P R O Y E C T O M U L T I P A Í S 2 0 1 1 - 2 0 1 4 G U A T E M A L A , B O L I V I A Y P E R Ú

UN PROYECTO DE

SaludIntegralIncluyente

Un modelo integral e incluyente bajo un concepto de derecho a la salud

Operativización del Modelo de Atención y Gestión de la SAFCI DOCUMENTO TECNICO NACIONAL DE BOLIVIA

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Participaron en la elaboración del documento:   Cecilia de Ferari     

Adiva Eyzaguirre Marina Lazo María Nina Octavio Pari Jhonny Paredes Soraya Román Javier Román Sara Romay Verónica Soria Galvarro Karina Vaca Carlos Vargas Mauricio Villalba Vladimir Ticona María Angélica Toro 

Redacción y revisión: Marina Lazo Soraya Román 

Se agradece la colaboración de: Oscar Lanza 

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1 Introducción El Plan Nacional de Desarrollo  y el Plan de Desarrollo  Sectorial de Salud  (PDSS) establecieron una nueva agenda  para  este  sector.  El  PDSS parte  de un  diagnóstico de  la  situación de  salud de  la población  y del sistema de salud. Entre  los aspectos más destacables señala que el sistema de salud boliviano no toma en cuenta la diversidad social, étnica y cultural del país. Además, existe insuficiente capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, expresada en niveles de gestión y atención desintegrados, sin criterios de calidad y  eficiencia,  desconectados  entre  sí,  mal  distribuidos,  deficientemente  equipados,  con  profesionales, técnicos y administrativos desmotivados, y sin mecanismos de control social (1). 

Como  parte  de  la  respuesta  a  esta  situación,  el Ministerio  de  Salud  y Deportes  (MSD)  define  entre  sus políticas el modelo de Salud Familiar Comunitaria  Intercultural  (SAFCI), que concuerda con  la  filosofía del vivir  bien  y  la  estrategia  de Gestión  Integral  Comunitaria,  que  se  aborda  también  en  el  Plan  Vida1.  Los avances logrados hasta el momento en la definición e implementación de esta política son:  

• el DS 29601, que define los principios de la SAFCI, el modelo de atención y el modelo de gestión; 

• las normas de las redes SAFCI. 

• la creación y puesta en marcha de la Residencia Médica SAFCI; 

• manuales  y  guías del Proyecto Nacional de Calidad de  Salud  (PRONACS) para  la  acreditación de establecimiento de primer, segundo y tercer nivel; 

• guía para la conducta médica sanitaria del PRONACS; 

• guía de procedimientos de la gestión participativa local en salud, y 

• guía de procedimientos de la gestión participativa municipal en salud. 

Si bien se observan estos progresos, el sistema de salud aún está organizado bajo una estructura verticalista de  programas  focalizados,  lo  que  dificulta  brindar  una  atención  integral,  intercultural,  intersectorial  y participativa en el primer nivel de atención. A nivel  local, el personal de  las redes de salud debe  llenar 34 instrumentos  de  uso  diario  que  responden  a  18  programas,  lo  que  consume  un  alto  porcentaje  de  su tiempo2.  Esto  hace  real  la  necesidad  de  crear  programas  e  instrumentos  para  la  atención  y  procesos  y procedimientos para  la gestión que se adecuen a  los principios y  filosofía de  la SAFCI para  lograr, de esta manera, hacer operativa la política del MSD.  

El presente documento espera proveer aportes  teóricos  y metodológicos para operativizar  la SAFCI. Para esto  utilizamos  como  base  el  libro  “Hacia  un  Primer  Nivel  de  Atención  en  Salud  Incluyente”  (2). Consideramos  necesaria  una  revisión  del  proceso  salud‐enfermedad‐atención  definido  para  la  SAFCI,  los atributos  esperados  de  este modelo  de  salud,  el  enfoque  epidemiológico  y  el  enfoque  de  gestión.  Los primeros 3 temas servirían como bases teóricas y metodológicas del modelo de atención y el último como base teórica y metodológica del modelo de gestión. El documento se desarrolla siguiendo este orden. 

                                                                 1 Para la definición, ver Anexo 2 Información obtenida del “Diagnóstico de uso y llenado de formularios e instrumentos en establecimientos de salud” realizado por el Dr. Braulio Velásquez y el Dr. Casto Hugo Navia (Mimeo). 

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2 Objetivos 

2.1 Objetivo General Contribuir a  la  transformación del Sistema de Salud en Bolivia mediante  la operativización del modelo de gestión y atención de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI).  

2.2 Objetivos específicos • Aportar  bases  teóricas  y  lineamientos  gerenciales,  metodológicos,  programáticos  y  operativos 

adecuados a la filosofía de la SAFCI. 

3 Las escuelas de la salud pública Para  describir  las  principales  corrientes  de  salud  pública,  se  utilizan  las  opciones  ideológicas  de  Álvarez‐Dardet (3), basadas en una doble polisemia, salud/sociedad. Por un lado, para unos la salud pública se ocupa de la “no enfermedad”, pero habría otra lógica política que la concibe como “más allá de la no enfermedad”. Por otro lado, lo social puede verse desde una perspectiva liberal, donde la salud pública se entiende como “suma  de  individuos”,  pero  también  puede  abordarse  desde  una  concepción  estructural,  que  la  concibe como “más que la suma de individuos”. 

Si cruzamos estos dos ejes de  la polisemia,  se obtienen  los modelos descritos en  la Figura 1, donde cada modelo está  representado por diferentes  escuelas o  corrientes de desarrollo de  la  salud pública, que  se detallan a continuación: 

• “Médico liberal. Basado en la ‘no enfermedad’ y centrado en lo individual. Ha sido la concepción de la epidemiología clínica, la medicina preventiva y la educación sanitaria. 

• Holístico  liberal.  ‘Más que no enfermedad’,  individual. Ha  sido  la concepción del  risk  factorial,  la educación para la salud y la promoción de la salud (Estados Unidos). 

• Médico  social.  ‘No  enfermedad’,  colectivo. Ha  sido  la  concepción de  la medicina  comunitaria,  la epidemiología crítica y la epidemiología social 

• Holístico social. ‘Más que «no enfermedad»’, colectivo. Ha sido  la concepción de  la educación po‐pular  (empoderamiento),  la  promoción  de  la  salud  (Europa,  Canadá),  la  nueva  salud  pública,  la ecoepidemiología, la teoría ecosocial, la teoría salutogénica y la medicina social” (4).   

 

Figura 1: Opciones ideológicas de Alvarez‐Dardet 

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3.1 De la nueva salud pública “Con la aparición de la atención primaria en salud (APS) y el desarrollo comunitario, concomitantemente con las  teorías de Mckeown  (1976), se da, según Ashton, un hito  importante para el  surgimiento de  la nueva salud pública, la cual se define como: ‘Un enfoque que busca una síntesis entre la actuación ambiental y las acciones tanto preventivas como curativas de tipo personal; su interés está puesto en las políticas públicas, en las conductas individuales y en los estilos de vida, dentro de un contexto ecológico y con planteamientos holísticos de la salud’ ” (4). 

“La nueva salud pública es un enfoque dentro de esta disciplina que apunta a desarrollar los postulados de la promoción de la salud con estrategias novedosas, producto de las diferentes conferencias internacionales en esta área, que tienen como eje los determinantes sociales y las intervenciones estatales y de la sociedad civil, así como el desarrollo y  la participación comunitaria, yendo más allá del enfoque médico biológico y preventivista de la enfermedad, defendiendo la salud y promoviendo la vida. Integra cambios ambientales, medidas preventivas personales e intervenciones terapéuticas adecuadas; significa además el renacer de las actividades de promoción de  la salud y se  interesa por  la pobreza y  los más vulnerables y por  la  reorien‐tación de los servicios, pasando de la asistencia hospitalaria a la atención primaria en salud, fortaleciéndose, finalmente, con la acción política” (4). 

En cuanto a la estructura y las bases teóricas de la SAFCI, estas corresponden a la escuela Holístico Social y están alineadas a esta última escuela de salud pública. 

4 Modelo de Salud No existe una definición de modelo que se aplique a todas las áreas del conocimiento, dependiendo de las características  de  cada  una,  la  idea  de  modelo  puede  tomar  distintos  matices,  aunque  un  común denominador es la idea de esquematizar un fenómeno, un proceso, un sistema social, etc. 

Un modelo de salud puede entenderse como una representación o esquematización de  las relaciones que existen entre  la salud,  los  factores que  la condicionan y  la población, nótese que no es posible tener una concepción clara de lo que significa un modelo de salud sin antes definir el término salud. 

En salud la noción de modelo de atención se refiere al contenido de la misma, mientras que el concepto de modelo de gestión hace referencia a la organización y procesos requeridos para brindar dicha atención.3Por esta  razón  y  considerando  su  interdependencia, estos modelos  son  concebidos de manera unificada  y  la separación  será  utilizada  tan  solo  con  fines  esquemáticos  y metodológicos.  Esta  noción  se  adaptará  al modelo de la SAFCI con algunas salvedades. 

El Modelo de Atención de la SAFCI se define como “la forma de articular personas, familias y comunidades urbanas y rurales (Ayllus, Marcas, Tentas, Capitanías, Jathas OTBs, Juntas Vecinales, Cabildos Indígenas, TCO, Sindicatos y Asociaciones Comunitarias) con el equipo de  salud, a partir de una prestación con capacidad resolutiva, instalada, con enfoque de red SAFCI, de carácter horizontal mediante el respeto y valoración de sus sentires, saberes, conocimientos y prácticas de médicos tradicionales y/o etnomédicos” (5). Esto señala el  tipo  de  atención  que  se  espera  conseguir  (intercultural,  integral,  participativa),  que  debería  quedar reflejada a nivel programático‐normativo y operativo  instrumental. Por  tanto,  se asemeja al  concepto de modelo de atención señalado previamente. Sin embargo, también señala una forma de organizar al servicio 

                                                                 3 Extraído del “Protocolo de Sistematización de Experiencias en Salud” del proyecto MULTIPAÍS.  

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de salud (capacidad resolutiva, red SAFCI), por tanto, definir procesos y procedimientos administrativos para llevar a cabo la atención. Todo esto formaría parte del modelo de gestión definido previamente. 

Por  otro  lado,  el Modelo  de Gestión  Participativa  de  la  SAFCI  es  entendido  como  “la  forma  de  generar espacios,  de  representación  y  participación,  donde  las  comunidades  urbanas  y  rurales  (ayllus,  marcas, tentas, capitanías, jathas, OTBs, Juntas Vecinales y otros), a través de sus representantes legítimos en salud (estructura social en salud), toman decisiones de manera corresponsable con el Sector Salud en cuanto a la gestión de  la  salud  (planificación, ejecución‐administración  y  seguimiento‐control  social) en el nivel  local, municipal, departamental y nacional” (5). Todo esto hace referencia a una forma más amplia de entender la atención en salud, que dota de capacidad de decisión a la población sobre la forma de mejorar su situación de  salud,  lo que  implica entender al  servicio de  salud como un proveedor más y no como el único actor involucrado.  Por  tanto,  define  una  forma  de  organizar  a  los  actores,  a  través  de  espacios  de  diálogo,  la determinación de procesos y procedimientos administrativos y de esta  forma, también hace al modelo de gestión definido previamente. 

Finalmente, es necesario señalar que al existir la presencia de varios actores, quienes son capaces de definir acciones en salud, la relación entre el modelo de gestión y el modelo de atención se hace dinámica. Si bien el  modelo  de  atención  define  inicialmente  su  contenido,  existe  la  posibilidad  de  que  luego  de  su implementación y evaluación, la gestión modifique el mismo. 

5 Punto de partida (Diagnostico) 

5.1 Programas de salud 

5.1.1 Atención a nivel individual  

A  nivel  individual,  las  prestaciones  para  niños menores  de  5  años, madres  y  ancianos  son  completas  y gratuitas, considerando casi todos los posibles casos. Sin embargo, esto no es  señal de que la atención sea integral y continua. Las actividades del personal de salud responden a los requerimientos de los programas verticales.  En  el  caso  de  los menores  de  5  años,  los  2 más  importantes  son  el  Programa  Ampliado  de Inmunizaciones  y  el  Programa  Desnutrición  Cero.    Así,  la  búsqueda  de  niños  para  la  dotación  de micronutrientes y la medición de peso y talla es independiente de las fechas de campañas de vacunación. En el caso de  las mujeres embarazadas,  la atención se  limita a  la captación y seguimiento pasivos; existe una marcada diferencia entre  los primeros y  los cuartos controles prenatales,  lo que  indica que  la atención de embarazadas es discontinua. 

La  implementación del Seguro de Salud del Adulto Mayor  tiene pocos años de vigencia. No existe mucha información disponible. Sin embargo, la OMS señala que los problemas psicológicos y el estado de abandono son los más frecuentes en esta población. Ninguno de estos problemas es abordado de manera explícita por los servicios de salud.  

La atención de  los adolescentes sólo considera prestaciones del programa de Salud Sexual y Reproductiva, en particular, aquéllas referidas a embarazos adolescentes, VIH‐SIDA, violencia sexual e  ITS. El último Plan Nacional para la Salud Integral de la Adolescencia y Juventud Boliviana pretende diseñar y aplicar normas de atención diferenciada para los adolescentes a nivel de las redes de servicios.  

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La población en edad de  trabajar  recibe  las prestaciones de  los programas de enfermedades  transmitidas por  vectores,  no  transmisibles  y  salud  sexual  y  reproductiva.  El  programa  más  reciente  es  el  de enfermedades  no  transmisibles,  cuya  implementación  es  parcial  a  nivel  local.  Si  estos  programas  se aplicaran simultáneamente y de  forma completa,  los requerimientos de atención  individual de este grupo etario se encontrarían cubiertos casi en su totalidad. 

En general, en todos los programas no existe un abordaje con pertinencia cultural para la atención.  

5.1.2 Atención familiar  

Las actividades más frecuentes que incluyen la participación de las familias son las atenciones individuales a nivel familiar. Pero estas actividades no pueden catalogarse como atención familiar, ya que trabajan sobre un solo miembro. La familia es el espacio social donde los individuos atienden sus enfermedades y protegen su estado de salud. Por tanto, se esperaría que las acciones del servicio de salud a nivel familiar estén más relacionadas con actividades de prevención que de curación. 

En general, casi todos los programas establecen actividades de prevención a nivel departamental y nacional para su aplicación local. Entre las actividades más comunes está la orientación y consejería para incidir sobre los  hábitos  de  vida.  Algunos  programas  realizan  otro  tipo  de  actividades  más  específicas  como  el mejoramiento de viviendas y  las fumigaciones en el caso de enfermedades transmitidas por vectores, o  la distribución de nutribebé en el caso de Desnutrición Cero. 

Sin  embargo,  la  aplicación  local  se  realiza  de  manera  vertical.  Las  redes  de  servicios  responden  a  las demandas departamentales, que muchas veces no coinciden con las necesidades locales. Al igual que a nivel individual,  los  programas  son  parcelados  lo  que  ocasiona  que  en  algunos  casos  las  actividades  de  un programa  se  crucen  con  las de otros o que  se  realicen de manera  separada  cuando  convendría hacerlas simultáneamente.  Además,  las  actividades  son  monitoreadas  por  su  cumplimiento  pero  no  por  su efectividad. 

5.1.3 Atención comunitaria  

En general, las actividades a nivel comunitario son de promoción y están basadas en Información, Educación y Comunicación. Los temas tratados son definidos por cada programa. Las actividades más comunes son  la organización de ferias, las campañas de educación en las escuelas y campañas en medios de comunicación masiva.  

Desde 2006 inició la implementación de la política SAFCI que replantea  la forma de entender la promoción en salud. Para la SAFCI,  “la promoción de la salud es un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la organización y movilización social para responder a la problemática de  salud  y  sus  determinantes,  a  través  de  la  abogacía,  las  alianzas  estratégicas  y  la  información‐ comunicación  ‐  educación  en  salud”  (6).  A  consecuencia  de  esta  política,  varios  programas  de  salud incorporaron  actividades  para  el  fortalecimiento  de  organizaciones  sociales,  la  conformación  de  alianzas intersectoriales y la capacitación de la población para realizar vigilancia comunitaria en salud.  

 

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5.2 Vigilancia epidemiológica  

La vigilancia epidemiológica tiene en la actualidad como principal objetivo hacer seguimiento de trazadores de riesgo, entre ellos el comportamiento. 

El  Sistema Nacional de Información posee un subsistema de vigilancia epidemiológica, quien a través de la vigilancia de enfermedades transmisibles busca:  

• estimar la magnitud de los problemas de salud existentes; 

• conocer su distribución geográfica;  

• monitorear cambios a corto y largo plazo en su presentación y en coordinación con los programas y red de laboratorios, y 

• identificar  cambios  en  los  agentes  infecciosos  y modificaciones  en  las  prácticas  de  salud  para facilitar la planificación y toma de acciones eficaces y oportunas. 

En este sentido,  la  información debe usarse con  la  finalidad de  identificar  los grupos de  la población más afectados, señalar trazadores de riesgo y diseñar intervenciones para disminuir estos riesgos. 

En base a normas  internacionales el MSD ha seleccionado un grupo de enfermedades para estar sujetas a notificación obligatoria, los criterios para esto son los siguientes: 

• Magnitud: Tiene alta incidencia o prevalencia • Trascendencia: Tienen importante letalidad y/o repercusión social y económica • Vulnerabilidad: Pueden modificarse a través de intervenciones de los servicios de salud • Costo: Tienen costo para los servicios de salud y la sociedad en su conjunto • Vigilancia Internacional : Están sujetas a reglamentos sanitarios internacionales  

Todo proceso de notificación  se  inicia a partir del  reconocimiento de que el caso  requiere  ser notificado, debiendo ser clasificado en notificación inmediata y/o notificación semanal. En ambas situaciones, se realiza el registro y se envía la comunicación a los niveles establecidos. 

Así cuando el personal de los puestos de salud recibe la notificación sintomática de la comunidad, verifican e incorporan  los datos en el  reporte  semanal  y  si es una enfermedad de notificación  inmediata, utilizan el medio más  rápido para notificarla, ya sea enviando el  formulario de notificación   o  llamando por  radio al nivel inmediato superior, que sería la gerencia de red e inician la investigación con  la ficha epidemiológica. Luego  realizan  la  toma  de muestra  y  el  envío  al  laboratorio    de  referencia,  al mismo  tiempo  se  toman medidas de control  con la participación de la comunidad. La Gerencia de red recibe las notificaciones de los establecimientos  correspondientes,  transmite  la  información al SEDES,  se encarga de brindar apoyo a  los establecimientos  de  la  red  para  realizar  la  investigación  epidemiológica  correspondiente  y monitorea  y evalúa las medidas de control aplicadas (7). 

Los  instrumentos utilizados para realizar vigilancia epidemiológica son  los siguientes: Historia clínica,  ficha epidemiológica,  cuaderno  de  consulta  externa,  cuaderno  de  emergencias,  cuaderno  de  internación, formulario de notificación semanal SNIS‐ 302, formulario de Laboratorio SNIS‐ 303. Tanto  la historia clínica como  los  cuadernos  de  consulta  externa,  emergencias  e  internaciones,  son  de  uso  regular  en  los establecimientos.  Se  utilizan  en  el  contacto  directo  con  el  paciente,  solamente  la  ficha  de  vigilancia epidemiológica  y  el  formulario  de  notificación  semanal  son  específicos  para  el  sub  sistema  de  vigilancia epidemiológica. 

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Las  fichas  epidemiológicas diseñadas  por  los programas de  acuerdo  a  las necesidades de  investigación  y control en cada una de las patologías objeto de vigilancia son las siguientes: 

1. Ficha epidemiológica de sarampión / rubeola. 2. Ficha epidemiológica de tosferina. 3. Ficha epidemiológica de difteria. 4. Ficha epidemiológica de parálisis flácida aguda. 5. Ficha epidemiológica de fiebre amarilla. 6. Ficha epidemiológica de dengue. 7. Ficha epidemiológica de Hanta Virus. 8. Ficha epidemiológica de fiebre hemorrágica boliviana. 9. Ficha epidemiológica de peste. 10. Ficha epidemiológica de meningitis bacteriana 11. Ficha epidemiológica de cólera. 12. Ficha epidemiológica de rabia humana. 13. Ficha epidemiológica de tétanos neonatal. 14. Ficha epidemiológica de hepatitis viral. 15. Ficha epidemiológica de VIH / SIDA 16. Ficha epidemiológica de leishmaniasis. 17. Ficha epidemiológica de tuberculosis. 18. Ficha epidemiológica de lepra. 19. Ficha epidemiológica de intoxicación aguda por plaguicidas. 

Al final de este proceso, la ficha epidemiológica deberá ser archivada para su seguimiento tanto a nivel del establecimiento como en la gerencia de red y el Programa correspondiente. 

Puestos de salud                                                                                         SNIS SEDES 

  

Centros de salud  Gerencia de red 

  SNIS Nacional 

Hospital II Nivel  Hospital III Nivel 

  

9  

 

Por otra parte el personal de salud no cuenta con los instrumentos necesarios para realizar la notificación de las enfermedades socioculturales, a sabiendas de que algunas de estas son causa de muerte en la población. 

Si bien es así como está diseñado el sistema de vigilancia epidemiológica, se debe   señalar que esto no se cumple por igual a nivel de todo el territorio nacional, para mencionar tenemos por ejemplo el municipio de Sacaca en el departamento de Potosí, donde    la vigilancia epidemiológica no es permanente ni continua, debido a diferentes factores, como falta de personal, medios de comunicación y  medios de transporte entre otras.   Así  luego de  la  revisión de documentación secundaria y entrevistas en profundidad al personal de salud  del municipio de Sacaca se pudo verificar lo siguiente: 

 

• Falta de información oportuna de la vigilancia epidemiológica. 

• Deficiencias en la coordinación intra y extrasectorial.  

• Correcciones de  los datos a nivel  superior que no  son  informados a nivel  local,  razón por  la cual muchas veces no concuerdan los datos municipales con los departamentales. 

• Escaso aprovechamiento de la información existente para la toma de decisiones a nivel local.  

• falta de identificación y descripción oportuna y confiable, de problemas de salud a nivel individual, familiar y comunitario. 

• Falta de conocimientos sobre las técnicas de evaluación de la calidad.  

• Falta de capacitación permanente de recursos humanos en determinadas áreas.  

• Deficiencias  en  el mantenimiento    y manejo de  equipos de  comunicación,  lo  cual hace  difícil  la comunicación y dictado de la vigilancia epidemiológica semanal. 

• Conocimientos  técnicos  limitados  para  el  manejo  de  la  información  como  la:  recolección, tabulación, consolidación, sistematización, analisis y toma de decisiones. 

• Falta de motivación y respuesta en equipo.  

• Limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiológica  (investigación/acción), que ofrezca una explicación a los problemas de salud y que genere una propuesta de intervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluación;  

• No  cuenta  con  los  instrumentos  necesarios  para  realizar  la  notificación  de  las  enfermedades socioculturales, a sabiendas de que algunas de estas son causa de muerte en la población. 

5.3 Organización de redes de servicio  

El modelo de Atención SAFCI se basa en el funcionamiento de   la Red de Salud, constituida por una red de servicios  y  la  red municipal  SAFCI; donde el establecimiento de  salud es  la unidad  funcional básica de  la prestación de Servicios de salud.  Así, la red de servicios posee una concepción funcional, cuya finalidad es garantizar la capacidad resolutiva de  la  red  de  salud  y  se  divide  en  establecimientos  de  primer,  segundo  y  tercer  nivel  de  atención, dependientes de  los subsistemas público, cajas de salud   a corto plazo y privado con o sin  fines de  lucro, articulados  entre  sí mediante  el  componente  de  referencia  y  retorno.  Además,  se  complementa  con  la medicina tradicional  y la estructura social en salud. Trasciende límites Municipales y/o departamentales.   Teniendo así para la prestación de servicios de salud: 

10  

 o Establecimientos de salud del Primer Nivel: Centro/Puesto SAFCI, Centro SAFCI con camas, 

policlínicos y policonsultorios SAFCI. o Establecimientos de salud del segundo nivel: Hospital de Segundo Nivel. o Establecimientos de salud del Tercer Nivel: Hospitales Generales, Hospitales especializados 

e Institutos.   Por otra parte, la Red Municipal SAFCI  está conformada por establecimientos de Primer Nivel  y se establece en  un  municipio  con  territorio  y  población    propios;  también  puede  contar  en  su  territorio  con establecimientos de segundo y tercer nivel. La Red Municipal es la estructura orgánica operativa de la SAFCI, ya  que  cuenta  con  recursos  comunitarios  e  institucionales  y  funciona  bajo  la  conducción  del  DILOS (Directorio Local de Salud) (8).  

5.3.1 Referencia y Retorno  El  ingreso al sistema de salud se realiza a través del primer nivel de atención teniendo como  funciones  la promoción,  prevención,  curación  y  rehabilitación,  actuando  a  nivel  individual,  familiar  y  comunitario, realizando dicha atención dentro  y  fuera del establecimiento de  salud. De  tratarse de una emergencia o urgencia el paciente ingresará a un establecimiento de segundo  o tercer nivel de atención sin pasar por el primero.  El componente de  referencia y  retorno es utilizado cuando  se  requiere  la atención de un paciente en un establecimiento  de  salud  de mayor  capacidad  resolutiva,  con  el  objeto  de  salvar  su  vida,  solucionar  su problema de salud o realizar exámenes complementarios. Debe realizarse de manera oportuna y adecuada.  La referencia de los pacientes está a cargo de la Red Municipal SAFCI  y la Red de Servicios (Establecimiento de salud, Medicina Tradicional, defensoría, etc.), donde  la  instancia que refiere tiene  la responsabilidad de realizar  el  seguimiento  respectivo  y  asegurar  el  retorno  del  paciente  (9).  En  este  sentido,  en  el departamento de Potosí se han llevado adelante varias acciones para hacer posible el proceso de referencia y retorno Intercultural de pacientes, habiéndose establecido el uso de instrumentos de referencia  y retorno interculturales   como las boletas de referencia y retorno, manual de referencia y retorno, y formularios de consolidación de datos.  Si bien  el proceso de  referencia  y  retorno entre ambos  sistemas médicos  recién empieza a normarse, muchos de  los médicos  tradicionales ya envían pacientes a  los establecimientos de salud o convocan al personal de salud para realizar atenciones conjuntas y de la misma manera el personal de  salud  recomienda  a  los pacientes  realizar  tratamientos  complementarios  con medicina  tradicional,  ya sean rituales o herbolarios (10).  

5.3.2  Norma De Caracterizacion Del Primer Nivel De Atención  Dentro de los requisitos de la norma de caracterización para los puestos y centros de salud está el área de influencia  territorial  que  en  ambos  casos  corresponde  al municipio,  la  población  que  en  el  caso  de  los puestos es de 1000 a 5000 habitantes y en los centros de 5.000 a 30.000, la accesibilidad geográfica, donde la distancia a pie a un puesto de salud debe ser menor a una hora y la distancia en movilidad a un centro de salud menor a una hora también, servicios básicos entre otros (11).  El subsistema público de salud  en el área rural está conformado por los siguientes establecimientos:  puesto de  salud,  centro  de  salud,  centro  de  salud  de  contención  (con  camas),  barco  hospital  y  consultorios  de sanidad  militar.  Dichos  establecimientos  debieran  estar  estructurados  de  acuerdo  a  la  norma  de caracterización  de  primer  nivel,  considerando  tanto  el  criterio  o  poblacional  como  el  de  accesibilidad geográfica.  En  este  sentido,  en  las  áreas  de  pilotaje  del MIIGAS  del  proyecto Multipaís,  se  encuentran trabajando bajo las siguientes características:  

11  

La población promedio para  los puestos de salud del municipio de Curva es de 836 habitantes y para  los centros de salud es de 1336 habitantes. En el municipio de Charazani la realidad es similar teniendo para los puestos de salud una población promedio de 964 habitantes y para  los centros de salud 1736. Por  lo que estarían  trabajando  acorde  con  el  criterio  poblacional  de  la  Norma  Nacional  de  Caracterización  de Establecimientos  de  Salud  de  Primer  Nivel.  Sin  embargo  al  considerar  la  accesibilidad  geográfica  a  los puestos y centros de salud se observa que en el municipio de Curva la distancia promedio de una comunidad hasta el establecimiento de salud es de 1,7 hrs a pie y de 3 hrs en vehículo, y en el Municipio de Charazani la distancia  promedio  es  de  3,7  hrs  a  pie  y  0,9  hrs  en  vehículo.  Lo  que  estaría  reflejando  problemas importantes en cuanto a la accesibilidad geográfica.  

5.4 Gestión Participativa y Control Social El Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud está conformado por  la estructura estatal,  la estructura social y la estructura intersectorial.  La  estructura  estatal    conformada por  el  sistema único  de  SAFCI, que de manera  conjunta  con  las otras estructuras garantiza  la solución de  los problemas de salud de  la población y  la gestión efectiva y eficiente de  recursos.  Está  organizado  en  4  niveles.  A  nivel  local  está  representado  por  el  personal  de  salud  del establecimiento quien se encarga de la implementación de la SAFCI tanto en la atención como en la gestión. A nivel Municipal, por el DILOS quien es  responsable de  la administración de  las  cuentas municipales de Salud, la gestión participativa y  control social. A nivel Departamental,  por el SEDES que es el máximo nivel de  gestión  técnica  en  salud  de  un  Departamento,  siendo  el  encargado  de  hacer  cumplir  las  políticas nacionales de salud, articulándolas con las departamentales y municipales, en coordinación permanente con la estructura social. Finalmente, a nivel Nacional, por el MSD  que es el órgano rector de la gestión de salud y responsable de formular políticas, estrategias, planes, proyectos y  normas de aplicación nacional.  La estructura social está compuesta por  los actores sociales con capacidad de tomar decisiones en todo el proceso de gestión, constituyéndose así  un proceso de Gestión Participativa y Control Social en Salud, para el logro de la sostenibilidad de las acciones proyectadas. Para esto se organiza de la siguiente manera:  

‐ Autoridad Local de Salud (ALS)  que es elegido de manera democrática por la comunidad o barrio y es el responsable de planificar, realizar seguimiento y control  de las acciones de salud que suceden en la comunidad junto al personal de salud e informar  a la comunidad sobre la administración del establecimiento de salud. La ALS no es remunerada. 

‐ Comité Local de Salud  (CLS) que es  la  representación orgánica de varias   comunidades o barrios, pertenecientes territorialmente a  la  jurisdicción de un establecimiento de salud y está a cargo de implementar  la Gestión Participativa y Control Social en Salud y de  impulsar  la participación de  la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. 

‐ Consejo Social Municipal de Salud(CSM) que es la representación del conjunto de  Comités Locales de Salud y de otras   organizaciones sociales representativas de un municipio, e  interactúa con  los integrantes  del  DILOS,  garantizando  la  Gestión  Participativa  y  Control  Social  en  Salud, constituyéndose  en  el  nexo  articulador  entre  la  estructura  social  local  de  salud  (autoridades  y Comités  Locales  de  Salud)  y  el  nivel  de  gestión municipal  en  salud  (DILOS),  siendo  una  de  sus principales  funciones    conseguir  presupuesto  e  incorporarlo  en  el  POA  para  las  necesidades  de salud del municipio. 

‐ Consejo  Social Departamental  de  Salud  (CDS)  que  es  la  representación  de  los  Consejos  Sociales Municipales de Salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, siendo responsable de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con el nivel departamental; además de realizar el control social a  la  implementación de la misma en cuanto a  las actividades de salud y a las  acciones  desarrolladas  por  el  SEDES,  una  de  sus  funciones  principales  es  el  de  conseguir  el presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental/ prefectural.  

‐ Consejo  Social  Nacional  de  Salud  que  es  la  representación  del  conjunto  de  Consejos  Sociales Departamentales de Salud y de las organizaciones sociales representativas del país. Es el encargado 

 

 

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12 

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13 

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14  

 

Fuente: www.sns.gob.bo 

El análisis y uso de la información está a cargo de las instancias de decisión del sector salud,  a nivel nacional, departamental, municipal o  local. A nivel municipal y departamental el encargado de esta etapa es el CAI (Comité de Análisis e Información),  que  discute los problemas de salud y la situación de los indicadores de gestión para evaluar los resultados y los factores que influyen en el logro de los resultados esperados (14). A nivel nacional, el ministerio de salud y deportes se encarga de diseñar e implementar políticas nacionales a partir de la información que se genera en el área, las que son implementadas en cada departamento por los SEDES (Servicios Departamentales de Salud). 

De  acuerdo  con  el  nivel  de  gestión  la  realización  del  CAI  puede  tener  una  periodicidad  y  participación diferente, es así que se  llevan a cabo en 5 niveles diferentes: establecimiento/comunitario, municipal, de red, departamental y nacional. 

En los CAIs  de establecimiento participan el personal de salud del centro  o puesto de salud del sector, las Autoridades Locales de Salud (ALS), el Concejo Local de Salud (CLS), otras autoridades y la comunidad. En los CAIs municipales participan el personal de  los diferentes puestos y centros de salud del municipio,  las ALS, los CLS, el CSM, otras autoridades y la comunidad. Finalmente, en los CAIs de red participan el personal de salud de  los diferentes municipios pertenecientes a  la red de salud,  las ALS,  los CLS, CSM, responsables de otros sectores,  otras autoridades y la comunidad. 

Actualmente, el  funcionamiento del SNIS es un obstáculo para  la  implementación de  la política SAFCI, así como para el MIIGAS. Esto es así porque el SNIS responde al anterior modelo de salud de Bolivia, que era solamente biomédico. Dos de  los problemas más  importantes  son:  la duplicidad y/o  fragmentación de  la información  (recabada mediante diversos software), y  la ausencia o  falta de  integración de  información a nivel familiar y comunitario en el marco de los principios de la SAFCI (Intersectorialidad, Participación Social, Integralidad, Interculturalidad). 

Respecto al primer problema, uno de los instrumentos que no se publica en la página web, es el programa del Módulo de Información Básica (MIB) con información, que una vez sistematizada, sirve para un análisis del perfil epidemiológico de  la población, actualmente esta información solo es utilizada   a nivel  local y no así a nivel nacional. Al margen de este programa y  los  formularios del SNIS‐VE, el personal de  salud está encargado de consolidar información sobre programas de salud y gestión del servicio en diferentes paquetes computacionales; se detallan algunos a continuación. 

Tabla Nº Paquetes Informáticos  

Paquetes Informáticos  Descripción 

15  

TB  ( Tuberculosis)  Captación paciente 

PAI  (Programa  Ampliado  de inmunizaciones)  

Captación 

SNIS  (Sistema  Nacional  de Información en Salud) 

Procesa  Información  de  los formularios 301, 302 y 303 

SIAL  (Sistema  de  Información  –Administración Logistica) 

 

Consolida  información  de  las prestaciones  y  salida  de medicamentos 

SOAP  (Software  de  Atención Primaria en Salud) 

 

Controla  los  recursos  del  SUMI que  relaciona  la  prestación,  el medicamento  y  el  costo  de  la prestación 

SALMI    (Sistema  de administración  logística  de Medicamentos e Insumos) 

 

Es  un  cardex  digital,  procesa    el ingreso  y  la  salida  de medicamentos 

SICE  (Sistema  Integrado  Clínico Estadístico) 

 

Capta morbilidad de  la Consulta Externa. 

SIAF  (Sistema  Integrado  de Administración Financiera) 

Recopila  información  financiera de  las  prestaciones  del establecimiento  e  integra  la morbilidad 

SIP  (sistema  informático perinatal) 

Recopila  datos  de  morbilidad perinatal 

SOREHH  Registro  de  recurso  humano  en salud 

Elaboración Propia con ayuda de Personal de Salud Red  2 Apolobamba 

 

16  

Esto incrementa las actividades del personal de salud, lo que se refleja en una disminución de tiempo para la atención de  pacientes. 

Respecto al segundo problema, existe un  intento por  incorporar  información a nivel familiar y comunitario mediante Carpetas Familiares. Sin embargo, el proceso de sistematización y consolidación no está concluido, razón por la cual esta información no ha sido integrada al sistema. Además, esta carpeta es un instrumento estático que si bien permite obtener  información familiar y comunitaria no puede ser utilizado para hacer vigilancia epidemiológica y otras acciones de seguimiento y control. Esto hace necesaria  la creación de un instrumento de captación que permita observar el progreso de la implementación del modelo SAFCI. 

En respuesta a la situación anterior, el SNIS – VE entró en un proceso de reestructuración, que tiene como principal objetivo contar con un Sistema Único de Información en Salud (SUIS) que fortalezca y contribuya a la  gestión  del  Sistema  Único  de  Salud  (SUS)  y  refleje  información  con  enfoque  interinstitucional, intersectorial e intercultural. El SNIS‐VE pretende integrar en el SUIS los siguientes elementos: 

• Determinantes sociales y riesgos de la salud (Carpeta familiar) 

• Producción de servicios 

• Información hospitalaria 

• Información de la seguridad social 

• Vigilancia epidemiológica 

• Hechos vitales 

• Medicina tradicional e interculturalidad  

• Recursos humanos (13). 

 

5.6 Personal de Salud  

El Modelo de salud con enfoque asistencial indicaba que las funciones, desde  la concepción de la Atención Primaria, deberían ser principalmente la Atención al paciente, para resolver la enfermedad por la que acudía al servicio de salud. Y realizaba un servicio de atención, servicio de administración, docencia, investigación.  Estas  funciones estaban basadas, además con un enfoque de producción, pues  se  les medía y  todavía  se mide por la cantidad de pacientes que atienden en la comunidad y en el establecimiento. 

Actualmente la Salud Familiar Comunitaria Intercultural identifica las funciones del personal de salud según sus cuatro principios,  la Participación Social,  Integralidad,  Intersectorialidad e Interculturalidad, tanto en el Modelo de Atención  como el de Gestión,  teniendo  como estrategia  la Promoción de  la  salud en  todo  su ámbito de trabajo. 

Según  la Norma de Caracterización de Primer Nivel de Atención R.M. 0090/2008 de  la SAFCI  identifica que “…Las  funciones del equipo de salud de los establecimientos del primer nivel son:  

 

• Involucramiento con la comunidad o barrio, identificándose con su cultura, haciéndose parte de su cotidianeidad, de sus celebraciones, de sus actividades productivas, de sus ámbitos organizativos, 

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con equilibrio, respeto y sentimiento de unidad para solucionar y gestionar  las acciones conjuntas con sus propias potencialidades, para resolver sus problemas. 

• Atención  integral  (promoción  de  la  salud,  prevención  y  tratamiento  de  la  enfermedad  y rehabilitación en el ciclo de vida de  la persona)  interdisciplinaria y multidisciplinaria mediante el cumplimiento de normas legales y técnicas vigentes. (Ley SAFCO, Protocolos de atención, etc.) con el enfoque de red y adecuación intercultural a las personas, las familias y las comunidades. 

• Organiza  eventos  de  educación  en  salud  de  intercambio  igualitario  con  el  conocimiento comunitario, con una  lógica de proceso educativo y no de evento aislado,  involucrándose en  los espacios/tiempos  de  encuentro  propios  de  la  comunidad  (taypi,  tinku,  asambleas,  cabildos, yemboati, fiestas, etc.). 

Ejecución  de  procesos  de  promoción  de  la  salud  conforme  a  los  protocolos  de  promoción  y  los conocimientos comunitarios:  

– Promoción de la movilización y empoderamiento de hombres y mujeres para exigir su derecho a la salud.                                          

– Coordinación permanente con las autoridades locales de salud para iniciar un proceso de involucramiento con sus comunidades, iniciando una forma de trabajo permanente con la misma.              

 – Comienza una lucha al lado de su organización social para mejorar las determinantes de la salud. 

– Desarrolla, con la organización social, acciones consistentes y planificadas para mejorar las condiciones de los grupos más vulnerables de  la población (ancianos, niños huérfanos, viudas,  familias en mayor carestía, personas con discapacidad, etc.), gestionando ante autoridades municipales, prefecturales o del gobierno central acciones que sean necesarias y que sobrepasen la potencialidad de la misma comunidad, además de fomentar, en sus comunidades, acciones de solidaridad, reciprocidad y trabajo comunal. 

• Aplicación de la normativa de Referencia y Retorno de pacientes, incentivando cambios de actitud en el equipo de  salud de  los  tres niveles, no  solo hacia  la persona  sino  también a  la  familia y  la comunidad. (Norma Nacional de Referencia y Retorno). 

• Desarrollo  de  la  programación  operativa  incluyendo  las  actividades  de  control  (seguimiento, supervisión capacitante, auditoria por criterios, evaluación, etc.) 

• Conozcan  e  informen  sobre  el  funcionamiento  administrativo  y  económico  financiero  del establecimiento de salud, especialmente el funcionamiento de  la farmacia y/o boticas comunales, horarios de atención y presencia del equipo de salud en el establecimiento o en la comunidad y el estado de sus activos fijos. Participación en los espacios de deliberación intersectorial para que: 

– Identifiquen problemáticas de salud.  

– Analicen las determinantes de la salud y el perfil epidemiológico. 

–  Tomen  decisiones  para  implementar  alternativas  de  solución,  tomando  en  cuenta  recursos,  tiempo  y responsables.  

• Implementación, seguimiento y actualización permanente de la Carpeta Familiar como instrumento esencial que permite conocer las determinantes de la salud de una familia, realizar el seguimiento 

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de  su  estado  de  salud  y  sus  derechos  a  la  salud,  en  base  a  las  visitas  domiciliarias  y  en  el establecimiento. 

• Producción de información con calidad del dato (SNIS) para el análisis en los Comités de Análisis de la  Información  (CAI)  y  la  correspondiente  toma  de  decisiones  en  forma  conjunta  con  la representación  comunitaria,  autoridades municipales  y  de  otros  sectores,  previa  realización  del Análisis de la Situación en Salud ‐ ASIS. 

• Administración de  los  insumos bajo el Sistema Nacional Único de Suministros (SNUS), mediante el Sistema  de  Administración  Logística  de  Medicamentos  e  Insumos,  Sistema  d  Administración Logística y Sistema de Relacionamiento de Medicamentos,  Insumos y Prestaciones. (SALMI, SIAL y SIREMIP) 

• Ejecución de los seguros públicos. 

• Desarrollo de la vigilancia epidemiológica, de la vigilancia epidemiológica comunitaria y la vigilancia epidemiológica nutricional comunitaria, con participación de la estructura social. 

• Aplicación de la normativa de calidad y auditoria médica. 

• Realización de acuerdos y consenso con  la comunidad para  la  implementación de propuestas de adecuación  intercultural  relacionadas  a  la  infraestructura  (espacios  físicos),  equipamiento  y horarios de atención. 

• Articulación y complementación con los prestadores de medicina tradicional (curanderos, parteras) y los responsables de salud de la comunidad. 

• Aplicación  del  proceso  y  análisis  de  Fortalecimiento  de  los  procesos  de  capacitación  para incrementar el sentido de pertenencia a  la Red Municipal SAFCI y a  la Red de Servicios de Salud, dirigidos tanto al equipo de salud como a la estructura social local de salud. 

• Participación en el proceso de la integración docente asistencial e investigación, enmarcados en la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiología local. 

• Contribución al resguardo y defensa del derecho propietario de los pueblos indígenas originarios y campesinos  sobre  los  patrimonios  culturales  tales  como  conocimiento,  insumos  terapéuticos, plantas medicinales, germoplasma, recursos naturales y medio ambiente” (11). 

 

Así  según  la norma  SAFCI  las  funciones del personal de  salud  se desarrollan a nivel  individual,  familiar  y comunitario; entendiendo el rol protagónico que juega la familia a nivel social. En este sentido lo que busca el personal de  salud es  lograr  cambios de  comportamiento  y actitudes de  las personas a nivel  familiar  y comunitario,  mejorar  los  hábitos  saludables,  identificar  de  manera  participativa  los  problemas  y  las determinantes de la salud y dar solución a las mismas de manera conjunta con los diferentes sectores. 

Si bien  la Política SAFCI se encuentra en proceso de  implementación, el personal de salud aún se  reúsa a cumplir todas  las funciones establecidas, esto debido a varios motivos, como ámbito  laboral no adecuado, 

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equipamiento  insuficiente,    y    el  hecho  de  que  no  están  incluidas  las  actividades  a  nivel  familiar  y/o comunitario en el manual de funciones.  En este sentido en el departamento de Potosí se realizó un estudio   de cumplimiento de competencias del personal  de  Salud  desde  la  Cosmovisión  Andina.  Para  esto  se  definió  la  función  que  debería  cumplir  el personal  de  salud  operativo  en  los  Establecimientos  de  Salud  de  primer  nivel  por  grupo  etario,  en  los ámbitos  Individual, Familiar y Comunitario, considerando la atención, curación, prevención y promoción. De esta manera se constató que aún existen muchas debilidades para poder operativizar la SAFCI entre ellas:  

‐ El  personal  de  salud  continúa  enfocado  en  la  atención  individual  y  no  cuenta  con  el  tiempo necesario de realizar las actividades a nivel familiar y comunitario en promoción y prevención. Por factores como la saturación de formularios que deben llenar diariamente y el tiempo que estos les consumen a la hora de enviar los informes mensuales a las Coordinaciones de Red y el SEDES. 

 ‐ En el área rural existen Establecimientos de Salud que cuentan con un solo auxiliar de enfermería y 

que en muchos casos cuentan con comunidades dispersas e inaccesibles.   

‐ El personal  de  salud  no  cuenta  con materiales  didácticos de  promoción  de  la  salud,  en  algunos casos se dan formas de adquirir algún material de las instituciones cooperantes que trabajan en el sector,  para  dar  alguna  charla  individual  en  el  consultorio  y  sobre  la  enfermedad,  además  que tampoco  cuentan  con materiales  actualizados desde  la  SAFCI para promoción de  la  salud en  las determinantes.  

 ‐ El personal que no se siente comprometido con la política y que por eso se rehúsa a aplicarla, sigue 

con el modelo asistencialista y no así prioriza actividades de promoción de la salud y participación comunitaria. Si bien hay personal que  tiene  la debida actitud para  la aplicación de  la SAFCI, pero desde el Ministerio no se dice el cómo se la debe aplicar (Ver anexo 1) 

 

6 Bases teóricas del modelo de atención  

6.1 Definición del proceso salud­enfermedad­atención  El concepto salud‐enfermedad es entendido de distintas maneras. Se destacan 4 de  los más  importantes: clásico o monocausal, multicausal, moderno y postmoderno. Desde la epidemiología clásica, la enfermedad es mono‐causal y está determinada por  la acción  recíproca del hospedero  (perceptor de  la enfermedad), huésped  (bacteria,  virus)  y  el  ambiente  (15).  Por  otro  lado,  Blum  y  Bersh  (16)(definición multicausal), comprenden el fenómeno de la salud como un proceso de variaciones del ciclo vital del hombre, producidas o influidas por factores hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como factores provenientes del servicio de salud.  

Asimismo, la salud y la enfermedad, bajo una concepción moderna y antropológica, no pueden entenderse como entidades cuya definición es evidente, sino  como un lenguaje elaborado a partir de las relaciones que establecen  con  la  sociedad,  resultado  de  procesos  sociales,  elaboraciones  intelectuales  y  continuos intercambios  de  la  colectividad  (17).  Finalmente,  la  concepción  postmoderna,  desarrollada  por  Foucault, señala que las experiencias prácticas y discursos sobre el enfermo son inventos recientes que han aparecido a  partir  de  ciertas  relaciones  entre  el  saber  y  el  poder,  de  tal  manera  que  si  estas  disposiciones  

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desaparecieran, se  llevarían consigo mismas dichas realidades4. La enfermedad  inicia en una organización, jerarquización dada por  las  familias, el género y  las especies  (18). Posteriormente,  con  la  semiología, “se abre un horizonte que permite un acercamiento a las creencias y prácticas en salud, en diferentes contextos históricos, culturales que hacen posible la comprensión de sus contenidos ideológicos en relación con otras praxis sociales y visiones culturales” (18 pág. 48). 

“El concepto de salud tiene dos planos de  interpretación fenomenológica claramente observables desde  la Antropología Médica, uno subjetivo, perceptivo del propio  individuo, y otro objetivo, caracterizado por  la conducta apreciable y más o menos medible en el área biológica, psicológica y social: ‘esta doble dimensión del estado de salud o enfermedad tiene implicaciones importantes en la atención de la salud, puesto que da lugar  a  dos  definiciones  posibles  de  necesidad  de  atención  igualmente  válidas,  pero  no  siempre coincidentes:  la  personal,  orientada  por  un modelo  interpretativo básicamente  cultural,  y  la  profesional, basada en un modelo explicativo científico’ (González 1993)” (19). 

La construcción del concepto de salud enfermedad debe darse dentro del marco cultural de las personas ya que estas tienen su forma de entender y vivir este proceso. Así, cada sociedad y grupo familiar resuelve de manera cotidiana como cuidar la salud y como recuperarla cuando se ha deteriorado. Este proceso dinámico toma en cuenta el contexto que   la determina. Se atribuyen varias significaciones al hecho de estar sano o enfermo, donde cobran  importancia aspectos como  la edad, el sexo y  las condiciones materiales de vida.      En este entender, el que una persona demande atención,  ya sea por una práctica de cuidado (prevención) o bien por una de reparación (asistencia), implica distintos aspectos, entre ellos los roles sociales y el lugar que ocupa la salud en su vida cotidiana. Construida culturalmente, la representación social que tenga el paciente de su problema determinará  las acciones y procedimientos que éste realizara. Así es muy probable que  la persona  antes  de  utilizar  el  servicio  sanitario  ya  haya  efectuado  otro  tipo  de  acción  denominada autocuidado  que  corresponde  a  la  cosmovisión  personal  de  estar  sano  o  enfermo,  lo  cual  desencadena practicas de las cuales sólo una es la utilización del sistema de salud (20). 

La medicina occidental (profesional) atribuye las enfermedades a los trastornos internos del cuerpo o al mal funcionamiento de los órganos del mismo, mientras que en el mundo andino el mal funcionamiento está en el orden  social y ecológico,  fuera del cuerpo. Asimismo, para  la medicina occidental,  la enfermedad debe atenderse  por  el  servicio  de  salud,  ya  sea  público  o  privado. Mientras  que  para  el mundo  andino,  las enfermedades son señales de desorden entre la persona, familia, comunidad y la tierra. En consecuencia, los adivinos no curan aislando al individuo en un hospital, lejos de su tierra, sino reuniendo a los miembros del grupo social del enfermo en un rito y alimentando juntos a todas las partes de la montaña. La comunidad y la  montaña  están  vinculadas  inextricablemente  al  cuerpo  físico  (Bastien  1996:  165).  La  salud  para  los pueblos indígenas, es la salud de los animales, de los ríos, de las plantas, de la madre tierra, etc., es decir, se trata de una visión holística del tema. Por tanto, no debe ser vista como un servicio únicamente, sino más bien como un derecho. 

6.1.1 El derecho a la Salud La OMS plantea el Derecho a la Salud como “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de  los  derechos  fundamentales  de  todo  ser  humano  sin  distinción  de  raza,  religión,  ideología  política  o condición económica o social” (21). 

                                                                 4Por  ejemplo,  el  placebo  es  una  forma  de  asimilar  la  enfermedad  sin  que  existan  síntomas  biológicos,  únicamente  basado  en conocimientos culturales. 

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De  esta manera  el Derecho  a  la  Salud  “no  sólo  abarca  la  atención  de  salud  oportuna  y  apropiada  sino también  los  principales  factores  determinantes  de  la  salud,  como  el  acceso  al  agua  limpia  potable  y  a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda  adecuada,  condiciones  sanas  en  el  trabajo  y  el  medio  ambiente,  y  acceso  a  la  educación  e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva” (21). 

 

Fuente: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html 

“… el derecho a la salud abarca cuatro elementos: 

• Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud. 

• Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado Parte: 

o no discriminación o accesibilidad física o accesibilidad económica (asequibilidad) o acceso a la información 

• Aceptabilidad. Todos  los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a  la par que sensibles a  los requisitos del género y el ciclo de vida 

• Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico, y ser de buena calidad. 

Al  igual que  todos  los derechos humanos, el derecho a  la salud  impone a  los Estados Partes  tres  tipos de obligaciones, a saber: 

• Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud. 

• Proteger. Requiere  adoptar medidas  para  impedir que  terceros  (actores que  no  sean  el  Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud. 

• Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a la salud” (21). 

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6.1.2 Determinantes De La Salud    Son  factores  que  ejercen  influencia  sobre  la  salud,  así  existen  determinantes  proximales  o microdeterminantes y distales o macrodeterminantes, las cuales actúan a diferentes niveles desde el micro celular  hasta  el macroambiental,  determinando  el  estado  de  salud  de  la  población  (Ver  Figura  2).  En  el ámbito  social,  se  observan  los  niveles  de  organización  individual,  familiar  y  comunitario,  así  las determinantes pueden ser diferentes en cada nivel,  existiendo una clara interacción multinivel. 

Niveles de las determinantes: 

Factores biológicos y caudal genético: asociado a la diversidad genética, género, nutrición y dieta, sistemas orgánicos internos y envejecimiento de los individuos. 

Factores  individuales y preferencias en estilo de vida: conducta, creencias, valores, estilo de vida, actitud frente al riesgo percepción del mundo, la visión de la salud futura. 

Influencias  comunitarias  y  soporte  social:  este  nivel  refiere  a  la  presión  de  grupo,  cohesión,  confianzas sociales, integración social, redes de soporte social y otras variables asociadas a la integración social.  

Acceso  a  servicios  de  atención  de  salud:  asociado  a  la  provisión  de  servicios  de  inmunización  y  de planificación  familiar,  programas  de  prevención  y  control  de  enfermedades  prioritarias,  formas  de organización de la atención en salud. 

Condiciones de vida y trabajo: la vivienda, el empleo, la educación, acceso a servicios.  

Condiciones  generales  socioeconómicas  culturales  y  ambientales:  características  estructurales  de  la sociedad, economía, ambiente, ligados a prioridades políticas y decisiones del gobierno” (22).  

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Figura 2: Traducido y modificado de: Dahlgren y Whitehead, 1991. 

6.1.2.1 Determinantes Sociales de Salud  “Los determinantes  sociales de  la  salud  se entienden  como  las  condiciones  sociales en que  las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como `las características sociales en que  la vida se desarrolla´ (Tarlov, 1996). De manera que  los determinantes sociales de  la salud se refieren tanto al contexto  social como a  los procesos mediante  los cuales  las condiciones  sociales  se  traducen en consecuencias para la salud. 

Este enfoque  facilita el entendimiento de  los procesos  sociales  en  la  salud de  las personas  con  el  fin de orientar intervenciones y traza el camino a partir del contexto social y político, incluyendo las instituciones y los  procesos  económicos.  Es  decir,  es  la  estructura  social que  determina quienes  tendrán  educación,  un buen trabajo y el grado de protección social. La estratificación de los grupos sociales por ingreso, educación, ocupación, género y otros factores  lleva a  la creación de  inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo.  Los  mecanismos  de  estratificación  socioeconómica  son  los  denominados  determinantes estructurales  de  inequidades  en  salud.  Son  estos  mecanismos  los  que  configuran  mejores  o  peores oportunidades para  la salud y el bienestar, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Quiere  decir que la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad  de  vivienda  y  circunstancias  psicosociales,  incluyendo  el  estrés  y  los  comportamientos  como  el  hábito de fumar o de alimentarse mal (OMS, 2005).” (23) 

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6.1.3 El proceso salud­enfermedad­atención en la SAFCI La SAFCI define  salud como “un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de  la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza” (24 pág. 20). Esta definición se caracteriza por: 1)  tener un carácter multidimesional, que no se  limita a  la ausencia de enfermedades, y 2) rescatar  la cosmovisión andino‐amazónica (noción holística, de equilibrio, armonía con la  naturaleza).  Por  este motivo,  se  puede  entender  como  una  concepción  postmoderna  debido  a  que además  de  entender  la  salud  como  una  elaboración  social,  se  construye  a  partir  de  una  visión  cultural distinta. 

Todo  lo  anterior  se  refiere  al  proceso  salud  –  enfermedad,  pero  no  toma  en  cuenta  la  existencia de un sistema de  salud, por  tanto deja de  lado  los aspectos  referidos a  la atención  y gestión en  salud. En este entender, el Plan de Desarrollo  Sectorial  en  Salud  (PDSS) 2009 busca un  sistema  “…inclusivo,  equitativo, solidario,  de  calidad  y  calidez….”,  y  que  a  su  vez  se menciona  que  “el  rol  del  Estado,  basado  en  una concepción social, comunitaria y plurinacional de la salud, es garantizar el Derecho a la Salud y la ciudadanía plena en  la que se abren espacios para  la participación de nuevos actores”  (25 p. 3). Bajo un enfoque de derechos,  los  titulares de obligaciones  tienen  la  responsabilidad  de organizar un  sistema de  salud,  en  el marco de  la gobernanza, bajo criterios de autonomía y alteridad. Además, se debe garantizar  la rectoría y soberanía  sanitaria  frente  al  avasallamiento  cultural,  imposiciones  y  condicionamientos  económicos, sociales, culturales y tecnológicos, internacionales. 

6.2 Atributos / principios del modelo SAFCI 

6.2.1 Participación social “En el marco de  la modernización de  la gestión pública,  la participación es concebida como una estrategia básica  para  la  consolidación  del  sistema  democrático,  el  logro  del  bienestar  y  la  inclusión  e  integración social.  Junto  con  la  Descentralización,  Equidad  y  Satisfacción  Usuaria,  son  principios  orientadores  y estratégicos del proceso de modernización  del sector público. 

‘La participación requiere, por una parte, que el sector público tenga  la apertura, genere  la  información y establezca espacios y mecanismos que acojan  las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de  la  ciudadanía.  Por  otra  parte,  la  participación  necesita  de  una  ciudadanía  que  se  involucre  en  las cuestiones  públicas,  con  organizaciones  fuertes  que  representen  toda  su  diversidad’...’tiene  la  virtud  de contribuir  a  generar  una  relación  de  colaboración  y  respeto  mutuo  entre  el  estado  y  la  ciudadanía. Asimismo, favorece el  fortalecimiento de  la sociedad civil y permite una mayor  legitimidad de  las políticas públicas’” (26) 

En  salud,  fue  a partir de  la  declaración  de Alma‐Atá  (1978),  que  la participación  comunitaria  y  social  se constituyó en una estrategia clave para que los servicios de salud lleguen a toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con menor posibilidad de acceso a ese tipo de servicio. 

“Hasta  y  durante  los  años  de  la  década  de  1980  la  participación  recibió  diferentes  denominaciones, ‘participación comunitaria’, ‘participación local’ y ‘participación popular’ entre otras. Desde principios de los años de la década de 1990 se plantea el desarrollo de un nuevo concepto, el de ‘participación social’, como expresión  genuina  y  amplia  de  la  participación.  Esta  categoría  puede  considerarse  como  de  un  nivel superior,  pues  no  sólo  toma  en  cuenta  la  participación  de  la  comunidad  organizada  sino  la  de  toda  la sociedad vista en su conjunto.” (27) 

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“Cuando hablamos de participación surgen  infinidad de  ideas y definiciones de  la misma dependiendo del entorno  en  que  se  aplica.  Podríamos  entender  la  participación  ‘como  los  esfuerzos  organizados  para incrementar el control sobre los recursos e instituciones reguladoras en unas situaciones dadas, por parte de grupos y movimientos excluidos hasta  la fecha de tal control’. También se podría entender la participación como  ‘un proceso  a  través del  cual  los  interesados  influyen  y  comparten  control  sobre  las  iniciativas de desarrollo y las decisiones y recursos que les afectan’” (28).  Habrá que añadir que superando las visiones de control social,  la participación está  relacionada con el derecho de  todos  los ciudadanos a decidir sobre el desarrollo social, perspectiva en la que se inscriben las corrientes del empoderamiento y la gobernanza. Por tanto, en su punto más polémico,  la participación se orienta y/o deviene de  la conquista del poder, por y para los menos favorecidos. 

En consecuencia, la participación puede ser entendida como un medio o como un fin en sí misma: 

“a) La participación como  fin: entendida como el proceso de empoderamiento de quienes  se encuentran marginados de la toma de decisiones, en este caso, de aquellas que hacen al estado de salud de individuos, familias y comunidades, y también como una posibilidad de mayor y mejor control de la población sobre las determinantes de la salud.  

b)  La  participación  como medio:  es  decir  como  recurso  para  hacer  llegar  los  programas  de  salud  a  la población y obtener de ella la colaboración necesaria para la aplicación y el éxito de dichos programas.” (29) 

Como  se  podrá  observar,  ambas  definiciones  son  contrapuestas,  pero  su  conjunción  resulta  útil  para abordar el tipo de participación social que se busca impulsar desde el Ministerio de Salud y Deportes.  

La  participación  social  es  un  proceso  y  no  un  producto  terminado,  y  que,  por  lo  tanto  es  proceso,  que atraviesa por varias fases, de ahí que  la participación como medio pueda entenderse y adoptarse como el estadio  inicial de un proceso mucho más complejo cuya meta es el empoderamiento de  las organizaciones sociales y  la cogestión en salud. Sin embargo, si bien  la participación social es imprescindible para alcanzar resultados en lo que hace a salud y mejora de las condiciones de vida de la población, no es la panacea que dará  respuesta  a  todos  los  problemas  que  el  sector  ha  ido  enfrentando  a  través  de  los  años,  y  el  no reconocer esta realidad podría llevar a crear expectativas inalcanzables. 

El  modelo  SAFCI  “…  asume  la  participación  social  efectiva  en  la  toma  de  decisiones,  a  partir  del involucramiento  autónomo  y  organizado  de  la  comunidad  urbana  y  rural  en  el  proceso  de  Gestión Compartida  en  Salud,  que  comprende  planificación,  ejecución‐administración,  seguimiento  y  evaluación‐control  social  de  las  acciones  de  salud,  para  la  toma  de  decisiones  desde  dentro  y  fuera  de  los establecimientos de salud” (30), superando la visión de control social que alimenta expectativas en quienes lo ejercen para que demanden un conjunto de cosas que luego no se pueden cumplir. El control social sólo se circunscribe a la transparencia y no incorpora la planificación ni la ejecución. 

La  SAFCI  entiende  la  participación  social  como  corresponsabilidad,  como  gestión, movilización  y  control social.  La  SAFCI  plantea  un  proceso  de  reflexión‐acción  participativa,  es  decir  de  negociación  con  las comunidades  para  la  acción  en  salud.  Es  a  partir  del  establecimiento  de  la  participación  social  y  la responsabilidad  compartida,  desde  el  nivel  local,  que  se  puede  incidir  en  la  toma  de  decisiones  de  las políticas municipales, departamentales y nacionales. 

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6.2.2 Intersectorialidad La intersectorialidad aparece en los debates internacionales de salud a partir de la Conferencia Internacional sobre  Atención  Primaria  en  Salud  de  Alma  Ata  en  1978.  En  esta  conferencia  se  reconoce  que  el  sector sanitario no puede alcanzar por si sólo  la salud, en particular, en  los países en desarrollo:“Ninguno de  los sectores del desarrollo socioeconómico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no  influyan en  las metas de otro sector; de ahí  la necesidad de que  los sectores económicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de él” (31). 

Existe cierto grado de consenso en la literatura respecto a la necesidad de una intervención intersectorial en salud, que se encuentre  fuera del campo de  los servicios de salud preventivos y curativos. También existe consenso sobre  los principales elementos que  involucran  la definición de  intersectorialidad  (32).El modelo SAFCI  no  escapa  a  este  hecho  y  define  la  intersectorialidad  como  la  intervención  coordinada  sobre  los determinantes  sociales  económicos  en  alianzas  estratégicas  y  programáticas  entre  los  sectores  de educación, saneamiento básico, producción, vivienda,  justicia, organización social, recreación y otros, para dinamizar  iniciativas  conjuntas en el  tratamiento de  las problemáticas  identificadas optimizando  recursos (33). 

La Intersectorialidad está relacionada con un enfoque sistémico que trata de comprender el funcionamiento de la sociedad desde una perspectiva holística e integradora. En otros ámbitos esto se conoce como Teoría General de Sistemas (TGS)5. Según este enfoque, la salud es vista como un producto social condicionado por actores, acciones, y un número muy grande de elementos, relaciones, propiedades,  jerarquías y  fronteras (sistema altamente complejo). Este tipo de abordaje requiere una respuesta social organizada que genere un nivel elevado de sinergias para actuar sobre los determinantes sociales de la salud efectivamente (34). 

Por tanto, la primera tarea del sector de la salud consistiría en preparar a las fuerzas de poder y las fuerzas sociales para  asumir  este  enfoque,  a  través del  empoderamiento  y  abogacía6.Sólo de  esta  forma,  podrá lograr  las transformaciones que se requieren para abordar  los problemas que determinan o  influyen en el bienestar de la población (34). 

En el  informe  sobre  la  salud del mundo Capítulo 7: Sistema de  salud de  la OMS  indica que “Un enfoque sistémico  permite  resolver  el  conflicto  potencial  entre  la  atención  primaria  entendida  como  nivel diferenciado  de  asistencia  y  su  acepción  como  enfoque  general  de  la  prestación  de  servicios  de  salud responsivos7 y equitativos. Este desplazamiento pone de relieve que la atención primaria está integrada en un  todo más  amplio,  y  que  sus  principios  informarán  y  orientarán  el  funcionamiento  del  conjunto  del sistema”8.  

En la Intersectorialidad, es importante considerar el derecho a la salud, así se podrá ingresar al campo de las políticas  públicas,  ya  que  es  una  necesidad  la  coordinación  con  otros  sectores  en  lo  que  se  refiere  a  la participación  social,  al mismo  tiempo  con  los  responsables  de  salud  que  expresan  distintos  niveles  de conocimientos y formación. No se trata de que Salud como institución se encargue de la intersectorialidad, sino que sea una tarea que se planifica, ejecuta y evalúa de forma conjunta  con el gobierno municipal, los 

                                                                 5 La TGS propone métodos de análisis en todos los campos del conocimiento, incluidos los conceptos de sistemas y subsistemas 6 El protagonismo que le corresponde a la población, para considerarlo participación comunitaria o social, que requiere de organización y conducción acertada,  reconocimiento e  introducción de  sus  ideas,  solución de  los problemas y  trabajar como verdaderos equipos (34). 7Garantía como por ejemplo un documento mediante el que un médico se compromete a encargarse del tratamiento de un paciente enjuiciado y a cuidar de que no se escape. 8 http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/index3.html 

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otros sectores y la comunidad, considerando que los recursos  financieros y las políticas municipales a nivel local están en manos del gobierno municipal.  

6.2.3 Interculturalidad La interculturalidad es un concepto que nace dentro de los sectores indígenas como una forma de denuncia y de lucha que busca el mismo espacio de igualdad que otros grupos de diferentes culturas (35). A la vez “la interculturalidad no es un hecho reciente ni unívoco sino que constituye un proceso que ha tenido diversas interpretaciones a lo largo de la trayectoria de la Antropología (…) 

El concepto de interculturalidad, por lo menos en América Latina, ha tenido un uso notorio durante los 90’ y primeros años del 2000’ en diferentes  campos antropológicos. Y especialmente  respecto de  los procesos salud/enfermedad/atención (…)” (36) 

“Hay  una  línea  que  aparece  como  la  más  difundida  por  lo  menos  en  los  que  estudian  procesos  de salud/enfermedad/atención, que maneja la interculturalidad básicamente en términos culturales (…) 

Parte  de  la  base  de  que  los  sujetos  pertenecientes  a  culturas  diferentes  desarrollan  representaciones  y prácticas distintas que  reducen  la posibilidad de una  relación  complementaria.  Entiende por  lo  tanto  las relaciones interculturales en términos de malas condiciones de comunicación cultural que hay que modificar para posibilitar una mejor interrelación (…) 

Se asume que a través de información, la población, pero también el personal de salud, puede modificar sus concepciones  respectivas,  y  establecer  un  tipo  de  interacción  que  favorezca  la  relación  intercultural  así como la eficacia médica.” (36) 

Esta concepción refleja un discurso oficial   que analiza el tema cultural desde diferentes perspectivas tales como  “salud  intercultural”,  “competencia  cultural”,  “sensibilidad  cultural”,  etc.  (35)  no  obstante  estos factores  culturales más que nada asociados al  fenómeno de  la  salud dejan de  lado  los  factores  sociales, económicos, políticos y  la problemática ecológica de cada grupo cultural, sesgando  la propuesta teórica de lo  intercultural pasando a un  relativismo  cultural. Tampoco  “…incluye  la presencia de  representaciones  y prácticas en  términos de clase ni en  términos  ideológicos en  las  relaciones que operan entre personal de salud/grupos étnicos…” (36) 

Es  así  que  la  interculturalidad  no  sólo  se  debe  entender  como  visiones  distintas  del mundo,  sino  como  diversos  factores,  entre  ellos,  las  ideas,  los  hábitos,  clases  sociales,  etc.  Además,  la  Interculturalidad  no puede  entenderse  como  un  fenómeno  individual,  sino  como  uno  social.  Por  extensión,  se  puede  llamar también  interculturales a  las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. (Albó 2004). 

“Hay otra línea que también reconoce la significación de la dimensión simbólica y de los aspectos etnicistas de la interculturalidad, pero necesariamente articulados con la dimensión económico/política, de tal manera que  la  situación  de  pobreza  y  de  desigualdad  social  constituyen  parte  central  de  las  relaciones interculturales. Propone como central la cuestión de la autonomía de los grupos en relación con la sociedad dominante, y si bien esto se da con énfasis diferenciales, en todos los casos se subraya que no sólo existen la diversidad y el pluralismo cultural, sino también oposiciones y hasta incompatibilidades entre los grupos que están en relación. Y es en función de ello que colocan en primer lugar la cuestión de la autonomía como un paso necesario para poder establecer una interculturalidad realmente simétrica.” (36) 

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La  interculturalidad no sólo se debe pensar entre la polaridad medicina biomédica y medicina tradicional y dejando de  lado  la cuestión social,  lo político,  lo económico como parte del proceso. Es decir, no se debe remitir sólo las “diferencias culturales, sino ver las desigualdades en el ámbito de la salud” (35) 

El modelo  SAFCI  define  la  interculturalidad  como  “la  articulación,  complementariedad  y  reciprocidad  en base a  la aceptación, reconocimiento y valoración mutua de nuestros conocimientos y prácticas en salud, que se da entre pueblos  indígenas, campesinos, afrobolivianos y comunidades  interculturales que resultan en mutuos aprendizajes a fin de contribuir al logro de relaciones simétricas de poder. Para actuar de manera equilibrada e inclusiva en la solución de los problemas de salud garantizando el acceso universal”9 (37). 

La  SAFCI  pretende  abordar  la  interculturalidad  no  solamente  desde  la  atención  a  la  salud,  sino  también desde  la  gestión,  desde  lo  económico  y  político,  partiendo  de  la  historia,  usos  y  costumbres  de  cada comunidad.   La  interculturalidad  implica reconocer no sólo  la medicina tradicional, sino asumir que ella es parte de una cultura, que es más amplia. No se puede perder de vista la existencia de un enfoque cultural dominante  que  se  sobrepone  sobre  una  o  varias  culturas  dominadas.  En  salud,  esto  se  traduce  en  la incorporación de  la medicina tradicional al sistema de salud occidental, a su cargo y bajo su mandato. Por tanto, para  evitar  esta  situación,  corresponde  involucrar  a  la  comunidad organizada  en  la  resolución del problema de  salud, bajo  su propia  concepción  cultural  y  forma de organización;  integrar en  la gestión  la interculturalidad. 

6.2.4 Integralidad El concepto de integralidad es “un término polisémico, es decir, tiene varios sentidos y uno de ellos consiste en realizar un conjunto articulado y continuo de acciones preventivas y curativas, individuales y colectivas, en los diferentes grados de complejidad del sistema (de salud), donde los servicios deben estar organizados para realizar una atención ampliada de las necesidades de la población a la que atienden” (38). 

Cuando se habla de acciones integrales se refiere a la atención que se brinda al individuo no sólo desde el punto de vista del  individuo sino desde el entorno familiar, social y cultural. Tenemos que ver a todas  las personas mujeres, niños/as, adulto‐ancianos/as, discapacitados, etc., como personas integrales sin dejar de lado sus posibilidades económicas y las costumbres culturales.  

En  la SAFCI,  la  integralidad es “entendida como  la capacidad del servicio de salud para concebir el proceso salud enfermedad como una totalidad, que contempla  la persona y su relación armónica con  la  familia,  la comunidad,  la naturaleza  y el mundo espiritual;  con el  fin de  implementar procesos de promoción de  la salud,  prevención  de  la  enfermedad  y  curación,  rehabilitación  y  recuperación  de  la  salud  de  manera oportuna, eficiente y eficaz” (39).  

La integralidad aporta a la atención en salud una  perspectiva preventiva, transformando la consulta clásica del  modelo  curativo  a  una  que  incluya  medidas  para  la  detección  temprana  de  riesgos,  facilitando  la intervención en el cuidado de la salud. En este sentido, la integralidad se relaciona con la  Atención Primaria de  la  Salud  definida  como  “La  asistencia  esencial,  basada  en  métodos  y  tecnologías  prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que  la comunidad y el país puedan soportar, en 

                                                                 9  La  interculturalidad  rescata  la  visión  de médicos  tradicionales  como  Félix  Durán  que  consideran  que  ésta  es  concebida  como relaciones de convivencia y comunicación horizontal entre  la medicina de  los hospitales,  la medicina tradicional y  la medicina que se practica en  las  familias;  se basa principalmente en una  relación  recíproca de  conocimiento  y  reconocimiento,  respeto,  valoración  y autovaloración entre todas estas medicinas, tomando en cuenta de manera positiva la diversidad cultural. 

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todas  y  cada  una  de  las  etapas  de  su  desarrollo,  con  un  espíritu  de  autorresponsabilidad  y autodeterminación. La atención primaria es parte  integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye  la  función  central  y  núcleo  principal  como  del  desarrollo  social  y  económico  global  de  la comunidad.  Representa  el  primer  nivel  de  contacto  de  los  individuos,  la  familia  y  la  comunidad  con  el Sistema Nacional  de  Salud,  llevando  lo más  cerca  posible  la  atención  de  salud  al  lugar  donde  residen  y trabajan  las personas  y  constituye el primer elemento de un proceso permanente de atención en  salud” (40)10. 

La integralidad, si se reduce al ámbito biológico, sólo va a centrarse en la atención en salud.  En cambio, si es parte de un concepto de salud más amplio como se define el punto 1 de este documento, debe incorporar a la persona  inmersa  en  la  familia  y  en  la  comunidad  y hablar de  la  armonía de  su  cuerpo  con  el medio. Asimismo,  implica  continuidad en  la atención, diferentes niveles de  resolución  y diferentes actores en el sistema de  salud  (servicio de  Salud  como  institución  y  la  sociedad organizada  (comunidad) que  luego  se integra  con  el  municipio,  llegando  a  la  gobernación  y  así  a  instancias  del  gobierno  central  de Bolivia);integralidad entendida desde atención y gestión sin separar el uno del otro. La  Integralidad abarca también la intersectorialidad, pero el modelo SAFCI, considera a este último como un principio diferenciado.   

6.2.5 Género El concepto de género se utiliza para características socialmente construidas que forman la definición de lo masculino y  lo  femenino en distintas culturas.   La construcción de género  influye a  la salud en el control institucional y  la sociabilización. Si bien  las normativas son homogéneas para ambos sexos, se diferencian por  factores económicos, políticos, grupos étnicos, clases  sociales, etc. Los estudios de género no  sólo  se “interesan por lo masculino y lo femenino, sino que se esfuerzan por integrar el concepto de género en una dimensión multicultural y multisocial, ya que es muy diferente cómo  se considera  la división genérica no sólo en  las distintas  clases  sociales,  sino  también entre  las distintas  razas, etnias  y orígenes nacionales e históricos, y en función de  las diversas opciones sexuales y  las nuevas estructuras familiares” (41). De esta manera,  “el  concepto del  género no  sólo  se  remite a  la  cuestión de Hombre‐Mujer,  sino que analiza  las masculinidades y las diversidades sexuales”11. 

El concepto de género para  los años 60 y 70 tenía un enfoque diferente al que hoy en día se observa en leyes y  teorías. En este sentido, el género era considerado como una categoría de denuncia de la opresión de  la mujer  (segunda ola del  feminismo) y no era como hoy  lo vemos, un concepto descriptivo donde  se hacen  explícitos  los  roles  de  la  mujer  y  del  varón  (feminismo  de  la  igualdad)12.  Fruto  de  esta  última concepción nace  la definición de equidad de género, que considera que  los derechos, responsabilidades y oportunidades de los individuos no se determinan por el hecho de haber nacido hombre o mujer13. 

“La  equidad de  género busca  instituir  el  imaginario de  creer que  es posible que  los  valores de  los  roles asignados por el patriarcado a mujeres y hombres podrían alguna vez ser iguales” (42), algo falso porque los miembros  masculinos  de  una  sociedad  tienden  a  predominar  en  posiciones  de  poder  (feminismo autónomo).   Esto pone al descubierto  la necesidad de organización de  las mujeres para transformar estas relaciones desiguales de poder, misma que queda manifestada en el marco conceptual del Plan Nacional para la Igualdad de Oportunidades del gobierno actual (43). 

                                                                 10 Para mayor información acerca la Atención Primaria de Salud, ir al Anexo. 11Taller N° 2: Análisis de componentes y atributos y diseño programá co del modelo SAFCI . 12 En particular el Feminismo radical 13 Definición de equidad de género de las naciones unidas, según http//www.econlink.com.ar/equidad‐genero 

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Esta concepción tiene origen en el feminismo occidental, una acepción  individualista propia de su realidad pero que no corresponde a  la realidad de  las mujeres de otras culturas. Es por este motivo que en Bolivia nace el  feminismo comunitario que plantea que mujeres y hombres de  la comunidad  son unos  los pares complementarios de  los otros, ambos  imprescindibles para el desarrollo de  la misma. Cuando se habla de par complementario se entiende que uno no puede  ir separado del otro y que se entabla entre ellos una relación horizontal de reciprocidad (42). 

Asimismo, la opción sexual desde la cultura occidental es planteada como un problema propio de las áreas urbanas, cuando dentro de las comunidades rurales se ocultan identidades de género que son denominadas como  subculturas de hombres y mujeres.  La homosexualidad no  se puede percibir,   pero esto no quiere decir que no exista y se deben  incluir estas minorías de  la población que están emergiendo en  los últimos años.  

El feminismo comunitario plantea cinco campos de acción (cuerpo, espacio, tiempo, movimiento, memoria) como forma política de fortalecimiento a las organizaciones de las mujeres. Uno de estos campos, el cuerpo, plantea descolonizar este concepto impuesto por la cultura occidental, cambiándolo por uno de integralidad que no separe el alma de lo corpóreo. Las mujeres deberían recuperar sus energías y la salud para sí mismas (42). Asimismo, el tercer campo de acción, el tiempo, considera replantearnos formas sociales de regresar y recuperar el  tiempo de  las mujeres, hasta ahora menos valorado que el de  los hombres. Entre el  tiempo para la mujer está el destinado al cuidado de la salud, la maternidad y la participación política (42). 

Es bajo este marco conceptual que el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades plantea que las mujeres son más de la mitad de la población boliviana y no son ni una minoría ni un tema a tratar, son la mitad de la sociedad. Por  lo  tanto, el diseño de políticas públicas para  las mujeres merece un  tratamiento particular, inspirado en los principios del Vivir Bien, que modifique las condiciones de desigualdad, para lograr libertad y justicia social, a partir de un reconocimiento cabal de la situación actual que viven las mujeres (43). 

Al ser el modelo SAFCI una política pública del gobierno actual, debe cumplir con  lo estipulado en el Plan previamente citado. Es decir,  las mujeres deben ser  integradas cabalmente tanto en el modelo de Gestión como en el modelo de Atención. En el primero, como la mitad de cada nivel o espacio de organización. En el segundo, de manera integral e intercultural abarcando a las mujeres “en su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad  y  cosmovisión,  así  como  una  salud  mental  y  todo  lo  relacionado  con  el  espacio socioeconómico, cultural y geográfico” (44). 

El feminismo en Bolivia es pensado como la participación de la mujer que se involucra en acciones políticas, esto en el área urbana, en cambio en el área rural se debe “delegar la responsabilidad social de las mujeres, con su participación en la toma de decisiones en los diferentes campos de acción, definidos por el feminismo comunitario, caso contrario no se estaría abordando adecuadamente el problema de la mujer. Las mujeres no participan en cargos jerárquicos dentro de la comunidad porque tienen carga excesiva de trabajo dentro de sus hogares; se debería repensar o redefinir las funciones de mujeres y hombres para poder alcanzar una compensación de actividades en la comunidad. El machismo dentro de las familias no es sólo la imposición del varón dentro del hogar, sino que las mujeres han aportado en el crecimiento del machismo, ellas en sus hogares  lo  promueven  y  es  transmitido  desde  las  mujeres  a  las  familias.  Una  forma  de  evitar  esta reproducción es trabajar con aliados estratégicos como el sector de la educación, la religión, etc., para poder cambiar  la organización de  las  familias”14   Es  importante  tomar en cuenta estos  términos para mejorar  la 

                                                                 14Taller N° 2: Análisis de componentes y atributos y diseño programá co del modelo SAFCI .  

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operativización del  tema en el sector salud sin dejar de  lado  lo generacional ya que en estos casos no se deben  obviar  los  conflictos,  problemas  sociales  y  familiares  como  el  abandono  de  familia,  maltratos, agresiones discriminación por opción sexual, racial, enfermedades mentales y abusos. Y en la familia, la falta de comunicación entre padres e hijos. Esto debe estar presente en la SAFCI como parte de la integralidad e Intersectorialidad de la Salud en Bolivia. 

6.3 Epidemiología 

6.3.1 Epidemiología: Acercamiento Crítico A Los Paradigmas La  epidemiología  clásica,  conocida  como  modelo  hegemónico,  está  soportada  por  la  biomedicina,  que concibe  la  enfermedad  como  algo  netamente  orgánico,  constituyéndose  en  un paradigma  reduccionista. “Según R. Bustos (Citarella 1995, Bustos 1998) una vez cambiada  la concepción hipocrática, ha quedado el cuerpo  enfermo  como  un  objeto,  en  una  concepción  paulatina  y  progresivamente  mecánica,  siendo ignorada la persona como entidad integral, así como los aspectos sicosociales. El paciente no asume ningún rol,  y  es  el médico  quien  lo  asume  completamente  a  través  de  una  serie  de métodos  completamente empíricos para diagnosticar y  tratar”  (19). La hegemonía de este modelo no  radica en su eficacia médica, sino en su imposición por parte de fuerzas sociales, económicas y culturales occidentales. Se ha cuestionado este  modelo  y  se  ha  planteado  la  necesidad  de  un  enfoque  multicausal  de  la  enfermedad,  como consecuencia  del  cambio  en  los  perfiles  epidemiológicos,  que  incorporan  enfermedades  degenerativas  y crónicas, y relacionadas con el deterioro del medioambiente ecológico y social (19). 

En la Epidemiología como disciplina pueden distinguirse al menos tres grandes momentos relacionados con la dinámica epidemiológica de las sociedades (Susser y Susser 1996). 

• Un  primer  momento  caracterizado  por  la  primacía  de  un  paradigma  denominado    como ¨estadísticas  sanitarias¨  (primera mitad  del  siglo  XIX),  dominado  por  el  concepto  de  ¨miasmas¨; donde  la  causalidad  estuvo  fuertemente marcada  por  la  noción  de medio  ambiente,  higiene  y condicionantes  sociales para  la enfermedad  (la medicina de  los pobres, el hacinamiento urbano, etc.).  Se  detecta  la  existencia  de  zonas malsanas  dentro  de  las  urbes  que  actúan  como  ¨focos epidémicos¨, impulsando a los médicos a poner su atención en la influencia del medio ambiente y del contexto social en los procesos patológicos.   

• Un segundo momento claramente influido por la noción de ¨germen¨ (finales del siglo XIX y mitad del XX),  ligado al desarrollo de  la enfermedad  infectocontagiosa; se caracteriza, en cambio, por el enfoque en lo biológico como causal (la mayor de las veces exclusiva); el énfasis en la microbiología y el desarrollo de más tecnología y teoría de laboratorio. El rol del médico va a cambiar también ya que se centrará en el conocimiento del cuerpo (y no del entorno, ni del medio) del paciente.   

• Un  tercer momento,  donde  la  emergencia  de  la  enfermedad  crónica  como  problema  de  salud prevaleciente ha dado  origen a un acercamiento denominado de ¨caja negra¨15 (desde la segunda mitad del XX hasta hoy).  Intentó explorar en  la dimensión ecológica,  individual  y biológica de  la enfermedad.  “Luego  de  la  segunda  guerra  mundial,  (…)  los  ámbitos  de  la  intervención  y preocupación médica se amplían,  llegando a contar entre   ellos todas las áreas donde  la salud del 

                                                                 15  “Es  la metáfora  con  la  que  se  representa  un  fenómeno  cuyos  procesos  internos  están  ocultos  al  observador,  y  sugiere  que  la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo necesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad” (65). 

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individuo  está  en  juego  (condiciones  de  vivienda,  agua,  condiciones  productivas,  alimentación, etc.), y asimismo se manifiesta en la preocupación por la salud preventiva y promoción de salud, a nivel mundial (Citarella 1995, Bustos 1998)” (19). 

“En América Latina, estos paradigmas también han funcionado de manera más bien similar; sin embargo, ha primado  un  enfoque  positivista  tanto  en  la  salud pública  como  en  la  enseñanza  de  las  ciencias médicas (Menéndez, 1998). Esta dominancia o hegemonía del paradigma biomédico está legitimada por leyes que le otorgan un cierto monopolio  sobre el  saber y al hacer, en  relación a otras prácticas médicas, y  limitan o prohíben la práctica de otros tipos de curas (Baer et al. 1997)” (19).  

6.3.2 Epidemiología Social La  ‘epidemiología  social’  corresponde  al  tercer momento  histórico  de  la  epidemiología  como  disciplina. Surge hacia 1950 y se distingue por hacer una  investigación explícita de  los determinantes sociales de  las distribuciones  de  la  salud,  la  enfermedad  y  el  bienestar  en  las  poblaciones,  en  vez  de  tratar  dichos determinantes como un simple trasfondo de  los  fenómenos biomédicos  (45). Para esta epidemiología, “la etiología social de  la enfermedad  intentaba examinar sistemáticamente  las variaciones en  la  incidencia de enfermedades particulares en personas localizadas en posiciones diferentes de la estructura social y trata de explorar  las  formas en que esa posición  los hace más o menos vulnerables a enfermedades particulares” (Syme  (1965),  citado  por  Berkman &  Kawachi  (46)).  Se  incorpora  el  pensamiento multinivel  a  partir  de trabajo de Graham (1963). Él argumentaba que uno debe entender cómo  la pertenencia a un grupo social está asociada a patrones de comportamiento, a la exposición de “vehículos” para la transmisión de agentes, a cambios en el tejido y a la enfermedad. 

La  epidemiología  social  ha  surgido  a  consecuencia  del  desarrollo  de  diversos  campos  como  la medicina social, medicina psicosomática,  la  sociología médica  y  la  epidemiología psiquiátrica,    entre otras.    Según Berkman & Kawachi (46), existen 3 aspectos críticos que aportaron al nacimiento de la epidemiología social: los  estudios  sobre  estrés  y  respuestas  fisiológicas  a  situaciones  estresantes,  la  distinción  entre enfermedades físicas y psicosomáticas, y el enfoque poblacional. 

Los  estudios  en  psico‐fisiología,  psico‐neuroinmunología  y  otros  campos  han  ayudado  a  trazar  caminos biológicos,  así  como  comportamientos  de  agentes  nocivos  que  relacionan  las  condiciones  sociales  con importantes consecuencias para la salud. 

Por  otro  lado,  la  distinción  entre  las  enfermedades  físicas  y  psicosomáticas  es  difusa;  la mayoría  de  las enfermedades psicosomáticas tienen determinantes genéticos y ambientales, y todos los estados de la salud y enfermedad están influenciados por factores psicológicos.  

Finalmente, el enfoque poblacional ha sido de vital  importancia para  la epidemiología social. Rose  (1992) señala que  es necesario diferenciar entre  “las  causas de  los  casos”  y  “las  causas de  la  incidencia”. En el primer  caso,  se  está  preguntando  por  qué  los  individuos  tienen  una  determinada  enfermedad,  en  el segundo,  por  qué  algunas  poblaciones  adquieren  esa  enfermedad  con  frecuencia mientras  que  otras  la tienen ocasionalmente. La primera enfatiza la susceptibilidad individual y las intervenciones están enfocadas en individuos de “alto riesgo”; mientras que la última resalta la exposición de la población y la necesidad de mover la distribución de la enfermedad en la población en su conjunto a un estadio más saludable (47). 

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6.3.3 Hacia Una Epidemiología Sociocultural: Algunas Aportaciones Teóricas Y Consecuencias Metodológicas 

La  epidemiología  Sociocultural  es  la  conjunción  de  la  Epidemiología  y  la  Antropología Médica.  “  ´En  la actualidad  las  corrientes  dominantes  en  Epidemiología  y  en  Antropología  Médica  reconocen  la multicausalidad  de  la  mayoría  de  los  problemas  de  salud,  y  cuestionan  colocar  en  un  solo  factor  la explicación causal de dicho problema’, explica Menéndez. El cómo hacerlo es diferente y allí está puesto uno de los desafíos más interesantes de abordar. 

La epidemiología  trabaja en base a conjuntos sociales en  términos de agregados estadísticos. Además,  se caracteriza  por  una  aproximación  ahistórica  respecto  al  proceso  salud/enfermedad/atención.  La  corta duración    histórica  en  sus  investigaciones  obedece  a  su  perspectiva  metodológica  que  no  incluye  la importancia de la dimensión diacrónica. Por otro lado, la antropología médica trata de no desagregar a  los conjuntos sociales, estudiándolos como una  unidad que expresa la articulación entre los individuos. Ya que al  desagregarlos  se  corre  el  riesgo    de  perder  la  comprensión  integral  del  proceso salud/enfermedad/atención.  Asimismo,  ha  puesto  énfasis  en  los  estudios  sobre  la  historicidad  de  la construcción  social  de  la  enfermedad,  identificando  agentes  productores  de  enfermedad  y  dinámicas políticas de dominación social y control sobre las poblaciones.  

Para  la  antropología  médica,  la  conducta  individual  es  sólo  la  manifestación  de  rasgos  culturales subyacentes que, por constituir una gramática de la vida colectiva en que se inserta el individuo, son difíciles de modificar.  De  esta  perspectiva,  los  ¨hábitos¨  no  son  ¨responsabilidad¨  del  individuo  y,  por  ende,  no pueden ni deben pretender  ser modificados a ese nivel. Para ello,  es necesaria,  consecuentemente, una estrategia  planificada  y  participativa  que  a  veces  se  entiende  como  ¨negociación  cognitiva¨,  entre  las nociones  de  salud/enfermedad  que  el  sistema  desee  transferir  y  las  nociones  de  salud/enfermedad prevalecientes en el seno de esa cultura o subcultura (19). 

La epidemiología  sociocultural no  sólo considera  la  identificación de  factores de  riesgo,  sino más bien,  la identificación de factores protectores para la salud. “Todo grupo social ajeno a su rango de educación formal genera  y maneja  criterios  de  prevención  para  los  padecimientos  que  real  o  imaginariamente  afectan  su salud  en  la  vida  cotidiana.  No  existen  grupos  que  carezcan  de  estos  saberes,  porque  los mismos  son estructurales  a  toda  cultura,  es  decir,  son  decisivos  para  la  producción  y  reproducción  de  la  misma” (Menéndez 1998). Ello nos remite a la necesidad de una metodología cualitativa de acercamiento al discurso y  la  práctica  comunitarias  para  obtener  información  rica  acerca  de  prácticas  culturales  en  salud potencialmente  utilizables  en  las  estrategias  de  reducción  de  daño  o  de  generación  de  protección, prevención y promoción de salud. En efecto, las técnicas de recolección de datos desde el terreno deben ser específicas  de  las  ciencias  sociales  y mucho más  cercanas  a  una  indagación  en  profundidad  (entrevistas abiertas, semiestructuradas) que del tipo encuesta. 

“Reconocer esto supondría un cambio radical en  la perspectiva salubrista, pues asumiría que  los conjuntos sociales no son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo de prácticas. En consecuencia, uno de  los principales objetivos médicos debería  ser  la descripción y el análisis de  los  significados de  los saberes preventivos de  los grupos, para trabajar a partir de  los mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos sociales” (48). 

El  perfil  epidemiológico  es  un  aspecto  clave  para  el  conocimiento  de  la  situación  de  salud  en  una comunidad. Para abordar aquello, la Epidemiología Sociocultural ha trabajado especialmente en la noción y el desarrollo del denominado Diagnóstico Epidemiológico Sociocultural, con énfasis en  lo  local, donde  las 

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categorías de salud/enfermedad, los recursos humanos,  los implementos del hogar, el estudio y análisis de los  recursos  terapéuticos,  todo  contribuye  a  crear,  por medio  de  la  participación  de  la  comunidad,  un puente entre las categorías de análisis del equipo investigador, y las existentes en el ámbito particular. 

Importan, en este sentido, para el epidemiólogo sociocultural,  identificar  la percepción comunitaria sobre enfermedad  y  su  prevalencia,  la  cual  puede  cotejar  el  equipo  con  información  oficial  emanada  de  los servicios de salud disponibles. A no ser que se produzca el vínculo entre ambas apreciaciones de la realidad local,  no  podrá  efectuarse  intervención  efectiva  sobre  la  salud  poblacional  ni  diseñar  en  conjunto  las estrategias más adecuadas. 

Otro  aspecto  rescatable  de  este  tipo  de  ejercicio  investigativo  es  que  se  inscribe  en  el  ámbito  de  la investigación‐acción,  la más  de  las  veces,  enmarcándose  en  las  estrategias  de  educación  en  salud  que permiten, a la par de rescatar información de campo –como las mencionadas etnocategorías‐, al equipo de salud lograr introducir algunos elementos de juicio crítico sobre prácticas poco saludables y o bien entregar información  específica,  en  un  proceso  dialogante  entre  equipo  de  salud  y  actores  locales  que  resulta francamente un espacio de ¨negociación cultural¨. 

Finalmente, importante es su efecto aplicado en el ¨empoderamiento¨ de la población sobre sus problemas de salud y o condiciones de vida. Identificando actores locales, líderes naturales, organizadores políticos no sólo organizados sino y sobre todo  informales, los equipos de salud tendrán un puente de relación abierto entre ellos y  la comunidad. Visibiliza nuevas poblaciones con quienes efectuar adecuaciones en el tiempo. Así, se  logra un efecto de  lo ¨culturalmente pertinente¨, que no es otra cosa que  lo coherente con aquello que los antropólogos médicos entienden como sistema médico, en sentido amplio (19). 

6.3.4 Experiencias en epidemiología sociocultural Las pruebas piloto del Modelo Incluyente en Salud de Guatemala, usando la epidemiologia sociocutural, han dado buenos  resultados,  logrando una atención continua,  integral e  incluyente a  la población. A partir de estos se obtuvieron varios  logros en: Derecho a  la salud, Perspectiva de género, Perspectiva  intercultural, que se encuentran reflejados en un programa individual, familiar y comunitario. Para asegurar el acceso y la consecuente  cobertura  de  atención  de  las  personas,  familias  y  comunidades  realizaron    acciones  de promoción  desarrollando  actividades  de  limpieza  de  tanques  de  agua,  el  apoyo  a  gestión  de  proyectos, disposición adecuada de basura y el manejo adecuado de plaguicidas; en cuanto a   prevención presentan mejoras en las coberturas las vacunas de BCG y la de la poliomielitis, indicadores escogidos por ser los más adecuados  para  medir  cobertura  de  servicios  de  salud  de  acuerdo  a  los  criterios  de  la  Organización Panamericana de  la Salud. Y   respecto a curación y rehabilitación, mejoraron  los datos de cobertura de  la atención clínica brindada a las personas en los diferentes ciclos de vida realizando atención diferenciada. 

La Perspectiva de género hace énfasis en la consulta de mujeres por motivos no reproductivos desarrollando  acciones dirigidas a dar una atención  integral que permita  la atención de otros problemas de  salud. Y en cuanto  a  la  interculturalidad  fueron  tomadas  en  cuenta  las  impresiones  clínicas  de  enfermedades maya populares observando que el reconocimiento de estas enfermedades en el momento de  la consulta, es de suma importancia para la pertinencia y eficacia de la consejería y terapéutica en la atención clínica. 

6.3.5 Un Enfoque Epidemiológico Para La SAFCI Luego de  revisar  los diferentes enfoques epidemiológicos en  salud pública desarrollados a  lo  largo de    la historia,  y  los  documentos  normativos  y  legales  de  la  SAFCI,  se  puede  concluir  que  el  enfoque epidemiológico acorde para este modelo de salud es el sociocultural.  

35  

El proceso salud‐enfermedad en la SAFCI es concebido como un fenómeno holístico. Según su normativa, “la salud  familiar  está  determinada  por  factores  socioeconómicos,  culturales,  así  como  por  condicionantes ambientales,  biológicos,  genéticos,  psicológicos  y  de  relaciones  interpersonales,  que  se  definen  a  escala micro  social  en el  contexto del hogar”  (39).  La epidemiología  sociocultural, al  igual que  la epidemiología social,  consideran este concepto en  la determinación de  los perfiles epidemiológicos de  la población. Sin embargo, la epidemiología sociocultural, reconoce la existencia de un modelo biomédico hegemónico. Este hecho ha sido reconocido en varios documentos gubernamentales como el Plan Vida, el Plan de Desarrollo Sectorial  del Ministerio  de  Salud,  la Norma Nacional  de  la  Red municipal  SAFCI  y  la  Red  de  Servicios  y documentos informativos de la Residencia Médica SAFCI (49).  

Para  la epidemiología  sociocultural, el proceso  salud‐enfermedad está  condicionado por  la historia. Cada conjunto  social  tiene  sus propias prácticas de prevención  y promoción de  salud, que  son herencia de  su cultura.  La  SAFCI,  desde  la  interculturalidad,  reconoce  la  necesidad  de  articular  y  complementar  los conocimientos  y  prácticas  en  salud  a  partir  de  aprendizajes mutuos  entre  la medicina  académica  y  la tradicional,  a  fin  de  lograr  relaciones  simétricas de  poder  entre  estas  dos  culturas  (Bolivia Ministerio  de Salud, 2007). 

Si el servicio de salud comprende que la atención y gestión de la salud existía en la comunidad antes de su llegada, y además  conoce que ésta es el  resultado de un proceso  social,  la  forma de  intervención en  los espacios  locales  consistirá  en un proceso dialogante  entre  equipo de  salud  y  actores  locales que  resulta francamente un espacio de ¨negociación cultural¨. Entendiendo que el papel de  la comunidad no debe ser sólo  de  vigilancia,  sino  de  gestión  compartida  en  salud,  la  epidemiología  sociocultural  utiliza  el empoderamiento como  la manera en  la que  la comunidad sea corresponsable y participante activa de  su salud. La estrategia principal del gobierno actual para garantizar sostenibilidad en los programas y políticas sociales tiene también un enfoque de empoderamiento. Asimismo, la SAFCI contempla entre sus principios la participación social e  intersectorialidad y como su estrategia principal  la promoción de  la salud, a través de la abogacía, alianzas estratégicas y comunicación‐educación en salud (30). 

Como se mencionó previamente, la epidemiología sociocultural es la conjunción de la antropología médica y la  epidemiología.  Por  tanto,  en  su metodología  se utilizan datos  cuantitativos de  agregados  estadísticos, propios  del  trabajo  epidemiológico  convencional.  Pero  además  se  utilizan  datos  sociales  cualitativos referidos  a  la  historia  de  la  enfermedad,  entendida  como  padecimiento  (“illnes”).  Esta metodología  se sintetiza en el Diagnóstico Epidemiológico Sociocultural que podría incorporarse como un instrumento para gestión  compartida  en  salud  y  como  parte  de  la  formación  del  personal  de  salud  en  actividades  de prevención y promoción de la SAFCI. 

7 Nivel Programático Operativo  

Los  programas  se  definen  a  partir  de  los  niveles  mediadores  identificados  para  las  determinantes  – condicionantes   de  la salud –individual,  familiar y comunitario‐ y se parte de  la premisa que accionado en ellos,  se  pueden  lograr  acciones  de  salud  pública  integrales,  eficaces,  eficientes,  que  potencien  la intersectorialidad. Estos programas son:  • El Programa Comunitario de Salud –PCOS‐ • El Programa Familiar de Salud –PFAS‐ • El Programa Individual de Salud –PIS 

36  

 Cada uno de estos programas se define a partir de  lo  individual,  familiar y comunitario, ya que estos son considerados como niveles de análisis‐acción en el campo de  la salud, que permitirán una acción  integral desde la perspectiva de las funciones de la Salud Pública.  Niveles de análisis‐acción en el campo de la salud El primer argumento está  referido al papel  central que  tiene  la  concepción  social y multidimensional del proceso salud‐enfermedad. Ya que es a partir de ella, que se desarrolla todo el planteamiento conceptual que es la base para definir a  los niveles mediadores descritos como: niveles de análisis‐acción en el campo de  la  salud  –NAAS‐.  Estos  últimos  entendidos  como  la  expresión  concreta  donde  se  cristalizan  las determinantes‐condicionantes de salud, pero también donde se desarrollan acciones de reproducción social cruciales para modelar las formas de enfermar y morir de la población.  Esta  definición  de  niveles  de  análisis‐acción  en  el  campo  de  la  salud  permite  al  menos  dos  cosas fundamentales:  una,  es  la  posibilidad  de  analizar  a  un  mismo  nivel  los  múltiples  procesos  y  factores relacionados entre sí y con el perfil de morbi‐mortalidad específico de una población, como expresión de determinados  condicionantes‐determinantes;  y,  la  otra,  la  identificación  de  espacios  poblacionales estratégicos por niveles de  reproducción  social, que  son  cruciales para gestar o  fortalecer a  la población como sujeto en el cuidado de su salud.  Enfoques epidemiológicos y tipos de atención sanitaria  

   

7.1 Individual  

7.1.1 Características 

  Asistencia clínica continúa a la población cubierta por el modelo. 

  Adecuándose al modelo explicativo del enfermo, tomando en cuenta la percepción y 

afrontamiento del mismo.  

Referencias y contrareferencias con medicina tradicional y otros.  

Con base a perfiles epidemiológicos socio‐culturales locales y enfatizando en las prioridades de salud. 

37  

  Con un enfoque integral: 

 • Incluya acciones de prevención basándose en una concepción bio‐psico‐socio‐cultural 

de la persona. • Basándose en la persona como parte de una familia y de una comunidad de 

determinadas características socioeconómico‐ culturales. • Atención personalizada con perspectiva de género. 

 

 

7.1.2 Objetivos Resolver la problemática y los riesgos de salud presentes en las personas, mediante acciones sanitarias de carácter preventivo‐curativo y de rehabilitación que integren a los recursos sanitarios institucionales y comunitarios con pertinencia intercultural, calidad y asistencia clínica permanente. 

 

7.1.3 Resultados 

  Mejora crecimiento y desarrollo  Recuperación nutricional  Se atiende morbilidad  Se detectan tempranamente enfermedades crónicas  Se atienden necesidades de salud reproductiva  Se identifican y tratan problemas de salud mental  Se identifican y atienden problemas visuales  Se identifican y tratan problemas de salud oro‐dental  Se construye y fortalece autoestima 

 

7.2 Familiar 

7.2.1 Características Asistencia sanitaria a las familias de las comunidades Con base a perfiles epidemiológicos socio‐culturales locales y enfatizando en las prioridades de salud. Aplicando metodología de enfoque de riesgo a nivel familiar. Atención integral en curación y prevención: curación especialmente de emergencias y pacientes crónicos; y, prevención dirigida a las condiciones de trabajo y vida de la familia, enfatizando en fortalecer capacidades y costumbres saludables. Énfasis en el trabajo doméstico. 

La familia como nivel estratégico de análisis‐acción en salud:  • La familia como primer nivel de atención: autoatención 

• La familia como nivel determinante‐condicionante de la salud 

• Tipificando al tipo de familia y su pertenencia a un conjunto socio‐cultural, relacionándolo con las estrategias de reproducción, roles de género y sus diferentes efectos en la salud. 

7.2.2 Objetivos Reducir los problemas y riesgos de salud, mediante acciones sanitarias que fortalezcan la capacidad familiar de  proteger  a  sus  miembros,  de  participar  en  los  espacios  comunitarios  y  de  desarrollar  acciones 

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preventivas, curativas y de rehabilitación desde sus matrices culturales, con apoyo permanente,  integral y adecuado psico‐socio‐culturalmente desde los servicios institucionales de salud. 

7.2.3 Resultados 

  Mejora autoatención y autocuidado de los miembros de la familia  Mejora alimentación y hábitos alimenticios  Mejoran condiciones físicas y ambientales de la vivienda  Aumenta participación equitativa en toma de decisiones familiares  Se fortalecen relaciones familiares con equidad de género  Disminuye violencia intrafamiliar 

7.3 Comunitario 

7.3.1 Características  Acción  sobre  determinantes  –  condicionantes  de  salud  en  el  nivel  comunitario,  beneficiando  a 

familias e individuos.  Con pertinencia intercultural: coordinación en paralelo con terapeutas de la cultura local.  Con  base  a  perfiles  epidemiológicos  socio‐culturales  locales  y  enfatizando  en  las  prioridades  de 

salud.  Aplicando  metodología  den  enfoque  de  riesgo  y  poblacional,  especialmente  para  prevención 

primaria y promoción de la salud.  Atención sanitaria que avance en una perspectiva intersectorial.  La comunidad como nivel estratégico de análisis‐acción en salud:  Pertinencia  para  actuar  sobre  determinantes‐condicionantes  a  partir  de  los  intereses  grupales 

identificados.  Espacio de empoderamiento, organización y participación de las comunidades.  Identificación  de  diferentes  conjuntos  socio‐culturales  comprendiendo  sus  estrategias  de 

reproducción y sus efectos en la salud. 

7.3.2 Objetivos Modificar  las  determinantes  –  condicionantes  y  riesgos  de  la  salud  que  afecta  a  la  población, mediante acciones dirigidas al empoderamiento comunitario basado en  la organización, participación y aumento de capacidades de los grupos, redes y familias, para realizar acciones equitativas y con pertinencia intercultural de promoción‐prevención desarrolladas de acuerdo a su visión y matrices culturales específicas. 

 

7.3.3 Resultados  Mayor acceso a servicios de salud  Disminución de la morbimortalidad de la comunidad  Mejoramiento de la seguridad alimentaria  Mejoramiento del registro de la morbimortalidad  Elaboración de perfiles epidemiológicos ‐ occidentales y específicos culturales‐ de la comunidad  Reconocimiento de aportes productivos de integrantes de la comunidad  Desarrollo  y  fortalecimiento de  la participación de  todos/as  los/as  integrantes de  la  comunidad, 

como actores sociales.  Mejoran condiciones laborales 

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Aumenta la participación política con equidad de género  Aumenta organización laboral  Coordinación paralela entre servicios de salud y medicina tradicional (2) 

8 Bases teóricas para el modelo de Gestión La operativización del modelo SAFCI se dará a partir de la organización de las actividades que deben realizar los actores a  cargo de ellas, para esto podemos hacer uso de  la amplia  literatura existente en  temas de gestión,  la  cual muestra  tendencias de  la administración, éstas  recogen algunos elementos de  las  teorías clásicas y las superan añadiendo otros elementos con un enfoque diferente. 

Consideramos que una  forma de  articular  los niveles de  gestión  y  atención  es  a partir de  la  gestión por procesos,  donde  consideramos  conjuntos  de  actividades  relacionadas  entre  sí  para  alcanzar  un  objetivo determinado; esto implica tomar en cuenta a todos los actores, donde se hace necesario incluir un enfoque de calidad y eficiencia para el desarrollo de esas actividades. 

8.1 Enfoques de la Gestión  

El término gestión hace referencia a la administración y/o organización de actividades y personas para llegar a  un  objetivo.    Se  utiliza  ampliamente  en  el  ámbito  empresarial,  pero  también  en  el  social.  Buscamos rescatar  elementos de ambos enfoques, pues por un lado las metodologías empleadas desde las empresas pueden ser útiles para ordenar las actividades y darles un orden causal y por otro lado, el SAFCI tiene entre sus  principales  atributos  la  participación  social  que  incluye  al  empoderamiento,  por  lo  que  no  podemos pensar en las personas como entes pasivos y externos al modelo de salud. 

 

8.1.1 Enfoque empresarial: Gestión por Procesos con Calidad Tradicionalmente  las  estructuras  organizativas  se  han  desarrollado  con  el  enfoque  clásico  de  la administración  (50),  se  distinguen  las  escuelas  científica  de  Taylor  y  anatomista  de  Fayol  (51).  La administración  científica pone énfasis en  la división del  trabajo del obrero, puesto que  las  funciones del cargo y quién lo desempeña constituyen la unidad fundamental de la organización, el énfasis en las tareas es la principal característica de  la administración científica. Por otro  lado,  la administración anatomista hace énfasis en la estructura organizacional, en los elementos de la administración, en los principios generales de ésta y en la departamentalización.  

En el enfoque clásico la organización es jerárquica (de abajo hacia arriba en la administración científica y de arriba hacia abajo en la administración anatomista) se hace énfasis en las funciones de cada obrero o en la departamentalización, sin embargo en ninguno de  los dos casos se da  importancia a  la  interrelación de  las distintas  actividades  de  los  trabajadores  o  de  los  departamentos,  no  se  enfocan  en  las  necesidades  y requerimientos del usuario y tienen esquemas poco participativos. 

Los nuevos modelos de gestión  incluyen como requisito  la gestión de  los procesos, ellos se pueden definir (52) como secuencias  lógicas y ordenadas de actividades de transformación, que parten de unas entradas (informaciones  en  un  sentido  amplio  —pedidos,  datos,  especificaciones—,  más  medios  materiales  —máquinas, equipos, materias primas,  consumibles, etcétera), para alcanzar unos  resultados programados, que se entregan a quienes los han solicitado, los usuarios de cada proceso.      

40  

Los procesos deben estar alineados con los objetivos de la Institución y diseñarse para añadir valor. Pueden clasificarse en varios tipos, según su función:  

• Procesos estratégicos: Los que definen y controlan los objetivos de la organización, las políticas y las estrategias. 

• Procesos operativos: Desarrollan las políticas y estrategias de la organización para obtener un producto u ofrecer un servicio a los usuarios. 

• Procesos de apoyo: No están destinados directamente a la producción o al desarrollo de las políticas y estrategias, pero proporcionan los recursos para que se realicen los procesos operativos. 

 El  enfoque  basado  en  procesos  introduce  la  gestión  horizontal,  cruzando  las  barreras  entre  diferentes unidades funcionales y unificando sus enfoques hacia las metas principales de la organización. Los procesos se  gestionan  como  un  sistema,  mediante  la  creación  y  entendimiento  de  una  red  de  procesos  y  sus interacciones.  El interés por los procesos ha permitido desarrollar herramientas como diagramas de bloque, matrices y diagramas de flujo para ayudar al desarrollo de la secuencia de procesos y sus interacciones para su mejora.  Al  referirnos  a mejora  hablamos  de    calidad,  que    depende  del  desempeño  de  las  personas  y  de  las estructuras, de los sistemas o los procesos y de los recursos disponibles para respaldar dicho desempeño.  El desafío es poder conformar estándares y elaborar procesos correctivos para producir mejoras continuas.  

 Cuando hablamos de calidad, genéricamente podemos decir que está relacionada con la satisfacción de las necesidades y requerimientos del usuario, existen distintas formas de expresarlo según los autores: 

• Ajuste al propósito o uso, Juran. 

• La totalidad de las características de un producto o servicio relacionadas con la satisfacción de las necesidades explícitas o implícitas, BS 4778: 1987 (ISO 8402, 1986). 

• La  calidad  debe  estar  enfocada  en  las  necesidades  presentes  y  futuras  de  los  consumidores, Deming. 

• Conformidad ante los requerimientos, Crosby. 

• Grado en el que un conjunto de características satisfacen los requerimientos, ISO (EN) 9000:2000 

• Proceso mediante el cual una institución logra ofertar permanentemente calidad en sus servicios, asumiendo su responsabilidad y en observancia de normas y estándares previamente establecidos y acordados.  “Comisión de calidad en salud y auditoria – MSD” 

El núcleo de la calidad son los usuarios (53), estos pueden ser internos o externos, ellos forman una cadena de calidad como se observa en la figura 1. Esta cadena puede romperse en cualquier punto debido a la falla de una persona o al  incumplimiento de  las necesidades del usuario, empíricamente  se observa que esta quiebra puede  transmitirse hasta el  final de  la cadena,  llegando hasta el usuario  final que no  recibirá un producto o servicio de acuerdo a sus expectativas; es por esta razón que la calidad debe involucrar a todo el personal. 

   

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organización externa 

 

 

 

 

 

organización externaFigura 1: Cadena de Calidad 

Calidad es en esencia la condición o conjunto de condiciones que permiten hacer bien las cosas, sean estas acciones,  servicios  o  productos,  causando  satisfacción  en  quienes  los  realizan  y  en  quienes  los  reciben (PRONACS16).  Según PRONACS  la calidad no solo es gestión como se entiende por  la tan conocida expresión “gestión de calidad”, sino es el resultado de una acción que se realiza, de un servicio que se presta o de un producto que se entrega.   Extrapolando el concepto   al campo de  la salud,  la calidad refleja el grado de satisfacción que causa  en  los  usuarios  la  recepción  de  servicios,  lo  cual  hace  verificable  y medible  si  estos  son  buenos, mediocres o definitivamente malos17.  Para que la calidad se cumpla como gestión y resultado es necesario establecer guías que orienten y normas que regulen el proceso, a ser adoptadas uniformemente por todos los gestores y actores involucrados.  

8.1.1.1 Aplicaciones de la Gestión por procesos en Salud  

La  aplicación  de  estos  modelos  en  el  sector  sanitario  ha  estado  restringida  a  la  organización  de  los establecimientos en salud, en Europa se aplica la gestión de calidad  en los hospitales debido a la creciente preocupación de  los pacientes y  los médicos con respecto a  la calidad en el servicio y a  la complejidad del proceso de atención (54). También se evidencian experiencias concretas en España (55) donde se opta por la obtención de certificaciones ISO 9000.  

8.1.2 Enfoque Social: Gestión integral Comunitaria Desde  la cosmovisión de  los pueblos  indígenas,  la vida comunitaria concibe que todo está conectado, por tanto “vivir bien” va más allá de lo individual, abarca a toda la comunidad, entendida no solamente como el 

                                                                 16 Proyecto Nacional de Calidad en Salud 17 Al aplicar estas  ideas al SAFCI, más adelante, consideraremos  la satisfacción de  las personas no solamente respecto a  los servicios, sino  también  con  respecto a  la gestión participativa en  los procesos de promoción, prevención, asistencia y  rehabilitación dentro y fuera de los establecimientos, incluyendo a la medicina tradicional.  

Cadena de usuarios

Usuarios

Proveedores  

Cadena de proveedores

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conjunto de personas que  la habitan, sino  también a  los animales, plantas,  insectos, montañas, el aire, el agua, el sol, incluso lo que no se ve, nuestros ancestros y otros seres son parte de la comunidad (56). 

La  política  de  erradicación  de  la  extrema  pobreza  del  plan  vida  sostiene  que  solamente  con  la  gestión integral  comunitaria  es  posible  hacer  sostenibles  los  cambios.  Las  comunidades  campesinas,  indígenas, originarias e incluso urbanas han desarrollado comunitariamente su vida social y, en parte, económica, y en este contexto cuentan con mecanismos propios de toma de decisiones y control social, entre otros aspectos, constituyendo verdaderas formas jerárquicas de organización basadas en: 

i. Valores  comunitarios:  Solidaridad,  reciprocidad  y  confianza  que  estarán  orientados  a  generar procesos de ayuda mutua para erradicar la extrema pobreza. 

ii. Control Social  (transparencia): entendiendo que uno de  los valores más  importantes de  la cultura comunitaria es el desarrollo de  instituciones para ejercer el control de  las autoridades y generar transparencia en la administración de los asuntos comunales. 

iii. Formas de organización: de  las comunidades originarias,  indígenas, campesinas, y de productores agropecuarios que se caracterizan por su alta cohesión social y  funcionan por sistema de turno y rotación, que permite un alto grado de participación de la población en  los espacios de decisión y gestión comunitaria en diferentes niveles. 

iv. Identidad cultural y territorial: que permite la práctica comunal y los valores de la misma, y la fuerte identificación con la vida comunitaria.18 

Este tipo de gestión implica la continua interacción entre las personas de una comunidad, convirtiéndose en un proceso de acción colectiva que organiza las dinámicas de actores y normas sociales;  la gobernanza (57), desde su concepción no normativa, es una  herramienta analítica que permite comprender estos procesos, su análisis contempla 4 dimensiones fundamentales: actores, normas, puntos nodales19 y procesos. 

8.2  El modelo SAFCI y la gestión por procesos La SAFCI está dividida en dos modelos (5), el de gestión, que establece una estructura social y estatal con sus respectivas  funciones  en  los  niveles  comunitario, municipal,  departamental  y  nacional;  y  el modelo  de atención que determina el funcionamiento de las redes de salud. 

Cabe resaltar que si bien la SAFCI está dividida en dos modelos, estos no trabajan de forma independiente,  las  redes  del modelo  de  atención  pertenecen  a  la  estructura  estatal  y  trabajan  a  la  par  del modelo  de gestión,  la forma de articular ambos modelos es a partir de procesos. Los procesos del ciclo administrativo (planificación,  ejecución‐administración  y  seguimiento‐control  social), mediante  los  cuales  se  enlazan  la estructura social y  la estructura estatal, generan otros procesos que conducen el accionar del modelo de atención. 

La aplicación de la gestión por procesos se considera en ambos modelos, es decir que se plantea gestión del “modelo de gestión” y gestión de  la “modelo de atención”, este último hace referencia a  la gestión de  los establecimientos de salud y de las actividades del personal de salud en la atención, entendiéndola como el conjunto de procesos de promoción, prevención, curación y rehabilitación.20 

                                                                 18 Texto extraído del Plan Vida para la erradicación de la extrema pobreza 19 Los puntos nodales constituyen los espacios físicos o virtuales en los que convergen los actores, normas  y/o procesos. 20 Para la gestión de los establecimiento de salud existen avances que siguen la lógica de la gestión de calidad, muestra de ello son los requisitos de acreditación de los hospitales. 

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Según  Yepes  y  Duran  (58)  es  posible  considerar  a  los  sistemas  de  salud  como  “empresas”  que  ofrecen productos y servicios sociales y por tanto se pueden aprovechar las herramientas de la gestión empresarial moderna con criterios de eficiencia, efectividad, calidad y equidad.   

Como  ya  mencionamos,  la  gestión  de  procesos  con  calidad  ha  sido  aplicada  exclusivamente  en  los establecimientos  de  salud,  sin  embargo  podemos  extender  su  uso  (ajustándolo  a  las  características  del sistema  de  salud)    al modelo  SAFCI  entendiéndolo  como  un  sistema  complejo  en  el  que  se  desarrollan múltiples procesos donde el destinatario final son los individuos, las familias y las comunidades. 

Es importante notar lo siguiente: cuando hablamos de calidad desde el enfoque puramente empresarial, las actividades  están  condicionadas  a  garantizar  la  satisfacción  del  usuario  externo,  sin  embargo  éste  no participa del proceso de planificación y elaboración del producto o servicio; en el caso del modelo SAFCI la participación social es un atributo fundamental por lo que el término usuario externo no es preciso en este caso. 

Considerando  las  4  dimensiones  de  la metodología  de  análisis  de  la  gobernanza,  identificamos:  a)  a  los actores y normas según  los roles y funciones que desempeñan en el modelo SAFCI,  la constitución política del  Estado,  el  plan  nacional  de  desarrollo  y  el  plan  sectorial  en  salud;  b)  los  puntos  nodales  que corresponden  a  los  espacios  de  deliberación  a  nivel  local, municipal,  departamental  y  nacional  y  c)  los procesos, que serán organizados según la metodología descrita abajo, la cual considera los elementos de la gestión por procesos. 

Si bien nos  planteamos  definir una metodología para  la  implementación  en  el primer nivel de  atención, haciendo énfasis en las comunidades y los municipios, también debemos considerar lo que esto supone para el  resto  de  los  niveles,  el  enfoque  de  la  calidad  afirma  que  una  de  las  condiciones  necesarias  para  la implementación es  involucrar a  todos  los actores, en particular al personal del SEDES y del ministerio de salud. Se debe  socializar  la metodología y dejar en claro que  la SAFCI no es un programa o proyecto con duración limitada, es la política de salud del gobierno que debe tener continuidad, además de estar sujeta a constantes evaluaciones que permitan la mejora continua de sus procesos.  

El primer paso es identificar cuáles son los procesos que hacen al modelo y garantizar que estos satisfagan sus atributos, para este fin podemos trabajar con la matriz de la figura 2, en la que cada casilla especifica las actividades o etapas del proceso en las que se ven reflejados los atributos. 

 

Figura 2: Matriz de atributos y procesos 

Notemos  que  esta  es  solo  una  clasificación  de  procesos,  dentro  de  cada  uno  existen  procesos  más concretos, por ejemplo en el  caso de  la  curación existen procesos para  cada programa y enfermedad, el proceso de atención del chagas es distinto al proceso de atención de la malaria. 

Organización Planificación Ejecución‐Administración Seguimiento‐ControlParticipación SocialIntersectorialidadInterculturalidadIntegralidadGénero

Promoción Prevención Curación RehabilitaciónParticipación SocialIntersectorialidadInterculturalidadIntegralidadGénero

Matriz de Atributos y Procesos

Modelo de Gestión

Matriz de Atributos y Procesos

Modelo de Atención

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Una vez  identificados  los procesos y sus etapas, debemos establecer cuáles son  los actores  involucrados y cuáles son sus roles, para esto podemos utilizar la matriz de la figura 3 en la que se especifica el rol de cada actor involucrado según los procesos en los que participa, por ejemplo el personal de salud tiene un rol de facilitador en el proceso de planificación, mientras que en  la curación su rol es claramente asistencial (con distintos matices dependiendo de la enfermedad o el programa de salud). 

 

Figura 3: Matriz de Roles 

Luego de haber establecido el rol de cada actor se debe diseñar un manual de procedimientos  en el que se detalle la forma en la que los actores llevaran a cabo sus actividades según el proceso en el que participan, tomando en cuenta que según el enfoque de calidad, las actividades en cada etapa deben estar enfocadas a satisfacer las necesidades de la siguiente etapa en la cadena de actividades del proceso (usuario interno). 

   

Organización Planificación Ejecución‐Administración Seguimiento‐ControlComunidadAutoridad Local Comité LocalConsejo municipalDILOSPersonal de SaludCoordinador de RedResponsible Mun.

Promoción Prevención Curación RehabilitaciónComunidadAutoridad Local Comité LocalConsejo municipalDILOSPersonal de SaludCoordinador de RedResponsible Mun.

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(dispersión poblacional, tiempo de traslado al establecimiento y al siguiente nivel de atención). Sin embargo, la implementación del modelo de atención requiere incorporar otros criterios adicionales: 

• Población en riesgo 

• Determinantes y condicionantes 

• Migraciones temporales 

• Estructura social en salud e historia sociopolítica 

Dada  la estructura  social establecida por  la política SAFCI, el  rediseño de  la organización de  las  redes de servicios deberá ser de construcción conjunta en un espacio intersectorial.  

10 Sistema de Información Considerando  que  el  MSD  cuenta  con  varios  paquetes  informáticos  para  sistematizar  información administrativa y epidemiológica, será necesario hacer un análisis de  la programación y  requerimientos de información  de  cada  paquete  para  poder  implementar  un  sistema  de  información  acorde  con  el  nuevo modelo de atención. 

El sistema de información deberá caracterizarse por: 

• Registrar la información por usuario y no por atención realizada 

• Relacionar al usuario con la familia y la comunidad a la que pertenece 

• Gestionar la información de riesgos, determinantes y condicionantes para vigilancia en salud 

• Enlazar con el inventario de medicamentos 

• Enlazar con el SUMI 

• Enlazar con el SOREHH (Recursos Humanos)  

   

47  

11 Bibliografía 1. Bolivia, Ministerio de Planificación del Desarrollo. Plan Vida para la erradicación de la extrema pobreza. La Paz : s.n., 2009. 

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48  

23. CONSTRUYENDO LA NUEVA AGENDA SOCIAL DESDE LA MIRADA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. Frenz, Patricia y Quintana, Augusto. s.l. : Organización Mundial de  la Salud, 2005. Documento sintesis del cico de diálogos Democraticos. págs. 1‐122. 

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