TRAQUEOSTOMÍA EN PACIENTE COVID-19Juan Carlos Salamea Molina, Rafael Salamea Molina, Antonio Palacios Molina.

DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL EN EL PACIENTE CON COVID-19Diana Katherine Astudillo Bravo, Juan Carlos Salamea Molina, Fernando David Miñan Arana.

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SECCIÓN VI: PROCEDIMIENTO ESPECIALES

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CAPITULO 41

TRAQUEOSTOMÍA EN PACIENTE COVID

Juan Carlos Salamea Molina

Rafael Salamea Molina

Antonio Palacios Molina

Correspondencia al autor: jsalamea@uazuay.edu.ec

Indicaciones

Al momento no existen indicaciones claras, ni se conoce el momento oportuno para la realización de una traqueostomía en un paciente crítico COVID-19 positivo con intubación prolongada.(1–4)

La indicación está cuestionada y la recomendación es, no realizarla, debido al desenlace negativo de los pacientes críticos, la falta de información en relación al pronóstico posterior(2), secundario a la fibrosis pulmonar que desarrollaran los pacientes sobrevivientes a la neumonía viral por COVID-19. Existen recomendaciones acerca del manejo de este tipo de paciente, similar a otros pacientes con intubación prolongada(4,5), y que quizás, la realización de la traqueostomía ayudaría al paciente a salir del ventilador. Otros hablan de realizar la traqueostomía luego del día 21, cuando asumimos que es un sobreviviente, e incluso se señala que no existe un tiempo específico, sino que el paciente debería haber superado la infección por COVID-19 e incluso tener la evidencia de pruebas negativas por laboratorio de carga viral y así proceder a realizar la traqueostomía.(2)

En el caso, de que, el paciente tenga indicación para la realización de una traqueostomía, por intuba-ción prolongada, alrededor del día 14 +/- 2, esta indicación debe ser justificada de manera multidisci-plinaria, valorando la edad del paciente, ausencia de co-morbilidades, evolución favorable, recupera-ción del paciente con menores repercusiones, y sobre todo, se sobre pesará el riesgo-beneficio sobre la exposición al virus por parte del equipo quirúrgico.(5)

En caso de realizarla, se hará en el cubículo donde esté hospitalizado el paciente crítico COVID-19 positivo con ventilación mecánica, para evitar la movilización del mismo y la posibilidad de contagio o contaminación de otras áreas.(4, 6)

La traqueostomía deberá ser realizada por el cirujano y anestesiólogo con mayor experticia y expe-riencia.(7) El equipo quirúrgico estará conformado por el cirujano, anestesiólogo y circulante.

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Si bien, los reportes actuales de la literatura, no demuestran una recomendación de procedimiento abierto o percutáneo, debido a los pros y contras de cada uno, todos indican que debe realizarse, ba-sándose en la experiencia, confort del equipo y disponibilidad de insumos. Además, se deben tomar en cuenta las variables anatómicas relacionadas con el paciente, la necesidad de realizarla bajo con-trol broncoscópico o la experiencia para realizarla bajo guía ecográfica.(5,6,8)

La técnica sugerida por nosotros es la traqueostomía con técnica percutánea a través de un abordaje abierto de mínimo acceso (1 cm), disminuyendo así la exposición a los aerosoles que se podrían pro-ducir durante la broncoscopía o la necesidad de un ayudante para realizarla bajo guía ecográfica y tomar en cuenta la mayor exposición bajo técnica abierta.

Antes del procedimiento

● Lista de verificación de los implementos de protección personales según protocolo y la realidad de cada institución.

● Lista de verificación de cirugía segura.

● Comunicación entre el anestesiólogo y cirujano.

Procedimiento

1. Verifique que el consentimiento informado de complicaciones y probabilidad de muerte se en-cuentre completo y firmado.

2. Realice la lista de verificación de seguridad del paciente y del procedimiento quirúrgico, in-cluidas las medidas de protección de sus miembros y todos los implementos que vayamos a utilizar durante la traqueostomía. (Véase Foto 1)

3. El anestesiólogo se posicionará detrás del paciente y junto al ventilador.

4. Posicionamiento del paciente, decúbito dorsal, hiperextensión del cuello del paciente, mediante la colocación de un rollo a nivel escapular, retirar cables de monitoría del frente del paciente y colo-carlos detrás de los hombros. Asegurar la posición neutral del paciente.

5. El cirujano se colocará la ropa quirúrgica estéril, bata y guantes estériles, sobre las protecciones nivel 3 (Overol, doble mascarilla: mascarilla N95 o FFP2 + mascarilla quirúrgica, y gafas de protec-ción o visor de protección facial).

6. Confirme FiO2 al 100%, saturación sobre 90% y visualización de capnografía.

7. Pre-oxigenar al paciente por 5 minutos con FiO2 al 100 y mantener con FiO2 al 100%.

8. Realizar la asepsia del área quirúrgica y colocar los campos operatorios.

9. El anestesiólogo retirará la fijación de tubo orotraqueal asegurándose de la adecuada insuflación del balón.

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10. Colocación de compresa empapada en alcohol sobre la boca y nariz del paciente.

11. Pausa de seguridad para la verificación de los elementos del set de traqueostomía percutánea e insumos completos incluyendo una cánula del tamaño adecuado, estos deben estar colocados previa-mente y en orden en la mesa quirúrgica.

12. Infiltración de piel con Lidocaína.

13. El anestesiólogo administrará una dosis de relajante neuromuscular, a una dosis de bromuro de rocuronio de 1 a 1,2 mg/Kg de peso y confirmará su relajación completa, de esta manera el anestesió-logo podrá fácilmente poner en apnea al paciente y disminuir el riesgo por completo de reflejo tusí-geno o de respiración espontánea ya que esto aumentaría el riesgo de contaminación de los miembros del equipo quirúrgico por producción de aerosoles.

14. Incisión horizontal de 1 cm de longitud con bisturí frío, tomando en cuenta los reparos anatómi-cos de cartílago cricoides, horquilla esternal y línea media, asegurándose que la incisión sea medial, sobre el área topográfica de la tráquea y entre el 2º o 3º anillo traqueal.

15. Divulsión roma del músculo platisma y músculos infraglóticos, hasta sentir la tráquea con la pinza Kelly.

16. Confirmación digital con el pulpejo del dedo índice de la mano dominante, de la tráquea y ani-llos traqueales.

17. Fijación de la tráquea con la mano no dominante y prepararse para realizar la punción traqueal.

18. Suspender la ventilación mecánica en espiración completa y mantener al paciente en apnea.

19. Durante la producción de apnea, al paciente se le mantendrán cerrados los sistemas de flujos de oxígeno de la máquina de anestesia para disminuir la producción de aerosoles.

20. El anestesiólogo avanza una sonda de aspiración a sistema cerrado a manera de guía dentro del tubo orotraqueal para avanzar el tubo en caso de dificultad del procedimiento o facilitar el retiro del tubo.

21. Pinzar el tubo orotraqueal y desconectar al paciente del sistema de ventilación, manteniendo el flujo de oxígeno cerrado.

22. Punción de la tráquea en ángulo de 45 grados con el catéter-aguja corto, a través de una jerin-guilla cargada con solución salina, para verificar fácilmente el ingreso del aire mediante burbujeo al encontrarse en la luz traqueal, esto con la mano dominante.

23. Desinflar el balón y retirar lentamente el tubo orotraqueal sin extubar, manteniendo compresa empapado en alcohol sobre nariz y boca.

24. Retiro de la aguja y jeringuilla, paso de la guía metálica a través del catéter plástico, asegurar que sea fácil y no exista ninguna resistencia, retiro del catéter plástico y fijar con la mano la guía y asegurarse de que en todo momento el área quirúrgica se encuentre cubierta con la compresa empa-pada en alcohol.

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25. Dilatación con el set de traqueostomía percutánea, mantener la compresa empapada con alcohol para atrapar la fuga de aire y la producción de aerosoles, durante el paso del dilatador, la guía plástica y el dilatador cónico, cada uno de estos pasos deben realizar de manera segura y certera para no tener que repetirlos.

26. Paso de cánula de traqueostomía con su introductor, manteniendo la protección con la compre-sa.

27. Retiro del introductor y guía al mismo tiempo que se cubre la luz de la cánula con la compresa.

28. Colocación de la endocánula para ventilación cubriendo su luz con la compresa.

29. Insuflación del balón de la cánula.

30. Conexión a mangueras de ventilación mecánica con capnografía, apertura del flujo de oxígeno con FiO2 al 100%.

31. Ventilación del paciente, registro de capnografía, oximetría, signos vitales y expansión pulmo-nar.

32. Retiro de la sonda de aspiración que servía de guía y el tubo orotraqueal.

33. Fijación de traqueostomía. (Véase Foto 2)

34. Cobertura de bordes del traqueostomo con gasas.

Después del procedimiento

● Colocar todo el material corto punzante en el guardián.

● Retirarse guantes y bata quirúrgica.

● Retirarse el visor en caso de haberlo usado.

● Confiscar el procedimiento en la historia clínica del paciente.

FOTO 1 FOTO 2

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Referencias:

1. Pacheco MA, Torres PA, Arias F, Pinilla R, Abadía M, Villarreal R, et ál. Recomenda-ciones para cirugía en pacientes con patologías oncológicas durante la pandemia COVID-19 Recommendations for surgery in patients with oncological pathologies during the COVID-19 pandemic. Rev Colomb Cir. 2020;35(Especial COVID-19):162–70.

2. Chao TN, Braslow BM, Martin ND, Chalian AA, Atkins JH, Haas AR, et ál. Tracheoto-my in ventilated patients with COVID-19 Guidelines. Ann Surg [Internet]. 2020;(COVID-19). Available from: https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Documents/Tracheotomy in venti-lated patients with COVID19.pdf

3. Michetti CP, Burlew CC, Bulger EM, Davis KA, Care C, Surgery AC. Performing tracheostomy during the Covid-19 pandemic : guidance and recommendations from the Criti-cal Care and Acute Care Surgery Committees of the American Association for the Surgery of Trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2020;5(e000482.):1–4.

4. ENTUK.ORG. Guías para la realización de una traqueotomía abierta y el cambio de tubo de traqueotomía en pacientes durante la pandemia COVID-19 [Internet]. ENTUK.ORG; 2020. Available from: entuk.org

5. Tay JK, Khoo ML-C, Loh WS. Surgical Considerations for Tracheostomy During the COVID-19 Pandemic Lessons Learned From the Severe Acute Respiratory Syndrome Out-break. JAMA Otolaryngol Surg. 2020;1–2.

6. ACORL, ACC, ASCOLCCC. Recomendaciones para realización de traqueostomías y atención de los pacientes traqueostomizados en Colombia durante la pandemia COVID 19. BOGOT; 2020. p. 13.

7. Rodríguez F, Serna JJ, García AF, Revelo MX, Bejarano M, Salcedo A, et al. Per-cutaneous tracheostomy surgical technique in the patient with COVID-19. Rev Colomb Cir. 2020;19(35):182–9.

8. Jacob T. COVID-19 Tracheostomy. ENTUK; 2020. p. 6.

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CAPITULO 42

DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL EN EL PACIENTE CON COVID-19

Diana Katherine Astudillo Bravo

Juan Carlos Salamea Molina

Fernando David Miñan Arana

Correspondencia al autor: katheastudillo@hotmail.com

Durante esta pandemia el personal médico se ha expuesto a la realización de procedimientos míni-mamente invasivos como: la traqueostomía y la colocación de drenajes pleurales (también conocido como Toracostomía o Toracotomía de mínimo acceso), de manera especial en los pacientes con infec-ción por COVID-19 quienes se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Indicaciones

- Neumotórax (Barotrauma, espontáneo o iatrogénico).

- Hemotórax (Traumático o iatrogénico).

- Derrame pleural que justifique el drenaje o investigación clínica.

Conocido en la actualidad por todos, los paciente con COVID–19 que se mantienen hospitalizados re-quieren procedimientos invasivos debido a su afección clínica – pulmonar que presentan, requiriendo en los casos más graves, manejo del paciente crítico con soporte ventilatorio(3), donde la ventilación mecánica con parámetros de presión altos favorece la presentación de lesiones parenquimatosas por barotrauma (neumotórax) que ameritan drenaje, abriendo una comunicación directa entre la cavidad torácica y el ambiente externo (hospitalario). Sin evidencia actual que demuestre la aerosolización del virus en el ambiente desde este cavidad pleural, debemos actuar de manera preventiva y evitar el contagio del personal sanitario, pero ¿Cómo hacerlo sin aumentar la resistencia de salida del aire del espacio pleural hacia el medio ambiente durante el procedimiento?

Antes de realizar el drenaje de la cavidad pleural, el personal de salud deberá seguir las siguientes recomendaciones:

1. Mantener el menor personal de salud al mínimo necesario alrededor del paciente al momento de realizar el procedimiento.

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2. Preparar todos los insumos y dispositivos que serán utilizados en el procedimiento, para tratar de disminuir el tiempo utilizado durante el mismo.

3. El personal de salud que va a realizar el procedimiento debe tener el equipo de protección per-sonal (EPP), sugerimos: gafas, protector facial, respiradores filtro de partículas tipo 2 – FFP2 o N95, bata mangas largas impermeables, gorro quirúrgico y zapatones; todo desechable.

4. Colocar doble funda para desechos contaminados, en nuestro medio las fundas son de color rojo.

5. Conectar el tubo de tórax al sistema de drenaje torácico antes de introducirlo a la cavidad pleural.

6. Evitar la punción de descompresión en pacientes con neumotórax hipertensivo por riesgo de aerosolización por la presión acumulada dentro de la cavidad pleural, y si fuera necesario colocar un techo de tejido impermeable, campos quirúrgicos de material antifluidos o cajas de acrílico (las utilizadas para la intubación).

Además recomendamos, conversar y preparar al personal para la posibilidad de drenar la cavidad pleural en un paciente COVID-19 positivo, en situaciones de premura, como un neumotórax a tensión o de manera planificada, para lo que se debe conocer los sistemas de drenaje disponibles en su unidad, el correcto uso y funcionamiento, así como el tipo de filtros de ventilación, su periodo útil de uso y los calibres de tubos de tórax disponibles, lo ideal es tener todo el equipo e insumos listos para cuando se presente la necesidad de drenar la cavidad pleural.

Dentro de las recomendaciones de varios autores tenemos el uso de filtros de circuitos de ventilación conectados a los diferentes sistemas de drenaje disponibles en el mercado y tres escenarios posibles:

1. Paciente en ventilación mecánica con drenaje pleural: generalmente con parámetros de pre-sión ventilatoria altos, probablemente con fístula alveolo pleural con mayor posibilidad de ae-rosolización del virus (2) (3) y criterios clínicos para aspiración, sugerimos en estos pacientes mantener un sistema cerrado total (2) (3) con el sistema de drenaje conectado a un sistema de aspiración de pared, pudiendo ser con un segundo frasco para aspiración o si contamos con un sistema de drenaje tri o bicameral conectar la aspiración en el respiro del sistema; colocar un filtro ventilatorio entre el sistema y la aspiración. No existe evidencia que demuestre la necesidad de más de un filtro ya que esto podría aumentar innecesariamente la presión de resistencia a la salida del aire desde la cavidad pleural (1). Si el paciente está en ventilación mecánica sin criterios para aspiración sugerimos montar el sistema de acuerdo con el literal 2.

2. Paciente en ventilación espontánea con drenaje pleural: necesitan movilización y fisioterapia como parte de su recuperación, al no estar sometido a presión positiva, disminuye la posibili-dad de aerosolización, por lo que recomendamos el uso de un filtro adaptado en el respiro del sistema de drenaje, de esta manera permitimos la deambulación y recuperación de nuestros pacientes.

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3. Dentro del tercer escenario, en los pacientes que necesitan drenaje por derrame pleural lo manejaremos con el filtro conforme a lo indicado en el punto número 2.

Consideraciones importantes

- La realización de este procedimiento debe ser por un profesional con experiencia y experticia en la técnica.

- El alcance de este documento no es detallar como se coloca un tubo de tórax, si no las pre-cauciones entorno al COVID-19, pero se puede acotar, que la colocación debe ser realizada entre la línea axilar media y posterior, detalle técnico importante cuando el paciente necesite ser pronado durante el soporte ventilatorio del paciente crítico.

- Si el filtro usado para los sistemas de drenaje esta húmedo o mojado pierde la capacidad de filtración, situación vista en drenaje de sangre o líquido (1), por lo que debe ser remplazado.

- Cambio periódico del filtro ventilatorio basados en las características del dispositivo y su du-rabilidad, referirse a los detalles técnicos según la guía de manufactura.

- Algunos expertos han sugerido el uso de alcohol o agua jabonosa para el sello de agua, sin embargo, no tenemos evidencia para recomendarlo como práctica habitual, recordando que, en el caso de los frascos convencionales (una sola cámara), el líquido podría refluir hacia la cavidad torácica de manera accidental y general daño de los tejidos al ponerse en contacto con estas substancias.

- Es importante orientar al personal de enfermería la necesidad de evaluar diariamente las unio-nes del sistema, así como la cantidad de líquido de los frascos para que cumplan su función de sello.

- Recomendamos el uso de drenes de pequeño calibre para los procedimientos mencionados, sabemos que la realidad nacional nos lleva a usar el material disponible, sin embargo, es importante tener el concepto claro de que el calibre del dren en general no interfiere en la evolución de nuestro paciente.

Anexos

1. Sistema de drenaje con filtro conectado al respiro o conección al aire atmosférico, para la adaptacion adecuada al filtro sugerimos la utilizacion de un conector universal, disponible junto con los tubos endotraqueales.

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2. Sistema de aspiración junto al frasco del selo de agua para pacientes con criterios de aspi-ración o según indicación del manejo.

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Referencias

1. Barr J, Internullo E, West D, Krishnadas R, Batchelor T, Saftic I. COVID-19: Safe Tho-racic Surgery. April 2020. https://doi.org/10.25373/ctsnet.12200786

2. Bilkhu, Rajdeep; Viviano, Alessandro; Saftic, Igor; Billè, Andrea (2020): COVID-19: Chest Drains With Air Leak – The Silent ‘Super Spreader’? CTSNet, Inc. Dataset. https://doi.org/10.25373/ctsnet.12089130.v1

3. Pleural services during the COVID-19 Pandemic. Publicado: https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/pleural-services-during-covid--19-pandemic/