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en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012 117

Introducción

De manera general, para minimizar el riesgo del Personal de Salud (PS) de adquirir una enfermedad transmisible se recomienda la adhesión a tres grandes intervenciones:

1) apropiada higiene de manos,• 2) aislamiento social rápido cuando se sabe o sos-• pecha una enfermedad transmisible y3) vacunación apropiada.• (1)

Las vacunas (biológicos) y la vacunación (acto de aplicar una vacuna) tienen el objetivo de producir o incrementar artifi cialmente la respuesta inmune fren-

te a un agente infeccioso (inmunidad específi ca).(2)

Las vacunaciones han sido tradicionalmente un tema prioritario en las políticas de Salud Pública de nuestro país, y se refuerza en estos momentos en el marco de la reforma del sistema de salud que pone énfasis en la prevención y en la promoción de hábitos saludables.A diferencia de lo que sucede en la niñez, la vacu-nación del adulto no alcanza las metas habituales de cobertura a pesar de las recomendaciones nacionales y/o internacionales, por lo cual en el adulto el desafío es mucho mayor.(3,4)

El PS que por su edad debe clasifi carse como adulto, como todo actor de la sociedad participa en ella además de estar inmerso en su sitio laboral. En el seno de la sociedad es uno más, mantiene contacto con familiares,

RESUMEN: El objetivo de esta actualización es abarcar todos los aspectos que tienen que ver con la vacunación del personal de salud, adultos (>18 años) que además de participar en la sociedad, están en contacto con pacientes. Esas dos facetas en su vida cotidiana generan diferentes análisis de riesgo: -pueden ser receptores de agentes infecciosos desde los pacientes por la exposición ocupacional y a su vez -pueden ser la fuente de infección a los pacientes. Tomando estas dos vías de riesgo y teniendo en cuenta las vacunas disponibles y la realidad epidemiológica de las enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación, se puede establecer una pauta o guía con las recomendaciones de vacunación al personal de salud. Sin embargo, realizar recomendaciones aisla-das probablemente no genere ninguna repercusión. Es necesario darle el marco necesario y lo más adecuado es la generación de un programa, el cual tenga objeti-vos, metas y permita hacer evaluaciones de cobertura y resultados. Este conjunto de acciones enmarcadas en un programa, así como la vacunación en sí misma en el personal de salud, tiene por sobre todas las cosas un pensamiento ético, solidario y altruista: la seguridad del paciente.

Palabras clave: vacunas, personal de salud, programa de vacunaciones, riesgo laboral, enfer-medades transmisibles.

ABSTRACT: The aim of this update is to include all aspects involved in health personnel vaccination, adults (>18 years), who apart from being part of society are also in contact with patients. These two aspects of their daily lives generate two different risk assessments: health personal can be the receptor of infectious diseases due to occupational exposure and can also be the source of infection. Taking these two risk routes and taking into account available vaccines and epidemiological situation about vaccine-preventable diseases, we can establish a guideline with the recom-mendations to vaccinate health personnel. However, making isolated recommendations probably will not make any repercussion. It is necessary to provide the necessary framework and the best approach is to generate a program which can set goals, targets and make assessments of coverage and results. This set of actions under a program, as well as vaccination itself in health personnel, has above all an ethical, caring and altruistic thought: patient safety.

Key words: vaccines, health personnel, occupational risk, program, transmissible diseases.

Vacunación en el personal de salud

Dr. Hugo Dibarboure Rossini*

Post-Grado de Epidemiología de la Universidad de la RepúblicaGerente Unidad Sanofi Pasteur, Uruguay

E-mail: Hugo.Dibarboure@sanofi pasteur.com

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amigos, vecinos, cuando utiliza el transporte, participa de actos públicos o realiza actividad social, cultural o deportiva.(5) Mientras tanto, en su sitio de trabajo está en contacto con pacientes, sus familiares y otros trabajadores de la salud. (Ver Figura 1) Es importante recalcar que lo que lo hace diferente al resto de la sociedad, es el contacto con los pacientes y que la dirección del riesgo de transmisión de enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación (ETPV) es en ambos sentidos, desde y hacia los pacientes.El Centro de Enfermedades Infecciosas de EE.UU. (CDC), defi ne al trabajador o personal de la salud como:

“toda persona con remuneración o sin ella, que •

actúa en los servicios de prestación de salud, que tiene el potencial de exposición desde y hacia los pacientes y/o material infeccioso incluyendo fluidos corporales, material y equipo médico contamina-do, superficies ambientales contaminadas o aire contaminado.”

Se incluye en la lista actores con diferentes roles (aunque no se limita a estos solamente): médicos, odontólogos, personal de enfermería y otros profesionales de cuidados de la salud en contacto con pacientes, estudiantes, pro-fesores, personal de emergencia, personal de tecnología médica, farmacistas, personal de laboratorio, personal que participa en autopsias, empleados de casas de reposo (nursing homes), sitios de cuidados crónicos en contacto con pacientes o residentes, otros trabajadores de hospi-tales, sitios de atención ambulatoria y personas que no están dedicadas directamente al cuidado del paciente,

pero potencialmente expuesta a agentes infecciosos que pueden transmitirse al o desde el PS y pacientes (clero, nutricionistas, higiene, seguridad, mantenimiento, admi-nistrativos y voluntarios).(6)

Justificación

El PS mantiene contacto con pacientes. Desde el punto de vista de su riesgo laboral, gracias a los conoci-mientos de la epidemiología de algunas enfermedades transmitidas por fl uidos corporales como la hepatitis B, la hepatitis C y el Virus de Inmunodefi ciencia Humana (VIH), han despertado la necesidad de generar pautas de procedimientos para evitar el contagio desde el paciente.(1) Se les reconoce hoy como enfermedades laborales y entre las herramientas que se disponen para prevenirlas, en el caso de la hepatitis B, contamos con la vacuna. El riesgo del contagio de hepatitis B

Tabla 1

Hepatitis B y la vacunación (6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)

Para personal de salud es una enfermedad ocupacional.

Transmisión: procedimientos que involucran fluidos corporales. La endemia en Uruguay es baja: menos del 2% de la población presenta títulos de anticuerpos contra el VHB, que significa el antecedente de la exposición al agente.

Composición: proteínas recombinantes (antígeno de superficie, AgHBs, del VHB).

Esquema: 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses.

Alcance: 1º dosis; protección del 30 - 55%, 2º dosis; 75% y 3º dosis >90% con el esquema completo en <40 años. Menor protección a mayor edad (75% en >60 años) y fac-tores de riesgo (fumadores, obesidad, factores genéticos y inmunosupresión).

Recomendación: Prevención con vacuna y otros; como protección ocular (lentes), de piel (guantes) y mucosa (tapaboca y lentes). Si esquema incompleto: completar. Si riesgo de exposición y susceptibilidad (sin antece-dente de enfermedad, sin vacunación o sin protección a pesar de una serie de 3 dosis), aplicar esquema ace-lerado. No se recomiendan más de 2 series completas. (Ver Figura 3).(6, 8, 9, 14, 15).

Dirección del riesgo de transmisión de Enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación

Figura 1

Tabla 2

La Infl uenza y la vacunación (1, 6, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27)

ETPV de alta prevalencia.

La exposición del PS es ocupacional y puede transmitirla a los pacientes. Brotes nosocomiales por PS.

El número de casos se relaciona directamente con el gra-do de cobertura del PS. El PS es un grupo prioritario.

Composición: glucoproteínas de la cápsula del virus en cantidades antigénicas adecuadas de tres cepas de virus, A/H1N1, A/H3N2 y B.

Alcance: 70 a 90% de los vacunados adultos sanos.

Recomendación: vacunación anual.

Efectos adversos: en un 30%, transitorios y locales.

Contraindicación: historia de anafilaxia y/o hipersen-sibilidad al huevo.

Precaución: antecedente de síndrome Guillain-Barré 6 meses previos.


Vacunación en el personal de Salud

Por lo general, las personas que trabajan en la salud tienen alta consideración para el buen trato de los pacientes y actúan en la mayoría de los casos con objetivos claros de calidad en la atención y asistencia. Pero en este tema puntual, no piensan en el paciente a través de su protección. Es habitual que el PS no considere su vacunación como un acto de seguridad para el paciente. No tiene en cuenta que su preven-ción, indirectamente protege a los pacientes. Y la otra forma de interpretar esto también vale: no tienen en cuenta que si se enferman, aunque sea una “enferme-dad sin mayores consecuencias” para ellos, puede ser temible para el paciente si lo contagia.(1, 5, 6)

Se justifi ca la vacunación del PS como en casi todos los ejemplos de la vacunación en personas activas: disminución de ausentismo, disminución de costos al sistema y las instituciones, disminución de costos a la persona enferma, productividad, etc. No entra-remos en detalles en cada una de ellas, aunque la información disponible es extensa. A todo esto debe agregarse el evitar contagiar a los pacientes que pueden tener condiciones debilitantes y en los que la enfermedad puede tomar un curso diferente al de un adulto en estado saludable. Esto es, por sobre todos los benefi cios, la justifi cación más sobresaliente de la vacunación del PS, es una actitud solidaria pensando en el mantenimiento de la salud del paciente. Por esta

Tabla 3

Sarampión, Rubéola, Paperas y la vacunación (6, 7, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34)

Esquema: 2 dosis (al año y a los 5 años) y estimulación del programa para mejorar la cobertura.

Alcance: control de sarampión y eliminación en las Amé-ricas, (los últimos casos en Uruguay hace más de 10 años y el PS tuvo participación en el desarrollo del brote).

Recomendación: todo PS debería documentar protec-ción contra Sarampión, Rubéola y Paperas y presentar dicha documentación en el sitio laboral, sea por el antecedente de la enfermedad o por la vacunación (dos dosis), o por serología.

PS con 1 dosis solamente, debe actualizar el esquema con 1 dosis.

Tabla 4

Pertussis, Tétanos, Difteria y la vacunación (6, 35, 36, 37, 38, 39)

Tos Convulsa, Pertussis o Coqueluche

Adultos: reservorio del bacilo y fuente de contagio de ni-ños susceptibles (sobre todo los menores de 6 meses).

Alcance: la vacunación sistemática en la infancia con alta tasa de cobertura (5 dosis hasta los 5 años) controló la enfermedad. Entre octubre y diciembre de 2011 hubo un brote en Uruguay lo que refleja las posibilidades evolutivas de la enfermedad. También sucedió en otros países. La re-emergencia fue independiente de la cober-tura en los niños.

Posible pérdida de inmunidad por: vacunación o infec-ción una década después. Hace susceptibles a adultos para la infección y transmisión.

Recomendación: la demostración de transmisión desde el PS a pacientes justifica la vacunación del PS.

Tétanos y Difteria (6, 35, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

Alcance: controladas por la vacunación sistemática en la infancia (6 dosis hasta los 12 años) y refuerzos perió-dicos (cada 10).

Obligatoria para adultos.

explica la alta tasa de adhesión del personal de salud para recibir la vacuna. Si bien las tasas de cobertura al inicio no fueron las adecuadas, con el paso del tiem-po se ha transformado en una rutina aceptada por la mayoría de los trabajadores del sector. Sin embargo, otras ETPV a las que el PS está expuesto (infl uenza, pertussis, varicela, sarampión, etc.) no son considera-das de riesgo, aunque este sea mayor que en el ejem-plo anterior, porque “no se les teme” y así se puede explicar la baja tasa de cobertura de estas vacunas en el PS. Lo positivo es que el PS analiza el riesgo y su percepción sobre lo que le puede pasar si se enfermara y la conclusión de su análisis se traduce en adherir o no a la vacunación.Sin embargo, el enfoque del riesgo del contagiado desde el personal de salud, al paciente generalmente no se tiene presente.

Tabla 5

Varicela y la vacunación (6, 46, 47, 48, 49)

Esquema: vacunación sistemática al año de edad.

Alcance: alta cobertura (>90% promedio en el período). Inmunidad mayor al 95% en personas vacunadas después de 5 años.

Los casos de varicela (VZ) en PS generan interrupción de actividades, costos y riesgo de transmisión.

Composición: virus vivos atenuados. Se aplica 1 ó 2 dosis separadas al menos por 4 a 8 semanas (según fabricante).

Efectos adversos: locales y pasajeros (rash).

Recomendación: PS susceptible (sin antecedente de enfermedad y no vacunado). Las Instituciones de salud deberían asegurarse que todo PS tenga protección contra VZ y debería constar en los registros del personal.

Si el PS no recuerda haber padecido la enfermedad, el test serológico antes de la vacunación puede ser costo-efectivo. Alternativa al test: saber si padeció VZ, padeció herpes zóster (HZ) o recibió vacuna.

El PS susceptible tiene contacto estrecho (cara a cara durante más de 5 minutos) con paciente con VZ o con HZ diseminado, debe analizar inmunoprofilaxis. Inmu-noprofilaxis: Ig o vacunación. La vacunación en los primeros 5 días del contacto y preferentemente en las primeras 72 horas.

Contraindicación: PS embarazadas o inmunocompro-metidos. Administrar Ig específica contra VZ.


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misma razón, el PS debería revisar anualmente su estado de vacunación.(1, 5, 6)

Recomendación de Vacunas

Nuevamente proponemos el esquema presentado en Tendencias en Medicina, Noviembre 2011;39:71 (Ver Figura 2), para analizar posibles recomendaciones de vacunación en todo individuo. Cualquiera sea su condición, podrá verse refl ejado allí, combinando la

edad y otro factor de riesgo (o más de uno).(7)

El CDC en su última actualización del tema (6), divide las ETPV en dos categorías de recomendaciones:

Las ETPV en las que la vacunación debería ser •

de rutina en todo PS o en su defecto obtener la documentación de su estado inmunitario (sea por haber padecido la enfermedad o haber sido vacu-nado previamente). Esta recomendación tiene el propósito de minimizar el riesgo de transmisión entre PS y pacientes. Corresponde a la HepatitisB, Influenza, Sarampión, Rubéola, Paperas, Té-

tanos, Difteria, Pertussis y Varicela. (Ver Tablas 1 a 5, Ver Figura 3)Las ETPV en las que la vacunación del PS • puedeestar recomendada en ciertas circunstancias.Corresponde a Meningococo, Hepatitis A, Neumo-coco y vacunas del viajero. (Ver Tablas 6 a 9)

En el primer grupo de recomendaciones, a su vez po-demos diferenciar tres subgrupos:

A.• Enfermedades prevalentes: lo integran In-fl uenza, Pertussis y Varicela. Lo más sobresaliente en este subgrupo es evitar la transmisión a los pacientes;

Tabla 6

Meningococo y la vacunación (6, 50, 51)

Composición: vacuna tetravalente conjugada

Recomendación: grupos de PS dedicados a laboratorio (manejo de muestras para cultivo, etc), sala de emergen-cia y CTI como posibles receptores de casos.

En personas sanas dar sólo 1 dosis. PS con inmuno-compromiso: 2 dosis separadas por 2 meses y refuerzos periódicos si mantiene el riesgo (por ejemplo cada 5 años en asplénicos)

Tabla 7

Hepatitis A y la vacunación (52, 53, 54)

Composición: virus completo inactivado.

Esquema: 2 dosis.

Alcance: 15 días de la primera dosis más del 90% y 99% al mes de recibirla.

Recomendación: determinados grupos de PS, personas que manipulan alimentos y que trabajan en servicios de limpieza.

Factores de riesgo y Vacunación

Figura 2

Tabla 8

Neumococo y la vacunación (55)

Una de las ETPV más prevalentes.

Composición: polisacáridos capsulares con 23 seroti-pos.

Alcance: prevención de las infecciones invasivas.

Recomendación: PS con condición debilitante (enfer-medad crónica, inmunodepresión) o fumador.



Tabla 9

Vacunación en viajeros (6, 56)

Especial atención: Fiebre Amarilla, Fiebre Tifoidea, Cólera, Hepatitis A, Meningococo, Influenza.

Al igual que cualquier viajero debería estar protegido contra estas ETPV antes del viaje.

Una actualización de las vacunas del viajero se presenta en Tendencias de Medicina, noviembre de 2010;37:131.

Algoritmo de manejo para el PS expuesto a virus de hepatitis B.(6, 8)

Figura 3

B.• Las que están controladas y hasta con 0 casos en varios años en Uruguay: Sarampión, Rubéola y Paperas, donde el PS debe acompañar las recomen-daciones periódicas yC.• Una situación intermedia con fuerte enfoque en el riesgo laboral: Hepatitis B, si bien no es frecuente por su endemia, es un riesgo sobre todo hacia el PS desde los pacientes.

En el segundo grupo de recomendaciones las situa-ciones especiales del PS son las que generan la reco-mendación y en la mayoría de los casos son similares a otras ramas de actividad.

Aspectos normativos

La vacunación en el PS corresponde a una estrategia de vacunación individual, no poblacional, cuyo eje de análisis es el riesgo ocupacional (exposición laboral) y el contacto con los pacientes.(7, 57)

La exposición del PS a partir del paciente es la vía de riesgo tenida en cuenta en el ámbito de la salud. La ma-yoría de los que trabajan con pacientes no consideran el riesgo inverso, es decir que los pacientes enfermen siendo el PS la fuente de su infección. En este sentido, la vacunación del PS forma parte del concepto de "Se-guridad del Paciente" de la misma manera que otras acciones: lavado de manos, uso de tapabocas, etc.(6)

La estrategia al ser individual, aunque está orientada a un grupo de personas, tiene como objetivo la preven-


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ción de las causas de enfermedad por lo que, la tasa de incidencia y la prevalencia tienden a no modificarse.(57) Sin embargo, es de alto grado de eficiencia, costo-beneficio y costo-efectividad.

Pero no basta con saber cuáles son las recomendacio-nes de vacunación en el PS, es necesario entonces la creación de un programa de la propia Institución que contemple todas las facetas.El "Programa de Vacunación" en el PS es parte esen-cial de la prevención y control de infección.(6, 58) El propósito más importante del programa es lograr que el PS acepte la vacunación para de esa manera evitar la transmisión al paciente, al mismo tiempo que reduce el número de PS susceptible. Para eso, gracias a distintas acciones enmarcadas en el programa, se logra saber las barreras, dificultades y mitos que el adulto expresa para no vacunarse y puede ayudar a superarlos.(6) Es así que surgen las siguientes premisas:

Toda institución de cuidados de salud y cada una • de sus unidades deberían contar y cumplir con un "Programa de Vacunación" en el PS, y cada traba-jador debería ser incluido en el programa.(1, 6)

La propia dirección de la institución debería ser • responsable y quien controle la marcha del pro-grama, y el comité de "Seguridad del Paciente"

podría ser quien ejecute y evalúe el avance del programa. (59)

Como todo • "Programa de Vacunación" debería ser dinámico. La disponibilidad de nuevos biológicos, de nuevas recomendaciones basadas en evidencias y los cambios epidemiológicos de las enfermedades explican la razón del dinamismo.La justificación y objetivos del programa tienen • que ver con el riesgo del trabajador y el riesgo de los pacientes.(1, 6)

Debería contar con un contenido: antecedentes, • justificación, objetivos, metas, metodología, cro-nograma y recursos.(60)

En lo que tiene que ver con la metodología, es • necesario definir la pauta de vacunación (en relación con la disponibilidad de biológicos), almacenamiento y control de stock, realizar una adecuada comunicación, establecer lugares y horarios y finalmente realizar el registro de los antecedentes y la vacunación, así como de los efectos adversos.(6)

Como se estableció al inicio del artículo, se trata de va-cunar adultos y es sabido que este tipo de intervencio-nes se enfrenta a un gran desafío.(4,5) Existen barreras, dificultades y mitos que deben tenerse en cuenta para



lograr el objetivo de la vacunación. Las barreras del PS a la vacunación se resumen en tres grandes capítulos: información, acceso y costos. (4, 5, 61)

Dentro de las iniciativas que han demostrado ser de utilidad para aumentar la adhesión a la vacunación está la comunicación de la administración del servicio de salud al PS.(5, 6, 62, 63, 64, 65, 66, 67)

Cada centro de salud debería desarrollar una estrategia comprensiva que incluya:


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educación sobre la enfermedad y sobre el riesgo de •

adquirirla tanto el PS como el paciente, el concepto de la vacunación, •

la protección individual y de los pacientes, •

la evidencia de la efectividad y •

los sitios de la institución donde se vacuna el PS con •

horarios convenientes y sin costo para el PS. Este tipo de comunicación al PS debería realizarse de manera periódica (por ejemplo una vez al año

DANONEACTIMEL


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coincidiendo con la campaña de vacunación contra la influenza).(5, 6)

Un punto que puede abrirse al debate es en cuanto a la obligación a la vacunación del PS, o por el contrario optar por la libertad de acción.(68, 69, 70, 71)

En nuestro país existen las dos formas: la vacuna doble bacteriana (Td) es obligatoria para obtener el carné de salud básico de todo trabajador, mientras que el resto de las vacunaciones se basan en la voluntad del PS para aceptarlas. Otros condimentos en el debate puede ser la firma de un documento donde la persona no acepta la vacunación y el pago de incentivos a quienes acepten recibir la vacuna. Indudablemente que en este tema intervienen aspectos legales (las leyes laborales) y filosóficos (idiosincrasia de la sociedad).Se aconseja que el programa permita el registro compu-tarizado de la vacunación para facilitar la evaluación de las coberturas. El registro debería contar con el estado inmunitario de las ETPV: antecedentes de haber pade-cido la enfermedad, historia de vacunación, resultado serológico, registro prospectivos de nuevas vacunacio-nes y efectos adversos a la vacunación.(6) Un sistema de información con el registro nominal permite identificar

la falta de registro y así interpretarlo como en estado susceptible. A su vez el PS debería recibir el documento que certifica haber recibido una vacuna.(6)

Recepción y aprobación del Artículo

Fecha de recepción: 9 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 15 de mayo de 2012.

AgradecimientosNuevamente al Dr. Homero Bagnulo. Hemos ha-blado, discutido, estudiado juntos los diferentes aspectos que tienen que ver con la vacunación en el Personal de la Salud, y también algunos de ellos lo hemos llevado a la acción. Por eso, mi especial agradecimiento a quien reconozco como un maestro de la vacunología.

Declaración de Conflicto de InterésDeclaro mi relación profesional con la empresa Sanofi Pasteur. Todo lo expuesto en el presente artículo ha sido escrito a título personal.

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