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PROTOCOLO DE SISTEMATIZACIÓN

PRESENTACIONEl Proyecto “Un modelo integral e incluyente bajo un concepto de derecho a la salud”, que se desarrolla en Bolivia, Guatemala y Perú, parte de la consideración de la persona como una unidad constituida por cuerpo y espíritu, sus relaciones con la familia, la sociedad y el medio ambiente, y su propia cosmovisión.Está orientado a la inclusión de los grupos poblacionales tradicionalmente excluidos de las decisiones sobre su propia salud, tales como los de bajos ingresos, los grupos originarios y la población rural.La inclusión se refiere también al reconocimiento de los saberes, creencias y prácticas de la medicina tradicional y a su coordinación y/o integración con la medicina académica, en la atención a las personas, a través del diálogo y el análisis reflexivo, respetuoso y en condición de igualdad. En la primera etapa del proyecto se realizará la sistematización de las experiencias desarrolladas en los tres países en proyectos y programas de carácter incluyente e integral. En una segunda etapa, y en base a los resultados de esta sistematización los equipos nacionales de Bolivia, Guatemala y Perú, elaborarán e implantarán un plan país. En la etapa final, y con los resultados obtenidos en este plan, se desarrollará el Modelo Integral e Incluyente de Gestión y Atención en Salud (MIIGAS), que podrá aplicarse en otros países de Latinoamérica siguiendo el principio de que siendo nuestros problemas similares, las soluciones no pueden ser muy diferentes, siempre sin perder de vista el respeto a la realidad cultural, social y política de cada país.El Presente Protocolo de Sistematización, en cuya elaboración han participado los equipos nacionales de Bolivia, Guatemala y Perú, plantea las líneas directrices para este proceso en cada país, de tal manera que los resultados puedan ser comparables y permitan la toma de decisiones globales en el proyecto. Este proyecto está financiado principalmente por la Unión Europea y el Gobierno de Navarra y ejecutado por Médicus Mundi a través de sus delegaciones y socios locales en los tres países.

Un modelo integral e incluyente bajo un concepto de derecho a la salud1


INDICE PROTOCOLO DE SISTEMATIZACION1. Antecedentes

1.1. Antecedentes Generales1.2. Antecedentes Particulares1.2.1. Bolivia

1.2.1.1. Experiencia de Causananchispaj1.2.1.2. Experiencia de Acción en Salud Integral (ASI)

1.2.2. Guatemala1.2.2.1. El Sistema de Salud de Guatemala1.2.2.2. La Reforma del Sector Salud en Guatemala1.2.2.3. El Modelo Incluyente de Salud (MIS) como

alternativa para el Sistema de Salud en Guatemala1.2.3. Perú

1.2.3.1. Modelos de Atención y Gestión1.2.3.2. Experiencias Paradigmáticas que han precedido a

la Propuesta NacionalI. Proyecto: Disminuir las Muertes Maternas y Perinatales, en la Zona Bajo Cobertura de las Micro Redes de Salud de Churcampa

II. Proyecto Integral de Salud de la Amazonía Peruana – PISAP

2. Enfoques y Atributos2.1. Enfoques

2.1.1. Salud como Derecho2.1.2. Pertinencia Intercultural2.1.3. Equidad de Género2.1.4. Medio Ambiente2.1.5. Territorialidad

2.2. Atributos2.2.1. Integralidad2.2.2. Participación Social2.2.3. Intersectorialidad2.2.4. Equidad2.2.5. Cobertura y Acceso2.2.6. Eficacia2.2.7. Eficiencia2.2.8. Calidad y Calidez (Satisfacción)2.2.9. Sostenibilidad Económica2.2.10. Transparencia2.2.11. Tecnología Apropiada2.2.12. Solidaridad



3. Ámbitos y Componentes3.1. Ámbitos3.2. Modelos de Atención y de Gestión

3.2.1 Componentes del Modelo de Atención3.2.1.1. Concepto de Salud - Enfermedad3.2.1.2. Contenido: Nivel Programático Normativo3.2.1.3. Desarrollo: Nivel Operativo Instrumental

3.2.2. Componentes del Modelo de Gestión3.2.2.1. Planificación

i) Planificación Institucionalii) Planificación Comunitaria

3.2.2.2. Organización3.2.2.3. Dirección3.2.2.4. Control3.2.2.5. Vigilancia en Salud

i) Sistemas de Información3.2.2.6. Personal de Salud3.2.2.7. Financiamiento

4. Campos de Sistematización

5. Técnicas e Instrumentos de Sistematización

6. Plan de Análisisi) Matriz de Análisis

7. Guión de Redacción7.1. Redacción7.2. Citas7.3. Cuadros y Gráficos

Citas Bibliográficas

1. ANTECEDENTES



El proyecto multipaís, denominado “Un modelo integral e incluyente bajo un concepto de derecho a la salud”, se inicia en abril de 2011 con la participación de tres países Bolivia, Guatemala y Perú.

Para la descripción de los antecedentes del Proyecto y considerando el carácter multinacional que tiene, se hace necesario iniciar la misma, señalando los rasgos comunes referidos a la situación de salud de los países participantes, los modelos de atención y gestión de los sistemas públicos de salud, ámbito del Proyecto; posteriormente se describirán en forma sucinta los antecedentes propios de cada uno de los países participantes y los esfuerzos realizados en ellos, para superar las situaciones negativas detectadas.

1.1. ANTECEDENTES GENERALES Una visión global de los tres países muestra que en las tres últimas

décadas sus políticas de salud han tenido dificultades para lograr un impacto real y positivo en el cumplimiento del derecho a la salud que tienen sus respectivas poblaciones.

Así pueden citarse los siguientes rasgos comunes que han caracterizado la situación de salud en Bolivia, Guatemala y Perú, y que han determinado las dificultades ya señaladas.

La preponderancia del modelo biomédico que ha desplazado la consideración de modelos tradicionales desarrollados en base a diferentes conceptos del proceso salud – enfermedad con una fuerte incidencia en la cultura de las poblaciones autóctonas, lo que ha dificultado el acceso de estas poblaciones a las prestaciones sanitarias, afectando negativamente los niveles de salud.

La vigilancia epidemiológica ha privilegiado el daño dejando de lado el enfoque de riesgo, sin considerar la epidemiología socio-cultural, salvo algunos intentos aislados y no coordinados.

El enfoque de género se ha centrado en educación para la salud sexual y reproductiva, con intentos de realizar institucionalmente la atención tradicional del parto, postergando la consideración de la mujer en forma integral.

Se ha trabajado muy superficialmente en los riesgos originados en la alteración del medio ambiente consecuencia del poco desarrollo de la intersectorialidad.

La organización de la atención de salud a través de programas verticales, ha complicado el trabajo del personal del primer nivel, puesto que se ha obligado a llenar formularios repetitivos y a distraer su tiempo en tareas burocráticas, en vez de concentrarse en facilitar el acceso a las atenciones de salud.

Los sistemas de información, al estar orientado a la producción de información destinada a los niveles centrales, ha limitado la información necesaria, adecuada y oportuna para la gestión local de los servicios de salud.



Tradicionalmente ha habido una débil capacidad rectora de los Ministerios de Salud.

La capacidad de gestión de los servicios locales no es la más apropiada, lo que implica esperar una incidencia negativa en la planificación, organización, dirección y evaluación de estos.

La participación social en la gestión de los servicios de salud ha sido escasa y poco activa, situación que se repite en la toma de decisiones políticas, relacionadas con los servicios sociales básicos1.

1.2. ANTECEDENTES PARTICULARES 1.2.1.BOLIVIA

En las dos últimas décadas Bolivia ha progresado en su nivel de salud gracias a la implementación de una serie de políticas dirigidas primordialmente a la reducción de la mortalidad materna e infantil. Entre 1994 y 2000, la tasa de mortalidad materna disminuyó de 390 a 234 por 100.000 nacidos vivos (Schwab, y otros 2004) y la tasa de mortalidad de menores de 5 años bajó de 116 a 75 por 1.000 nacidos vivos entre 1989 y 20032.

En este mismo periodo se han desarrollado instrumentos y documentos para favorecer la articulación y complementación entre la medicina académica y la tradicional, como los manuales de plantas medicinales, aquellos de elaboración de medicamentos y normas para la atención del parto intercultural y se ha avanzado en la descentralización de la gestión pública, con la consiguiente mejora de la capacidad de toma de decisiones en los niveles locales.

Actualmente Bolivia se encuentra en una etapa de transformaciones sociales y políticas. Se transita de un enfoque de mercado en las políticas públicas a uno de derechos y a una siempre mayor inclusión social.

Mediante el Decreto Supremo Nº 29601 de 11/06/11 se plantea, para el sector salud, un nuevo modelo de atención y gestión en salud, denominado Salud Familiar Comunitario Intercultural(SAFCI), basado en los principios de Participación Comunitaria, Intersectorialidad, Interculturalidad e Integralidad; este modelo amplía la participación social en el diseño, ejecución y seguimiento de planes, programas y proyectos de salud, que incluyen acciones de promoción y reparación de la salud y prevención de las enfermedades, orientadas al desarrollo integral de la comunidad, dentro del concepto de derechos y crea instancias de diálogo entre la institución de salud y la población en los diferentes niveles de gestión para consolidar una visión nacional y no sectorial o corporativo.

El SAFCI recupera el concepto de salud–enfermedad proveniente de la cosmovisión de los pueblos originarios de tierras altas y tierras bajas, que la define como “un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y

1 Proyecto UMIIDES. Contrato de Subvención DCI-NSA/2011/240-1662 OPS. 2008



espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza”.

No obstante el modelo SAFCI aún está insuficientemente desarrollado encontrándose las siguientes dificultades para su pleno desarrollo:

Las normas programático-normativas de habilitación de establecimientos de primer nivel son adecuadas al modelo SAFCI, sin embargo las normas referidas a la calidad de atención siguen siendo asistenciales y no consideran la promoción, prevención e intersectorialidad.

El modelo de atención continúa siendo biomédico, estructurado en programas verticales, focalizado en el binomio madre-niño y con una gestión por resultados que incorpora el control social.

La ausencia de un claro enfoque de género, constituye una debilidad del SAFCI. Frente a ello debe considerarse el Plan Nacional "Mujeres Construyendo la Nueva Bolivia para Vivir Bien", basado en el Feminismo Comunitario. Éste reivindica la participación de la mujer en un cincuenta por ciento (Chikatchikat, Kjuskankjuskan) en cada uno de los ámbitos del quehacer social y plantea una forma más integral de actuar sobre la problemática de la mujer.

El sistema de información y vigilancia epidemiológica mantiene un enfoque biomédico, haciendo exclusión de la epidemiología socio-cultural y de las prácticas interculturales. Todavía mantienen indicadores agregados de cobertura, morbilidad y mortalidad orientados a la gestión en el nivel central que no aporta nada para gestión local.

A nivel operativo-instrumental, se cuenta con la carpeta familiar, el expediente y la historia clínicos, el módulo de información básico (MIB), y otros. Sin embargo estos continúan diseñados para la atención a través de programas verticales.

Respecto a la formación de recursos humanos, si bien el modelo SAFCI introduce un proceso de formación de postgrado clínico-social (denominado Residencia SAFCI), que busca formar un profesional humanista, con compromiso en los principios, enfoques y atributos del modelo, la debilidad de este sistema es que no incide en la currícula de la formación de pregrado, lo que limita la formación de profesionales en este campo.

A pesar de los avances, se han mantenido problemas de desigualdad y exclusión social, tanto con la población rural como la indígena.

Por lo expuesto hasta aquí se puede establecer que si bien se cuenta con el modelo SAFCI que tiene importantes avances en los enfoques de derecho, inclusión, interculturalidad e intersectorialidad; se hace todavía preciso superar a través de un trabajo continuo y coordinado de los diferentes actores institucionales y sociales, las dificultades señaladas.

Existen otras experiencias de proyectos de salud previos al SAFCI que desarrollaron algunos atributos de este; entre ellos se describirán sucintamente las experiencias del Centro de Desarrollo Comunitario:



Causananchispaj, y la de Acción de Salud Integral en varios municipios de la mancomunidad de la cuenca del Caine.

1.2.1.1. Experiencia de Causananchispaj (“para que vivamos”)3

El trabajo de Causananchispaj en los municipios de Cotagaita y Caiza “D” se inició hace 18 años, y desde entonces los indicadores de salud del área de intervención han mejorado considerablemente. La mortalidad infantil se redujo de 220 en 1992 a 24 por 1,000 nacidos vivos el 2008; la tasa de gestantes con cuatro controles prenatales subió de 9 a 76%; la tasa de parto institucional se incrementó de 24 a 53%; la desnutrición crónica fue menor al indicador departamental; la prevalencia de EDA’s se redujo de 51 a 20%, y en Caiza “D”, no se registraron muertes maternas en los últimos 6 años, mientras que en Cotagaita se registró sólo un caso en el mismo periodo.

Causananchispaj ha basado su intervención en la participación social en la toma de decisiones y en los procesos de interculturalidad, que la caracterizaron y son responsables, en gran medida, de los logros alcanzados.

La participación social ha permitido que se asegure la sostenibilidad económica y social de las actividades de salud; que la problemática de salud se considere intersectorialmente; y que las acciones de promoción de la salud no se limiten a educación e información, sino busquen el fortalecimiento de las capacidades de los actores para realizar alianzas intersectoriales.

Se trabajó en el fortalecimiento de las capacidades de gestión de los Comités de Salud en la planificación, organización y administración de los servicios de salud. Estos comités tienen el control social a través de espacios colectivos de análisis y reflexión. Además se comprendió que la participación no debía quedarse en el nivel local ya que existía la necesidad de articularse con el nivel de gestión municipal, departamental y nacional, por lo que se construye la Estrategia Municipal de Salud y el Reglamento Interno del Directorio Local de Salud (DILOS).

Los procesos de articulación-complementariedad, que se han desarrollado entre los sistemas de salud biomédicos y tradicionales en el marco de la igualdad y horizontalidad, han permitido que se generen relaciones interculturales construyendo una visión más compleja del proceso salud-enfermedad.

En el fondo se busca entender el proceso salud-enfermedad, de acuerdo a las características socioculturales de los actores. “No se trata de seguir un solo sistema de salud, sino de lograr que los existentes interactúen

3 Construcción de una vida digna desde la cosmovisión de los Ayllus Quechuas en Potosí. Ed. Prisa Potosí – Bolivia.



proactiva y creativamente en el marco de la libertad de criterios y con posibilidades reales de influir positivamente en el otro4”.

1.2.1.2. Experiencia de Acción en Salud Integral (ASI)En 1988 el Norte de Potosí poseía las tasas de mortalidad materna e

infantil más elevadas de Bolivia. Prácticamente no existía un sistema de salud biomédico y la medicina tradicional estaba escasamente desarrollada, a lo que se suma la pobreza de la región y la inexistencia de caminos.

En ese año se inician las acciones de salud a cargo de la Misión Claretiana y autoridades departamentales y nacionales5 de salud. Como resultado de la intervención, se consigue obtener una capacidad instalada suficiente para la zona6 pero el impacto en los indicadores de situación de salud de la población resultó insuficiente.

Para superar esta situación se tomaron medidas en relación al fortalecimiento de la participación social, en la planificación participativa para la adecuación cultural de la atención médica en los centros de salud, el desarrollo de la medicina tradicional y la formación del personal de salud en las prácticas de atención integral.

A partir de 1997 se implementó el diagnóstico rural participativo (DRP) y se entabló un dialogo horizontal con los usuarios externos de los servicios de salud, con ello se obtuvo una verdadera percepción sobre la atención sanitaria, lo que permitió realizar modificaciones significativas a la gestión de los mismos, fue también importante para garantizar la autogestión el involucramiento de las autoridades sanitarias de diferentes niveles.

En este proceso se logró la adecuación del modelo de salud a las costumbres y tradiciones de la zona, haciendo hincapié en la atención del parto con interculturalidad, con soportes adecuados de gestión, infraestructura y equipamiento, que permitieron la construcción de lo que ahora se denomina el Parto Intercultural.

Del 2006 al 2008 se trabajó en la acreditación de la medicina tradicional, buscando la complementariedad entre los servicios de salud y la comunidad a través de visitas de médicos tradicionales a los puestos de salud, la sistematización de 33 protocolos de enfermedades de la comunidad y la 4 Alemán y otros 20105 Se desarrolla un sistema de salud local en el Distrito de Sacaca cuyas líneas de acción abarcaban: Infraestructura y equipamiento, Contratación de Recurso Humano y capacitación, Atención en salud, Promoción y prevención, Capacitación al personal comunitario, ,Sistema de referencia y retorno, Fortalecer la Medicina Tradicional y Participación comunitaria.

6 La estructura de salud está organizada en Hospital de Distrito ubicado en Sacaca y Centros de salud en los otros municipios, con 110 trabajadores en salud en la actualidad pagados por Tesoro General de la Nación (TGN).



identificación de 104 patologías que tratan los médicos tradicionales. Además se construyeron laboratorios para la preparación artesanal de medicamentos tradicionales, instrumentos para las atenciones de medicina tradicional, cuaderno de registro de consulta externa y boleta de referencia y contrarreferencia.

Respecto a la formación de personal, se adoptó una estrategia institucional con capacitación desde el personal comunitario hasta personal técnico, garantizando así la sostenibilidad de las acciones. Se trabajó en la autoestima de las personas, especialmente en los agentes de medicina tradicional.

El éxito de la propuesta queda reconocido a nivel nacional, ya que el Ministerio de Salud y Deportes difundió las experiencias en parto intercultural y medicina tradicional en otras áreas7.

1.2.2.GUATEMALA1.2.2.1. El sistema de salud en Guatemala El sector salud en Guatemala está conformado por el subsector público,

el subsector privado y la atención comunitaria. El subsector público abarca principalmente al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- que es el ente “rector” y brinda atención a la población no afiliada a la seguridad social y que no tiene capacidad de pagar por servicios privados; y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS- que cubre a las/los trabajadores asalariados y afiliados y parcialmente a sus familias. El subsector privado está conformado por el subsector privado lucrativo que cuenta con todos los servicios asistenciales, y el subsector privado no lucrativo que incluye ONG,s Pastorales de Salud, cooperativas, etc. En la atención comunitaria se ubican principalmente a las/los terapeutas mayas y populares (entre ellos las comadronas), así como los conocimientos y prácticas desarrollados por las familias en el marco del modelo de auto-atención.

En cuanto al sector público existen diversos grados de fragmentación y segmentación que se traducen en inequidades de acceso. Por un lado el MSPAS cuenta con una débil red de servicios públicos que atiende a la población pobre de áreas urbanas y periurbanas (Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales) mientras que por otro impulsa el Programa de Extensión de Cobertura –PEC- a través de proveedores privados de paquetes básicos de salud que, en teoría, cubre a la población pobre y mayoritariamente indígena ubicada en el área rural, la cual además debe aportar mano de obra en la ejecución del programa. Para el caso de la seguridad social, un estudio reciente señala que los sectores de menores

7 Citas Bibliográficas: Bolivia



ingresos y la población indígena son quienes más contribuyen a su financiamiento y quienes menos utilizan dichos servicios.8

El modelo de atención dominante en Guatemala es el modelo biomedico, que parte de una concepción de salud-enfermedad centrada en lo biológico e individual; en sus tres niveles de atención continúa siendo predominantemente asistencial y curativo, sin pertinencia intercultural ni perspectiva de género y no reconoce como iguales a los otros modelos mayoritarios del país (principalmente el modelo de medicina maya y el modelo de auto-atención).

El Sistema de Salud en Guatemala actualmente se caracteriza por su bajo e inequitativo financiamiento, alta fragmentación institucional, inadecuada articulación y múltiple segmentación del acceso de la población a los servicios de salud.

Ante esta situación el aporte de la cooperación internacional ha sido limitado ya que ha impulsado acciones sanitarias que no trabajan con todos los componentes del sistema y por tanto son carentes de integralidad, enfocándose en problemas, morbilidades o grupos de población específicos. Todo esto conduce a una atomización de las acciones y a un dudoso impacto sanitario que, al insertarse en el marco de las políticas ya señaladas, no logran hacer efectivo el derecho a la salud de la población guatemalteca.

1.2.2.2. La reforma sectorial en Guatemala El Sistema de Salud en Guatemala, ha tenido una serie de cambios producto del proceso de la Reforma al Sector Salud impulsado por el Banco Mundial (BM) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). La Reforma del Sector Salud partió de la Modernización del Estado y del proceso de ajuste estructural en el país.

La Reforma del Sector Salud se basó en postulados teóricos e ideológicos de mercado que, además de partir del modelo médico hegemónico, considera a la salud como “bien privado” desde una racionalidad económica orientada a la reducción del presupuesto público para la salud, la diversificación de fuentes de financiamiento, la contratación privada para la provisión de paquetes básicos de servicios de salud, la flexibilización laboral y el traslado de costos y responsabilidades del Estado a las comunidades.

En lo que se refiere a los niveles de atención las modificaciones planteadas fueron: Prestación y administración privada de los servicios de salud Administración y asignación presupuestaria con base a lógicas de

productividad, eficiencia y eficacia Inclusión de paquetes básicos por cada nivel a financiarse principalmente

con fondos públicos y en menor medida con fondos privados8Durán, Fabio. Análisis del Programa de Salud del IGSS. Fundación Friederich Ebert 2,001.



Cobro por servicios y búsqueda de otras fuentes de financiamiento.Después de diez años de dicho modelo los resultados han sido: una

prestación de servicios mínimos con baja calidad, poca pertinencia de las acciones de salud y falta de cobertura real sin evidencia de impacto. De ahí que el modelo de gestión y atención en el país no esté fundamentado en el derecho a la salud, ni el de los pueblos; sino que pone el énfasis en la atención curativa individual y en los programas verticales. Si bien recientemente se han registrado algunos avances en términos de incluir las perspectivas de género, interculturalidad y medio ambiente en la normativa nacional; éstas no logran llevarse a la práctica al carecer de concreción operativa y de acciones promocionales y preventivas que brinden respuesta a las inequidades relacionadas con dichas perspectivas.

Durante la actual gestión gubernamental (2008- 2012), pese a haber arrancado con cierta continuidad los procesos descritos (política de arrastre), las autoridades del MSPAS desarrollaron un proceso de discusión y construcción de un Modelo de Atención para el país, esfuerzo que en el último año de gobierno cristalizó en la presentación pública del documento “Modelo de Atención Integral en Salud” (MAIS), el cual, en el nivel declarativo, se perfila un cambio de tendencia respecto a los postulados de la Reforma. La imagen objetivo del MAIS es volver a la idea pública del Sistema de Salud, al fortalecimiento de la red de servicios y niveles de atención.

Sus principios más destacados son: Primacía de las personas, Participación Social, Pertinencia Cultural, Equidad, Solidaridad, Universalidad, Integralidad y Equidad de Género.

1.2.2.3. El Modelo Incluyente de Salud (MIS) Como un esfuerzo por construir un pensamiento sanitario propio

acorde a la realidad del país, y en respuesta a la problemática ya descrita, surgió el Modelo Incluyente de Salud (MIS). Desde su formulación el MIS fue concebido como una estrategia de largo plazo para impulsar una reforma del sistema de salud desde una visión alternativa, basada en derechos y mediante una atención integral e incluyente dirigida a reducir inequidades. El trabajo desarrollado ha tenido un énfasis en el fortalecimiento de las capacidades del MPAS para el cumplimiento del derecho a la salud. Se ha enfocado sobre el primer nivel de atención por considerarse un elemento clave del sistema público de salud. Dentro del proceso de implementación del modelo pueden identificarse dos etapas:Primera etapa: Formulación del Modelo Incluyente en Salud: durante los años 2000 a 2002, la coalición de organizaciones llamada Instancia Nacional de Salud (INS), con el apoyo de MMN, llevó a cabo un proceso de investigación participativa que tomó en cuenta las experiencias de atención en el primer nivel de atención y salud comunitaria en el ámbito público y privado no lucrativo del país, así como de otros países latinoamericanos.



Los resultados de esta etapa fueron la definición de las bases conceptuales que sustentan una concepción incluyente de la salud y lineamientos operativos de una propuesta para desarrollar un primer nivel de atención en salud incluyente. Esta propuesta se fundamenta en las perspectivas de género, interculturalidad y derecho a la salud, un concepto incluyente y multidimensional de la salud-enfermedad, la categoría de reproducción social, la redefinición del primer nivel de atención, y los niveles de análisis-acción individual, familiar y comunitario. En sus aspectos operativos el MIS se organiza en torno de tres programas basados en los niveles de análisis-acción (Personal, Familiar y Comunitario), subprogramas en base a ciclos de vida y medio ambiente-madre naturaleza, una asignación equitativa y organización de los recursos en base a la carga laboral, y la conformación de equipos comunitarios y equipos de apoyo para el primer nivel de atención.Segunda etapa: Validación del Modelo Incluyente en Salud: después de haberse formulado como propuesta, el MIS se lleva a la práctica contando nuevamente con el apoyo de MMN en consorcio con CORDAID. Este proceso de validación se ha desarrollado desde hace más de cinco años en dos experiencias piloto ubicados en los Distritos Municipales de Salud (DMS) de Guineales (9) y Xejuyup (10) en la Boca Costa del Departamento de Sololá y en el de San Juan Ostuncalco en Quetzaltenango. El proyecto continuará hasta 2012 por lo que ya se están generando las condiciones y procesos que permitan trasladar los servicios y el modelo de atención de los pilotajes a los DMS del MSPAS.

La siguiente tabla muestra, en forma breve y esquemática, los principales aportes y avances del MIS:

ELEMENTOS ESENCIALES

DEL MISAPORTES / AVANCES

Perspectivas del MIS:-Derecho a la salud- Interculturalidad- Género-Medio ambiente/Madre naturaleza

Las perspectivas han sido una referencia constante en las decisiones y acciones realizadas en el trabajo de implementación. Además de los avances conceptuales se han logrado desarrollar metodologías, instrumentos, normas e indicadores que facilitan la puesta en práctica de estas perspectivas. Derecho a la salud. Asumir la salud como un

derecho implica promover la ciudadanía social y reconocer la obligatoriedad del Estado de garantizar –al menos- la atención en salud de la población. Este enfoque de derecho se traduce en reconocer al MSPAS como rector del sistema de salud, pero en la capacidad de brindar una atención en salud continua, universal e integral, gratuita, y adecuada al contexto local, según el nivel de atención. Se promueve la participación de la población, en un rol de ciudadanía



ELEMENTOS ESENCIALES

DEL MISAPORTES / AVANCES

y fiscalización social. Interculturalidad. A partir de su perspectiva de

interculturalidad, el MIS reconoce la existencia y efectividad de los conceptos, saberes y prácticas en salud del ámbito comunitario, y promueve su articulación con el ámbito institucional.

Género. El MIS asume una perspectiva de género que permite atender las necesidades de salud específicas de hombres y mujeres, al mismo tiempo que se propone transformar las relaciones que producen desigualdades entre géneros.

Medio ambiente/madre naturaleza. Asume una concepción amplia del medio ambiente basada en los principios de holismo, biocentrismo y consumo responsable, y en el análisis integral de la relación entre medio ambiente y salud.

Programas del MIS:- Individual-Familiar-Comunitario

El MIS trabaja a partir de tres programas basados en niveles de análisis acción, es decir que desde éstos es posible comprender los problemas y necesidades de salud, y accionar sobre éstos. Además el MIS integra los programas del MSPAS y los refuerza con elementos propios que permiten realizar acciones de promoción, prevención y recuperación de la salud.

Programa Individual de Atención de Salud (PIAS). Tiene un énfasis curativo y preventivo, y se enfoca en la resolución de problemas y riesgos de salud de las personas.

Programa Familiar de Atención en Salud (PFAS). Su énfasis preventivo, pero también se brinda atención curativa y de promoción de la salud. A partir de este programa se busca fortalecer la capacidad familiar de proteger a sus integrantes desde sus lógicas socioculturales y modelos explicativos que tienen sobre su salud.

Programa Comunitario de Salud (PCOS). Se basa en la articulación y la coordinación del trabajo institucional con la comunidad. Busca sumarse e incluirse en las organizaciones existentes dentro de las comunidades, apoyar la participación y la auditoría



social, y fortalecer las capacidades de los grupos, redes y familias para acciones de promoción y prevención.

Cada programa cuenta con manuales y guías normativas, instrumentos que permiten registrar la información y con instrumentos que permiten supervisar el desarrollo de las actividades.

Asignación equitativa y organización de los recursos en base a carga laboral

A diferencia de los programas y estrategias sanitarias del país en los que usualmente se asignan los recursos según el número de habitantes, el MIS toma en cuenta la distribución de la población, la organización comunitaria, aspectos geográficos, topográficos y climáticos, así como las vías y medios de comunicación como criterios adicionales para realizar una asignación y organización más equitativa de los recursos.

1.2.3.PERUEl Estado peruano ha identificado como objetivos prioritarios de salud

la reducción de la desnutrición crónica infantil, la disminución de la mortalidad materna, el control de enfermedades transmisibles y el control de enfermedades crónicas y degenerativas.

El Ministerio de Salud (MINSA) ha propuesto tres estrategias para alcanzar estos objetivos: el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), la Descentralización y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Estas estrategias giran en torno a dos ejes: El fortalecimiento de la rectoría del sector y el cambio del modelo de atención (MAIS BFC).

La estrategia que más se ha desarrollado ha sido el Aseguramiento Universal en Salud, que entró en vigor a partir del año 2009 con la promulgación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley Nº 29344). A través de esta norma se garantiza el derecho pleno y progresivo a la Seguridad Social en Salud de aquella población que no es beneficiaria del régimen contributivo del Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud). La creación del Aseguramiento Universal en Salud se logra mediante un proceso de ampliación de coberturas, que se inicia en la década de los noventa con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno.

La estrategia de descentralización se origina en 2005, y para fines del 2010 el MINSA ha concluido con la transferencia de 16 funciones sectoriales, que comprenden 125 facultades, a 25 gobiernos regionales (existentes desde el 2003). Desde entonces los gobiernos regionales y locales son los encargados de conducir las políticas de salud en concordancia con las políticas nacionales, lo que incluye la gestión de la Atención Primaria en Salud (APS) en el marco de los Planes de Desarrollo Concertado.

El fortalecimiento del primer nivel de atención se basa en el reconocimiento de que entre el 70 y 80 por ciento de las necesidades



básicas más frecuentes en salud podrían resolverse en los establecimientos del primer nivel de atención. Actualmente se cuenta con 7.447 establecimientos de salud, el 97,9% son centros o puestos de salud que configuran el primer nivel de atención, cuyo su fortalecimiento se inicia en 2010 en las regiones piloto del AUS.

La mejora de este primer nivel implica el acceso y cobertura universal, la atención integral e integrada, la promoción de la salud, la prevención de riesgos en salud, y la orientación familiar y comunitaria.

Dar sostenibilidad a lo anterior supone contar con la participación de la población, políticas y programas adecuados, marco legal e institucional compatible, organización y gestión óptimas, recursos humanos apropiados y competentes, recursos financieros suficientes y adecuados, y acciones intersectoriales e interculturales que debe ser transversales a toda la acción.

1.2.3.1. Modelos de Atención y GestiónPara poder impulsar las estrategias de fortalecimiento del primer

nivel de atención, ampliar el alcance del aseguramiento en salud y fortalecer el proceso de descentralización, fue necesario modificar el modelo de atención de salud, lo que requirió un largo proceso de reflexión, a nivel nacional e internacional, sobre los determinantes de la salud.

El 2003, como resultado de estas reflexiones, el MINSA presentó el documento técnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). En él se presenta el MAIS como “marco conceptual de referencia para definir el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a la persona, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades, percibidas o no”. El modelo orienta los términos bajo los cuales se organizan y desarrollan sus actividades los servicios, la forma como otros sectores se complementan con el Sector Salud y la manera como los recursos del Estado son orientados para mejorar la salud de la población.

A nivel Ministerial se pasa de 16 programas formados en base al manejo de daños a solo tres direcciones estructuradas en función a las etapas de vida del individuo. Además se mejora el papel de rectoría y asistencia técnica del MINSA en la organización y funcionamiento de los servicios. A nivel de los establecimientos de salud, se crean Redes y MicroRedes de servicios, se desarrollan formas de atención extramuros y aparece la oferta móvil para poblaciones dispersas.

A partir del 2010, y en concordancia con los lineamientos de gestión sectoriales, se inicia la actualización del MAIS que pasa a denominarse MAIS – BFC (Modelo de Atención Integral en Salud Basado en la Familia y Comunidad). Este es concebido a través de tres definiciones: 1) dimensiones de abordaje.- una dimensión de gobierno, como espacio de gestión de



políticas, programas y planes en lo local, regional y nacional; y una dimensión operativa, representada por los establecimientos de salud y las organizaciones sociales; 2) Los espacios objetivos.- las personas, familia y comunidad; y 3) las situaciones objetivas.- la atención de necesidades y el tratamiento a los determinantes de la salud.

Desde el punto de vista estructural este modelo tiene cuatro componentes: i) Gestión, que tiene como subcomponentes los RR.HH., el Planeamiento Estratégico y los Sistemas de Información; ii) Organización de las Prestaciones; iii) Prestación de los Servicios de Salud y iv) Financiamiento.

El documento técnico “Fortalecimiento del primer nivel de atención, en el marco del aseguramiento universal y descentralización en salud con énfasis en la atención primaria de salud renovada”, elaborado por el MINSA el año 2010 en base a una muestra de 21 establecimientos de salud de 10 regiones, identifica los problemas que debe enfrentar el actual MAIS – BFC para su implementación:

La distribución de los Recursos Humanos (escasos y de limitada capacidad) no está acorde con la Norma Técnica de Categorización de los Establecimientos de Salud; aproximadamente el 75% de la infraestructura sanitaria corresponden a establecimientos de salud I - 1 (puestos de salud sin profesionales de la salud).

El equipamiento básico en los establecimientos del primer nivel de atención es insuficiente, su mantenimiento preventivo es limitado y de poca calidad y no está considerado en el POA de la Red.

El Presupuesto es limitado para inversión pública, no hay incremento en la asignación presupuestal del MEF al Sector y/o de los gobiernos regionales y locales.

En lo tocante a la capacidad de gestión, existe una escasa capacidad de Planeamiento en el primer nivel de atención y en los niveles administrativos superiores; el Sistema de Información está fragmentado, disperso y subutilizado (sobre todo para el análisis y toma de decisiones); hay escasos mecanismos de control gerencial; el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria es débil; escasa implementación de las Políticas de Desarrollo de Recursos Humanos; son débiles la Gestión de Medicamentos e Insumos, la Gestión para el Manejo Adecuado de los Residuos Sólidos y la capacidad de Gestión para Enfrentar las Emergencias y Desastres.

Los establecimientos de salud presentan un proceso incipiente de acreditación, no se programa el mantenimiento de los establecimientos de salud, hay un inadecuado uso de los recursos del Seguro Integral de Salud y una débil gestión de recursos financieros.

La organización de la oferta de servicios de salud no responde a las necesidades de salud de la población; los establecimientos de salud están categorizados inadecuadamente; la red para la continuidad de la atención es deficiente y hay limitados elementos de soporte para el Sistema de Referencia y Retorno.



La provisión de los servicios no es acorde a la atención integral de salud. El paquete integral de cuidados esenciales por etapas de vida se brinda limitadamente, el enfoque de las atenciones privilegia más lo recuperativo y escasamente lo preventivo y promocional. Hay un escaso trabajo extramuros y de proyección social, así como de seguimiento a las intervenciones sanitarias. Los procedimientos de las Guías de Práctica Clínica para la atención son utilizados de forma limitada, las medidas de bioseguridad no se aplican de acuerdo a la norma vigente, no se cuenta con carteras de servicios acorde a la categoría del establecimiento y hay una escasa aplicación de la auditoría de las Historias Clínicas y Uso de las Guías de Práctica Clínica.

Hay una débil articulación sectorial y comunitaria, con escaso trabajo en la construcción de redes sociales. La implementación de los programas estratégicos y sociales es parcial, aunque hay una incipiente implementación de mecanismos para dar información, recibir opinión y escuchar al usuario. La participación comunitaria en la implementación de las políticas públicas es todavía débil, y en muchos casos inexistente.

En términos generales los establecimientos analizados no cumplen con estándares mínimos de los cuatro componentes del MAIS, sin embargo hay que destacar que existe un avance significativo de los establecimientos de salud ubicados en los Gobiernos Regionales de Apurímac, Huancavelica y sobre todo Callao, que son los lugares donde se inició el Aseguramiento Universal9.

1.2.3.2. Experiencias precedentes:I) Disminución de las muertes maternas y perinatales en la

zona de cobertura de las micro redes de salud de Churcampa.

Se desarrolló en la provincia de Churcampa, una de las más pobres de la región de Huancavelica, que a su vez es una de las regiones de extrema pobreza persistente del Perú. Churcampa cuenta con 10 distritos los cuales son atendidos por 2 microredes. El 75% de la población de la provincia carece de servicios de agua potable, el 67% de desagüe, el 44% de electricidad, el analfabetismo en las mujeres llega al 37 % y el 56% de niñas y niños entre seis y nueve años sufre de desnutrición.

En el 2003 la Dirección Regional de Salud (DIRESA) Huancavelica registró 65 muertes maternas, la mayoría domiciliarias, cifra que deja dudas 9 MINSA: Ante Proyecto de Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral en Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS – BFC). Lima Perú, abril 2010Documento Técnico “Diagnóstico de la Situación actual del Primer Nivel de Atención en el ámbito del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud”. Lima – Perú, 2010Aseguramiento Universal y Descentralizado en Salud con énfasis en la Atención Primaria de salud Renovada. Lima – Perú, 2010.Lineamiento de Gestión Presupuestos por el Ministerio de Salud Oscar Ugarte Ubiluz. Lima – Perú.



sobre posibles muertes maternas no registradas y que es alta con relación situación del Perú rural en su conjunto. Además, según DIRESA, por cada muerte materna ocurrían 12 muertes perinatales.

El proyecto trabajó con los 27 establecimientos de salud del primer y segundo nivel (puestos y centros de salud) de la provincia, desarrolló un modelo integral de atención de la salud materno – perinatal, y se impulsó a través del Consorcio Madre Niño, formado por cuatro instituciones: Asociación Kallpa, Calandria, Salud Sin Límites y Médicus Mundi Navarra.

La parte clave del proceso consistió en el desarrollo de una estrategia de participación comunitaria para la construcción del modelo, que incluyó la elaboración de la Línea de Base (LdB). Se trabajó concertadamente con el personal de salud con Responsabilidades Obstétricas Perinatales (ROP), con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y con la población. A través de reuniones descentralizadas, y de manera gradual, se socializaron los resultados de la LdB sobre conocimientos, actitudes y prácticas de atención de la salud materna - perinatal y elementos de la cultura local, se sistematizaron los aportes y se creó una propuesta de modelo que respondiera a las necesidades de la población.

Se presentó la propuesta a los actores involucrados, DIRESA Huancavelica y a las autoridades nacionales de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR), logrando su aprobación para la implementación en los establecimientos de salud.

El proyecto consta de los siguientes tres componentes:Componente educación: Tuvo como interlocutores directos al director y los especialistas de la Unidad de Gestión Educativa Local (UGEL) de Churcampa. Los jóvenes entre 12 y 18 años recibieron información completa sobre su Salud Sexual y Reproductiva (SSR), con énfasis en el embarazo (incluyendo la prevención del embarazo adolescente), el parto y el puerperio, las señales de peligro durante los mismos, los riesgos del aborto, la atención y cuidados del recién nacido y los métodos de planificación familiar. Los alumnos se convirtieron en portavoces de la importancia de la atención materna perinatal.Componente salud: El esfuerzo en este componente se orientó a que el personal de los 27 establecimientos de salud de la provincia agrupados en las dos microredes, dispongan de personal formado y entrenado para manejar estrategias obstétricas y perinatales con adecuación cultural, entendiendo por ello prestaciones de salud acordes a las creencias y expectativas de las y los usuarios del servicio. Este componente abordó también el trabajo de capacitación a ACS (promotores de salud) incorporando en este colectivo a las parteras. Igualmente impulsó la formación de Sistemas de Vigilancia Comunales (SIVICOS) y la organización de sistemas de evacuación de emergencias. Componente comunicacional: En este componente recayó la responsabilidad de trabajar con líderes, autoridades y funcionarios para



incidir políticamente a favor de la maternidad segura y saludable. Se trabajó en el fortalecimiento de la capacidad de incluir en las actividades de promoción, la formulación e implementación de planes locales de comunicación en salud, en especial en lo concerniente a la temática materna y perinatal.

El proyecto obtuvo una serie de logros significativos en lo que respecta a la gestión de la salud y a la atención materno - perinatal. Algunos de los cambios más importantes se dieron en el acceso a la información y conocimiento sobre la atención materna y perinatal, el respeto, diálogo y concertación para la atención del parto, y en la participación comprometida de los diferentes actores.

II) PISAP- Proyecto Integral de Salud de la Amazonía Peruana. Se trata de una intervención de largo alcance que fue ejecutada entre

1992 y el 2001 por el Vicariato Apostólico de Puerto Maldonado en Cusco, Ucayali y Madre de Dios con el apoyo de Médicus Mundi Navarra. La acción se desarrolló principalmente en las zonas nativas amazónicas de Sepahua, Kirigueti, Timpia y Shintuya; y en las zonas de presencia de inmigración andina de Puerto Maldonado, Quillabamba y Quellouno.

La intervención tuvo como objetivos: Mejorar y lograr preservar un buen nivel de salud de las comunidades

nativas bajo cobertura de las redes de salud, cerrando las brechas que las separaba de otras realidades regionales y nacionales, priorizando y fortaleciendo acciones en el ámbito de la atención primaria de la salud, en cooperación creciente con el Ministerio de Salud - MINSA.

Lograr una participación activa y creciente de las comunidades nativas en la conservación de su salud, mediante acciones de nivel primario.

Instalar equipos de trabajo y estrategias de intervención estables, de proyección social hacia las poblaciones nativas.

El proyecto, conjuntamente con el MINSA, tuvo una intervención prolongada en 53 comunidades nativas amazónicas con la finalidad de asegurar la existencia, el mantenimiento, la continuidad y la sostenibilidad de redes de servicios básicos de salud (centros, postas, puestos, red de promotores y parteras, y botiquines, organizados en sistemas locales de salud).

Como resultados del proyecto se logró asegurar la atención curativa continua (365 días/año) en los establecimientos de salud; dar continuidad a los programas preventivos nacionales; utilizar de manera efectiva el Sistema de Vigilancia Epidemiológica para el control rápido y efectivo de los problemas de salud detectados; que las comunidades bajo cobertura, estuvieran atendidas por agentes de salud locales (parteras, promotores,



sanitarios y técnicos de enfermería debidamente capacitados), logrando una rotación menor al 5 % anual; que el total de las comunidades bajo cobertura contaran con botiquines comunales y farmacias en los puestos y centros de salud, bien y racionalmente abastecidos, autofinanciando el 60 % de sus costos de mantenimiento y reposición; la conformación de 5 comités de salud que asumieran junto con el MINSA la administración, gestión y financiamiento de los 5 centros base existentes y sus redes locales.

Se trató de una experiencia de largo plazo, en la que se trabajó el fortalecimiento de la participación comunal y se reivindicó el rol de los actores locales de la salud. Al mismo tiempo se logró realizar una atención integral de los problemas de salud de la población nativa amazónica de la zona donde el proyecto se desarrolló.

2.ENFOQUES Y ATRIBUTOSEl desarrollo de un protocolo para el diseño de un modelo de atención

y gestión para el primer nivel de atención, así como para la sistematización de experiencias anteriores, debe considerar la definición de elementos básicos teóricos-metodológicos, denominados Enfoques, que guíen su elaboración e implementación. Para este protocolo se han establecidos los siguientes enfoques: Derecho a la Salud, Pertinencia Intercultural, Equidad de Género, Medio Ambiente y Territorialidad.

Así mismo se definieron otros conceptos que deben tenerse en cuenta en el diseño del protocolo a fin de lograr que este cumpla sus características de incluyente, intercultural, intersectorial y socialmente participativo. Estos conceptos han sido denominados Atributos, y son los que se mencionan a continuación: Integralidad, Participación Social, Intersectorialidad, Equidad, Cobertura y Acceso, Eficacia, Eficiencia, Calidad y Calidez, Sostenibilidad Económica, Transparencia, Tecnología Apropiada y Solidaridad.

2.1. ENFOQUES 2.1.1. LA SALUD COMO DERECHO

De acuerdo a la Declaración Universal de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se reconoce la salud como derecho inalienable e inherente a todo ser humano. Esto implica la obligación del Estado de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud de todos sus ciudadanos, no sólo asegurando el acceso a la atención de salud, sino también la atención adecuada. Es por ello que la propuesta plantea un modelo de atención basado en el sistema público de salud.



El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha señalado que el derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados10: a. Disponibilidad: Se refiere a contar con un número suficiente de

establecimientos de salud, recursos humanos (considerando médicos, profesionales, técnicos y personal de salud capacitados) y programas, que incluyan los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.

b. Accesibilidad: Significa que los establecimientos, bienes y servicios de salud se encuentren accesibles a todos, haciendo hincapié en los sectores más vulnerables y marginados de la población. Lo anterior implica:i. Accesibilidad física: Los establecimientos, bienes y servicios de

salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, así mismo los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable deben ser de acceso intradomiciliario o encontrarse a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales.

ii. Accesibilidad económica (asequibilidad): Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad y ser proporcionales a los ingresos financieros de los hogares.

iii. Acceso a la información: Comprende el derecho del paciente a recibir y solicitar toda la información necesaria sobre su situación y el tratamiento que recibirá. Involucra también el derecho a recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Sin embargo el acceso a la información no debe menoscabar el derecho a la confidencialidad de los datos personales.

c. Aceptabilidad: Todos los establecimientos y servicios de salud deberán respetar la ética médica y los criterios culturalmente aceptados. Además deberán ser sensibles a los requisitos del género y del ciclo de vida. Así mismo el paciente tiene todo el derecho de aceptar o no el diagnóstico y tratamiento que propone el personal sanitario.

d. Calidad: Los establecimientos, servicios, equipamiento e insumos de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico, y ser de buena calidad; el personal debe estar capacitado; y debe contar con agua potable y condiciones sanitarias

10 Defensoría del Pueblo del Perú (2008) Informe Defensorial Nº 134: La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. Lima – Perú.Defensoría del Pueblo del Perú. Informe del relator especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Sr. Paúl Hunt. E/CN.4/2006/48, 3 de marzo de 2006, párrafo 25. Lima, 2004



adecuadas. Es parte de la calidad de los servicios de salud, el trato respetuoso, adecuado y oportuno a las personas que demandan atención.

La obligación estatal implica la provisión de una atención integral, continua y equitativa. Recoge las dimensiones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Involucra el derecho y responsabilidad de las personas, familias y comunidades de ser protagonistas de su propia salud, por lo que promueve procesos sociales y políticos que les permitan expresar necesidades y percepciones, participar en la toma de decisiones, así como exigir y vigilar el cumplimiento del derecho a la salud.

2.1.2. PERTINENCIA INTERCULTURALEs preciso señalar que al hablar de interculturalidad no nos referimos

a ella como concepto descriptivo, sino como propuesta ético política. Como concepto descriptivo, la interculturalidad se refiere a las diversas formas de relación entre las culturas que encontramos en la vida social. La aculturación, el mestizaje, el sincretismo o la hibridación son algunos de los conceptos descriptivos que se refieren a las diversas formas en que se realiza el contacto intercultural en sociedades pluriculturales. Esta realidad pluricultural dentro de marcos nacionales de consolidación del respeto a los derechos implica mínimamente tolerancia hacia el otro.

La interculturalidad, como propuesta ético-política, se basa en un diálogo donde ambas partes son iguales y respetuosas de las creencias, saberes y prácticas del otro, y busca comprenderlo desde su propia visión del mundo y su jerarquía de valores, propiciar la apropiación selectiva y crítica de lo que propone y ofrece, y asumir una actitud activa que permita reestructurar lo propio mediante la autotransformación reflexiva.

De todo lo anterior se desprenden algunos principios orientadores del modelo de salud:

a. Más que un modelo de salud multicultural, debemos construir un modelo intercultural, que promueva el diálogo y el enriquecimiento mutuo.

b. Para la construcción de un modelo de salud intercultural es necesario profundizar el reconocimiento de la existencia de un sistema de salud reticular, del cual lo institucional - estatal es una parte con importantes responsabilidades, pero no la única. En este sistema hay diversos prestadores de salud tradicional y/o alternativa, además de las prácticas de autocuidado propias de la herencia cultural de los diferentes grupos humanos en cada país.

c. Para la existencia de la interculturalidad el modelo de salud oficial debe entrar en diálogo con otros modelos, buscando la coordinación, que dependiendo de la realidad de cada país, será con o sin integración.



d. Se reconoce la necesidad de una interculturalidad no sólo en el nivel micro sino en el macro, lo que implica trascender al sector. Esto llevaría más allá de lo que se conoce como una interculturalidad funcional o neoliberal, hacia una interculturalidad crítica: “Mientras que el Inter culturalismo neoliberal busca promover el diálogo sin tocar las causas de la asimetría cultural, el interculturalismo crítico busca suprimirlas11”. Esta exigencia es hoy imprescindible para no caer en la ideología de un diálogo descontextualizado que favorecería sólo los intereses creados de alguno de los participantes del diálogo.

e. La interculturalidad es tanto un ejercicio político como una práctica cotidiana a nivel de relaciones personales. Es decir, implica tanto a los usuarios de los servicios, sus familias, sus comunidades, como a los prestadores tradicionales de salud, el personal que brinda la atención en los establecimientos oficiales, el personal administrativo y los decisores políticos de los diferentes niveles.

f. La interculturalidad implica más que la dimensión étnica. Hay otras identidades y/o lógicas que deben contemplarse, como educación, formación, migración, estrato socioeconómico y condiciones materiales, entre otras, pues cada una de ellas es producto de realidades culturales propias12.

2.1.3. EQUIDAD DE GÉNEROEl concepto de género se utiliza para características socialmente

construidas que forman la definición de lo masculino y lo femenino en distintas culturas. La construcción de género influye a la salud en el control institucional y la sociabilización del mismo. Si bien las normativas legales son homogéneas para ambos sexos, socialmente se presentan diferencias en la aplicación de factores económicos, políticos, grupos étnicos, clases sociales, etc. Los estudios de género no sólo se interesan por lo masculino y lo femenino, sino que se esfuerzan por integrar el concepto de género en una dimensión multicultural y multisocial, ya que es muy diferente cómo se considera la división genérica no sólo en las distintas clases sociales, sino también entre las distintas razas, etnias y orígenes nacionales e históricos, y en función de las diversas opciones sexuales y las nuevas estructuras familiares.

Este concepto en los años 60 y 70 tenía un enfoque diferente al que hoy en día se observa en leyes y teorías. Inicialmente el concepto de género tenía un carácter de denuncia de la opresión de la mujer, pero actualmente se trata de un concepto descriptivo donde se hacen explícitos los roles de la mujer y del varón (feminismo de la igualdad). Fruto de esta última concepción nace la definición de equidad de género, la cual considera que los derechos, responsabilidades y oportunidades de los

11 FRASE, Nancy. En: TurbinoB:612 Citas Bibliográficas



individuos no se determinan por el hecho de haber nacido hombre o mujer, sino que deben ser equitativos para ambos.

La equidad de género busca que los roles asignados actualmente a mujeres y hombres puedan ser iguales. La realidad muestra que esta igualdad no se alcanza porque los miembros masculinos de una sociedad tienden a predominar en posiciones de poder (feminismo autónomo), lo que pone al descubierto la necesidad de organización de las mujeres para transformar estas relaciones desiguales de poder, frente a la cual trabajan principalmente las organizaciones de mujeres.

Esta concepción de equidad de género como igualdad tiene origen en occidente y supone una acepción individualista propia de esa realidad pero no se corresponde con la de las mujeres de otros lugares y culturas. En Bolivia, por ejemplo, se puede hablar de un “feminismo comunitario”, el cual plantea que mujeres y hombres de la comunidad constituyen pares complementarios recíprocamente, y que ambos son imprescindibles para el desarrollo de la comunidad. Cuando se habla de par complementario se entiende que uno no puede ir separado del otro y que se entabla entre ellos una relación horizontal de reciprocidad (Paredes, 2008).

El feminismo comunitario plantea cinco campos de acción (cuerpo, espacio, tiempo, movimiento, memoria) como forma política de fortalecimiento a las organizaciones de las mujeres. Uno de estos campos, el cuerpo, plantea que para que las mujeres recuperen sus energías y la salud, deben ser consideradas en forma integral y sin separar el alma de lo corpóreo. Por tanto la salud de la mujer no debe centrarse solo en el cuerpo, sino en lo consustancial del mismo. De igual modo, el tercer campo de acción, el tiempo, considera replantear las formas sociales que permitan considerar iguales el valor el tiempo de las mujeres y de los hombres. Hasta ahora el valor del tiempo de las mujeres era estimado de menor importancia que el tiempo de los hombres, sobre todo en relación al cuidado de la salud familiar y la maternidad, dificultando su rol de participación política y compromiso en el diseño de políticas sociales.

Las mujeres deben ser integradas en los modelos de Gestión y Atención de los planes nacionales de cada país. En el modelo de Gestión, la participación de la mujer en los niveles de decisión y en la conformación de los espacios de análisis y reflexión es imprescindible. Para que el modelo sea de carácter integral e intercultural en sus prestaciones a las mujeres se debe considerar su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como una salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico, además de la integralidad de las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.

2.1.4. MEDIO AMBIENTE La perspectiva de medio ambiente, además de reconocer la estrecha

relación entre el medio ambiente y la salud, tiene como punto de partida



que lo que ocurre en la naturaleza es debido a las acciones humanas, por lo que los seres humanos somos responsables de prevenir y controlar nuestras actuaciones para evitar daños irreversibles. La base de esta perspectiva es el concepto de responsabilidad. El marco de las éticas interpersonales debe ampliarse hacia una ética de la responsabilidad, en la cual se integran las relaciones con las generaciones futuras, con los animales, las plantas y los seres inanimados. Se requiere de un nuevo paradigma de comprensión del mundo que tiene por centro la vida y no a los seres humanos, a partir de dos características: Holismo : Existe interdependencia entre todos los seres, la naturaleza y

el planeta por lo que los problemas no pueden abordarse de forma unilateral como lo ha hecho la técnica.

Biocentrismo , en lugar de antropocentrismo. La vida merece respeto y la naturaleza debe ser respetada por derecho propio pues pertenecemos a una “comunidad biótica” conformada por el suelo, el agua, las plantas y las especies animales. Los fenómenos naturales deben ser abordados con respeto. Naturaleza y ser humano están penetrados de espíritu, es necesaria una experiencia de unión del ser humano con la naturaleza.

El medio ambiente incide en las condiciones de vida y salud de la población. La forma en que se entiende la relación con el medio ambiente puede variar de un grupo sociocultural a otro, dependiendo de la forma en que se entiende el mundo, sus elementos y relaciones. Mientras que algunos consideran el medio ambiente tan sólo como fuente de recursos naturales, la perspectiva de medio ambiente debe aproximarse a la concepción de la Madre Tierra de la cosmovisión de los pueblos indígenas latinoamericanos.

A partir de esta perspectiva de medio ambiente se asume una postura crítica ante las ideas que se impulsan sobre el desarrollo, la producción y el consumo. El consumo es un proceso clave en la sociedad pues es el motor del modelo económico actual, por esto se considera que el consumo puede convertirse en una herramienta de cambio. Si se cuenta con la información para responder a estos planteamientos, puede ser factible tener un consumo consciente y responsable, orientado al fomento de actividades compatibles con la satisfacción y dignidad de las personas y la conservación de la naturaleza. El consumo responsable puede sintetizarse en tres aspectos: Consumo crítico y ético (cuestionar lo que se vende, sin ligar el consumo al valor o la felicidad), Consumo ecológico (afectar lo menos posible a la naturaleza) y Consumo solidario (pagar y recibir un precio justo). Además se debe tener en cuenta la aplicación de las “cinco r” en el consumo: Reutilizar, Reparar, Rechazar, Reducir y Reciclar.

2.1.5. TERRITORIALIDAD Se entenderá la noción de territorio como la dimensión espacial

(hábitat) ocupada por un grupo social en un momento dado, como



consecuencia de un proceso histórico, interrelacionada con las dimensiones económica, social y cultural del medio. Este concepto cobra relevancia e idealmente debe ser tomado en cuenta para los aspectos de planificación y reconocimiento del derecho de los pueblos.

La territorialidad tiene tres elementos: el sentido de identidad espacial, el sentido de exclusividad y el modo de interacción humana en el espacio. Proporciona no sólo un sentimiento de pertenencia a una porción particular de tierra sobre el que se tienen derechos, sino que implica un modo de comportamiento en el interior de esa entidad. Con la territorialidad se planifica el desarrollo teniendo por objetivo la adecuación de las actividades económicas en los espacios geográficos más recomendables, buscando el equilibrio entre la mejor calidad de vida de la población, el desarrollo de la identidad cultural de los diversos grupos sociales y la optimización del uso sostenible de los recursos naturales.

2.2. ATRIBUTOS 2.2.1. INTEGRALIDAD

Si la salud es considerada no sólo como un estado de ausencia de enfermedad sino como una dimensión del desarrollo y bienestar, se va haciendo necesario sustituir el tratamiento enfocado a una enfermedad, por la atención continua y completa de la persona, dentro de un ámbito familiar y social, complementando esfuerzos curativos con un número importante y creciente de acciones de fomento y mantenimiento de la salud. La persona es reconocida por su carácter multidimensional, inmersa en un sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Esto implica que la atención de salud no debe reducirse a la atención del “motivo de consulta”, sino que debe abordar las necesidades y condiciones de la salud de la persona.

Lo anterior implica tomar conciencia que la familia es el ámbito privilegiado donde la persona nace, crece y se desarrolla, por lo cual es a la familia a quien se debe dirigir la atención. Asimismo la comunidad y el entorno forman parte intrínseca de la realidad de las personas y su familia, por ello el abordaje de la atención debe integrar también estos aspectos. Un abordaje integral se opone a la separación de las intervenciones de promoción y prevención de las actividades encaminadas a la recuperación y rehabilitación de los daños. Su reunificación no sólo significa un mejor aprovechamiento de recursos sino intervenciones de mayor impacto. Para ello se hace preciso el trabajo de equipos multidisciplinarios y polifuncionales.

La integralidad también supone que la atención debe ser continua en todos los niveles, ordenando de forma flexible los flujos de atención y de recursos, asegurando una atención creciente en caso de ser necesaria. Esto lleva aparejada la complementariedad de los servicios al interior de un



establecimiento de salud o de una red o microred, y procesos de coordinación interinstitucionales.

Pero la integralidad no es sólo un principio para la atención, es además un orientador de la organización del servicio y su gestión, puesto que una atención integral tal como ha sido expuesta requiere el establecimiento de un sistema eficiente de redes y microredes y la gestación de un verdadero sistema nacional integrado de salud, en el cual los diversos tipos de prestadores (públicos y privados, contributivos o no) formen parte de una sola red que asegure la accesibilidad.

2.2.2. PARTICIPACIÓN SOCIALLa Participación Social puede ser considerada tanto un fin como un

medio, ambos conceptos que no son excluyentes, más bien son complementarias y pueden ser tratados en forma conjunta. La participación social como fin es entendida como el proceso de empoderamiento de quienes se encuentran marginados de la toma de decisiones, en relación a los servicios de salud serían aquellas decisiones que afectan al estado de salud de individuos, familias y comunidades, y también como una posibilidad de mayor y mejor control de la población sobre las determinantes de la salud. La participación social como medio es entendida como el recurso para hacer llegar los programas de salud a la población y obtener de ella la colaboración necesaria para la aplicación y el éxito de dichos programas.

La Participación Social no es un producto terminado sino más bien es un proceso que atraviesa por varias fases, de ahí que la Participación Social como medio pueda entenderse y adoptarse como el estadio inicial de un proceso mucho más complejo cuya meta es el empoderamiento de las organizaciones sociales y la co-gestión en salud.

En cualquier caso, si bien la Participación Social es imprescindible para alcanzar resultados en relación a la salud y mejora de las condiciones de vida de la población, no es el fin único que dará respuesta a todos los problemas que el sector ha ido enfrentando a través de los años, sino uno más de los componentes que debe abordar un modelo de salud.

2.2.3.INTERSECTORIALIDADLa Intersectorialidad aparece en los debates internacionales de salud

a partir de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud de Alma Ata en 1978. En esta conferencia se reconoce que el sector sanitario no puede alcanzar por si sólo la salud, en particular en los países en desarrollo. “Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconómico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no influyan en las metas de otro sector; de ahí la necesidad de que los sectores



económicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de él13”.

Se entiende por Intersectorialidad el abordaje coordinado de las determinantes sociales, culturales, laborales, económicas y otros, que inciden en el nivel de salud de la comunidad. Por tanto el sector salud debe establecer alianzas estratégicas y programáticas con otros sectores como son educación, saneamiento básico, producción, vivienda, justicia, organización social… para dinamizar iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemáticas identificadas, buscando optimizar el uso de recursos y evitar la dispersión y duplicación de esfuerzos.

La Intersectorialidad está relacionada con un enfoque sistémico de la salud. La salud es un producto social condicionado por actores, acciones y un número muy grande de elementos, relaciones, propiedades, jerarquías y fronteras (sistema altamente complejo). “En este sentido se requiere una respuesta social organizada que garantice un enfoque sistémico y un nivel elevado de sinergias que permita actuar efectivamente sobre los determinantes sociales de la salud14”.

2.2.4. EQUIDAD La Equidad plantea el reconocimiento de las reales y diferentes necesidades

de las personas o grupos humanos y de las condiciones que determinan diferencias, para en base al principio de igualdad de derechos, brindarles las respuestas adecuadas.

En salud la equidad debe ser entendida como el derecho a la atención en salud de toda la población. Para ello la distribución y orientación de los recursos y servicios para la atención en salud debe responder a criterios diferenciales de necesidad y no a criterios únicos de volumen poblacional (asignaciones per cápita) o de intervenciones mínimas y uniformes (paquetes básicos iguales en contextos diferentes) para toda la población. Los criterios diferenciales requerirán de una adecuada identificación de la población para dirigir esfuerzos especiales a quienes tienen mayores necesidades o se encuentran en condiciones socioeconómicas desfavorables y en consecuencia con mayor riesgo de enfermar y morir. Además se deberán tomar en cuenta las necesidades diferenciadas específicamente a partir de aspectos socioeconómicos, étnicos, geográficos y de género.15

2.2.5. COBERTURA Y ACCESO Para la definición de este atributo es preciso distanciarse de la

concepción simplista que plantea la cobertura en términos de una disposición normativa orientada a ejecutar un paquete básico de servicios

13 Organización Mundial de la Salud, 1984 14 Castell-Florit, 200715(OPS, 1993: 131-135)



sin integralidad (acciones puntuales) y de un diseño operativo no adaptado al contexto geográfico-poblacional local, sólo en función de una asignación per cápita uniforme.

La Cobertura en salud deberá estar definida por el desarrollo de programas y acciones de atención en salud a partir de la asignación de recursos institucionales y a través de servicios continuos (no intermitentes) que den respuesta, equitativa e integral, a las necesidades identificadas a partir de perfiles epidemiológicos socio-culturales locales. Aunque es imprescindible visibilizar, valorar y reconocer la contribución de otros modelos de salud al logro de una mayor cobertura, particularmente en lugares donde los servicios institucionales no tienen presencia, es importante destacar que, de acuerdo al enfoque de derecho, el atributo de cobertura es responsabilidad del estado y por ende compete al ámbito de la sociedad civil institucionalidad.

2.2.6. EFICACIA La Eficacia es un concepto que se refiere a la capacidad de alcanzar

las metas y objetivos planteados para una determinada acción. En salud se puede considerar la efectividad tanto desde el punto de vista de los Servicios de Salud, como de las actividades de Salud Pública. En los Servicios de Salud la efectividad se relaciona con la producción

(número de consultas, número de egresos y otros) y la calidad (porcentaje ocupacional de camas, promedio días-estada de los egresos, concentración de consultas y otros).

En Salud Pública la eficacia se relaciona con la capacidad de los equipos de salud de alcanzar las metas y objetivos de los programas y proyectos que se deban ejecutar.

El que se alcancen los objetivos, tanto en los servicios públicos de salud como en los programas de salud pública, adquiere una particular importancia si consideramos que los estados han invertido importantes recursos financieros. Por tanto los gestores de estas acciones son responsables ante la sociedad de la eficacia con que utilicen los recursos puestos a su cargo.

Es evidente que la Eficacia tiene íntima relación con los conceptos de eficiencia que será tratado en el próximo apartado.

2.2.7.EFICIENCIALa búsqueda de la eficiencia en los programas sociales es un tema de

gran controversia ya que está sujeto a diversas interpretaciones que muchas veces han influido sobre la decisión de adoptar una determinada política social y su diseño16. El concepto de eficiencia no puede disociarse de 16 Por ejemplo, una política que reduce y focaliza las prestaciones de salud a paquetes específicos podría ser eficiente para la población objetivo, pero omite en su diseño e



la posición ideológica y de los atributos de un Plan País, como son la cobertura y acceso universal, la equidad y la participación social. La eficiencia se incorpora en la medida que permita contribuir al logro de estos, entendida como parte del proceso de diseño, implementación y evaluación. En todo caso las disyuntivas que se presenten se resolverán en favor de los atributos.

La Eficiencia consiste en obtener el producto o resultados utilizando la menor cantidad de recursos (tiempo, mano de obra, materiales.…) (Stoner, y otros, 1996). Es importante no confundir el término eficiencia con la minimización de costos: la eficiencia de una acción no radica solo en el valor de los recursos utilizados sino en la producción lograda y en el nivel de cumplimiento de los resultados esperados. Por ejemplo, un programa en salud que contribuya a reducir las muertes maternas puede llegar a ser eficiente en la medida en la que reduzca el número de muertes en un mayor porcentaje que el de otros programas que utilizan los mismos recursos, con independencia de si la intervención en todos los casos fue muy cara.

Existen tres tipos de eficiencia: técnica o de proceso, que está relacionada con la óptima combinación y potenciamiento de recursos humanos (personal de salud), físicos (infraestructura, equipamiento) y financieros. La eficiencia en coordinación está dada por la adecuada transmisión de información y comunicación por parte del personal de salud, así como la adecuada recuperación de las demandas de la comunidad. Finalmente, la eficiencia en asignación está basada en la capacidad de incorporar atributos como la pertinencia intercultural, perspectiva de género, integralidad, calidad de atención y satisfacción, de tal forma que el servicio final provisto sea el que maximice el bienestar de la comunidad, dado los recursos empleados.

2.2.8. CALIDAD Y CALIDEZ (SATISFACCIÓN)Calidad es un concepto difícil de acotar ya que sus definiciones varían

mucho de acuerdo al contexto de vida de las personas. En general se considera como alta calidad en salud al “grado con el cual los procesos de la atención médica incrementan la probabilidad de resultados deseados por los pacientes y reduce la probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al estado de los conocimientos médicos” (Luft y Hunt). Esta definición tiene la virtud de guiar el diseño y aplicación del servicio a la calidad de vida de las personas.

Según la OMS la calidad en salud estaría compuesta por lo menos de seis extensas áreas: un área física (p.e., la energía, la fatiga), un área psicológica (p.e., sentimientos positivos), el nivel de independencia (p.e., movilidad), las relaciones sociales (p.e., apoyo social práctico), el entorno (p.e., la accesibilidad a la asistencia sanitaria) y las creencias personales/espirituales (p.e., significado de la vida).

implementación consideraciones sociales sobre la igualdad en el acceso a los servicios de salud. Para más ejemplos ver (Magnoli, 2002).



“Los ámbitos de la salud y la calidad de vida son complementarios y se superponen” (OMS). Poner el acento en las personas y su diversidad, y no sólo en el diseño de las prestaciones, permite reconocer la necesidad de una atención pertinente (adecuada culturalmente) y cálida, entendiendo la calidez como un cambio de actitud en el trato, en el diálogo con los usuarios y en la atención de sus demanda.

Además el concepto de calidad varía de acuerdo a los diversos colectivos que intervienen en la atención de salud; para los usuarios la calidad de un servicio de salud está relacionada con el respeto que se le da a su persona, a sus creencias y conceptos de salud - enfermedad, en relación con a la posibilidad que tenga de ser tratado en forma coordinada con medicina tradicional. Los prestadores consideran la calidad, como la posibilidad de ofrecer una atención adecuada al paciente y tener los medios necesarios pare ejercer sus capacidades y saberes técnicos. Se deberá incluir en esto la consideración no solo las causas de la patología actual y el diagnóstico y tratamiento de la misma, sino poder atender al paciente en forma integral, tanto física como psicológica y espiritualmente, y los factores de riesgo para su salud. Los gestores de los servicios de salud, consideran la calidad en relación con el cumplimiento de la producción programada para los servicios, además de su participación en el abordaje intersectorial de los riesgos de salud, además de procurar la satisfacción de los usuarios y prestadores en el desempeño de sus funciones.

2.2.9.SOSTENIBILIDAD ECONÓMICALa Sostenibilidad Económica se entiende como “la capacidad de

asegurar recursos estables y suficientes en el largo plazo, y asignarlos de manera oportuna y apropiada17”.

Para garantizar la sostenibilidad económica se deben tomar en consideración las siguientes acciones:

Incrementar el gasto asignado al sector salud asegurando su inclusión en los presupuestos, ya sea a nivel nacional, departamental y/o municipal.

La corresponsabilidad de las personas, las familias, las comunidades y las organizaciones sociales territoriales en la aplicación del nuevo modelo de salud, en la medida de sus capacidades.

Transparencia técnico administrativa en los diferentes niveles de gestión.

Adecuada y transparente utilización de la cooperación internacional, especialmente para con las poblaciones más vulnerables.

2.2.10. TRANSPARENCIALa transparencia se refiere a la implementación de procesos de

acceso a información oportuna sobre la planificación e implementación de

17 Emerton, Bishop y Thomas, 2006



políticas y programas de salud, que permita hacer el escrutinio público de las decisiones que toman las autoridades. Incluye aspectos como la utilización de recursos, la elección o nombramiento de autoridades que tendrán a su disposición dichos recursos. La transparencia busca que toda decisión gubernamental y administrativa así como todos los recursos comprometidos en la misma y su aplicación, estén accesibles, sean claros y se comuniquen al público en general en aras de favorecer el apego a la ley y reducir la discrecionalidad.18

2.2.11. TECNOLOGÍA APROPIADAEs el conjunto de métodos, técnicas equipo e insumos que, siendo

específicos en cada modelo de salud y nivel de atención, se articulan complementariamente a través de la coordinación de sus actores: auxiliares de enfermería, terapeutas y población en general, contribuyendo a la resolución de necesidades en el campo de la salud, no solo en el campo de la curación, sino también de la promoción y prevención. Las diferentes tecnologías deben ser aceptables y pertinentes para quienes las emplean y para quienes se benefician, tanto desde la perspectiva de género como desde la pertinencia intercultural,19 considerando además las características del medio y la disponibilidad de servicios básicos, que permitan el funcionamiento de los equipos.

2.2.12. SOLIDARIDADLa solidaridad parte de la idea que la atomización de un colectivo

hace más vulnerable a cada uno de sus miembros, por lo tanto es preciso entender este colectivo como un sólido (solidaridad) que aúna los esfuerzos de todos para constituir un sistema común de protección ya sea en salud, vivienda, empleo y otros20, así como la obtención de bienes comunes. Para la salud el principio de solidaridad tiene consecuencias en las posibilidades de extensión de la protección social, por tanto en la universalización del servicio, la reducción de la exclusión y el cumplimiento del derecho a la salud.

La solidaridad en salud debe contribuir a reducir las asimetrías producidas por regímenes contributivos limitados o modalidades que se sustentan en regímenes subsidiarios con fondos públicos focalizados en segmentos específicos de la población21. Se debe pasar a un esquema de solidaridad en salud para cuyo financiamiento se tendrá que contar con una gama de fuentes diversas, siendo la principal los tributos generales vía presupuestos públicos.

18Guerrero et al 2,001 citado por CEEGS 2,010.19OPS, 1993: 16-17, 32; OMS/UNICEF, 1978: 68-70.

20 Schramm 95121 Bolis



3. AMBITOS Y COMPONENTES

3.1. AMBITOSLa participación de la comunidad a través de sus instituciones es

fundamental en la gestión de los servicios de salud. Esta participación hace que se deban reconocer en la formulación de los modelos de Atención y Gestión dos ámbitos de trabajo que deben ser complementarios: el ámbito institucional y el ámbito comunitario.

El ámbito institucional está determinado por la estructura formal de los servicios de salud, que en este caso está referido a los servicios públicos. Se caracteriza por tener una estructura definida, tanto en su interior como en la relación con los otros niveles del sistema. Los recursos humanos con que cuenta, por lo general, gozan de estabilidad funcionaria y sus actividades están reguladas mediante estatutos, reglamentos, descripciones de funciones y normas.

El ámbito comunitario está constituido por la población en general y por sus instituciones reconocidas, ya sea de manera formal o meramente consuetudinaria. Entre las instituciones se hallan aquellas que representan al gobierno central, departamental/regional y/o local; además de organizaciones cívicas, gremiales, políticas y sociales. Estas instituciones cuentan asimismo con estructuras definidas y reglamentos, pero en el desarrollo de sus actividades están sujetas a un constante juego de intereses de sectores políticos y sociales.

El espacio comunitario tiene tres características principales: en primer lugar es procesal y multidimensional, es decir existen diversos procesos que generan convergencias y divergencias entre lógicas internas distintas. Esto se traduce en formas variadas de organización, normas, actividades cotidianas, hábitos y roles entre los actores comunitarios. En segundo lugar su naturaleza organizativa no depende del predominio de una fuente de racionalidad, por el contrario está determinado por la tradición cultural, la estratificación económica y las estructuras locales de poder. Los actores comunitarios interaccionan y negocian sobre diferentes asuntos locales. Finalmente es el colectivo local quién procesa prácticas y conocimientos propios y/o ajenos, generando sus propias síntesis22.

La relación entre estos dos ámbitos en algún momento puede verse afectada por los cambios sociales de la comunidad. Esto hace imprescindible establecer espacios de análisis y reflexión entre ambos, de tal manera que la problemática de la atención y gestión de los servicios de salud sea conocida por la población y puedan aportar con su concurso, tanto directo como a través de gestiones ante los niveles respectivos. También es en estos espacios en los cuales el personal de los establecimientos de salud

22 Verdugo, y otros, 2002



conocerán la imagen que sobre sus prestaciones de salud tiene la sociedad, y también las necesidades y expectativas que tienen en salud.

Además es en este espacio donde se tratarán los determinantes de salud a través de análisis intersectoriales y se conocerá la capacidad de la comunidad para contar con atenciones de medicina tradicional y autocuidado de su salud.

Si bien en el presente protocolo está considerado para el primer nivel de atención, donde la relación de los establecimientos de salud con la comunidad se hace mediante reuniones locales en las que participa la comunidad o sus legítimos representantes, esto no debe quedar ahí, sino que debe irse replicando en la manera en que se va pasando a niveles de mayor complejidad, que se encuentran en áreas poblacionales también de mayor complejidad y de allí surgirán espacios de análisis y reflexión en municipios, departamentos o regiones e incluso el propio estado o nación.

3.2. MODELOS DE ATENCION Y DE GESTIONDesde el campo de la salud pública clásica el concepto de modelo de

atención ha tenido diferentes connotaciones o aplicaciones. Uno de sus usos más comunes es para referirse a la caracterización teórica del Sistema de Salud de un país ( p ej: modelo de asistencia pública o de seguro social), también se ha aplicado al análisis de niveles de atención en salud (p.e. Modelo Hospitalario) o para la representación de procedimientos de atención o intervención específicos (Modelo de Atención para el/la paciente adulto mayor).

En términos generales la noción de modelo de atención se refiere al contenido de la misma, mientras que el concepto de modelo de gestión hace referencia a la organización y procesos requeridos para brindar dicha atención.23Por esta razón y considerando su interdependencia, estos modelos son concebidos de manera unificada y la separación se utilizará tan solo con fines esquemáticos y metodológicos. Además es conveniente indicar que la definición de Modelo de Gestión y Atención en Salud, para fines de este protocolo, estará enmarcada en relación con los niveles de atención de un Sistema de Salud y delimitada específicamente hacia el Primer Nivel de Atención.

A partir de las consideraciones anteriores definimos el Modelo de Atención y Gestión como la representación o caracterización del primer nivel de atención de un sistema público de salud en lo referente a su(s) concepción(es) de salud-enfermedad, sus conocimientos y prácticas para la promoción, prevención, curación y rehabilitación; así como la organización, recursos y procesos para concretar dichos enfoques de atención.

Para fines esquemáticos los componentes principales del Modelo de Atención son: la concepción de salud-enfermedad, enfoques y atributos

23 Jiménez Panque Rosa. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios. Revista Cubana de Salud Pública. V. 30 Nº 1, La Habana, Ene –Mar 2004



que le sustentan (ya descritos), su contenido o nivel programático normativo y su desarrollo o nivel instrumental operativo.

Para el caso del Modelo de Gestión los componentes a desarrollar será el ciclo administrativo: conformado por los procesos de dirección, planificación, organización, control (y como parte de éste la vigilancia en salud/sistema de información) así como el personal y los recursos financieros.

3.2.1. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION

3.2.1.1. CONCEPTO DE SALUD - ENFERMEDADLa salud es un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y

espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza. La enfermedad es el estado que resulta de la interrupción en el equilibrio y armonía de estas relaciones. 24

Generalmente el concepto de salud-enfermedad es concebido con un solo criterio, que se aplica a todas las sociedades por igual sin considerar que este concepto varía según la sociedad que lo interpreta. Por tanto no hay un concepto único de salud sino más bien hay una existencia en paralelo, y en constante retroalimentación, de varios conceptos y prácticas en el campo de la salud-enfermedad. Aunque existen diferentes conceptos, en Latinoamérica la concepción dominante es la del modelo biomédico occidental, con tendencia a la exclusividad.

En el siguiente cuadro se muestran las diferencias existentes entre una concepción del proceso salud-enfermedad del modelo médico hegemónico y aquella que tiene un modelo incluyente de salud.

Cuadro de divergencias de concepción del Proceso Salud-Enfermedad

CONCEPCION DEL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO

CONCEPCION INCLUYENTE DE SALUD

Biologista MultidimensionalIndividual Individuo, familia, comunidad,

entornoAhistórico Procesal

Con base en lo anterior se propone una concepción incluyente que caracteriza a la salud-enfermedad a partir de dos aspectos: su carácter procesal y su naturaleza multidimensional. Lo procesal significa que la

24 Taller UMIIDES Guatemala, mayo 2011, Trabajo grupo Perú, en base a Modelo SAFCI-Bolivia, mayo 2011.



salud-enfermedad no es algo estático sino en movimiento y constante cambio. Y lo multidimensional se refiere a que está determinada no sólo por lo biológico sino además por factores sociales, económicos, culturales, geográficos, psicológicos, espirituales, energéticos y políticos… que inciden sobre la persona individual y las colectividades.

La importancia de partir de una concepción incluyente es que existe la posibilidad de reconocer la existencia de diferentes lógicas y matrices socioculturales para entender la salud-enfermedad, así como la validez de otras concepciones y prácticas (modelos de salud) distintas a la oficial. A partir de ello es posible reconocer, aceptar, comprender y promover los modelos de salud tradicionales y populares, así como el modelo de autoatención con miras a una articulación-complementación de saberes y prácticas.

3.2.1.2. CONTENIDO: NIVEL PROGRAMÁTICO NORMATIVOLa guía para la recogida de información correspondiente al nivel

programático normativo de la sistematización de experiencias para el futuro modelo nacional y regional del proyecto integral e incluyente, es la siguiente (sin ser esta una lista cerrada): Características geográficas, sociales y culturales particulares de la zona

de intervención. Identificar los programas y subprogramas existentes. Identificar el marco conceptual sobre salud enfermedad detrás del

diseño programático (racionalidad del diseño). Identificar los enfoques epidemiológicos del diseño programático

(ejemplo: enfoque de riesgos, daños, enfoque poblacional, etc.). Identificar el abordaje de los diferentes tipos de atención en salud

pública (promoción, prevención, curación, rehabilitación) del diseño programático.

Para cada programa:a. Identificar y delimitar claramente el grupo meta del programa.b. Describir la problemática abordada por el programa.c. Señalar los objetivos del programa.d. Establecer el perfil epidemiológico del programa desde la visión biomédica.e. Establecer el perfil epidemiológico del programa desde las diversas

tradiciones locales.f. Señalar los resultados esperados para el programa.g. Señalar las acciones que se llevarán a cabo como parte del programa.h. Recuperar guías clínicas y protocolos de cada programa.i. Recuperar en la medida de lo posible el proceso de construcción y validación

del programa. Hacer una descripción de la conformación y organización del trabajo de

los equipos de salud del diseño programático. Describir el rol de la participación poblacional en la experiencia

sistematizada. Hacer referencia explícita al carácter intersectorial de la experiencia

sistematizada.



Evaluar ventajas y límites del diseño programático. Recuperar la documentación normativa que sustenta el diseño

programático. Identificar los enfoques, principios y atributos incluidos en el presente

protocolo dentro del diseño programático de la experiencia que se está sistematizando.

3.2.1.3. DESARROLLO: NIVEL OPERATIVO INSTRUMENTALAunque lo operativo instrumental no se encuentra separado de lo

programático normativo es deseable analizar de forma separada los siguientes aspectos:

Forma de organización de la red de salud a la que pertenecen los establecimientos del primer nivel en los que se realiza la sistematización

Comprensión y distribución poblacional del establecimiento. Funciones del personal tanto del proyecto en sí como el institucional

público. Características del personal, incluyendo idoneidad cultural, manejo de

idioma, zona de procedencia. Principales acciones por programa. Instrumentos y guías correspondientes a cada programa. Flujograma de atención. Mecanismos de referencia y contrareferencia. Horarios de funcionamiento de los establecimientos de salud. Equipamiento, mobiliario e indumentaria del establecimiento. Adecuación cultural de los espacios físicos. Estructura de costos del servicio.

3.2.2. COMPONENTES DEL MODELO DE GESTIÓN: El Modelo de Gestión estará basado en el enfoque de proceso

desarrollado por Fayol para la administración: el ciclo administrativo que está integrado por los procesos de: planificación, organización, dirección y control. Además se le agregará el componente de personal y el financiero.

A partir de estos componentes se deberá asegurar un proceso paulatino de articulación institucional-comunitaria, el cual debe garantizar mecanismos concretos de intermediación y deliberación que aseguren una efectiva participación comunitaria en salud.

3.2.2.1. PLANIFICACIÓNEl componente de planificación se refiere al proceso a través del cual

se identifican y priorizan los problemas que se enfrentan, se definen los objetivos y resultados a lograr, las formas de abordaje de solución con base a las condiciones externas-internas de la institución, el ordenamiento de tareas, personal y recursos que son necesarios. Asimismo la planificación puede realizarse bajo diferentes enfoques y objetivos de



acuerdo al nivel decisorio que se trate y debe existir la apertura institucional para involucrar a la comunidad. De hecho la participación comunitaria en la planificación de los diferentes niveles tendrá relación con el nivel organizativo y acciones sociales-políticas que decidan las comunidades; así como con el grado de tolerancia a ésta de parte de los diferentes niveles institucionales del primer nivel, como de todo el sistema de salud.

Se distinguen dos tipos de planificación: la institucional y la comunitaria.

i) Planificación InstitucionalLa planificación institucional deberá desarrollarse con un enfoque

estratégico, táctico y operativo.a) Enfoque estratégico de la planificación: La planificación está dirigida a definir la estrategia global, en este caso del primer nivel de atención en salud, que permita alcanzar los resultados previstos, teniendo presente siempre cuáles serán las racionalidades y los entornos, presente y futuro posible, en lo político, socio-cultural, económico y técnico, que afectarán cualquier decisión sobre los servicios25. Esta planificación estratégica debe realizarse con la participación de todo el equipo institucional y con la mayor participación posible de los actores y organizaciones comunitarias presentes en los diferentes sectores del distrito. De esa manera, además de ser una actividad gerencial-administrativa necesaria, también se constituye en un proceso de aprendizaje, de reformulación permanente del trabajo y de participación comunitaria. También se deberá revisar el desempeño de los servicios de salud, enfatizando en las fortalezas y debilidades, así como las oportunidades y amenazas, en relación con la comunidad y el entorno, realizando un análisis de y con los diferentes actores y organizaciones comunitarias, especialmente las relacionadas con el campo de la salud. El diseño de estrategias que permitan corregir o superar los principales problemas y obstáculos encontrados será primordial para el buen desempeño del primer nivel de atención en salud. b) Enfoque táctico de la planificación: La planificación está referida también al proceso de planeación que enfatiza los aspectos programáticos y sub-programáticos con el fin de que se logren los objetivos y resultados y actividades recogidos en estos. Esta planificación táctica tiene estrecha relación con la de tipo operativo y del desarrollo de ésta salen los insumos inmediatos para las modificaciones tácticas que habrá que hacer en el marco de las estrategias definidas en la implementación del primer nivel de atención. c) Enfoque operativo de la planificación: La planificación está referida por último a la planeación de actividades, su preparación y gestión de recursos necesarios para ello. Esta planificación la desarrollan todos los trabajadores/as de los equipos locales de salud de manera periódica.

25 Sallenave, 1994 y Robbins, 1984



ii) Planificación Comunitaria:La planificación comunitaria deberá desarrollarse con enfoque

participativo y, en la medida que se consolide la organización de la población, su incidencia será mayor en el ámbito institucional, pudiendo llegar a hacerse estratégica y determinante en la dirección de un primer nivel de atención en salud de carácter incluyente. Sin embargo el proceso de planificación comunitaria deberá ser en forma progresiva y esencialmente participativa. El desarrollo de diagnósticos comunitarios, la construcción de una epidemiología socio-cultural, la priorización de problemas, la planeación de estrategias y acciones, la gestión, la evaluación y su sistematización por parte de la misma comunidad, con apoyo institucional, será una meta a alcanzar.

Este proceso se debe desarrollar inicialmente con las organizaciones ya presentes y con los actores mencionados en el componente de organización, desarrollando posteriormente otras.

3.2.2.2. ORGANIZACIÓNEl componente de organización corresponde a la forma como se

coordinan y ordenan los aspectos estructurales y procesales del primer nivel de atención en salud con el fin de lograr la capacidad resolutiva que se define a partir de los resultados y actividades planteadas como parte de la estrategia programática.

Este componente se define de manera diferente para cada ámbito (institucional y comunitario) y aspira a lograr la progresiva coordinación e integración horizontal de los diferentes conocimientos y prácticas en salud enmarcadas en el primer nivel de atención en salud. Además aspira a la coordinación vertical con los otros niveles de atención del sector salud y la progresiva intersectorialidad necesaria para el logro de las metas planteadas, especialmente las relacionadas con los aspectos de promoción de la salud.

3.2.2.3. DIRECCIÓNEl componente de dirección se refiere a la forma como se decide

asignar las tareas de conducción del trabajo en el primer nivel de atención en salud, y conlleva la responsabilidad y liderazgo de equipos de trabajo, la toma de decisiones conjunta, el velar por el clima-desarrollo organizacional y por los resultados de los programas y subprogramas de salud.

La dirección involucra también la articulación entre el ámbito institucional y comunitario, esperando desarrollar una amplia participación de la población en los diferentes componentes del ciclo administrativo.

3.2.2.4. CONTROL



El componente de control es concebido como aquel que abarca acciones de evaluación, monitoreo-seguimiento y vigilancia en salud. Desde una perspectiva muy general, puede ser entendido como el proceso sistemático a través del cual se valora el desarrollo y los resultados obtenidos, en este caso en los servicios de primer nivel de atención en salud, a partir de la planeación, dirección, organización y de la gestión del personal en salud y dispuestas para la implementación de los programas y subprogramas

La forma cómo a continuación se aborda este tema es diferenciando entre dos grandes procesos: por un lado el de control en general y por el otro el de vigilancia en salud, ya que ambos adquieren ciertas particularidades que hacen presentarlos por separado. Igualmente, en ambos procesos, la participación de la comunidad es de naturaleza diferente a la institucional.



Control de la administración y de la atención en salud: El control general del primer nivel de atención en salud sigue la lógica de planificación expuesta anteriormente. Ambos son procesos que en la práctica se dan como una unidad, es decir que la información que brindan el control, la evaluación y el monitoreo es vital para la planificación estratégica, táctica y operativa que se realiza en los equipos del primer nivel y con la comunidad. En el ámbito institucional se siguen los diferentes enfoques de control que se revisarán a continuación y, posteriormente, se discute el rol de la comunidad en este tipo de procesos.

Control estratégico: Este tipo de control está referido al proceso más general de planeación de los servicios e implica la revisión de los objetivos generales y del conjunto de estrategias que se han asumido para el funcionamiento del primer nivel. Se debe hacer una valoración de los procesos externos e internos a la institución que afectan el desempeño de sus actividades y el logro de sus resultados. Parte de este control estratégico será la valoración anual del impacto que se está teniendo en la problemática de salud de la población. Para ello se tomaran en cuenta los enfoques de riesgo y poblacionales presentados capítulos atrás. La vigilancia en salud, especialmente lo referido al análisis de situación de salud, tiene un papel preponderante en este tipo de control. Del mismo, en la medida en que participe la población y se detecten las contradicciones entre intereses institucionales y de las comunidades, las soluciones podrán conllevar que el control comunitario tenga algún efecto sobre el ámbito institucional y sea capaz de redirigir los servicios a nuevas prioridades.

Control táctico: El control táctico se complementa con el operativo en la práctica y se realizará en los mismos momentos que los destinados para la planificación. Este control va dirigido prácticamente a los resultados programáticos y sub-programáticos y toma en cuenta el análisis de los aspectos de estructura y de proceso involucrados como parte de los componentes anteriormente descritos.

Control operativo: El control operativo está referido al trabajo cotidiano que realizan los equipos operativos de salud. Este control deberá evaluar las actividades y la gestión de recursos en cada uno de los equipos e integrantes del primer nivel de atención en salud. Al igual que el control táctico, éste se realiza periódicamente, aunque también se necesita una revisión permanente del trabajo con el fin de lograr las metas propuestas en los programas y subprogramas. Un aspecto fundamental de este tipo de control es el referente al seguimiento o supervisión del trabajo de los diferentes equipos. Esta supervisión, en caso de tener un propósito de capacitación del personal en el primer nivel de atención, debe ser enfocada como un acompañamiento que busca el mejoramiento y retro-alimentación del equipo en la aplicación práctica en terreno. En general debe de tener las siguientes intenciones:

i) Controlar el desempeño del personal supervisado



ii) Detectar necesidades de capacitación, iii) Mantener la retroalimentación sobre necesidades y obstáculos,

tanto del servicio (el perfil epidemiológico, la aceptabilidad y las demandas comunitarias) como personales con relación a discutir los aspectos de satisfacción laboral, expectativas y demandas.

iv) Las visitas de acompañamiento para el monitoreo de los servicios, que deberán realizarse con una periodicidad predefinida y siempre tomando en cuenta el calendario de actividades de todos los equipos.

El control desde la comunidad: La comunidad debe tener la posibilidad de controlar por ella misma los servicios y retroalimentar al ámbito institucional sobre los aspectos de estructura y de proceso que no funcionan bien para ese contexto local. Igualmente cualquier problema de funcionamiento básico debe ser conocido a través de una acción sistemática de fiscalización de los servicios por parte de los actores y organizaciones comunitarias. Una condición para ello es que los actores y organizaciones comunitarias tengan pleno conocimiento de las formas de trabajo y las responsabilidades de los y las integrantes de los equipos locales y operativos de salud. Dependiendo del grado de empoderamiento, organización y participación comunitaria, la población podrá llegar a tener mayor o menor influencia en los servicios de salud y en los procesos de intersectorialidad. Igualmente deberá generarse una actitud positiva por parte del personal de salud institucional, ante dicha acción social y política de la población.

3.2.2.5. VIGILANCIA EN SALUDLa vigilancia en salud forma parte del control y juega un rol relevante

en el campo sanitario pues está estrechamente relacionada con el seguimiento del impacto que se vaya teniendo sobre los perfiles de reproducción social, a saber determinantes, condicionantes y riesgos, y de morbi-mortalidad de los diferentes conjuntos socio-culturales presentes en la zona abarcada.

Este componente se destaca dentro del control general tratado anteriormente porque involucra actividades especiales de recolección, procesamiento, análisis y toma de decisiones sobre la información (cuantitativa y cualitativa), lo que lo convierte en un proceso sistemático que requiere gran esfuerzo y dedicación. Su importancia viene determinada al brindar la posibilidad de conocer la pertinencia-impacto del trabajo que se realiza en el primer nivel, de acuerdo a la problemática local detectada. Y además constituye el mecanismo a través del cual se logra identificar los perfiles de morbi-mortalidad socio-culturales para con ellos poder redefinir programas y subprogramas, así como fortalecer la pertinencia intercultural a nivel local.

La vigilancia en salud debe equilibrar: por un lado las prioridades definidas a nivel nacional por parte de las políticas de salud que dicta el



Ministerio de Salud; y por otro las prioridades locales que se vayan definiendo en conjunto con la comunidad durante la implementación de estas bases-lineamientos de salud.

A continuación se presenta una breve guía para la consideración del sistema de vigilancia epidemiológica:

Eventos sujetos de vigilancia epidemiológica:A. Enfermedades infecciosas.B. Enfermedades no infecciosas.C. Traumas.D. Factores de riesgo (ambiental, social, de consumo).E. Vigilancia de estados de salud y factores protectores: crecimiento

y desarrollo, control de embarazo, salud mental, programas nutricionales.

Enfermedades tradicionales. Describir si la obtención de la información se hace de forma activa o

pasiva. Métodos de recolección de datos (de carácter universal, basado en

muestras, revisión de registros institucionales, por encuestas, otros). Procedimientos para el análisis e interpretación. Reconstruir los flujos de la información. Descripción de recursos utilizados para la vigilancia (ordinarios,

especializados). Recuperar las etapas de vigilancia epidemiológica:

A. Definición de las prioridades de vigilancia (criterios: magnitud del daño, gravedad, costos, posibilidad de prevención, importancia del fenómeno, políticas internacionales y nacionales de salud).

B. Elementos para la recolección de datos: Registros de mortalidad, morbilidad, laboratorio, notificación de epidemias, encuestas de epidemiología, investigación de reservorio y vectores, etc.

C. Cuál es el sistema de notificación (¿a quién?, ¿cuándo?, ¿con qué frecuencia? ¿uso de código sanitario?) ¿Cuál es la unidad notificante?

D. Dónde quién y cómo consolida y tabula los datos.E. Cómo es el sistema de análisis e interpretación de la información.

Ejecución de acciones. Divulgación de la información: Qué medios se utilizan, a quién se

destina, cómo se construye el mensaje (Alertas, boletines, salas situacionales).

Organización existente para la vigilancia y su relacionamiento con el sistema de vigilancia epidemiológica nacional.

Participación de la población en el sistema de vigilancia epidemiológica.

Adecuación del sistema de vigilancia epidemiológica a la normativa nacional.

i) Los Sistemas de Información.



Los sistemas de información que forman parte de la vigilancia de la salud tienen la finalidad de ser herramientas para la toma de decisiones oportunas. Todos ellos trabajan en base a información que recogen, almacenan y procesan para luego producir informes y reportes útiles en la toma de decisiones y en la retroalimentación del propio sistema.

Los sistemas de información son un reflejo de los sistemas de atención, epidemiológicos y de gestión, a los que brindan soporte por lo que su conocimiento refleja en parte a estos sistemas. Por tanto para conocer y analizar mínimamente su funcionamiento será necesario recabar lo siguiente:A) Inputs

Instrumentos de registro de datos de producción, epidemiología y logística (fichas, padrones, expedientes, registros, tarjetas, historias, entre otros)a. Características de su uso, en cada caso: lugar, frecuencia,

responsable…b. Instructivos.c. Procesamiento de la información, en cada caso: lugar, frecuencia,

responsable…B) Outputs

Reportes e informesa. Características de su uso, en cada caso: lugar emisión, flujo de la

información, frecuencia, responsables...b. Describir el sistema feedback y de toma de decisiones en cada

caso Almacenamiento, con qué características y dónde se realiza. Requerimientos básicos de operación del sistema, ya sean técnicos,

logísticos o de recursos humanos. Supervisión y controles de calidad del sistema: quién, con qué

periodicidad y cómo se realiza. Transversalización de la interculturalidad en el sistema. Hacer un análisis de la eficiencia y eficacia del sistema.

3.2.2.6. PERSONAL EN SALUD La gestión de personal comprende todos los procesos enmarcados en

la identificación de necesidades y clima organizacional, perfiles de desempeño, selección, formación, ubicación, monitoreo de personal y condiciones laborales para el primer nivel de atención en salud. i) Personal institucional: El personal de salud es clave para el

desarrollo del primer nivel de atención. El éxito dependerá de la claridad con la que se definan los perfiles de desempeño, el proceso de selección, formación y monitoreo. Los aspectos clave de la



gestión de personal serán el trabajo en equipo y la polifuncionalidad, enmarcados en un ambiente laboral de confianza y participación grupal, y debiéndose desarrollar actividades de integración y aprendizaje mutuo. Los perfiles de desempeño deben responder a los resultados y actividades programáticos del modelo. El proceso de selección debe privilegiar la contratación de personal local. La formación/inducción inicial debe incluir una fase inicial intensiva y otra de formación permanente. El personal debe ser asalariado y con una remuneración acorde al grado de responsabilidad y calificación requeridas según su puesto.

ii) Actores y organizaciones comunitarias: El enfoque de personal tiene variaciones de acuerdo a la naturaleza de cada país, no obstante en términos generales se puede señalar que va más allá de participación de personal voluntario (p.e. promotores de salud, comadronas…) o de las organizaciones comunitarias. Se seguirá el enfoque de apoyo y fortalecimiento de los y las actores y organizaciones comunitarias sobre la base de su propia dinámica y decisiones, siempre en el marco del respeto a su autonomía, así como la apertura a la fiscalización de los servicios de salud.

3.2.2.7. FINANCIAMIENTOEl financiamiento para el primer nivel de atención en salud debe

responder al atributo de sostenibilidad financiera, entendida como la capacidad financiera institucional (estatal) acorde con la situación nacional, para dar sostenimiento al modelo de atención al que se aspira, partiendo de su ubicación como prioridad dentro del presupuesto social. Ello implica aumentar progresivamente la asignación del gasto público en salud a partir de la generación de recursos financieros propios (política fiscal equitativa y progresiva).

4. CAMPOS DE SISTEMATIZACIÓN

Es evidente que los campos a sistematizar tendrán características propias de cada una de los países participantes, no obstante se pueden establecer algunos criterios comunes que orienten el trabajo de los equipos de cada país de acuerdo a los siguientes puntos:

Político-Normativa



Políticas Nacionales Políticas Internacionales Marco normativo de los modelos de atención integral de salud y de

gestión Modelo de Atención

Organización de las redes de establecimientos de salud Normas de implementación de la atención de salud Gestión de calidad Normas de atención a las personas Organización de la prestación de servicios Promoción de salud Prevención de las enfermedades

Modelo de Gestión Gestión del Sistema de salud Participación Social Financiamiento del sector salud Gestión territorial Información Epidemiológica:

Análisis epidemiológico regional a partir del modelo biomédico

Análisis epidemiológico regional a partir de otros modelos. Demandas de las Organizaciones Sociales: mujeres, pueblos

indígenas, campesinos, ONGs y otras. Otra información de interés de la experiencia

5. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE SISTEMATIZACIÓN

Sin ánimo de hacer una clasificación cerrada, pero a modo de orientación, serán técnicas e instrumentos para la sistematización de experiencias las siguientes:

Revisión documental de fuentes secundarias.- Revisión bibliográfica tradicional para la cual se usará como herramienta un programa sencillo en algún sistema informático, previamente definido para el ordenamiento, organización y realización de fichas bibliográficas de resumen y analíticas que servirán de insumo para el análisis y sistematización de experiencias de otras organizaciones y de modelos alternativos de atención.

Recogida de información primaria.- En caso de no existir la información secundaria, necesaria, deberá realizarse la recogida de información primaria considerando el tiempo disponible y diseñando en caso necesario muestras representativas del universo.

Visitas de campo bajo guías de observación.- Se elaborarán guías de observación y se usará una libreta de campo, grabadora y cámara fotográfica. La visita de campo debe implicar al observador en la experiencia para que se dé un aprendizaje. Además debe ser una puerta



de entrada para usar otros medios de recabar información como entrevistas.

Técnicas Conversacionales.- Se trata de recabar información cualitativa a través de conversaciones guiadas, para ello se preparan guías de conversación flexibles, que establecen puntos de interés y objetivos para cada punto, se promueve un intercambio activo de información y estar atento a que los objetivos se cumplan sin condicionar la información proporcionada por el interlocutor.

Visitas de Campo.- Se combinarán las técnicas anteriores con visitas a los servicios de salud de las experiencias piloto, haciendo un análisis de los logros alcanzados en producción, participación de la comunidad, la relación con los médicos tradicionales y el cumplimiento de los criterios de inclusión, integralidad e interculturalidad. con la medicina tradicional

Talleres con organizaciones.- Esta herramienta se utilizará para las reuniones con organizaciones, tanto de actores sociales locales como de profesionales de la salud. Requieren un diseño metodológico previo y deben ser participativos y, en la medida de lo posible, con carácter lúdico.

6. PLAN DE ANALISIS La metodología empleada será de carácter cualitativo y cuantitativo

de acuerdo al análisis a realizarse. Se tomarán en cuenta las características de los ámbitos del modelo de gestión y atención. La sistematización de experiencias en salud en el ámbito comunitario será cualitativa y de carácter exploratorio. Estará focalizada en determinar las percepciones y actuaciones de los distintos actores sociales de la comunidad y las características principales de modelos alternativos de salud.

Por otro lado la sistematización de experiencias en salud en el ámbito institucional será de carácter descriptivo, cualitativo y cuantitativo. Interesa rescatar la parte metodológica y operativa de las experiencias de salud, normalmente se encuentran en protocolos, procedimientos y normativas, pero también la forma en la que estos instrumentos y métodos se manifiestan en la práctica, a través del personal de salud.

Como parte de los instrumentos de análisis, podrán utilizarse las matrices de doble entrada, que permitan relacionar de acuerdo a necesidades, las variables consideradas en la sistematización.

7. GUION DE REDACCION Los equipos nacionales tomaran en cuenta los siguientes criterios para la elaboración de los documentos de sistematización de experiencias:7.1. REDACCION

La redacción será realizada en tercera persona



Los párrafos tendrán justificación general, pero en el inicio tendrá una sangría, de acuerdo a las normas del idioma.

La numeración de temas y sus componentes, se hará con la numeración hasta un total de 4 dígitos, pasando luego a la utilización de letras.

También podrán utilizarse viñetas de acuerdo a necesidades. Se utilizará un espacio posterior entre párrafos de 6 ptos y un

interlineado de 1,15. El tipo de letra será “Book Antiqua”, con un tamaño de fuente de 11.

7.2. CITAS Se evitará en lo posible, salvo en casos estrictamente necesarios, la

continua utilización de citas de documentos y autores. Las citas de autores serán realizadas siempre a pie de página. Las citas de libros y documentos se describirán en la bibliografía de

trabajo al final del documento.

7.3. CUADROS y GRÁFICOS Todos los cuadros y gráficos deben ser numerados. Deben tener un título, que describa el contenido del cuadro y/o

gráfico. Al pie de los cuadros y gráficos debe señalarse la fuente. En los cuadros y gráficos podrán utilizarse otros tipos de letra y

tamaño de fuente Si la cantidad es superior a cinco, deberá hacerse un índice de

cuadros y gráficos al final del documento.

CITAS BIBLIOGRAFICAS

BOLIVIA

Alemán, C., L Alemán, F. Antezana, Y. Vargas y J.C. Delgadillo. La construcción de una vida digna, desde la cosmovisión de los ayllus



quechuas en Potosí. Potosí, Bolivia: centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj.

Comité Nacional de Integración Docente Asistencial e Investigación. “Términos de Referencia de la Residencia Salud Familiar Comunitaria Intercultural”. La Paz: Viceministerio de Salud, Diciembre 2007.

Médicus Mundi Navarra. “Un modelo Integral e Incluyente bajo in conceptode Derecho a la Salud”. Non – State Actors Auhorities in in Development – Actión in partners countries – for Non – State Actors. 2010.

Médicus Mundi Navarra, OPS/OMS. Sacaca, Un distrito de Salud en desarrollo en el Norte de Potosí. Potosí – Bolivia. 1996

Mendizabal, Gregorio. Historia de la Salud Pública en Bolivia. La Paz, Bolivia. OPS/OMS, 2002

Ministerio de Justicia /Viceministerio de género y Asuntos Generacionales. Plan Nacional de Igualdad de oportunidades. La Paz, Bolivia: Ministerio de Justicia 7 Viceministerio de género y Asuntos Generacionales, 2008

Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Sitio Web Sistema Nacional de Salud. 10 de junio 2011. http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=PlanDesarrollo.Norma nacional dfe la Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de servicios. La Paz, Bolivia: Ministerio de salud y Deportes de Bolivia. 2008

OPS. Perfil del Sistema de Salud de Bolivia. Washington, EEUU, OPS, 2008

OPS/OMS. Análisis del Sector Salud Bolivia. Washington, EEUU: LACHSR, 2004

Organización Panamericana de la Salud/Ministerio de salud y Deportes. “Bolivia, Indice de salud Municipal 2009”. La Paz. OPS 2009.

Proyecto de Salud Norte Potosí, Médicus Mundi Navarra. Informe de Evaluación 1989 – 1998. Evaluación Potosí,: Médicus Mundi Navarra, 2000, Enero.

Schwab, Nicole y otros. Health Sector Reform in Bolivia: A Descentralization Case Study. Washington, EEUU: Banco Mundial,2004.

PERU

MODELO DE SALUD

Ante Proyecto de Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral en Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS - BFC)”. Lima Perú, abril del 2010.

Documento Técnico “Diagnostico de la Situación actual del Primer Nivel De Atención en el Ámbito del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud”. Lima – Perú, 2010

Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de atención,


http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=PlanDesarrollo.Norma

http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=PlanDesarrollo.Norma


en el marco del Aseguramiento Universal Y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada”. Lima – Perú, 2010.

Lineamientos de Gestión Propuestos por el Ministro de Salud Óscar Ugarte Ubilluz. Lima – Perú, s/f.

SALUD COMO DERECHO

DEFENSORÍA DEL PUEBLO DEL PERÚ. Informe Defensorial N° 134: La Salud de las Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. Lima, 2008

DEFENSORÍA DEL PUEBLO DEL PERÚ. Informe del relator Especial sobre el derecho de toda personal al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, Sr. Paúl Hunt. E/CN.4/2006/48, 3 de marzo de 2006, párrafo 25. Lima, 2004

INTERCULTURALIDAD

ALBO, Xavier. Interculturalidad, Estado y Pueblos Indígenas. En: Campos, Robeto y Luca Citarella (Ed.) Yachay Tinkuy. Salud e interculturalidad en Bolivia y América Latina. PROHISABA, Bolivia, 2010

CAMPOS, Roberto. Una visión general sobre la salud intercultural en los pueblos originarios. . En: Campos, Robeto y Luca Citarella (Ed.) Yachay Tinkuy. Salud e interculturalidad en Bolivia y América Latina. PROHISABA, Bolivia, 2010

EXTEBARRÍA, Xavier. Derechos culturales e interculturalidad. En: Heise, María (Ed. Y Compiladora) Interculturalidad. Creación de un concepto y desarrollo de una actitud. Lima. Forte, 2001

HOPENHAYN, Martín. Transculturalidad y diferencia (El lugar preciso es un lugar movedizo) En: Cinta de Moebio No. 7. Marzo 2000. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Chile. http://rehue.csociales.uchile.cl/publicaciones/moebio/07/frames05.htm Revisado el 15 de Junio del 2011

TUBINO, Fidel Entre el multiculturalismo y la interculturalidad: más allá de la

discriminación positiva En: Fuller, Norma (Ed.): Intercultualidad y Política. Desafíos y posibilidades, Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales el Perú, Lima, 2002, pp.51-76.

Del interculturalismo funcional al interculturalismo crítico. s/f. En: http://ibcperu.org/doc/isis/12960.pdf Revisado el 15 de Junio del 2011

INTEGRALIDAD


http://ibcperu.org/doc/isis/12960.pdf

http://rehue.csociales.uchile.cl/publicaciones/moebio/07/frames05.htm

http://rehue.csociales.uchile.cl/publicaciones/moebio/07/frames05.htm


Ante Proyecto de Documento Técnico: Modelo de Atención Integrado en Salud Basado en la Familia y Comunidad (MAIS – BFC) MINSA Perú, Abril del 2011

Seminario: “Reforma del Modelo de Atención de Salud, Experiencias Internacionales” Organizado por el MINSA.12 y 13 de Mayo del 2010.

SOLIDARIDAD

BÓLIS, Mónica. Los marcos regulatorios y la construcción de la solidaridad en salud. OPS OMS. En: www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/hp-xi-taller04-pres-bolis.pdf Revisado el 16 de junio del 2011

SCHRAMM, Fermin Roland y Miguel Kottow. Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas. En: Cad, Saúde Pública. Río de Janeiro, Vol 17 Nº 4, jul – ago 2001 pp. 949 – 956 www.scielosp.org/pdf/csp/v17n4/5301.pdf Revisado el 16 de junio del 2011

EFICACIA

Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 5 regiones con mayor razón de mortalidad materna y en Andahuaylas. Alfredo Guzmán, MINSA, Lima, 2009. En: http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd71/EvaluacionEESSMM.pdf Revisado el 20 de junio del 2011

MEJIA C., Carlos Alberto. Indicadores de efectividad y eficacia. Documentos Planning. En: http://planning.co/bd/archivos/Octubre1998.pdf. Revisado el 20 de junio del 2011

BOUZA, Suárez Alejandro. Reflexiones acerca del uso de los conceptos de eficiencia, eficacia y efectividad en el sector salud. En:. Escuela Nacional de salud Pública “Carlos J. Finlay”. Rev Cubana Salud Pública, la Habana, 2000;26(1):50-56.

CALIDAD Y CALIDEZ

Cerrando brechas, aproximando culturas. Un modelo de atención materno – perinatal. Medicus Mundi Navarra, Lima, 2009

Glosario de Promoción de la salud. OMS, Ginebra, 1998


http://planning.co/bd/archivos/Octubre1998.pdf

http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd71/EvaluacionEESSMM.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/csp/v17n4/5301.pdf

http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/hp-xi-taller04-pres-bolis.pdf

presentacion -...

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