es un SISTEMA PROACTIVO BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION 21 22. Anlisis de Causa Raz (A.C.R.) entrevistas con involucrados anlisis de la historia clnica consultas con especialistas o jefes Elaboracin de esquemas:- lnea del tiempo- espina de pescado- Protocolo de LondresReunin con Alta Direccin y ServiciosPlan de disminucin de riesgos 23. Caso 1 38 aos, dolor pelvico crnico, tumoracion qustica pelviana 6x 7 cms con tabiques finos, CA 125= 8,4 Videolaparoscopia: hidrosalpinx con multiples adherencias, se convierte a laparotomia, MIU, extirpacion completa, ciruga con muchas dificultades. Postoperatorio: intenso dolor hipogastrico, no calma con Dioxadol, Ketofen 48 hrs, distendida, persiste dolor muy intenso, vomitos Ecografia y Rx nada en particular, mejora Dia 5: fiebre TAC- oblitoma, con caracteristicas de compresa Reintervencion: se extrae compresa, buena evolucin.23 24. Cuerpos extraos postcirugas COMPRESA24 25. Linea del tiempoLaparoscopiaoperatoria Cambio dereintervencin turnoPostoperatorio Circulantescomplicado Retencion de cuerpo Hr 11y 30dia 2 da 5 extrao en abdomen Conteo final exacto Rx AbdConversion aEco AbdLaparotomia 26. Ingreso Anestesia Problemas deAparatosComunicacinCirculante/InstrumentistaRetencion decuerpo extraoen abdomen No hay planilla precodificada Recuento compresas, gasa y mechasPoliclinica I.Q. No hay protocolos manejode Material Blanco block 27. Anlisis de las barrerasQue barreras haba? Funcionaron lasPorqu fallaron las Impacto del fallo de Recomendacionesbarreras existentes barreras la barrera.Fue unSI o NOfactor causal del evento?el saber de losCAMBIO DEaos NO TURNO SI PROTOCOLOSESCRITOSla costumbre deINSUFICIENTEhacerlo NO SI PLANILLAREGISTROsupervisin.. INEFICAZ COMUNICACIONNO SI ESTANDARIZADALa Enfermera Circulante cometi el error de decir conteo exacto,PERO EL SISTEMA y LOS PROCESOS NO DABAN GARANTIA NINGUNA,AH ES DONDE SE DEBE TRABAJAR 28. Plan de mejoras para disminuir riesgode oblitomas y sus complicacionesTema CausaPlan/Estrategias de Reduccin deResponsable PlazoMedicin EstadoDirecta o Riesgos Comn1.Recuento deC1- Escribir el proceso completoNurse ymaterialdesde preparacion de paquetes, Medico1 mesblanco antes de hasta recuento final de compresas, encargados definalizar I.Q.gasas y mechas block(ver diapo siguiente)2- establecer un solo lugar donderegistrar el conteoIdem3- reuniones con personal Idem 2 meses28 29. Plan de mejoras para disminuir riesgo de oblitomas1. Preparacin de paquetes2. Entrega y registro de compresas, gasa y mechasantes y durante la IQ3. En caso de cambio de personal durante I.Q.4. Recuento final de material blanco5. Procedimientos ante la falta de 1 compresa, gasa o mecha29 30. Caso 2 35 aos , primigesta, 35 semanas, pre-eclampsia severa, TdeP Se inicia sulfato de Mg 4 grs en bolo y 2 grs hora S.F.A. , se realiza cesrea, RN apgar 7/9 Continua con SMg++ dosis mantenimiento y en sala de recuperacin presenta una convulsin, por lo que el mdico indica: 2 grs SMg++ I/V en bolo PARO CARDIACO a los pocos minutos de recibir sta inyeccion Reanimacion exitosa, paciente en coma por 1 semana en CTI Se recupera con deficits neurologicos Error dilucion SMg++, se le administraron 20 grs, en vez de 2 grs 30 31. -Lnea del tiempo del caso Reanimacion Ingreso a CTI CesareaP.C.R. Convulsin IngresoInternacin Poner fechas y horas correspondientes31 32. Esquema de Ishikawa( espina de pescado)Ingreso AnestesiaComunicacion AparatosP.C.R. enpostoperatorio medicacionPoliclinica AreaPersonal I.Q.PostOperatorios enfermeria 32 33. Seguridad del PacienteReporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas:1- muertes no causadas por la enfermedad2- muertes maternas3-muertes perinatales4- muerte vinculada a inmovilizacin (TEP)5- muerte o lesin vinculada a respiradores6- ciruga de sitio paciente equivocado7- cuerpo extrao tras I.Q8- evento relacionado a Anestesia9- errores de medicacin con dao moderado/severo10- prdida de miembro, organo o funcin11- error de transfusin33 34. Seguridad del PacienteReporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas12-eventos por falla de equipos13- Suicidio de paciente internado14- Entrega de bebe a familia equivocada15- Robos de bebs16- Fuga de pacientes17- Violacin/homicidio de pacientes internados34 35. Error en Medicina Estadsticas de EVENTOS CENTINELAS en USA- 1995 a 30 junio 2010 TOTAL 6923 reportes Tipo de evento CentinelaN%En 15 aos Sitio quirrgico equivocado921 13,3% Suicidio 816 11,6% Complicacin de I.Quir. (in post)749 10,8% Retraso en tratamiento 592 8,6% Error en medicacin 554 8,0% Cada de pacientes4506,5% Retencin cuerpo extrao en I.Q 383 5,5% Homicidio, violacion, asalto263 3,8% Muerte perinatal217 3,1% Muerte de paciente/lesiones in restraints202 2,9% Error transfucional1482,1% Infecciones intrahospitalarias 1482,1% Evento por fallo en equipamiento mdico138 2,0% Incendio 105 1,5% Relacionado a la Anestesia 102 1,5% Fuga de paciente 1021,5% Muerte materna951,4% Ventilador muerte/lesiones64 0,9% Secuestro 320,5% Neonato entregado a familia errnea 9 0,1%Tomado de: The Joint Comisin Accreditation of Healthcare Organizations de USA-35 36. Recordemos!!!!!Cada uno de los que estamos en sta sala:ESFUE o SERApaciente un da36 37. Y como dice el colega.. 37 38. Isla Caridad frente a PaysandMuchas gracias38