EL CUIDADO DE LA SEDACIÓN Y LA

ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

¿Para qué Sedar y administrar Analgesia al

paciente crítico?

Para facilitar la consecución de metas y objetivos terapéuticos; favoreciendo la rehabilitación temprana y el “reingreso” del paciente a su cotidianidad.

Diederik Gommers Critical Care,et al.12 /Suppl 3) ;S4 (doi; 101186/cc6150)2008.

NUESTRO ENTORNO

Diederik Gommers Critical Care,et al.12 /Suppl 3) ;S4 (doi; 101186/cc6150)2008.

Patología

Soportes Invasivos Soportes Mecánicos

Cuidados y procedimientos

Ambiente

Circunstancias de estrés

Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1

SEDACIÓN

Disminuir el potencial de agitación

Disminuir el Stress Facilitar el acople

ventilatorio Favorecer el ciclo sueño-

vigilia Facilitar procedimientos

OBJETIVOS GENERALES

SEDACIÓN

Disminuir el miedo y la ansiedad Permitir la evaluación del paciente Potenciar la analgesia Reducir las demandas metabólicas

de O2 Facilitar la extubación Facilitar la cooperación del

paciente

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1

Dolor en el Paciente Crítico

¿Qué es Dolor ?

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con un potencial o real daño tisular.

Carroll KC, Atkins PL et al: Pain assesment and mangement in critically ill postoperative and trauma patients:

A multisite study; Am J Crit Care 1999 ; 8:105-117.

Estrategias de Enfermería

MANEJO DEL DOLOR

Implementación deHerramientas de

Valoración

Necesidades delPaciente

Individualización deLas circunstancias

clínicas

Desarrollo de Medidas NO

farmacológicas

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

Escala visual análoga –EVA-

Peordolor

Peordolor

Peordolor

Sindolor

Sindolor

Sindolor

SEDACIÓN Y ANALGESIA

Rol de Enfermería Reconocer el nivel de sedación y analgesia

requerida según la condición del paciente.

Monitorear la sedación y la analgesia por medio de escalas.

Implementación de estrategias no farmacológicas

Reporte y registro de resultados

Complicaciones asociadas a la Sedación

La Sedación en UCI

Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110.

30.6%Sedación óptima

54%Sobresedación

15.4%Infrasedación

Complicaciones asociadas a la Sedación

SOBRESEDACIÓN

Ventilación mecánica prolongadaEstancia prolongada en UCIRiesgo de infecciones asociadasInestabilidad HemodinámicaDesacondicionamientoDifícil Valoración neurológicaEstasis VenosoAumento de costosDelirium

SEDACIÓNOPTIMA

INFRASEDACIÓN

Ansiedad y agitaciónAsincronía con el ventiladorAumento consumo oxígenoInestabilidad HemodinámicaRiesgo de AutolesiónSujeciónDelirium

SEGURIDAD PRÁCTICAS NO SEGURAS

PRÁCTICAS NO SEGURAS

Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M RamsaySedatión Assesment Conference, M Ramsay

Complicaciones asociadas a la Sedación: Síndrome de

Abstinencia

Síndrome de Abstinencia Aparece cuando se suspende abruptamente la

Sedación y analgesia prolongadas Se presenta en el 25% de los pacientes

ingresados en UCI una vez que se retira la sedación

Rápido retiro para lograr extubación

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007Surgical Clinics of northamerica Volumen 80 number 3 June 2000

Síndrome de AbstinenciaFactores de Riesgo: Dosis Elevadas de Benzodiacepinas, Opiodes y

Propofol Suspensión abrupta Infusión durante un tiempo prolongado Combinación de medicamentos Uso de Infusiones continuas por mas de 48

horas Tolerancia Farmacológica

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

Síndrome de Abstinencia: Manifestaciones

Agitación Delirium Convulsiones Alucinaciones Alteraciones

Cognitivas

Insomnio Temblor Fiebre Nauseas Vómito Hiperactividad

Simpática

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

FARMACOLOGÍA DE SEDANTES Y ANALGÉSICOS

AnalgesiaAnalgesia

AnsiolisisAnsiolisisSedación

Sedación

HipnosisHipnosis

Amnesia

Courtesy of Rob Sladen, MD

Comodidad Seguridad

Sedación ÓptimaSedación Óptima

Características del Sedante Ideal

Adecuado control de sedación , analgesia y ansiedadComienzo de acción rápida y duradera

Permitir rápida recuperación posterior a la descontinuación

Mínima acumulaciónFácil Titulación y MonitoreoEfectos adversos tolerables

Costo razonableEvidencia

Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488

Agentes Farmacéuticos Usados para la Sedación y Analgesia en el paciente crítico

OPIOIDES

SEDANTE/HIPNOTICO

BENZODIACEPINAS

ALFA 2 AGONISTAS

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

SEDACIÓN ANALGESIAAMNESIA ANSIOLISIS HIPNOSIS

DEXMEDETOMIDINA

B E N Z O D I A Z E P I N A S

O P I O D E S

PROPOFOL

SEDANTES Y ANALGÉSICOSEspectro de Actividad

ALFA 2 AGONISTAS

Dexmedetomidina

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

Agentes Farmacéuticos Usados para la Sedación y Analgesia en el paciente crítico

PRECEDEX:Mecanismo de Acción:SEDACION CONSCIENTE y ANSIOLISEstimula adrenorecep ME: ANALGESIA

Receptores alfa 2 (Subtipos)

DEXMEDETOMIDINA

Inicio de Acción: 6 minutosVida Media: 2 HorasSe une ampliamente a las proteínaMetabolismo hepático - Excreción renal.

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

No produce depresión respiratoriaDespertar confortablePermite una adecuada evaluación neurológicaSedación conscienteConserva la arquitectura del sueñoMantiene las funciones mentales y cognitivas

DEXMEDETOMIDINA

• Preparación :• 4ml de Precedex diluir en 96 ml de solución salina al 0.9 • % para volumen total de 100ml concentración final ( 400mcg/ml / 100ml ) 4mcg/ml• Dosis: 0,2 a 1,4 mcg/Kg/hora

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

DEXMEDETOMIDINA

BENEFICIOS

Reducción consumo agentes anestésicos y opiodes Estabilidad Hemodinámica y Respiratoria Conserva la arquitectura natural del sueño Paciente alertable y orientado No necesita suspender para extubación No adicción, tolerancia o Síndrome de abstinencia Previene la aparición de Delirium Facilita acople ventilatorio

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

EFECTOS ADVERSOS

Cambios predecibles cardiovasculares Hipotensión Bradicardia Sequedad de boca Nauseas

DEXMEDETOMIDINA

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍADEXMEDETOMIDINA

•Participar en la Selección del agente sedante dependiendo de su farmacología y los objetivos de sedación

•Valoración hemodinámica estricta

•Titular de acuerdo a los objetivos de sedación

•No administrar en bolos

•No administrar en pacientes con bloqueo AV de cualquier grado

COMPARACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS

Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icuDEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

MorfinaTaquicardia Fentanilo

X

XX

X

X*

Opioides

X Bradicardia

XXDelirium

Constipación

XXXHipotensión

XXDepresión Respiratori

XXVM prolongada

DexmedetomidinaPropofolMidazolam

SEDACIÓN CONSCIENTE

SEDACIÓN CONSCIENTE

SEDACIÓN CONSCIENTE

• Estado en el cual el paciente tiene deprimido su nivel de consciencia, pero mantiene los reflejos de la vía aérea y la capacidad de responder de forma apropiada a estímulos y/o ordenes verbales.

 Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos (www.aacn.org/aacn/practice )

• Fácil transición del sueño al estado de alerta, desarrollo de tareas mientras está despierto

• Es capaz de reasumir la calma y el sueño una vez se deja de estimular

• Útil durante procedimientos en que se necesita la comunicación con el paciente

MANTIENE LOS REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA

.

SEDACIÓN CONSCIENTE

Bekker AY, et al. Neurosurgery. 2005; 57[ONS Suppl 1]:ONS-1–ONS-10

Participación en las maniobras terapéuticasterapia respiratoria terapia física

Interacción en la toma de decisiones con sus médicos, cuidadores y con su familia1

Menor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con el uso de medicamentos

Humanización del Cuidado

Burns AM, et al. Drugs. 1992;43:507-515.“Sedation." Encyclopedia of Medicine. Ed. Jacqueline L. Longe. Thomson Gale, 2002.

Riker R et al. JAMA 2009;vol 301No 5 489-500 Dexmedettomidina Vs Midazolam para sedación en pacientes criticamente enfermos

Beneficios de la sedación consciente

Sedación Ligera / Sedación Consciente• Sedación Ligera

(Midazolam)• Altera drive Respiratorio

• Depresión Respiratoria

• Altera funciones cognitivas

• Altera Patrón del sueño

• Sedación Consciente (Precedex)

• No altera el drive respiratorio

• NO Depresión Respiratoria

• Mantiene indemnes funciones cognitivas

• Conserva la arquitectura del sueño

ESCALAS DE SEDACIÓN

¿Por qué Enfermería debe liderar el uso de las escalas de sedación?

44

Sedación por Objetivos

El monitoreo de la profundidad de la sedación y su administración con metas individuales por

paciente, son los principales mecanismos de control, frente al riesgo de su uso inapropiado, y

hace parte fundamental del cuidado de enfermería

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

ESCALAS DE SEDACIÓN

Se recomienda la evaluación objetiva de la presencia y cuantificación de la agitación de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante una

escala de medición validad ( RASS o SAS ).Debe hacerse de forma sistemática y por personal

entrenado en su aplicación.

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto críticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

Metas de las escalas de Sedación

Evitar Sobresedación e Infrasedación. Definir un punto para la titulación de la sedación:

SEDACIÓN POR OBJETIVOS

Proporcionar continuidad de cuidado. Facilitar el uso de medicamentos costo-efectivos e

indicados según la meta de sedación acordada. Permitir la comparación de medicamentos

Glass, et al. Anesthesiology. 1997;86:836-847.

Objetivo Primordial

Hablar el mismo idioma

ESCALAS DE SEDACIÓN

Medición estructurada

Evaluar nivel de sedación

Facilita titulación de medicación

Permite instaurar estrategias de beneficio de corta y larga instancia

AÑO REVISTA AUTOR ESCALA TIPO DE PACIENTE

TIPO DE VALIDACION

1993 Crit Care Med 4217-225 (43)

Carrasco G Ramsay( 1074)

Medico/quirurgico (102 ptes)Validez de constructo Vs glasglow modificada

1999 Crit Care Med 271325-9 (44) Riker RR Agitacion-sedacion (SAS)Riker ( 1994)

Medico.45. Ptes adultos

Validez de constructoVsRamsay

1999 Crit Care Med 271271-5 (40)

Devlin JW Escala de ValoraCion de la activi dad motora (M ASS)Devlin 1999

25 ptes adultos quirurgicos. Validez de constructo Vs VAS,FC, Agitacion.Fiabilidad inter-Observador.

2003 Crit Care Med 312344-54 ( 45) DeborahCook

Escala ATICE (adaptacion al ambiente UCI)80 ptes quirurgicos Validez de cons

tructo,apariencIa, criterio VS Ramsay, Riker. Fiabilidad InterObservador

2003 Jama; 289: 2983-91 (46)

E. Wesley RASS ( Escala agitacion-sedacion de Richmond.

275 ptes medicos Mejor diseño d validez d criterio constructo y apariencia

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Estímulo Auditivo

Estímulo Físico

Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44

Observar al Paciente

+4 Combativo

+3 Muy agitado

+2 Agitado

+1 Inquieto

0 Alerta y tranquilo

-1 Somnoliento

-2 Sedación leve

-3 Sedación moderada

-4 Sedación profunda

-5Sin respuesta

51

RASS -4 ó -5Pacientes con altos parámetros ventilatorios o con enfermedades neurológicas que requieren

sedación profunda

RASS -3 a +1Sepsis

Enfermedad pulmonar

Cirugía abdominalPostoperatorios

Uso de ventilación no invasivaRetiro de la ventilación

Considere retiro programado o

intermitente de la sedación; reevalué

diariamente

Considere Analgesia (Opiáceos)- Dexmedetomidina como

monoterapia ó en combinación con opiáceos- Reserve el uso de

Benzodiacepinas para pacientes con episodios de agitación.

Considere el retiro de benzodiacepinas ó cambio a sedación consciente

Evolución clínica

adecuada

SI

NO

Considere Benzodiacepinas o

Propofol en combinación con opiáceos *

Definir Objetivo Terapéutico

Inicie Precedex entre 0.7 a 1 mcg /kg/h

Establezca la evolución durante las siguientes 6 a 12 horas

Inicie disminución de BZD o Propofol a razón de 20-25% cada 2 horas y valorar

RASS

Tiene el paciente un despertar agitado (definido por un RASS de +2 a +4)

Administre bolo de 3-5 mg de midazolam y aumente dosis de Precedex hasta obtener RASS

deseado

RASS -3 a -0 – No se requiere sedación profunda

Terapia Switch

Continué con disminución de opiáceos hasta el 50% de la dosis y valorar dolor

Courtesy of R. Riker, MD

Ayuda a enfocarse en la seguridad y comodidad de los pacientes

Mejor comunicación entre quienes atienden el paciente

Mejora la consistencia de la administración de medicaciones, la calidad de la sedación

Usa algoritmos de tratamiento

Permite más precisión en la titulación de la medicación

Ayuda a evaluar las tendencias y las condiciones fundamentales (agitación)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Insuficiente Adecuada Excesiva

Horas de Sedación (%)

Éscala *

Sin Escala

Uso de una Escala de Sedación: Manejo Más Efectivo

Costa,et al.Clin Intensive Care.1994;5(Sup5):17-21

DELIRIUM

MODULO VI

DELIRIUM

El enemigo silencioso…

¿Qué es el Delirium?

DETERIORO DE LA FUNCIÓN COGNITIVA DE:

INICIO AGUDOCURSO FLUCTUANTE

TRASTORNO EN LA ATENCIÓNPENSAMIENTO DESORGANIZADO

Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales IV

¿Qué tan común es el delirium en el paciente crítico?

60-80% de pacientes ventilados mecánicamente desarrollan Delirium

20-50% de los pacientes de baja complejidad presentan Delirium

Ely EW ICM 2001;27:1892-900Ely EW JAMA 2001;286,2703-2710

McNicoll L, JAGS 2003;51:591-98Pandharipande, 2007, J of Trauma

CONSECUENCIAS

Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses.

Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria.

Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas

Aumento de Riesgo de Eventos adversos

Incremento de costos de hospitalización

Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762

Fisiopatología

ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM Infecciones Trauma Modulables CEREBRO

Infiltración Celular y daño Tisular

Desbalance dinámico de neurotransmisores

(Dopamina, GABA, Acetilcolina, Otros)

CLASIFICACIONHIPOACTIVO (24%)HIPOACTIVO (24%)

• Quieto y calladoQuieto y callado• ApáticoApático• SomnolientoSomnoliento• DesorientadoDesorientado• LetárgicoLetárgico

HIPERACTIVOHIPERACTIVO (30%) (30%)

• AgitaciónAgitación• Inestabilidad emocionalInestabilidad emocional• HipervigilanteHipervigilante• DesorientadoDesorientado• Pensamientos persistentesPensamientos persistentes

PEOR PEOR PRONÓSTICOPRONÓSTICO

MIXTO (46%)

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

FACTORES DE RIESGO

NO CONTROLABLES CONTROLABLES

EdadComorbilidad

Deterioro cognitivo basalSeveridad de la enfermedad

Antecedentes de uso desustancias psicoactivas

Deterioro auditivo y visual

Trastornos electrolíticos, acido base y metabólicos

SujeciónPrivación del sueño

Exposición a Benzodiacepinas y Opiáceos

Ely Wesley, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762Timothy D Girard et al Critical Care 2008;12 (suppl 3)

CAM-ICU Método para la Evaluación de la Confusión en la UCI

RASS -2 a +3Proceda al paso siguiente

Inicio Agudo y Fluctuante en las últimas 24 horas

DeténgaseNO DELIRIUMNO

SI

1

Inatención: 10 letras SAVEAHAART

>3 errores

< 3 erroresDeténgaseNO DELIRIUM

2

3 Alteración del Estado de ConcienciaRASS actual

Si RASS ≠ 0 DELIRIUM

RASS = 0

4 Pensamiento Desorganizado: Preguntas TEST

>2 errores DELIRIUM

Si RASS -3 o -5Evalúe más tarde

65

Establezca plan de sedación por objetivos*

RASS -2 A +3: Realice CAM-ICU por turno

Delirium

NegativoMantenga plan de sedación

por objetivosPositivo

Retire si es posible medicamentos deliriogénicos (metoclopramida, Anti H2, esteroides, prometazina, etc.). Descarte la presencia de dolor*. Intensifique las

medidas no farmacológicas. Evalué la posibilidad de desequilibrios electrolíticos. Interconsulte (SIEMPRE si existe disponibilidad) al servicio de psiquiatría.

Delirium hiperactivo: Considere el uso de haloperidol

Delirium hipoactivo: Considere el uso de haloperidol, quetiapina,

risperidona, olanzapina** (concepto de psiquiatría)

Control de la agitación SI

NO Considere el inicio de Benzodiacepinas*

Si paciente con alto riesgo de Delirium y con RASS objetivo entre 0 y -3 :Iniciar

Precedex y opides según necesidad

Ingresa paciente a la UCI

Manejo del Delirium

Estrategias no farmacológicas (Prevención)

Tratamiento de desórdenes de base Estrategias farmacológicas

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

Uso objetosComunes

Retiro de elementosInvasivos

Ejercicios Cognitivos

Orientación Temporo - espacial

Contacto Visual

Familia

Rotación del Personal

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i

hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676

REORIENTACIÓN Y FOMENTO DE ACTIVIDADES

COGNITIVAS

Sueño

Definición

Estado fisiológico complejo y necesario para la vida, está constituido por dos fases: movimientos oculares no rápidos (N-REM) y movimientos rápidos oculares (REM).

Harris CD.Neurophisiology of sleep and wakefulness.Resp Care Clin N Am 2005;11:567-86

Funciones del Sueño

Restauradora: Neurogénesis, Proteinogénesis

Protectora: Función Inmunitaria

Harris CD.Neurophisiology of sleep and wakefulness.Resp Care Clin N Am 2005;11:567-86

Ansiedad e Irritabilidad Mayor sensibilidad al dolor Hiperactividad Alucinaciones Mayor actividad Simpática Menos actividad inmune Somnolencia diurna

FAVORECER CICLO SUEÑO – VIGILIA

HIGIENE DEL SUEÑO

PRIVACIÓN DEL SUEÑO

Rachel E. Salas, Charlene E. Gamaldo. Adverse effects of sleep deprivation in the ICU. Critical carre clinics 2008 461-474

http://www.icudelirium.org

GRACIAS