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Análisis de costos de funcionamiento del Modelo Incluyente de Salud (MIS) y del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) en el

Distrito municipal de Cuilco, Huehuetenango, versus beneficios esperados en materia de salud y de fortalecimiento institucional

-Versión preliminar y no sujeta a proceso de edición-

Guatemala, Centroamérica, agosto 2014

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Créditos

Dirección y Coordinación

Jonathan MenkosZeissig – Director Ejecutivo, Icefi

Investigación y redacción

Gustavo Molina – Economista investigador, Icefi

Alejandra Contreras – Economista Senior, Icefi

José Rodrigo Monzón – Asistente de investigación, Icefi

Patricia Villatoro – Asistente de investigación, Icefi

Edición y supervisión de producción

(Pendiente)

Administración

Iliana Peña de Barrientos – Coordinadora administrativa y financiera, Icefi

Guatemala, Centroamérica, agosto de 2014

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CONTENIDO

1. Justificación y objetivos 4

2. Marco contextual 7 2.1. Atención Primaria en Salud y Atención Primaria en Salud Renovada 7 2.2. El Modelo Incluyente en Salud de Guatemala (MIS): una estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención basada en la APS Renovada 8 2.3. La Atención Primaria Selectiva y el Programa de Extensión de Cobertura (PEC) 8

3. Metodología para el análisis de costos de funcionamiento del Modelo Incluyente de Salud (MIS) y del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) en el DMS de Cuilco, Huehuetenango 10

3.1. Revisión y comparación cualitativa del MIS y del PEC para la conducción del ejercicio de comparación de costos per cápita. 10 3.2. Definición de los tiempos de estudio 11 3.3. Definición de la unidad territorial de análisis 11 3.4. Definición de la unidad poblacional de análisis 14 3.5. Insumos 15 3.6. Tratamiento de los datos para la realización del ejercicio comparativo entre los costos de la atención materno-infantil 16 d. Revisión de datos 21 3.7. Determinación de escenarios equivalentes y no equivalentes de análisis 21

4. Resultados 22 4.1. Cálculos obtenidos con base en la determinación de escenarios equivalentes y no equivalentes de análisis 22 4.2. Los Costos de los Resultados, Productos y Sub-productos totales proporcionados por cada territorio del MIS según su propia modalidad de organización de servicios 25 4.3. Comparación equivalente de costos: los resultados, productos y sub-productos coincidentes entre modalidades sobre la atención materno-infantil 27

5. Análisis de Resultados 30 5.1. La comparación de Costos Per Cápita entre MIS y PEC 30 5.2. Los costos inter-anuales de los Resultados, Productos y Sub-productos de Hoja Blanca (PEC) según su propia modalidad de atención materno-infantil 34

6. Resultados, impactos y fortalecimiento de las modalidades MIS y PEC en la promoción y mejora de la salud de la población guatemalteca 36

6.1. Resultados del Modelo Incluyente en Salud –MIS- 37 A. Cambios en cobertura, calidad de atención y utilización de servicios en un período de 5 años 37 B. Acceso de la población a atención integral, seguimiento y recuperación de niños/as con desnutrición proteico-calórica 39 C. Cobertura de atención integral a todos los ciclos de vida 41 D. Mortalidad materna e infantil 42 E. Desempeño de indicadores prioritarios 43 6.2. Resultados del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) 44 A. Coberturas de vacunación, atención prenatal por médico o enfermera y entrega de métodos de planificación familiar 44 B. Desempeño global de ONGs del PEC por Área de Salud con relación a metas de indicadores previstos 45 C. Comparación de indicadores clave, satisfacción de usuarios, eficiencia económica y productividad en 3 modelos de entrega de servicios de salud. 47

7. Conclusiones 49

8. Referencias 51

9. Anexos 55

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1. Justificación y objetivos El Modelo Incluyente en Salud (MIS) remonta su origen hacia el 2002, año en que surge con la finalidad de coadyuvar en el fortalecimiento del sistema público de salud en Guatemala. Ello bajo un enfoque multidimensional de la salud, que tiende a profundizar sobre la concepción y entendimiento, que la propia ciudadanía tiene, sobre su estado de bienestar. Por ende, el MIS busca articular el acceso equitativo y una cobertura que sea coherente con la realización del derecho a la salud. Su espectro de acción se ha circunscrito al ámbito del primer nivel de atención en salud, con énfasis en las responsabilidades que corresponden al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). De tal cuenta, el MIS prevé el abordaje de todas las etapas de vida mediante un esquema de organización y prestación de servicios que tiene varias características distintivas: a) una organización espacial que se fundamenta en variables de acceso geográfico, perfil epidemiológico, cargas laborales y cuya estructura responde, operacionalmente, a territorios y sectores; b) la prestación de servicios bajo un esquema de horizontalización, lo cual favorece un abordaje integral de la salud; c) énfasis en la vigilancia socio-cultural, que facilita ahondar en el proceso de promoción y prevención de la salud; y, d) polifuncionalidad de los equipos, lo cual genera un proceso dinámico de constante capacitación y mejora en el desempeño. El MIS brinda una atención continua intra y extramuros a través del desarrollo de tres programas sanitarios: individual, familiar y comunitario.

El MIS ha evidenciado ser una estrategia efectiva para lograr el acceso equitativo a la salud y la atención integral y continua a todos los ciclos de vida, lo cual se logra constatar en la reducción de la mortalidad materna, mortalidad infantil por diarrea y mortalidad neonatal en los territorios que cubre1. Ello gracias a la articulación real que logra con las personas, familias, abuelas comadronas y otros actores comunitarios y que, por ende, involucra el derecho a la salud, la pertinencia intercultural y la equidad de género. Existen ya algunos análisis que, a la par de mostrar que el MIS cuenta con un desempeño sanitario superior al estándar nacional, proporcionan evidencia que el MIS es una alternativa financieramente viable2.

No obstante, es de importancia considerar que Guatemala afronta una situación muy precaria en cuanto al financiamiento de la salud se refiere. De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 2007 y 2012 el financiamiento público, en promedio, registró un magro 2.4% del PIB, en donde el MSPAS da cuenta de un financiamiento promedio del 1.02% del PIB. Dicho monto es a todas luces insuficiente para dar respuesta a las crecientes necesidades de una población con una realidad epidemiológica compleja. De esta forma, no es extraño que el gasto de bolsillo de los hogares ha representado, en el período mencionado, un promedio de 3.68% del PIB, lo cual implica gastos catastróficos, especialmente para las familias ubicadas en los deciles de menor ingreso. Esta situación obedece a un problema de carácter estructural, que se vincula con una política fiscal cuyos ingresos recaen principalmente en la recaudación tributaria (alrededor del 93% entre 2008 y 2013), lo cual posiciona a Guatemala, según el Banco Mundial (2014), como el país con la carga tributaria más baja del mundo, con el 11% en 2013 (sin contribuciones a la seguridad social). En adición, el mayor porcentaje de recaudación es obtenido a través de

1Fort MP, Grembowski DE, Verdugo JC, Morales LC, Arriaga CA, Mercer MA, Lim SS. Implementation and progress of an

inclusive primary health care model in Guatemala: coverage, quality, and utilization. RevPanam Salud Publica. 2011;30(3):217–24. 2 Entre ellos cabe destacar: a) Valladares, Ricardo; Monzón Irene (2008): Estudio de costos del MIS. PNUD/AED;

b)Icefi/Unicef (2012): El remedio de nuestros males. Guatemala; y, c) Feo Oscar, Tobar Katherine (2013): Informe de Evaluación Externa del MIS. Guatemala.

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impuestos indirectos (aproximadamente 65%, entre 2008 y 2013), cuyo impacto es regresivo sobre la población3.

De tal forma, el país se mantiene en una constante encrucijada para la mejora del financiamiento de la salud, cuya dinámica se sumerge en un entorno hostil, de severas y permanentes restricciones presupuestarias y un creciente desmantelamiento institucional. En tal sentido, como un aporte al debate, y dada la evidencia sobre los resultados y externalidades generadas por el MIS, el Instituto Incluyente de Salud (ISIS) considera importante realizar un análisis que contribuya a aportar elementos para favorecer un aumento en el financiamiento del sistema público de salud en Guatemala, bajo un esquema que responda a la realización del derecho a la salud.

Para el efecto, el presente informe busca realizar, a partir de la información disponible, un análisis de los costos operativos del MIS, haciendo un contraste entre sus resultados con los presentados por una jurisdicción del Programa de Extensión de Cobertura (PEC);mismo que se caracteriza por la prestación de servicios de salud a través de Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que son contratadas bajo la figura legal de Convenios bajo Acuerdo Ministerial del MSPAS.

El ejercicio tiene como ámbito geográfico el Distrito Municipal de Salud (DMS) de Cuilco (Huehuetenango), lugar en donde el MIS se encuentra en funcionamiento con cinco territorios. De esta cuenta, se seleccionó como información de base los datos financieros provistos por el Plan Operativo Anual de 2013, que contienen el presupuesto proyectado para cada territorio, de conformidad con la estructura programática determinada para el efecto, y que se encuentra vinculada al Presupuesto por Resultados del Ministerio de Finanzas Públicas (Minfin). Asimismo, se hizo acopio de los Planes Técnicos de dichos territorios para la prestación de los servicios. Por otra parte, y para efectos comparativos, se consideró la información proveniente del Presupuesto Aprobado para la Prestación de Servicios Integrales de Salud (coloquialmente conocido como hoja electrónica de la prestadora de servicios), el Plan Técnico y el Convenio de una jurisdicción del PEC en el mismo distrito de salud para 2013. Asimismo, se previó analizar dichos costos en términos de los resultados, servicios y beneficios esperados para todas las etapas de vida, en ambas modalidades, y la construcción de capacidad instalada en el MSPAS.

Cabe señalar que no obstante este informe realiza la tarea de comparar los enfoques que cada modalidad ofrece, debe tenerse claridad que en sentido estricto ambas modalidades no son

totalmente comparables, pues cada una se fundamenta en una lógica diferente de organización de los servicios de salud, con actividades que en algunos casos difieren, dada la cartera de servicios que cada una propone en su formulación. Concretamente, el MIS organiza y ofrece una diversidad de servicios que no presta el PEC. Por esta razón, el ejercicio parte de la posibilidad de identificar aquella atención que es común en ambas modalidades, y que se circunscribe específicamente a la prestación de la atención materno-infantil, como punto de intersección, que permite una comparación financiera técnicamente coherente de los insumos y personal que cada modalidad requiere. Por último, sobre la base de documentos y estudios disponibles, se considera un análisis de resultados del MIS y el PEC para proceder a las conclusiones del documento. Los resultados presentados hacen referencia a evaluaciones externas realizadas en ambas modalidades, para diferentes coberturas geográficas.

3 Para una discusión más profunda sobre este tema se sugiere ver: Icefi(2012): La política fiscal de Centroamérica en

tiempos de crisis. Guatemala, disponible en: http://icefi.org/wp-content/uploads/2012/08/Documento_completo.pdf

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Es importante destacar que el PEC, si bien es una modalidad que desde sus inicios se planteó como una estrategia para extender la cobertura de servicios básicos a poblaciones postergadas, la misma ha tenido pocas modificaciones a lo largo del tiempo. Al respecto, en julio de 2012 el MSPAS lanzó una estrategia para su fortalecimiento, cuya principal modificación consiste en ampliar el paquete de intervenciones, especialmente con algunas acciones educativas a nivel de las madres y las familias, así como ubicar a un/a auxiliar de enfermería fijo(a) para brindar atención en cada Centro de Convergencia. No obstante, aun cuando estas modificaciones se comenzaron a impulsar a partir de 2013, su sostenibilidad se ha visto amenazada por una evaluación gubernamental que determinó el cierre de un cierto número de convenios, así como por la reducción del financiamiento para los mismos en 20144. Al respecto, el presente informe presenta un breve análisis de la evolución presupuestaria de éstas transformaciones (2010-2014) que permite evidenciar los rubros que caracterizaron el fortalecimiento de la modalidad, de lo cual surgen cuestionamientos sobre el abordaje estructural que plantea.

4 Prensa Libre, 24 de julio de 2014: Cancelan 220 convenios de salud por falta de recursos. Disponible en:

http://www.prensalibre.com/multimedia/pltv/Cancelan_220_convenios_de_atencion_de_salud_por_falta_de_recursos_3_1183111686.html

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2. Marco contextual

2.1. Atención Primaria en Salud y Atención Primaria en Salud Renovada5

Los sistemas de salud en la región centroamericana enfrentan una serie de desafíos ante una situación sanitaria inequitativa, la cual es común a todos los pueblos latinoamericanos; y que ha propiciado el desarrollo de una mirada social y política crítica en salud, la cual se concretó en la presentación inicial, con sus consecuentes revisiones profundas, de la Atención Primaria en Salud (APS), definida en la declaración de Alma Ata en 1978 como:

«[…] la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente

fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la

comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan

soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de

autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del

sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del

desarrollo social y económico global de la comunidad»

La APS fue considerada demasiado ambiciosa y de altos costos económicos al capital por lo que eventualmente se desarticuló hacia la institucionalización de la “APS selectiva”, que definió un paquete de intervenciones mínimas de bajo costo para combatir únicamente las principales preocupaciones epidemiológicas de las poblaciones más pobres, y entre ellas, las y los más excluidos. Del acceso universal de la salud, la propuesta pasó a paquetes básicos de atención focalizado a ciertos grupos de población (MMN, sf: 13-15).

Alternativamente, y a manera de recuperar variadas intenciones regionales de transformación de las políticas de salud pública hacia la inicial visión enmarcada en derechos, Médicos Mundi Navarra (MMN) sistematizó algunas claves para la transformación de los sistemas de salud en Bolivia, Perú y Guatemala, cuyas implementaciones enmarcarían las estrategias concretas de la APS Renovada en la región (MMN, s.f:19). Las claves fueron planteadas así:

1. Universalizar el derecho a la salud 2. Repensar la salud a partir de una multi-concepción del proceso salud-enfermedad 3. Inter-sectorialidad y participación social en el primer nivel de atención 4. La pertinencia intercultural en los distintos componentes del primer nivel 5. La perspectiva de género relacional en la estrategia programático-operativa 6. El enfoque ecosistémico del medio ambiente en el primer nivel de atención 7. La horizontalización programática 8. Reordenación del territorio y reorganización del primer nivel de atención 9. Equipos de trabajo polifuncionales para el primer nivel de atención 10. La operacionalización de la vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de información 11. El financiamiento del primer nivel de atención 12. La gestión efectiva del primer nivel de atención

Si bien la APS es una estrategia que abarca los sistemas de salud en su conjunto, dichas claves están dirigidas al primer nivel de atención en salud. La razón fundamental de esto es que al ser fortalecido el primer nivel de atención se determinará en buena medida la sostenibilidad de toda la estructura lógica de la APS Renovada. Es el primer paso de un largo camino.

5 Gran parte de esta sección fue elaborada sobre la base de Isis, et al (2012). Transformando el Sistema Público de Salud

desde el Primer Nivel de Atención. Guatemala: 2012.

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2.2. El Modelo Incluyente en Salud de Guatemala (MIS): una estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención basada en la APS Renovada

En el inicio de la década de los 2000 en Guatemala, la coalición de organizaciones denominada Instancia Nacional de Salud (INS)6, con el apoyo de MMN, realizó una propuesta en la que se perfilaron las bases conceptuales y lineamientos operativos de lo que hoy en día se conoce como el Modelo Incluyente en Salud (MIS), el cual constituye el instrumento que sustenta la transformación del primer nivel de atención en salud, desde el enfoque de la APS Renovada. Desde sus inicios hasta la actualidad el MIS está siendo monitoreado, evaluado, guiado y fortalecido por la experiencia del Instituto en Salud Incluyente (ISIS).

Bajo la tutela de la INS y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), en 2003 comenzó un periodo piloto de implementación, que duraría 7 años, enmarcado en dos experiencias de trabajo en los Distritos Municipales de Salud (DMS) de Guineales y Xejuyup en Boca Costa del Departamento de Sololá y en San Juan Ostuncalco en Quetzaltenango respectivamente (Isis et al., 2012: 14). A finales de 2010 se había aprobado la primera asignación de fondos públicos para el comienzo y sostenibilidad de los programas piloto, e inició así el proceso de su institucionalización en otros cuatro DMS (Cuilco en Huehuetenango, Cubulco y Rabinal en Baja Verapaz y La Unión en Zacapa). En 2012 se incluyeron seis nuevos DMS, dando vida a lo que hoy se conoce como la Estrategia de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en Salud del MSPAS (Isis et al., 2012: 14).

2.3. La Atención Primaria Selectiva y el Programa de Extensión de Cobertura (PEC)

El Programa de Extensión de Cobertura (PEC) surge en 1997 en el marco de la Reforma del Sector Salud y los Acuerdos de Paz con el objetivo temporal de mejorar el acceso a los servicios de salud del primer nivel de atención en el área rural, para contribuir a reducir la mortalidad materna, neonatal e infantil (Icefi, 2011:73).

El PEC surge como una coalición público-privada que permite a Organizaciones No Gubernamentales (ONG) ofrecer sus servicios al MSPAS por medio de convenios para la prestación de servicios de salud a la población. La prestación de este servicio sin embargo es limitada a un paquete de servicios básicos de salud (SBS) definidos para el Modelo de Extensión de Cobertura dentro de la estrategia de atención en salud materno-infantil AINM-C del MSPAS. Consiguientemente la atención se focaliza únicamente en la población pobre y de éstos, solo aquellos que son rurales. De estos, se atienden únicamente a mujeres en edad fértil y niñas y niños menores de 5 años. A las mujeres se les atiende únicamente con servicios de salud materno-infantil (atención pre y pos natal, inmunizaciones, provisión de micronutrientes, etc.) dejando fuera la atención a enfermedades crónicas y cualquier otro diagnóstico que no califique dentro de los SBS (Icefi, 2011: 74). A su vez, la niñez que se atiende debe ser diagnosticada con desnutrición crónica, desnutrición aguda, necesitar inmunizaciones o sufrir enfermedades priorizadas; entre estas las infecciones respiratorias agudas, las diarreas y enfermedades gastrointestinales y por parásitos. En el marco de la atención en salud materno-infantil, los SBS del PEC constituyen paquetes mínimos con atención a poblaciones extremadamente focalizadas, fundamentos tácitos de la Atención Primaria en Salud (APS) Selectiva.

6La Instancia Nacional de Salud (INS) es una coalición política de organizaciones no gubernamentales, grupos

comunitarios, trabajadores(as) y pastorales de salud. Para el año en que se publicó la propuesta de primer nivel de atención, la INS estaba conformada por 30 organizaciones.

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Existen además indicios que desde la implementación del PEC, el sistema público de salud ha sufrido un estancamiento en la expansión de la infraestructura en el primer nivel de atención y en el remozamiento de la infraestructura existente; así como se ha visto disminuido el equipamiento de los establecimientos y reducido la contratación de personal permanente de salud (Icefi/Unicef, 2011). De ser una solución de corto plazo concebida para amortiguar la histórica exclusión estructural del primer nivel de atención, el PEC pasó a ser un sustituto permanente, de índole selectiva para el primer nivel de atención.

Por otra parte, a raíz de los varios problemas de financiamiento del sistema de salud y de la reciente aprobación de reformas a la Ley Orgánica del Presupuesto, Decreto Número 13-20137 se ha suscitado una prohibición para la suscripción de convenios de ejecución de fondos públicos a través de Organizaciones no Gubernamentales, entre los cuales se encuentran las prestadoras del PEC. Al respecto, el artículo transitorio 77 establece que «para no dañar la prestación de servicios

del primer nivel de atención en salud y en tanto el Estado de Guatemala gradualmente desarrolla

capacidades propias y sistemas más eficientes y efectivos dentro del Ministerio de Salud Pública y

Asistencia Social, durante los próximos tres ejercicios fiscales consecutivos a partir del primero de

enero del ejercicio fiscal inmediato siguiente al de la aprobación de esta Ley, se exceptuará la

aplicación del artículo 33 Ter a las entidades incluidas en las literales d) y e) del artículo 2 de la Ley

Orgánica del Presupuesto». Esto implica que el MSPAS tiene hasta 2016 para desarrollar las capacidades institucionales que le permitan garantizar la prestación de los servicios en un marco de acceso universal a la salud, de tal forma que la sociedad guatemalteca no se vea afectada con dicha disposición.

No obstante, a pesar de ser esto un aliciente para impulsar la transformación del primer nivel de atención de salud bajo la APS Renovada, actualmente se debate sobre la posibilidad de mantener y extender el financiamiento público del PEC, tal como lo estipula el documento «Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención» del MSPAS (2012), cuyo objetivo estratégico 1.1 se plantea «Mejorar el acceso geográfico y la continuidad de la atención, estableciendo 2,200 Centros de Convergencia….». Bajo este contexto, se ha abierto una discusión sobre la necesidad de contar con estimaciones de costos per cápita que permitan comparar el funcionamiento del MIS y el PEC para analizar sus viabilidades. Las comparaciones realizadas hasta el momento, sin embargo, tienden a fundamentarse en comparaciones no equivalentes de modalidades diferentes, incurriendo en errores metodológicos.

De esta forma, el presente informe parte de estos análisis y presenta un ejercicio de cálculo, que sustentado en la partidas presupuestarias identificadas en común entre MIS y PEC, según la nomenclatura de la estructura presupuestaria de 2013 (sujeta al proceso de Presupuesto por Resultados) y bajo especificaciones más detalladas de unidades de análisis equivalentes (territorios, poblaciones, resultados, productos, sub-productos, renglones de gasto y temporalidades) propone una comparación de costos entre ambas modalidades que puede aportar a un debate técnicamente sólido sobre su viabilidad.

7 Reformas a los Decretos Números 101-97 del Congreso de la República, ley Orgánica del Presupuesto; 31-2002 del

Congreso de la República, Ley Orgánica de la Contraloría General de Cuentas; y 1-98 del Congreso de la República; Ley Orgánica de la Superintendencia de Administración Tributaria.

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3. Metodología para el análisis de costos de funcionamiento del Modelo Incluyente de Salud (MIS) y del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) en el DMS de Cuilco, Huehuetenango

3.1. Revisión y comparación cualitativa del MIS y del PEC para la conducción del ejercicio de comparación de costos per cápita.

Como punto de partida para la realización de la comparación de costos se previó conveniente realizar una revisión cualitativa entre las modalidades de atención que se desarrollan dentro del primer nivel de atención en el MSPAS, siendo ellos el MIS y el PEC, con la finalidad de determinar los parámetros que permitirían hacer comparable la información financiera, en cuanto a su modalidad de provisión y gestión de servicios. La descripción operativa y otras generalidades de ambas modalidades pueden revisarse en el Anexo 1. No obstante, luego de realizada la comparación, y con base en información de provisión de servicios por grupo etario proveniente del Sistema de Información del Modelo Incluyente de Salud (SIMIS), puede concluirse que en términos de prestación de servicios, el MIS y el PEC son modalidades NO comparables entre sí, pues los mismos entrañan diferencias considerables en cuatro dimensiones fundamentales: 1) alcance de los servicios prestados; 2) población real a la cual ofrecen servicios; 3) modelo de gestión; 4) organización de los servicios.

Aunque ambas son modalidades de entrega de servicios en el primer nivel de atención; el MIS parte de brindar atención integral a toda la población mientras que el PEC se organiza para brindar un paquete básico de servicios con énfasis en mujeres en edad fértil y niñas y niños menores de 5 años. Esto resulta de más fácil comprensión al revisar el siguiente cuadro, que facilita la comparación de los elementos técnicos que distinguen ambas modalidades, y en donde se esquematizan las principales diferencias en cuanto a acceso, adscripción poblacional, enfoque de intervención, así como a aspectos organizativos y programáticos.

Tabla 1. MIS y PEC: Aspectos básicos de cada modalidad

ASPECTO MIS PEC

Descripción general

• Estrategia de fortalecimiento institucional del Primer Nivel de Atención del Sistema Público de Salud; con la finalidad de asegurar el acceso universal y equitativo de todas las poblaciones, en sus diferentes etapas de vida, a la atención integral en salud.

• Modalidad de entrega de servicios para poblaciones postergadas, mediante convenios anuales con organizaciones de la sociedad civil para la prestación de un paquete básico de servicios integrales de salud. (2013)

Acceso y adscripción poblacional

• Acceso a atención integral continua para toda la población según su ciclo de vida y sexo.

• Adscripción poblacional asegurada nominalmente con códigos individuales y familiares ligados a la ubicación de las viviendas.

• Acceso a un paquete de servicios básicos con énfasis en el grupo materno-infantil.

• No hay adscripción poblacional

Enfoque de intervención

• Primer Nivel operado por Puestos de Salud dentro de la estructura institucional del MSPAS

• Conducción y gestión del primer nivel acorde a normas y procedimientos de la administración pública.

• Primer Nivel a cargo de ONGs mediante convenios de prestación y/o administración de servicios, con flexibilidad en normas y procedimientos administrativos.

• Modalidad que no responde a la estructura formal del MSPAS.

Organización • Reordenamiento territorial y de la red de servicios

del DMS/Municipio

• Primer nivel organizado en sectores (conjuntos de comunidades) y territorios (agrupación de sectores)

• Puestos de Salud cubren 1 sector

• Equipos de Apoyo al Primer Nivel de Atención (EAPAS) cubren 1 territorio

• DMS conformado por varios territorios

• Jurisdicciones conformadas por cantidad de población y comunidades sin cobertura institucional

• Centros de convergencia como unidades de atención no institucionales con 1 AE fijo, (2013)

• Equipo Básico de Salud (EBS) cubre la totalidad de la jurisdicción

• Débil vínculo con DMS

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Equipos y modalidad de trabajo

• 2 equipos de trabajo en el primer nivel de atención:

1) Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) que pueden estar conformados por 1 a 4 Auxiliares de Enfermería Comunitaria (AEC) en cada sector (conjunto de comunidades cubiertas por 1 Puesto de Salud)

2) Equipos de Apoyo al Primer Nivel de Atención, conformados por al menos 5 personas (médico/a, enfermera/o responsable familiar, responsable comunitario y asistente de información); quienes cubren territorios conformados por 4 a 6 sectores en promedio.

• 1 equipo de trabajo contratado por la ONG y 1 estructura de voluntariado comunitario

1)Equipo Básico de Salud:

1 Médico o enfermera ambulatorio-a 1 Facilitador/a institucional (AE, TSR, otros) 2 Educadoras en salud y nutrición (a partir de 2013) 1 AEC fijo en cada Centro de Convergencia ( a partir de 2013)

2) Voluntariado comunitario:

Comadronas tradicionales 30 Madres consejeras 1 vigilante de salud por cada 30 familias

Modalidad de atención

• Atención diaria a toda la población intra y extra-muros a nivel individual, familiar, y comunitario a cargo de 2 a 4 AEC que rotan semanalmente en la atención individual.

• Atención materno-infantil ambulatoria 1 o 2 veces al mes en cada comunidad. (En 2013 se ubicó 1 AEC fijo en cada Centro de Convergencia con funciones intra y extra-muros).

Contenido Programático

• Atención integral a todas las etapas de vida, familias y comunidades a partir de 3 programas de salud y dos sistemas :

-Individual -Familiar -Comunitario -Sistema de vigilancia sociocultural de la salud -Ciclo de gestión en el primer nivel

• Provisión de paquete básico de servicios de salud dirigido principalmente a la población materno-infantil y algunas acciones del medio:

-Atención de MEF -Atención infantil-preescolar -Control de zoonosis -Atención de demanda e general (2,013)

Fuente: elaboración propia con base en MSPAS. 2009 y 2013; ISIS 2011 y 2012.

3.2. Definición de los tiempos de estudio

La actual administración gubernamental electa para el período 2012-2016 presentó su plan de gobierno como la «Agenda del Cambio 2012-2016». En dicha agenda, y con la dirección del MSPAS se planteó entre varios aspectos el Plan Estratégico Institucional de Salud, el cual definió como uno de sus objetivos estratégicos: «Crear las condiciones que aseguren el fortalecimiento de la

prestación de servicios para garantizar el Derecho Humano a la Salud, mediante la cobertura

universal con énfasis en las prioridades de salud pública definidas a nivel nacional». Bajo este objetivo se detalló, entre otras, la necesidad específica de «Fortalecer la estrategia de atención

primaria en salud renovada (APS Renovada) en la red de servicios [del MSPAS]». Dicho marco regulatorio incidió fuertemente en las estrategias de fortalecimiento del PEC en 2013, visibles en los aumentos significativos en los presupuestos aprobados. En un apartado final del análisis de este informe se detalla las diferencias observables entre las variaciones en los presupuestos aprobados de la prestadora (PEC) entre 2012 y 2014 para vislumbrar los diferentes costos asociados a las transformaciones llevadas a cabo.

3.3. Definición de la unidad territorial de análisis

Para lograr una comparación que fuera equivalente en términos territoriales, el presente ejercicio tiene como universo de análisis el Distrito Municipal de Salud (DMS) de Cuilco, el cual se encuentra a cargo de la Dirección de Área de Salud (DAS) de Huehuetenango. En 2013 dicho distrito contó con el MIS y el PEC para la prestación de servicios en el primer nivel de atención, distribuidos así:

• Cinco territorios en los que el DMSde Cuilco implementó el MIS, bajo la coordinación de la DAS de Huehuetenango.

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• Una jurisdicción del PEC, denominada Cuilco-La Libertad, a cargo de la prestadora «Cooperativa Agrícola Integral Hoja Blanca, Responsabilidad Limitada» que estuvo bajo la coordinación de la DAS de Huehuetenango.

Cada territorio fue analizado de forma independiente por su equivalencia en términos de carga

poblacional, de forma que las comparaciones se realizaron para seis unidades de estudio: cinco territorios bajo el MIS y una jurisdicción bajo el PEC.

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Figura 1. Distrito Municipal de Cuilco: Territorios MIS en 2013

Fuente: DMS Cuilco.

Territorio 1 Territorio 2 Territorio 3

Territorio 4 Territorio 5

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Figura 2. Distrito Municipal de Cuilco: Jurisdicción PEC en 2013

Fuente: Plan Técnico de la jurisdicción Única Cuilco La Libertad, Cooperativa Agrícola Integral Hoja Blanca R.L.

3.4. Definición de la unidad poblacional de análisis

Los análisis comparativos per cápita se distinguieron sobre diferentes datos poblacionales, de conformidad con lo estipulado en la Planificación Operativa Anual Proyectada y el Presupuesto por Resultados (POA/PPR) 2013 para el caso del MIS y la Hoja Electrónica 2013 en lo que correspondió al PEC (Hoja Blanca). Los datos poblacionales utilizados fueron los siguientes:

Tabla 2. Población total y población por cada modalidad de atención según territorio y jurisdicción

dentro del Distrito Municipal de Cuilco, Huehuetenango

Población

MIS PEC

Territorio 1 Territorio 2 Territorio 3 Territorio 4 Territorio 5 Jurisdicción

Cuilco/Libertad

Cobertura teórica

Población Total 11,717 12,538 12,148 9,345 9,587 8,611

Niños y niñas menores de 5 años 1,670 2,094 1,854 1,337 1,521 1,130

Mujeres de 10 a 54 años 3,924 4,173 3,927 2,997 3,037 3,014

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013.

Jurisdicción Única Cuilco La Libertad

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Para la comparación interanual de los costos de Hoja Blanca (PEC) entre 2012 y 2014 se utilizaron los siguientes datos poblacionales provenientes de las Hojas Electrónicas de la institución para cada año correspondiente:

Tabla 3. Población total y población atendida por Hoja Blanca (PEC) dentro de la jurisdicción Cuilco-Libertad, 2012-

2014, Distrito Municipal de Cuilco, Huehuetenango

Población PEC 2012 PEC 2013 PEC 2014

Población Total 8,246 8,611 8,900

Niños y niñas menores de 5 años 1,082 1,130 1,185

Mujeres de 10 a 54 años 2,197/a

3,014 3,169

Nota: a/En 2012 la atención estaba focalizada en las mujeres entre 15 y 49 años. Fuente: Hojas Electrónicas Hoja Blanca (PEC) 2012, 2013 y 2014.

3.5. Insumos

Como base de comparación de costos se recolectó la Planificación Operativa Anual y el Presupuesto por Resultados Proyectado (POA/PPR) 2013 por territorio atendido por el MIS y la Hoja Electrónica 2013 de la prestadora Hoja Blanca (PEC) de la Jurisdicción Cuilco-La Libertad, ambos del Distrito Municipal de Salud (DMS) de Cuilco.

Para el caso del MIS el presupuesto corresponde a cifras proyectadas de conformidad a los formularios de la Dirección Técnica del Presupuesto (DTP), ejercicio técnico que fue realizado por el equipo técnico del DMS de Cuilco, con acompañamiento de un técnico de ISIS. En el caso de la modalidad del PEC, el presupuesto corresponde al monto asignado, de conformidad con la hoja electrónica elaborada para el efecto. Para la modalidad MIS se utilizaron los datos proyectados porque éstos indican los niveles de inversión mínimos necesarios que los equipos proyectan necesarios para poder funcionar, en oposición a utilizar los presupuestos asignados, dado que históricamente la asignación presupuestaria del MSPAS al MIS en sus Distritos ha sufrido serios desfinanciamientos que dificultan la prestación de los servicios. De esta cuenta los costos per cápita del MIS proyectados son más altos a los aprobados y a los vigentes, puesto que las erogaciones proyectadas para funcionamiento, superan la asignación generalmente aprobada y la vigente que recibe el modelo.

En el caso de Hoja Blanca (PEC) usando el mismo razonamiento se decidió utilizar el presupuesto asignado y no el vigente, dado que el MSPAS respetando los convenios que realiza tiende a comprometerse en mayor grado con el financiamiento proyectado por cada ONG. De tal cuenta, no se utilizó el presupuesto vigente puesto que dado los serios problemas de desfinanciamiento del sistema de salud nacional, en 2013 Hoja Blanca (PEC) no recibió el último desembolso presupuestado, lo cual repercutió seriamente en la prestación de sus servicios. De esta forma el presupuesto vigente no representaba los costos reales de operación de dicho año.

Los POA/PPR 2013 y la Hoja Excel 2013 contienen el detalle de las inversiones requeridas para la implementación de los diferentes programas de cada modalidad. La utilización de dichos informes facilita el análisis cruzado, dado que ambos utilizan la nomenclatura y códigos definidos por la Gestión por Resultados para definir las asignaciones presupuestarias que se requiere hacer en cada modalidad, para el año en evaluación.

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Para la comparación de los diferentes presupuestos aprobados del PEC entre el 2012, 2013 y 2014, en el contexto de los intentos de fortalecimiento del primer nivel de atención a través del PEC, se utilizaron las Hojas Electrónicas 2012, 2013 y 2014 de la prestadora Hoja Blanca (PEC) para la Jurisdicción Cuilco-La Libertad dentro del DMS de Cuilco y los presupuestos aprobados.

3.6. Tratamiento de los datos para la realización del ejercicio comparativo entre los costos de la atención materno-infantil

a. Uso de estos resultados comparativos

La información contenida en los incisos subsiguientes permite visibilizar el mecanismo empleado para lograr comparaciones equivalentes entre el costo financiero de la atención materno-infantil provista por el MIS y el PEC. No obstante, es necesario subrayar que esta información NO HACE REFERENCIA a la estimación del financiamiento que es necesario para la implementación del MIS Su utilidad radica más bien en la posibilidad técnica de hacer una comparación equivalente entre servicios prestados en ambas modalidades. Ello porque el funcionamiento apropiado del modelo se sustenta en la atención por ciclo de vida, de acuerdo a los programas mencionados (individual, familiar y comunitario); por lo cual para realizar un ejercicio presupuestario que prevea los recursos financieros necesarios para asignar al MIS, debe tomarse en consideración los costos totales por territorio, pues como fue esbozado anteriormente, la atención responde a una modalidad integral.

b. Identificación de rubros presupuestarios coincidentes (Resultados, Productos y

Subproductos)

En términos poblacionales debe mencionarse que Hoja Blanca (PEC), si bien esgrime que brinda cobertura a la población total de la jurisdicción que cubre, en la parte operativa de su presupuestación por resultados (por renglón de gasto) permite corroborar que los servicios que presta se enfocan más bien en Atención Materno-Infantil (ver Tabla 2), por lo cual la población atendida es sustancialmente menor a la población total bajo su jurisdicción, situación que influye en la determinación de los costos per cápita. En contraste, el MIS ofrece servicios a todos los ciclos de vida, a nivel individual, familiar y comunitario en los territorios cubiertos. Esto hace que se deba considerar con cuidado los costos per cápita que ambas modalidades entrañan.

Tras la revisión de los POA/PPR 2013 y la Hoja Electrónica 2013 se identificaron los rubros presupuestarios coincidentes entre las modalidades según la nomenclatura PpR 2013. Como era de esperarse, no todos los Resultados, Productos y Sub-productos coincidieron entre ambas modalidades. Aquellos compartidos entre las modalidades fueron utilizados para definir uno de los escenarios comparativos que serán explicados más adelante. A continuación se presentan las partidas presupuestarias identificadas en común entre las modalidades:

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Tabla 3. Partidas Presupuestarias identificadas en común entre MIS y PEC para el Distrito de Cuilco según los POA/PPR

por territorio del MIS y Hoja Excel del PEC 2013

Producto Resultado 1: Reducir la desnutrición crónica en niños y niñas menores de cinco años, prevención de la Desnutrición crónica

14-00-000-001 Niño o niña menor de 1 año vacunado de acuerdo a su edad y esquema de vacunación vigente

14-00-000-002 Niño y niña de 1 a menores de 5 años con refuerzos de vacunación

14-00-000-003 Madre de niño y niña menor de 5 año, que recibe consejería sobre prácticas para el cuidado infantil

14-00-000-004 Niño y niña menor de 5 años con monitoreo de crecimiento

14-00-000-005 Niño y niña menor de 5 años con suplementación de micronutrientes

14-00-000-006 Mujer en edad fértil Suplementada con Micronutrientes

14-00-000-007 Niño y niña de 2 a menor de cinco años con desparasitación

14-00-000-008 Vigilancia del agua para consumo humano y uso recreativo 14-00-000-009 Niño y niña menor de 5 años atendido por infección respiratoria aguda

14-00-000-010 Niño y niña menor de 5 años atendido por enfermedad diarreica aguda

Niña y niño menor de 5 años con diagnóstico y tratamiento de la desnutrición aguda

Niño y niña de 6 meses a menor de 24 meses, madre lactante y mujer embarazada con alimentación complementaria vita-cereal

Resultado 2: Disminuir la mortalidad materna y neonatal

Producto Resultado 2: Disminuir la mortalidad materna y neonatal

15-00-000-001 Mujer que reciben atención prenatal oportuna

15-00-000-002 Mujeres que reciben atención del parto institucional y comunitario por personal calificado

15-00-000-003 Recién nacido o neonato atendido

Población con acceso a métodos de planificación familiar

Población atendida con servicios de información educación y comunicación para la promoción de la salud sexual y reproductiva


c. Distribución ponderada de salarios en los POA/PPR 2013 del MIS por territorio

Cada uno de los POA/PPR 2013 por territorio del MIS contenían en el Resultado 0 (Fomento de la Salud y medicina preventiva y recuperación de la salud) en su Producto 1 (Población con servicios de prevención y promoción de la salud) y Sub-producto 0 (Equipo de salud para el territorio [x]) los Renglones de Gasto 182 (Servicios Médicos Sanitarios), 189 (Otros Estudios y Servicios) y 36 (Educador comunitario). Estos renglones (182, 189 y 36) representaban los salarios de los equipos ECOS y EAPAS del MIS.

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Tabla 4. Categorización de los servicios médicos sanitarios y demás servicios profesionales según Renglón de Gasto

para el Territorio 1 del MIS según POA/PPR 2013

Renglón de Gasto y Puesto No. de

Puestos requeridos

Modelo Incluyente de Salud Total

Renglón: 182 - Servicios Médico Sanitarios

Q528,000

Auxiliares de Enfermería 10 Auxiliares de Enfermería Comunitaria para ECOS Q360,000

Enfermera/o Profesional 2 Para conformar los EAPAS en el Programa Individual de Salud (PIAS)

Q168,000

Renglón: 189 - Otros Estudios y Servicios

Q138,000

Asistente de Información 1 Para conformar los EAPAS con responsabilidad sobre el Sistema de Información del Modelo Incluyente en Salud (Simis)

Q36,000

Auxiliar de Bodega 1 Apoyo logístico Q36,000

Trabajadora Social (EAPAS PFAS) 1 Para conformar los EAPAS en el Programa Familiar de Salud (PFAS)

Q66,000

Renglón 036 Q72,000

Educador (a) comunitario 2 Para conformar los EAPAS en el Programa Comunitario de Salud (PCOS)

Q72,000

Total Q738,000

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio.

Dado que la hoja electrónica de Hoja Blanca (PEC) 2013 presenta los Resultados, Productos, y Sub-Productos con los salarios distribuidos entre cada uno de estos, se hizo necesario distribuir los salarios totales (renglones 182, 189 y 36) del POA/PPR 2013 de cada uno de los territorios del MIS, por cada uno de sus Resultados, dado que en sus POA/PPR 2013 los salarios se encontraban concentrados en su totalidad en el Resultado 0, como se describió anteriormente.

Para esto se le pidió al equipo de ISIS que a través de la utilización de una matriz de programas/puestos procedieran a identificar los tiempos que cada miembro del personal en campo utilizaba para la realización de las acciones de cada programa y sistema detallados en sus POA/PPR. Los resultados se presentan resumidos en la Tabla 5.

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Tabla 5. Matriz de tiempo por tipo de personal y programa del MIS

Tipo de Personal Modelo Incluyente de Salud Individual Familiar Comunitario Vigilancia

socio cultural

Gestión Local

Total

Auxiliar de enfermería Auxiliares de Enfermería Comunitaria para ECOS

25% 15% 20% 30% 10% 100%

Enfermera Profesional Para conformar los EAPAS en el Programa Individual de Salud (PIAS)

35% 10% 5% 30% 20% 100%

Trabajadora Social Para conformar los EAPAS en el Programa Familiar de Salud (PFAS)

10% 35% 5% 30% 20% 100%

Educador comunitario Para conformar los EAPAS en el Programa Comunitario de Salud (PCOS)

5% 10% 35% 30% 20% 100%

Auxiliar de bodega Apoyo logístico 50% 20% 20% 0% 10% 100%

Asistente de información

Para conformar los EAPAS con responsabilidad sobre el Sistema de Información del Modelo Incluyente en Salud (Simis)

50% 15% 25% 10% 0% 100%

Fuente: Descripción del personal según los Presupuestos Proyectados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud 2013 del MIS y tiempos indicados por equipo de ISIS.

Una vez identificado el tiempo que cada miembro del personal invirtió, por cada programa y sistema, se procedió a ponderar, con base en el tiempo dedicado, el monto de salarios proyectado, de forma tal que se pudiera lograr una aproximación a la estructura porcentual TOTAL de cada programa dentro del MIS. A manera de ejemplo, se ofrece la información de la tabla 6 que detalla la distribución de tiempo por programa para el Territorio I. Como puede observarse, un 26% del tiempo se dedica al programa individual, lo cual está asociado a los servicios intramuros prestados en los puestos de salud. En tanto que el 74% del tiempo restante se utiliza para la implementación del programa familiar y comunitario y del sistema de vigilancia sociocultural y de gestión local, los cuales aseguran una atención integral por ciclo de vida para la población. Como puede colegirse, derivado que la ponderación se realiza con base en salarios, cada territorio tuvo una ponderación TOTAL diferente.

Tabla 6. Ponderación, a través de tiempos y salarios, para la determinación de la estructura porcentual TOTAL de

dedicación a programas en el Territorio I

Auxiliares de Enfermeria

Enfermera Profesional

Trabajadora Social

Auxiliar de Bodega

Asistente de Información

Educador Comunitario

TOTAL PONDERACIÓN

Total Salarios

360,000.00

168,000.00

66,000.00

36,000.00

36,000.00

72,000.00 738,000.00 100%

Programa Individual

90,000.00

58,800.00

6,600.00

18,000.00

18,000.00

3,600.00

195,000.00 26%

Programa familiar

54,000.00

16,800.00

23,100.00

7,200.00

5,400.00

7,200.00

113,700.00 15%

Programa comunitario

72,000.00

8,400.00

3,300.00

7,200.00

9,000.00

25,200.00

125,100.00 17%

Vigilancia sociocultural

108,000.00

50,400.00

19,800.00

-

3,600.00

21,600.00

203,400.00 28%

Gestión local

36,000.00

33,600.00

13,200.00

3,600.00 -

14,400.00

100,800.00 14%

360,000.00

168,000.00

66,000.00

36,000.00

36,000.00

72,000.00 738,000.00 100%

Fuente: Descripción del personal según losPresupuestos Proyectados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud 2013 del MIS y tiempos indicados por equipo de ISIS.

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Finalmente, para facilitar la posibilidad de determinar dentro de esta estructura total de tiempo, cuánto de la atención, por programa y sistema, se dedicaba a la atención materno- infantil, se procedió a considerar varios ponderadores, los cuales fueron discutidos con el equipo técnico de ISIS, tal como se describe a continuación:

a) Para el caso del programa individual se tomó el volumen de atención prestado en atención materno-infantil, por ciclo de vida, para 2013. Dicha información tiene como base los registros de producción de los territorios del MIS, de conformidad con los datos del SIMIS. El valor encontrado fue 61%, mismo que incluye la atención que se brinda en el programa familiar a algún miembro del hogar, es decir en su domicilio, pero que se registra en este programa por considerarse una atención individual (Ver Anexo 2).

b) Para el caso del programa familiar y el sistema de vigilancia sociocultural se consideró la proporción de riesgos de medio ambiente, alimentación y educación que monitorea dicho programa y que están asociados a la atención materno-infantil. Al respecto, de 47 riesgos se consideraron 26, es decir un 55% (Ver Anexo 3).

c) Para el caso del programa comunitario se consideraron como acciones que se encuentran asociadas a la atención materno infantil las siguientes: reuniones mensuales de coordinación e intercambio con abuelas comadronas; reuniones trimestrales de coordinación e intercambio con terapeutas mayas (ellos atienden a toda la población, pero dentro de su ámbito de acción atienden mujeres en edad fértil y menores de 5) y las reuniones de coordinación con organizaciones comunitarias para Planes de Emergencia Comunitarios y traslados. El volumen de dichas acciones dentro del total representó el 20%.

d) Para el caso del sistema de gestión local, el equipo técnico de ISIS estimó como ponderador un 50%, con base al tiempo vinculado a tareas de planificación y gestión de insumos, micronutrientes, métodos de planificación familiar y medicamentos para la atención materno-infantil. Asimismo, se incluyó el tiempo de monitoreo de estándares en puesto de salud, entre ellos, cadena de frío y suministro de biológicos (vacunas) para niños y mujeres en edad fértil y la supervisión de auxiliares de enfermería en cuanto a las actividades relacionadas con la atención-materno-infantil.

Bajo esta medida se logró identificar que al menos un 50% del tiempo utilizado por el personal del MIS podía ser atribuido a la atención materno-infantil. Esto sin embargo es una aproximación técnica que hay que matizar con cuidado, dado que la polifuncionalidad de los Equipos Comunitarios de Salud y la inter-relacionalidad entre los diferentes programas del MIS (PIAS, PFAS, PCOS y el sistema de VSC y GL), lo cual hace muy difícil distinguir los tiempos de una acción programática sobre otra8. Con base en este detalle de ponderadores, se procedió con el análisis entre PEC y MIS a nivel de Resultado, Producto y Sub-Producto. Esto permitió conocer la distribución de costos entre los diversos programas provistos por el MIS. Un resumen se ofrece en la tabla 7.

8Por ejemplo, la visita familiar que se realiza es integral. En esta se prestan servicios dirigidos a la familia en su conjunto,

con algunos énfasis en acciones relacionadas con diferentes integrantes de la familia (hombres, adolescentes, mujeres no embarazadas, niñas y niños mayores de 5 años, entre otros).

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Tabla 7. Ponderación del tiempo dedicado a la atención materno infantil en el MIS con base en indicadores por

programa y sistema de atención

Tipo de Personal

Descripción Individual Familiar Comunitario Vigilancia

socio cultural

Gestión local

Total

TERRITORIO I Dedicación a programas y sistemas MIS TOTAL 26% 15% 17% 28% 14% 100%

Ponderación para atención materno infantil 61% 55% 20% 55% 65%

Atención materno infantil 16% 8% 3% 15% 9% 52%

TERRITORIO II Dedicación a programas y sistemas 25% 15% 17% 29% 14% 100%



TERRITORIO III Dedicación a programas y sistemas 23% 15% 19% 29% 14% 100%



TERRITORIO IV Dedicación a programas y sistemas 23% 15% 18% 29% 14% 100%



TERRITORIO IV Dedicación a programas y sistemas 23% 15% 17% 30% 15% 100%



PROMEDIO 50%

Fuente: Descripción del personal según los Presupuestos Proyectados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud 2013 del MIS, tiempos indicados por equipo de ISIS, indicadores de producción y riesgos asociados en el programa familiar.

d. Revisión de datos

Tras una revisión de las inversiones presupuestadas por renglones de gasto de los POA/PPR 2013 (MIS) y la Hoja Electrónica 2013 (PEC), se estimó que era necesario excluir del análisis comparativo entre MIS y PEC las inversiones del PEC en vehículos motorizados de cuatro ruedas realizadas en 2013 por un valor de Q 200,000.00 (renglón 325). Esta decisión se tomó dado que dicha inversión no podía ser entendida como gasto de funcionamiento de los programas, sino como inversiones físicas en equipamiento, que a dicho año no estaban contabilizadas en los presupuestos del MIS. De esta forma el presupuesto del PEC se estimó menor al presupuestado en la Hoja Electrónica 2013 y por lo tanto los cálculos per cápita estimados para Hoja Blanca (PEC) disminuyeron en 2013.

3.7. Determinación de escenarios equivalentes y no equivalente de análisis

A partir de la distribución ponderada descrita en los incisos anteriores, y con base en las diferentes poblaciones por cada territorio (MIS) y jurisdicción (PEC), se procedió a realizar un análisis de los escenarios de comparación de costos unitarios.

Cabe indicar que la población utilizada para realizar el cálculo de costos per cápita, tiene un impacto directo sobre los resultados que se puedan obtener. Por ende, al comparar diferentes costos entre modalidades de atención en salud es importante identificar equivalencias poblacionales que reflejen de manera correcta, o al menos aproximada y técnicamente

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consistente, los costos per cápita. Esto es evidente en tanto que la comparación de dos ecuaciones matemáticas (e.g. el cálculo de costos per cápita) solo son comparables cuando sus numeradores y sus denominadores son equivalentes. Para el presente análisis esta equivalencia entre modalidades se detalló en términos poblacionales, tomando en cuenta alcances geográficos con base a Resultados, Productos y Sub-productos compartidos por ambas modalidades presupuestados en los POA/PPR y Hojas Electrónicas.

Dada la naturaleza tan diferenciada de ambas modalidades se identificaron tres posibles escenarios de análisis de costos. Para algunos de estos, sin embargo, se indicó la dificultad de ser usados comparativamente dadas las limitaciones metodológicas que implican. Los escenarios propuestos fueron:

a) El primero fue una aproximación de los costos totales y costos per cápita del MIS y PEC sobre sus poblaciones totales por territorio (MIS) y jurisdicción (PEC)

b) Un segundo análisis fue la comparación de los costos totales y per cápita del MIS con relación a la población que atiende (la población total) versus los costos totales y per-cápita del PEC con relación a la población que atienden (materno-infantil).

c) El tercer análisis se basó en la comparación de Resultados, Productos y Sub-productos coincidentes entre las modalidades. Ello implicó que se abordara la totalidad de los servicios prestados por Hoja Blanca (PEC) pero sólo algunos servicios del MIS. Es decir, los Resultados, Productos y Sub-productos presentados en el POA/PPR del MIS en 2013 dan cuenta de servicios de salud más amplios y con atención a todos los grupos poblacionales, en comparación con los prestados por la modalidad de atención de la prestadora Hoja Blanca (PEC). Dado que el grupo poblacional atendido en común en este análisis fueron las mujeres entre 10 y 54 años y las niñas y los niños menores de 5 años, esta comparación coincidente entre las modalidades se denominó Materno-infantil.

4. Resultados

4.1. Cálculos obtenidos con base en la determinación de escenarios equivalentes y no equivalente de análisis

a) Cálculos MIS y PEC sobre poblaciones totales

Estos cálculos toman en cuenta los costos totales de los programas PEC y MIS y se dividen sobre las poblaciones totales de los territorios. Los programas del PEC sin embargo solo prestan atenciones (según sus Resultados, Productos y Sub-productos) a población casi exclusivamente Materno-infantil, mientras el MIS presta atenciones (según sus Resultados, Productos y Sub-productos) a toda la población.

Tabla 8. Cálculos MIS y PEC sobre poblaciones totales

Estimaciones MIS

PEC/1 Equivalencia T1 T2 T3 T4 T5

Costo Total Q 1,067,675 Q 999,944 Q 1,143,945 Q 1,071,945 Q 963,945 Q 1,203,945

Población total 11,717 12,538 12,148 9,345 9,587 8,611 No equivalentes Per cápita población total Q 91.12 Q 79.75 Q 94.17 Q 114.71 Q 100.55 Q 139.81

Nota: Se basa en la población total teórica que vive dentro de la jurisdicción y/o territorio

Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos. Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013.

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Los errores de comparar estos primeros cálculos son varios:

a) El costo per cápita del PEC se calcula sobre un denominador que no es consistente con la población que se programa atender (el numerador de la ecuación no es equivalente a su denominador), es decir, los costos a financiar se estiman para atender la población de niños y niñas menores de 5 años y mujeres entre 10 y 54 años, mientras que la población que se utiliza para calcular el per cápita incluye a niños y niñas mayores de 5 años, mujeres de otras edades y adolescentes, jóvenes y hombres de todas edades. Esto sub-estima el costo real de los programas, ya que con un denominador más grande (la población total, en lugar de la población atendida materno- infantil) los costos per cápita se vuelven menores, pues se comparan denominadores de la ecuación no equivalentes.

b) El segundo error se da en comparar servicios del MIS con servicios que no son prestados por el PEC, los cuales además se sustentan sobre poblaciones atendidas más amplias. En términos del PpR esto equivale a comparar Resultados, Productos y Sub-Productos que son totalmente distintos entre los programas del MIS y del PEC. Es decir, se compara la atención que el MIS provee a la población total (niños y niñas de todas edades, adolescentes, jóvenes, madres, hombres, ancianas y ancianos) versus la atención Materno-infantil del PEC (e.g. los servicios de salud prestados varían considerablemente). Se comparan numeradores de la ecuación no equivalentes (cálculos de los per cápita).

b) Cálculos MIS y PEC sobre poblaciones atendidas

Un segundo cálculo posible sucede en la comparación de los programas del MIS y del PEC en términos de su población atendida. Para el MIS se toma el costo total de la inversión y se divide sobre la población total (dado que sus programas atienden a la totalidad de la población) mientras que para el PEC sus costos per cápita se estiman sobre la población de niños y niñas menores de 5 años y mujeres entre 10 y 54 años que atienden con sus servicios.

Tabla 9. Cálculos MIS y PEC sobre poblaciones atendidas

Estimaciones MIS


Costo Total Q 1,067,675 Q 999,944 Q 1,143,945 Q 1,071,945 Q 963,945 Q 1,203,945

Población atendida 11,717 12,538 12,148 9,345 9,587 4,144 No equivalentes Per cápita población atendida Q 91.12 Q 79.75 Q 94.17 Q 114.71 Q 100.55 Q 290.53

Nota: Se estima la atención del MIS según toda la población y el PEC la población materno-infantil según se detalla el alcance de los servicios de cada modalidad en los POA/PPR


Aquí existen sin embargo también algunos errores cuando se trata de hacer la comparación:

a) Nuevamente se da el error en comparar servicios del MIS que no son prestados por el PEC (Resultados, Productos y Sub-Productos distintos entre programas). Es decir, se compara atenciones amplias a toda la población en el MIS, contra atenciones focalizadas (materno-infantil) del PEC. Se comparan numeradores de la ecuación no equivalentes.

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No obstante, estos cálculos no son equivalentes conviene resaltar que estos pueden considerarse costos reales de comparación para ambas modalidades, pues los cálculos incluyen a la población que realmente atienden (denominador), en comparación con el portafolio de servicios que ofrecen (numerador). Por ende, aunque esta comparación no pueda considerarse «justa» en el sentido de la amplitud de los servicios que se ofrecen para diversas poblaciones, si es una comparación «correcta» de los costos per cápita totales de atención, entre ambas modalidades.

c) Cálculos MIS y PEC equivalentes

Un tercer cálculo que se realizó y se propone en este informe, únicamente para fines comparativos entre costos equivalentes, se inclina en utilizar numeradores y denominadores equivalentes para el cálculo de los costos per cápita. De esta forma se calcula del MIS y el PEC los Resultados, Productos y Sub-productos de sus POA/PPR y Hojas Electrónicas que comparten en común (los programas materno infantil), según sus territorios y dada la población específica atendida de niños y niñas menores de 5 años y mujeres entre 10 y 54 años.

Este análisis no debería sin embargo dar a entender que los servicios y programas del MIS pueden separase en materno-infantil y población general, dado que la organización de servicios propia de dicha modalidad (MIS) hace una distinción por Programa Individual, Familiar, Comunitario, y Sistema de Vigilancia Socio-Cultural y Gestión Local, que atiende a las poblaciones totales con servicios especializados según ciclo de vida.

La comparación se presenta aquí en el contexto que las especificaciones realizadas para el análisis sí permiten una comparación de costos equivalente en términos de la Presupuestación por Resultados presentadas al Minfin, basadas en los Presupuestos Proyectados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud al MSPAS, pero no así necesariamente de las modalidades de prestación de los servicios, ni la separabilidad de dichas atenciones.

Para este análisis se tomó en cuenta las siguientes bases de comparación:

1. Los mismos Presupuestos para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud el año 2013 (POA/PPR del MIS y Hoja Electrónica de Hoja Blanca -PEC)

2. Distribuciones geográficas equivalentes dentro del Sector de Salud de Cuilco a. Cinco territorios de 11,000 habitantes en promedio a cargo del MIS b. Una jurisdicción de 8,611 habitantes a cargo de Hoja Blanca (PEC)

3. Una misma categorización de Resultados, Productos, Sub-productos y Renglones de Gasto según la actualización del PpR en 2013.

4. La utilización de los Resultados, Productos y Sub-productos que se presupuestaron en común entre cada Territorio del MIS y la única jurisdicción el PEC. Estos rubros coincidentes fueron categorizados como la atención Materno-Infantil.

5. Una distribución de los salarios de cada Territorio del MIS para cada uno de los Resultados presentados en su POA/PPR 2013.

6. Se tomó en cuenta únicamente la población atendida Materno-infantil detallada en los POA/PPR para cada Territorio del MIS y la Hoja Excel 2013 para la jurisdicción del PEC.

a. Los niños y las niñas menores de 5 años b. Las mujeres de 10 a 54 años

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Tabla 10. Cálculos MIS y PEC equivalentes

Estimaciones MIS


Costo Materno-Infantil Q 500,056 Q 450,572 Q 522,573 Q 486,573 Q 432,573 Q 1,203,945

Población materno-infantil 5,594 6,267 5,781 4,334 4,558 4,144 Equivalentes

Per cápita materno-infantil Q 89.39 Q 71.90 Q 90.39 Q 112.27 Q 94.90 Q 290.53

Nota: Se toman en cuenta únicamente los Resultados, Productos y Sub-productos equivalentes entre ambos programas (la atención materno infantil) y el per cápita se calcula sobre los y las niños y niñas menores de 5 años y mujeres de 10 a 54 años


4.2. Los Costos de los Resultados, Productos y Sub-productos totales proporcionados por cada territorio del MIS según su propia modalidad de organización de servicios

A continuación se presentan los resultados del costeo por territorio y según la distribución propia de la modalidad de organización de servicios del MIS, es decir, según sus programas Individual, Familiar, Comunitario, así como los sistemas de Vigilancia Socio-Cultural y Gestión Local.

Para los cálculos per cápita del MIS total se utilizó la totalidad de las inversiones proyectadas sobre la población total, dada la naturaleza universal de la prestación de los servicios.

i. Territorio 1

Según los datos presentados en el POA/PPR del Territorio 1 el costo per cápita de todo el programa del MIS es de Q 91.1.

Tabla 11. Resultado de la distribución por programas de atención en el Territorio 1 del MIS

Territorio 1 Total

Individual Familiar Comunitaria Vigilancia Gestión

Insumos Q 87,109 Q 50,791 Q 55,884 Q 90,862 Q 45,029 Q 329,675

Recursos Humanos Q 195,000 Q 113,700 Q 125,100 Q 203,400 Q 100,800 Q 738,000

Total Q 282,109 Q 164,491 Q 180,984 Q 294,262 Q 145,829 Q 1,067,675

Q 1,067,675


ii. Territorio 2


26


Territorio 2 Total


Insumos Q 75,123 Q 45,201 Q 50,039 Q 86,327 Q 41,254 Q 297,944


Total Q 252,123 Q 151,701 Q 167,939 Q 289,727 Q 138,454 Q 999,944

Q 999,944


iii. Territorio 3



Territorio 3 Total


Insumos Q 69,943 Q 43,847 Q 55,469 Q 86,848 Q 41,839 Q 297,945


Total Q 268,543 Q 168,347 Q 212,969 Q 333,448 Q 160,639 Q 1,143,945

Q 1,143,945


iv. Territorio 4



Territorio 4 Total


Insumos Q 69,521 Q 43,768 Q 55,085 Q 86,612 Q 42,960 Q 297,945


Total Q 250,121 Q 157,468 Q 198,185 Q 311,612 Q 154,560 Q 1,071,945

Q 1,071,945


27

v. Territorio 5



Territorio 5 Total


Insumos Q 67,910 Q 44,423 Q 51,134 Q 89,384 Q 45,094 Q 297,945


Total Q 219,710 Q 143,723 Q 165,434 Q 289,184 Q 145,894 Q 963,945

Q 963,945


4.3. Comparación equivalente de costos: los resultados, productos y sub-productos coincidentes entre modalidades sobre la atención materno-infantil

Como ya fue mencionado anteriormente, a pesar que la metodología utilizada en este apartado propone un ejercicio para comparar los costos de ambas modalidades, este análisis no debería dar a entender que los servicios y programas del MIS pueden separase en materno-infantil y población general, dada la organización de servicios descrita.

No obstante, y haciendo tal salvedad, es importante mencionar que en promedio cada Territorio del MIS tiene un costo de Q 478,469 en la consecución de los Resultados, Productos y Sub-Productos que comparten en similitud con la prestadora Hoja Blanca (PEC) según el PpR en 2013 (la atención materno infantil). La prestadora de servicios Hoja Blanca presenta un costo para los mismos Resultados, Productos y Sub-Productos de Q 1,203,945.

Estos cálculos equivalentes permiten observar además que, tomando en cuenta la prestación de los mismos servicios, la misma población atendida y territorios equivalentes, el MIS presenta costos per cápita en promedio de Q 91.77 por los mismos programas que el PEC realiza con un costo de Q 290.53 por persona. En sí, el MIS tiene un costo per cápita en promedio por territorio tres veces menor al de Hoja Blanca (PEC).

Los costos comparativamente equivalentes del MIS (la atención materno-infantil) fluctúan además entre los Q 71.9 y los Q 112.3, abriendo espacios de reflexión sobre las potenciales eficiencias que se pueden alcanzar para programas similares y dentro de la modalidad del MIS mismo.

Si se agrega la contribución del MSPAS en vacunas, para evaluar dicha contribución como parte del costo per cápita, entonces los costos por persona suben en promedio para cada Territorio del MIS a Q 98.40 y para Hoja Blanca (PEC) Q 298.84.

28

Tabla 15. Detalles del presupuesto para la atención de la salud materno-infantil para modalidad MIS y PEC

A diciembre de 2013

DETALLE DE PRESUPUESTO -PpR- OCTUBRE A DICIEMBRE 2013

Territorio 1 Territorio 2 Territorio 3 Territorio 4 Territorio 5 PEC

Total atención materno-infantil (sin aporte MSPAS en vacunas)

Q500,056 Q450,572 Q522,573 Q486,573 Q432,573 Q1,203,945

Población materno-infantil objetivo 5,594 6,267 5,781 4,334 4,558 4,144

Percápita materno-infantil (sin aporte MSPAS en vacunas)

Q 89.39 Q 71.90 Q 90.39 Q 112.27 Q 94.90 Q 290.5

Aportes MSPAS en vacunas Q34,450 Q34,450 Q34,450 Q34,450 Q34,450 Q 34,450

Total atención materno-infantil (con aporte MSPAS en vacunas)

Q534,506 Q485,023 Q557,023 Q521,023 Q467,023 Q1,238,395

Percápita materno-infantil (con aporte MSPAS en vacunas)

Q95.55 Q77.39 Q96.35 Q120.22 Q102.46 Q 298.8

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013. Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

29

Tabla 16. Resultados de Análisis de Presupuestos Propuestos para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para los cinco territorios del MIS y Presupuestos

aprobados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para la jurisdicción de Hoja Blanca (PEC) en el Sector de Salud Cuilco, 2013

DETALLE DE PRESUPUESTO -PpR- 2013 Territorio 1 Territorio 2 Territorio 3 Territorio 4 Territorio 5 PEC

Niño o niña menor de 1 año vacunado de acuerdo a su edad y esquema de vacunación vigente

Q 335 Q 335 Q 335 Q 335 Q 335 Q 311,688

Niño y niña de 1 a menores de 5 años con refuerzos de vacunación Q 96 Q 96 Q 96 Q 96 Q 96 Q 4,555

Madre de niño y niña menor de 5 año, que recibe consejería sobre prácticas para el cuidado infantil

Q 802 Q 665 Q 665 Q 665 Q 665 Q 100,700

Niño y niña menor de 5 años con monitoreo de crecimiento Q 2,541 Q 1,922 Q 1,922 Q 1,922 Q 1,922 Q 157,979

Niño y niña menor de 5 años con suplementación de micronutrientes Q 390 Q 390 Q 390 Q 390 Q 390 Q 17,514

Mujer en edad Fértil Suplementada con Micronutrientes Q 2,820 Q 3,195 Q 3,195 Q 3,195 Q 3,195 Q 5,413

Niño y niña de 2 a menor de cinco años con desparasitación Q 1,647 Q 2,161 Q 2,161 Q 2,161 Q 2,161 Q 9,315

Vigilancia del agua para consumo humano y uso recreativo Q 965 Q 1,325 Q 1,325 Q 1,325 Q 1,325 Q -

Niño y niña menor de 5 años atendido por infección respiratoria aguda Q 8,519 Q 11,182 Q 11,182 Q 11,182 Q 11,182 Q 35,610

Niño y niña menor de 5 años atendido por enfermedad diarreica aguda Q 4,023 Q 5,157 Q 5,157 Q 5,157 Q 5,157 Q 5,350

Niña y niño menor de 5 años con diagnóstico y tratamiento de la desnutrición aguda Q 207 Q 207 Q 207 Q 207 Q 207 Q -

Mujer que reciben atención prenatal oportuna Q 2,089 Q 2,480 Q 2,480 Q 2,480 Q 2,480 Q 488,193

Mujeres que reciben atención del parto institucional y comunitario por personal calificado Q 70 Q 70 Q 70 Q 70 Q 70 Q 7,397

Recién nacido o neonato atendido Q 1,189 Q 1,184 Q 1,185 Q 1,185 Q 1,185 Q 132,600

Población con acceso a métodos de planificación familiar Q 101,500 Q 64,610 Q 64,610 Q 64,610 Q 64,610 Q -

Población atendida con servicios de información educación y comunicación para la promoción de la salud sexual y reproductiva

Q 3,863 Q 4,595 Q 4,595 Q 4,595 Q 4,595 Q -

Salarios MIS (50% asignados a materno infantil) Q 369,000 Q 351,000 Q 423,000 Q 387,000 Q 333,000 Q -

Overhead Q - Q - Q - Q - Q - Q 127,631

Total atención materno-infantil (sin aporte MSPAS vacunas) Q 500,056 Q 450,572 Q 522,573 Q 486,573 Q 432,573 Q 1,203,945

Población materno-infantil objetivo 5,594 6,267 5,781 4,334 4,558 4,144

Per cápita materno-infantil (sin aporte MSPAS vacunas) Q 89.4 Q 71.9 Q 90.4 Q 112.3 Q 94.9 Q 290.5

Aportes MSPAS en vacunas Q 34,450 Q 34,450 Q 34,450 Q 34,450 Q 34,450 Q 34,450

Total atención materno-infantil (con aporte MSPAS vacunas) Q 534,506 Q 485,023 Q 557,023 Q 521,023 Q 467,023 Q 1,238,395

Per cápita materno-infantil (con aporte MSPAS vacunas) Q 95.5 Q 77.4 Q 96.4 Q 120.2 Q 102.5 Q 298.8

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013. Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

5. Análisis de Resultados

5.1. La comparación de Costos Per Cápita entre MIS y PEC

Tras lograr tener datos de costos equivalentes para su comparación, se facilita realizar algunos análisis base entre ambas modalidades. Inicialmente es evidente que los costos de overde Hoja Blanca (PEC) [gastos administrativos de comisiones y gastos bancarios presupen su Hoja Excel] equivalen a casi la tercera parte del financiamiento del MIS para la totalidad de sus servicios categorizados maternotransferencias bancarias realizados para financiar una jurisdicci27% adicional de servicios materno

Así bien, tomando en cuenta cada territorio del MIS, el costo per cápita en promedio es tres veces menor que el de Hoja Blanca (PEC) para la prestación deambos modelos (la atención materno

Gráfica 1. Comparación equivalente de costos per cápita (materno

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica HNota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

En términos de costos totales para la atención materno infantil, el MIS utiliza en promedio tan solo un 39.7% del presupuesto total de Hojequivalente, incluyendo servicios adicionales materno(PEC) a través de los programas individuales, familiares, comunitarios, de vigilancia socio cultural y gestión local.

En promedio por territorio, la atención materno infantil se presta según el modelo del MIS en un 24% como atención individual, 15% como atención familiar, 18% como atención comunitaria, 29% como vigilancia socioCon esto se logra alcanzar las metas de atención de las y los niños y niñas menores de 5 años y mujeres de 10 a 54 años con todos los requisitos detallados en las Normas de Atención en

Análisis de Resultados

La comparación de Costos Per Cápita entre MIS y PEC

datos de costos equivalentes para su comparación, se facilita realizar algunos análisis base entre ambas modalidades. Inicialmente es evidente que los costos de overde Hoja Blanca (PEC) [gastos administrativos de comisiones y gastos bancarios presupen su Hoja Excel] equivalen a casi la tercera parte del financiamiento del MIS para la totalidad de sus servicios categorizados materno-infantil. Es decir, los gastos por comisión y transferencias bancarias realizados para financiar una jurisdicción del PEC podrían financiar un 27% adicional de servicios materno-infantil de un territorio del MIS.

Así bien, tomando en cuenta cada territorio del MIS, el costo per cápita en promedio es tres veces menor que el de Hoja Blanca (PEC) para la prestación de los mismos servicios entre ambos modelos (la atención materno-infantil).

. Comparación equivalente de costos per cápita (materno-infantil) del MIS y PEC

: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013. 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

En términos de costos totales para la atención materno infantil, el MIS utiliza en promedio tan solo un 39.7% del presupuesto total de Hoja Blanca (PEC) para atender a la misma población equivalente, incluyendo servicios adicionales materno-infantiles que no presta Hoja Blanca (PEC) a través de los programas individuales, familiares, comunitarios, de vigilancia socio

En promedio por territorio, la atención materno infantil se presta según el modelo del MIS en un 24% como atención individual, 15% como atención familiar, 18% como atención comunitaria, 29% como vigilancia socio-cultural y 14% como fortalecimiento de laCon esto se logra alcanzar las metas de atención de las y los niños y niñas menores de 5 años y mujeres de 10 a 54 años con todos los requisitos detallados en las Normas de Atención en

datos de costos equivalentes para su comparación, se facilita realizar algunos análisis base entre ambas modalidades. Inicialmente es evidente que los costos de over-head de Hoja Blanca (PEC) [gastos administrativos de comisiones y gastos bancarios presupuestados en su Hoja Excel] equivalen a casi la tercera parte del financiamiento del MIS para la totalidad

infantil. Es decir, los gastos por comisión y ón del PEC podrían financiar un

Así bien, tomando en cuenta cada territorio del MIS, el costo per cápita en promedio es tres los mismos servicios entre

infantil) del MIS y PEC/1

En términos de costos totales para la atención materno infantil, el MIS utiliza en promedio tan a Blanca (PEC) para atender a la misma población

infantiles que no presta Hoja Blanca (PEC) a través de los programas individuales, familiares, comunitarios, de vigilancia socio

En promedio por territorio, la atención materno infantil se presta según el modelo del MIS en un 24% como atención individual, 15% como atención familiar, 18% como atención

cultural y 14% como fortalecimiento de la gestión local Con esto se logra alcanzar las metas de atención de las y los niños y niñas menores de 5 años y mujeres de 10 a 54 años con todos los requisitos detallados en las Normas de Atención en

Salud Integral para el Primer Nivel de Atención deobjetivos estratégicos de atención horizontal y multinivel propios del programa MIS incluyen vigilancia epidemiológica, fortalecimiento de la gestión comunitaria de riesgos en salud, desarrollo de huertos medicinale

Gráfica 2. Costos totales equivalentes (materno

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013.Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000

Con respecto a costos totales, las proyecciones realizadas en el caso de la modalidad cuenta que el monto previsto servicios adicionales a los prestadservicios a toda la población de sus territorios.

Dicho de otra forma, el presupuesto propuesto por cada territorio del MIS para la prestación de todos sus servicios y la atención universal de la poblacipresupuesto asignado a Hoja Blanca (PEC) [es decir, a Hoja Blanca promedio Q 154,454 adicionales al con los cuáles el MIS logra entregar todos para PEC y MIS en atención maternopero entregando adicionalmente los servicios programados en sus programas Individual (PIAS), Familiar (PFAS), Comunitario (PCOS), de Vigilancia Socio Cultural y de Gestión Local que atienden a la totalidad de la población.

Salud Integral para el Primer Nivel de Atención del MSPAS, pero además se alcanzan objetivos estratégicos de atención horizontal y multinivel propios del programa MIS

vigilancia epidemiológica, fortalecimiento de la gestión comunitaria de riesgos en salud, desarrollo de huertos medicinales, etc.

. Costos totales equivalentes (materno-infantil) del MIS y PEC/1

: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013. 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

Con respecto a costos totales, las proyecciones realizadas en el caso de la modalidad cuenta que el monto previsto es suficiente para prestar la atención maternoservicios adicionales a los prestados por el PEC) más la totalidad de sus programas con servicios a toda la población de sus territorios.

Dicho de otra forma, el presupuesto propuesto por cada territorio del MIS para la prestación de todos sus servicios y la atención universal de la población representa en promedio 87% del presupuesto asignado a Hoja Blanca (PEC) [es decir, a Hoja Blanca - PEC se le aprobó en

adicionales al financiamiento propuesto para cada territorio del MIS], con los cuáles el MIS logra entregar todos los Resultados, Productos y Sub-productos pactados para PEC y MIS en atención materno-infantil (proveyendo el MIS sub-productos adicionales) pero entregando adicionalmente los servicios programados en sus programas Individual (PIAS),

itario (PCOS), de Vigilancia Socio Cultural y de Gestión Local que atienden a la totalidad de la población.

31

S, pero además se alcanzan distintos objetivos estratégicos de atención horizontal y multinivel propios del programa MIS que

vigilancia epidemiológica, fortalecimiento de la gestión comunitaria de riesgos en

/1

Con respecto a costos totales, las proyecciones realizadas en el caso de la modalidad MIS dan es suficiente para prestar la atención materno-infantil (con

os por el PEC) más la totalidad de sus programas con

Dicho de otra forma, el presupuesto propuesto por cada territorio del MIS para la prestación ón representa en promedio 87% del

PEC se le aprobó en cada territorio del MIS],

productos pactados productos adicionales)

pero entregando adicionalmente los servicios programados en sus programas Individual (PIAS), itario (PCOS), de Vigilancia Socio Cultural y de Gestión Local que

Gráfica 3. Costos totales no-equivalentes del MIS (totalidad de los programas PIAS, PFAS, PCOS, Vigil.

Sociocultural y

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013.Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q200,000 de inversiones física a vehículos.

Desde varias perspectivas resultde Hoja Blanca (PEC) es ventajosamente menos costoso en el MIS, en tanto que este presta servicios para la atención maternomismo monto de financiamiento coberturas universales.

Un indicativo importante de estos contrastes se entiende en la forma de operar horizontalmente del MIS, que integra vigilancia epidemiológica y socio culturales, y programas universales de atención individual, familiar y comunitaria. Y en adición, eventualmente en menores costos de atención per cápifocalizada, con servicios limitados y prestación de servicios básicos de salud.

Esto es evidente dado que la integralidad de lacomunitarias del MIS, y la polifuncionalidad de sus eqservicios amplios, generan que la modalidad pueda adiversos grupos en un mismo momento y bajo las atenciones de personas capacitadas para atender todos los programas.

La prestación de servicios desde un enfoque verticalatención de personas, dado que cada personal está especializado prioritariamente en la atención materno-infantil, mientras la visitas domiciliarias se enfocan también y únicamenen este tipo de atención en salud, dejando a un lado la potencialidad de poder prestar varios servicios integrados en un mismo momento y sin la necesidad de una única persona especializada para prestar dicha atención.

equivalentes del MIS (totalidad de los programas PIAS, PFAS, PCOS, Vigil.

Sociocultural y Gestión) y PEC (atención materno-infantil)

: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2013. 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q200,000 de inversiones física a vehículos.

Desde varias perspectivas resulta evidente que el financiamiento comparativo del MIS frente al de Hoja Blanca (PEC) es ventajosamente menos costoso en el MIS, en tanto que este presta servicios para la atención materno-infantil a menos costo per cápita, pero también por el

financiamiento total logra prestar servicios adicionales a la población con

Un indicativo importante de estos contrastes se entiende en la forma de operar que integra prioridades, normas nacionales de salud

vigilancia epidemiológica y socio culturales, y programas universales de atención individual, . Y en adición, la polifuncionalidad de los equipos de trabajo, resulta

menores costos de atención per cápita que una atención vertical, focalizada, con servicios limitados y prestación de servicios básicos de salud.

e dado que la integralidad de las intervenciones individuales, familiares y y la polifuncionalidad de sus equipos de trabajo en la prestación de

generan que la modalidad pueda atender a varias demandas de salud de diversos grupos en un mismo momento y bajo las atenciones de personas capacitadas para atender todos los programas.

desde un enfoque vertical en cambio sufre de mayores costos en la atención de personas, dado que cada personal está especializado prioritariamente en la

infantil, mientras la visitas domiciliarias se enfocan también y únicamenen este tipo de atención en salud, dejando a un lado la potencialidad de poder prestar varios servicios integrados en un mismo momento y sin la necesidad de una única persona especializada para prestar dicha atención.

32

equivalentes del MIS (totalidad de los programas PIAS, PFAS, PCOS, Vigil.

a evidente que el financiamiento comparativo del MIS frente al de Hoja Blanca (PEC) es ventajosamente menos costoso en el MIS, en tanto que este presta

infantil a menos costo per cápita, pero también por el logra prestar servicios adicionales a la población con

Un indicativo importante de estos contrastes se entiende en la forma de operar prioridades, normas nacionales de salud, protocolos de

vigilancia epidemiológica y socio culturales, y programas universales de atención individual, la polifuncionalidad de los equipos de trabajo, resulta

ta que una atención vertical,

individuales, familiares y uipos de trabajo en la prestación de

tender a varias demandas de salud de diversos grupos en un mismo momento y bajo las atenciones de personas capacitadas para

en cambio sufre de mayores costos en la atención de personas, dado que cada personal está especializado prioritariamente en la

infantil, mientras la visitas domiciliarias se enfocan también y únicamente en este tipo de atención en salud, dejando a un lado la potencialidad de poder prestar varios servicios integrados en un mismo momento y sin la necesidad de una única persona

Tabla 17. Resultados Inter-anuales de Análisis de Presupuestos Propuestos para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para los cinco territorios del MIS y Presupuestos Aprobados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para la jurisdicción de Hoja Blanca (PEC) en el Sector de Salud Cuilco, 2012, 2013, 2014

Estimaciones MIS PEC

Equivalencia T1 T2 T3 T4 T5 2012 2013

/1 2014

Costo Total Q1,067,675 Q999,944 Q1,143,945 Q1,071,945 Q963,945 Q374,907 Q1,203,945 Q1,019,568

Costo Materno-Infantil Q500,056 Q450,572 Q522,573 Q486,573 Q432,573 Q374,907 Q1,203,945 Q1,019,568

Población total 11,717 12,538 12,148 9,345 9,587 8,246 8,611 8,900 No equivalentes

Per cápita población total Q91.12 Q79.75 Q94.17 Q114.71 Q100.55 Q45.47 Q139.81 Q114.56

Nota: Se basa en la población total teórica que vive dentro de la jurisdicción y/o territorio

Población atendida 11,717 12,538 12,148 9,345 9,587 3,279 4,144 4,354

No equivalentes Per cápita población atendida Q91.12 Q79.75 Q94.17 Q114.71 Q100.55 Q114.34 Q290.53 Q234.17

Nota: Se estima la atención del MIS según toda la población y el PEC la población materno-infantil según se detalla el alcance de los servicios de cada modelo en los POA/PPR.

Población materno-infantil 5,594 6,267 5,781 4,334 4,558 3,279 4,144 4,354 Equivalentes

Per cápita materno-infantil Q89.39 Q71.90 Q90.39 Q112.27 Q94.90 Q114.34 Q290.53 Q234.17

Nota: Se toman en cuenta únicamente los Resultados, Productos y Sub-productos equivalentes entre ambos programas (la atención materno infantil) y el per cápita se calcula sobre los y las niños y niñas menores de 5 años y mujeres de 10 a 54 años.

Fuente: POA/PPR 2013 del MIS por Territorio y Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2012, 2013 y 2014. Nota: 1/ el presupuesto del PEC tiene retirados Q 200,000 de inversiones físicas a vehículos.

5.2. Los costos inter-anuales de los Resultados, Productos y Sub-productos de Hoja Blanca (PEC) según su propia modalidad de atención materno-infantil

Según los datos presentados por Hoja Blanca (PEC) en las Hojas Excel 2012, 2013 y 2014 de sus presupuestos aprobados, los costos de inversión asignados fluctúan considerablemente entre Q 374,907 en 2012 a Q 1,203,945 en 2013. Este aumento de Q 829,038 en 2013 se contextualiza en el fortalecimiento del primer nivel a través del PEC lanzado en Julio 2012. En 2014 sin embargo sufren un desfinanciamiento, reduciendo su presupuesto asignado a Q 1,019,568. En términos de costos per cápita estas inversiones significaron Q 114.3 en 2012, Q 290.5 en 2013 y Q 234.2 en 2014. En su desglose por renglón de gasto se puede identificar cuáles fueron los cambios más distintivos.

Tabla 18. Resultado del costeo territorio 5 según programas de atención del MIS

Estimaciones PEC

2012 2013/1

2014

Costo Total (sin aporte MPSAS en vacunas)

Q 374,907 Q 1,203,945 Q 1,019,568

Población materno-infantil 3,279 4,144 4,354

Per cápita materno-infantil Q 114.3 Q 290.5 Q 234.2


Es primeramente necesario notar que los renglones de «servicios técnicos y profesionales» tuvieron aumentos significativos entre 2012 y 2013, con variaciones que totalizan aumentos de Q 391,300 en dichos años. Este aumento se refiere al pago de mayores salarios al personal contratado y al pago de mayores meses de contratación. En 2012 se pagaban tan solo 9 meses de salarios mientras en 2013 se estimó 12 meses de salarios.

Los renglones de «servicios no profesionales» identifican los costos de overhead y el costo de contratación de seguros colectivos en 2013, lo cual significó aumentos por Q 178,031 entre 2012 y 2013.

Se realizaron además mayores inversiones en medicamentos (con aumentos de Q 45,283 entre el 2012 y 2013) y otros suministros químicos y conexos por Q 6,038.

Entre las nuevas inversiones más importantes, sin embargo, se identifica el pago de estipendios al personal voluntario (renglón 419) del que dependen los servicios de extensión de cobertura. El aumento de los estipendios, tanto por montos pagados como por mayor personal voluntario asignado, se incrementó en Q 93,400 del 2012 al 2013.

35

Tabla 19. Principales variaciones en los Presupuestos Aprobados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para la jurisdicción de Hoja Blanca en el Sector de Salud Cuilco, 2012, 2013, 2014

No. Renglón de Gasto DETALLE DEL GASTO 2012 2013 2014

Mantenimiento y reparación de maquinaria y equipo

+ Servicios técnicos y profesionales

9 182 Servicios médico-sanitarios Q 111,400 Q 393,200 Q 392,195

10 189 Otros estudios y/o servicios Q 85,500 Q 195,000 Q 233,500

+ Otros servicios no profesionales

11 191 Primas y gastos de seguros de fianzas Q 8,000 Q 58,400 Q 8,000

12 194 Otros comisiones y gastos bancarios (overhead) Q - Q 127,631 Q 92,688

Materiales y suministros

+ Productos Químicos y Conexos

22 262 Combustibles y lubricantes Q 12,125 Q 26,640 Q 24,205

23 266 Productos medicinales y farmacéuticos Q 41,285 Q 86,568 Q 62,889

26 269 Otros productos químicos y conexos Q 283 Q 6,321 Q 12,467

+ Otros Materiales y Suministros

31 295 Útiles menores médico-quirúrgico y de laboratorio Q 3,999 Q 7,253 Q 7,108

34 298 Accesorios y repuestos en general Q 2,400 Q 9,275 Q 12,400

Propiedad, planta, equipo e intangibles

39 325 Equipo de transporte Q - Q 200,000 Q -

Transferencias corrientes

+ Transferencias Directas a Personas

41 419 Otras transferencias a personas Q 60,800 Q 154,200 Q 117,700

Fuente: Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2012, 2013 y 2014.

En sí, los mayores rubros de inversión que diferencian los presupuestos entre 2012 y 2013 fueron los costos asociados al personal asignado. Se estima que al menos Q 535,300 adicionales en el presupuesto 2013 (el 65% del aumento asignado sin contar la compra del nuevo vehículo en 2013) fue por el pago de mayores salarios y cambios de modalidades en el personal voluntario (manteniéndolos sin embargo como voluntarios).

Entre el personal permanente de 2012 y 2013 hubo un aumento de cinco auxiliares de enfermería y una persona para soporte técnico lo cual contabilizó un aumento por Q 262,500 en el presupuesto. El aumento de salarios del personal permanente restante contabilizó un aumento por Q 129,000. Entre el personal voluntario disminuyeron sin embargo nueve Vigilantes de Salud y fueron asignados nueve Facilitadores Comunitarios (una posible transferencia). Esto contabilizó un aumento de Q 93,400 en el presupuesto. La diferencia aquí fue significativa dado que entre el personal voluntario, los Vigilantes de Salud y las Comadronas Tradicionales tan solo reciben estipendios de Q 50 al mes, mientras los Facilitadores Comunitarios recibían Q 600 al mes en 2013.

Los seguros colectivos contratados en 2013 para el personal permanente aumentaron el presupuesto otros Q 50,400.

36

Tabla 20. Variaciones en los Recursos Humanos de los Presupuestos Aprobados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para la jurisdicción de Hoja Blanca en el Sector de Salud Cuilco, 2012 y 2013

Equipo

2012 2013

No.

Salario Mensual

Pagos Salario Anual

No. Salario

Mensual Pagos

Salario Anual

Personal permanente

Médico Ambulatorio 1 Q 9,000 9 Q 81,000 1 Q 10,000 12 Q 120,000

Facilitador Institucional 1 Q 3,000 9 Q 27,000 1 Q 3,750 12 Q 45,000

Educadoras en Salud y Nutrición 2 Q 2,500 9 Q 45,000 2 Q 3,125 12 Q 75,000

Auxiliar de Enfermería 0

5 Q 3,750 12 Q 225,000

Contador 1 Q 2,500 9 Q 22,500 1 Q 3,750 12 Q 45,000

Asistente Facilitador / Soporte Técnico 0

1 Q 3,125 12 Q 37,500

Asistente de Información 1 Q 2,000 9 Q 18,000 1 Q 3,125 12 Q 37,500

Personal Voluntario

Vigilantes de Salud 52 Q 50 8 Q 20,800 43 Q 50 12 Q 25,800

Facilitadores Comunitarios 8 Q 500 9 Q 36,000 17 Q 600 12 Q 122,400

Comadronas Tradicionales Activas 10 Q 50 8 Q 4,000 10 Q 50 12 Q 6,000

Seguros Colectivos

Q 50,400

Total Q 254,300 Total Q 789,600

Fuente: Hoja Electrónica Hoja Blanca (PEC) 2012 y 2013.

La cuestionante que rodea el aumento en el presupuesto entre 2012 y 2013 en Hoja Blanca (PEC) se contextualiza sin embargo en el hecho que un 65% del aumento previsto fue asignado a salarios, sin mayores modificaciones del personal permanente. El único personal permanente que trabajaría directamente con la población que fue expandido fueron las Auxiliares de Enfermería, las cuales en el presupuesto 2013 se identifican como Auxiliar de Enfermería

(materno-neonatales) lo cual enfatiza un enfoque focalizado y selectivo de atención a madres entre 10-54 años y niñas y niños menores a 5 años, en vez de una revisión de la atención hacia la universalización de los servicios, como lo indicaría una verdadera reforma hacia la APS Renovada. Además, pareciera que la movilización de los nueve Vigilantes de Salud a la modalidad de Facilitadores Comunitarios (es decir, dejar vacíos en el personal de un área para transferirla a otra) está respondiendo únicamente a motivos de promoción profesional, más que a una ampliación estratégica de servicios. De cualquier forma, queda todavía en duda si es realmente eficiente y eficaz basar la atención en salud institucional y bajo la responsabilidad del Estado por medio de personal voluntario con estipendios de Q50 mensuales. Queda como cuestionante reconocer si la estrategia de incrementar salarios es lo único que delimitará las intenciones de transformar la APS Selectiva a la APS Renovada, tal y como se ve en los presupuestos de Hoja Blanca (PEC); supuesto que abre espacio a mucho debate.

6. Resultados, impactos y fortalecimiento de las modalidades MIS y PEC en la promoción y mejora de la salud de la población guatemalteca

El análisis y la comparación de costos entre las modalidades descritas en este documento quedarían incompletos si no se discutieran los resultados e impactos, que sobre la promoción y mejora de las condiciones de salud, se han generado en Guatemala. De tal forma, este apartado presenta los resultados para ambas modalidades, privilegiando estudios y análisis publicados, pues realizar dichos estudios de primera mano implicaría un esfuerzo que

37

sobrepasa los objetivos de este estudio. Para el caso del MIS, se incluyeron algunos datos disponibles del SIMIS derivado de su facilidad de recopilación.

6.1. Resultados del Modelo Incluyente en Salud –MIS-

El MIS cuenta con un sistema de información (SIMIS) que recolecta información que permite evaluaciones longitudinales sobre las intervenciones que se realizan en sus territorios de influencia. El valor agregado de esto es que es posible dar seguimiento en el tiempo tanto a individuos como a familias. Se revisaron dos estudios, uno correspondiente a la etapa de las experiencias piloto (2005-2009) y otro que analiza algunos resultados en 4 DMS que actualmente implementan el MIS (2014). A continuación los resultados más relevantes en cada uno de ellos.

A. Cambios en cobertura, calidad de atención y utilización de servicios en un período de 5 años

Una investigación publicada en 2011 presenta los primeros resultados de las intervenciones del MIS entre 2005-2009 en dos de distritos de salud.9Se trata de un estudio estadístico-demográfico transversal que evaluó diferencias en cobertura, calidad de atención y utilización de los servicios en 2,005 y 2,009. Se hizo un análisis de significancia entre las medias (X2) de las dos poblaciones en los sitios usando variables categóricas, pruebas-t para variables continuas y pruebas de proporción (P-test) para las diferencias porcentuales. La significancia para todas la pruebas se definió en P = 0.05.

La población estudiada consistió en todas las personas y familias en ambos sitios de investigación, identificados mediante códigos individuales y familiares. La data provino de la base de datos del MIS e incluyó información del censo y de los registros clínicos (fichas clínicas, familiares, servicios preventivos prestados incluyendo vacunaciones y suplementaciones según normas del MSPAS). Los indicadores evaluados fueron definidos así:

Tabla 21. Indicadores de evaluación del MIS en Fort et. al., 2011

Cobertura Calidad Utilización

a) esquema de inmunización completo según normas nacionales para niñas(os) menores de 2 años

b) tres dosis de tétanos para mujeres entre 15 y 49 años,

c) mujeres embarazadas con al menos un chequeo pre natal,

d) mujeres embarazadas con al menos tres chequeos prenatales,

e) mujeres en periodo de posparto con al menos un chequeo y recién nacidos con al menos un control

a) cumplimiento de las directrices nacionales de tratamiento para niños/as con neumonía y faringoamigdalitis bacteriana por parte del personal

b) rapidez con que se realizar la visita postnatal y del recién nacido y si el peso del niño fue chequeado.

a) número de consultas brindadas a individuos dentro de la zona de cobertura del MIS;

b) promedio de atenciones anuales recibidas por cada familia (número total de atenciones recibidas en el año por todos los miembros de la familia como cociente del número de miembros de la familia).

Fuente: Fort MP, Grembowski DE, Verdugo JC, Morales LC, Arriaga CA, Mercer MA, Lim SS. Implementation and progress of an

inclusive primary health care model in Guatemala: coverage, quality, and utilization. RevPanam Salud Pública. 2011;30(3):217–24

A continuación se describen los hallazgos más importantes para cada una de las variables estudiadas:

9 Fort MP, Grembowski DE, Verdugo JC, Morales LC, Arriaga CA, Mercer MA, Lim SS. Implementation and progress of an inclusive primary health care model in Guatemala: coverage, quality, and utilization. RevPanam Salud Pública. 2011;30(3):217–24.

38

Cobertura

a) Las cobertura de inmunizaciones para niños entre 12 y 23 meses de edad pasó de 48.1% en

2005 a 96.1% en 2009 en el sitio 1 (Bocacosta, Sololá) y de 44.8% a 92.7% en el sitio 2 en los mismos años (San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango)10.

b) El porcentaje de mujeres entre 15-49 años que recibió vacunación de tétanos aumentó de 13.7% en 2005 a 62.0% en 2009 en el sitio 1, y de 7.9% a 54.7% en el sitio 2 en los mismos años.

c) Para 2009 el 98.4% de las mujeres embarazadas recibieron al menos una visita prenatal y 71.9% tres visitas en el Sitio 1, mientras 93.9% y 62.5%, respectivamente, las recibieron en el sitio 2.

d) El número de neonatos(as) que recibieron visitas y chequeos de peso aumentó de 59% en 2006 a 87.5% en 2009 en el sitio 1, mientras en el sitio 2 aumentó de 87.8% a 98.7% en los mismos años.

Calidad de atención

a) La priorización del MIS en el monitoreo y seguimiento posnatal permitió incrementos de mujeres atendidas con al menos una atención posparto de 88.8% en 2006 a más del 100% en 200911 en el Sitio 1 y de 54% a 98.1% en el Sitio 2 en los mismos años.

b) En el sitio 1 casi un tercio de las visitas posnatales se hicieron durante las primeras 24 y casi dos tercios se realizaron entre las primeras 25 horas y 7 días en 2009. En el sitio 2, se visibilizó las mismas mejoras a dicho año.

c) El cumplimiento de las directrices nacionales de tratamiento para neumonía y faringo-amigdalitis por parte del personal que brinda la atención también se incrementó significativamente. La prescripción de amoxicilina en niños(as) entre 1 y 4 años de edad diagnosticados(as) con neumonía aumentó del 26.5% de los casos en 2006 a 92.7% en 2009 en el Sitio 1. Dicho aumentó sucedió en el Sitio 2 de 51.9% a 97.8% de los casos en los mismos años. La prescripción de amoxicilina en niños(as) entre 1 y 4 años de edad diagnosticados(as) con amigdalitis aumentó del 84.9% de los casos en 2006 a 96.6% en 2009 en el Sitio 1. Dicho aumentó sucedió en el Sitio 2 de 87.2% a 97.2% de los casos en los mismos años.

Utilización de servicios

a) El promedio anual de atenciones recibidas por familia con relación al número de miembros

pasaron de 0.99 en 2006 a 1.4 en 2009 en el Sitio 1, y de 0.75 en a 1.08 en el Sitio 2 para los mismos años.

b) Las familias que no buscaban atención en los servicios de salud durante el año bajaron de 20% en 2006 a 7.5% en 2009 en el Sitio 1 y de 24.0% a 11.2% en el Sitio 2 en los mismos años.

Con base en lo anterior, el estudio concluye que tras la implementación del MIS los indicadores de cobertura, calidad de atención y utilización de servicios se incrementaron significativamente en 5 años de implementación del MIS, en los dos sitios evaluados; con controles posnatales de casi 100% en ambos sitios frente al 25.6% del promedio nacional y con coberturas de inmunizaciones de 96.1% y 92.7% en los Sitios 1 y 2 respectivamente frente al 71.29% nacional.

10 Las inmunizaciones otorgadas fueron una dosis de bacillusCalmette–Guérin, una de sarampeón/paperas/rubeóla, tres de difteria/pertusis/tétanos, la de influenza tipo B, hepatitis tipo B y tres dosis de polio. El promedio nacional era de 71.2%

11 Esto se debió a que el control postnatal en 2009 capturó a aquellas mujeres cuyos embarazos no llegaron a término, pero cuya atención posterior fue catalogada como visita postnatal.

39

Tabla 22. Resumen de resultados en Boca Costa, Sololá 2006-2009

Sitio 1 2006 2009

Cobertura

Niños/as de 1 año de edad con esquema completo (%) 64.1 96.1

Número de visitas a recién nacidos con control de peso (%) 59.0 87.5

Mujeres entre 15-49 años con tres vacunas contra el tétano (%) 31.9 62.0

Mujeres embarazadas con al menos 1 control prenatal (%) 64.5 98.4

Mujeres embarazadas con al menos 3 controles prenatales (%) 27.2 71.9

Calidad

Mujeres embarazadas con al menos 1 visita postparto (%) 88.8 105.1a

Mujeres con vista postparto inmediata (primeras 24 horas) (%) 28.8 31.9

Mujeres con la visita posparto mediata (25 horas a 7 días) (%) 52.9 61.0

Prescripción de amoxicilina a niños entre 1-4 años diagnosticados con neumonía 26.5 92.7

Prescripción de amoxicilina a niños entre 2-12 meses diagnosticados con neumonía 45.5 94.0

Prescripción de amoxicilina a niños entre 1-4 años diagnosticados con amigdalitis 84.9 96.6

Utilización

Promedio de atenciones anuales por familia/número de miembros de la familia 0.99 1.4

Las familias que no tuvieron atención durante el año (%) 20.0 7.5

Nota: a/ Esto se debió a que el control postnatal en 2009 capturó a aquellas mujeres cuyos embarazos no llegaron a completarse, pero cuya atención posterior fue catalogada como visita postnatal. Fuente: Fort MP, Grembowski DE, Verdugo JC, Morales LC, Arriaga CA, Mercer MA, Lim SS. Implementation and progress of an inclusive primary health care model in Guatemala: coverage, quality, and utilization. RevPanam Salud Publica. 2011;30(3):217–24.

B. Acceso de la población a atención integral, seguimiento y recuperación de niños/as con desnutrición proteico-calórica

En 2014 se realizó el estudio “Análisis de Resultados del Modelo Incluyente en Salud –MIS-“, cuyo objetivo fue describir los principales avances del MIS en 9 Territorios pertenecientes a 4 Distritos Municipales de Salud –DMS- (5 de los 9 territorios en Cuilco, Huehuetenango, 2 en Guineales, Sololá y los 2 restantes en Rabinal y Cubulco, Baja Verapaz). Se tomaron en cuenta prioridades nacionales del MSPAS, la estrategia programática del MIS y sus perspectivas. El período analizado comprendió del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013. La principal fuente de información fue el Sistema de Información –SIMIS-. El análisis epidemiológico fue univariado y bivariado (utilizando categorías de acceso geográfico a PS y condición socioeconómica). Entre los principales resultados se pueden mencionar:

• Demográficamente los grupos de edad son homogéneos en todos los Territorios, lo que indica alta consistencia en elaboración de censos locales, constituyéndose en una fortaleza del modelo al permitir información confiable sobre la población y sus dinámicas en el área rural.

• En seis de los nueve Territorios se registró la atención anual de una o más consultas por habitante así como una atención continua a lo largo de todo 2013, verificada a partir de las fechas de los registros clínicos.

• El acceso a la atención según la distancia de las comunidades al Puesto de Salud es equitativo. En la siguiente gráfica se puede apreciar que comunidades a distancia cercana, media y lejana muestran patrones similares de acceso a la atención en salud, evidenciando una adecuada re-organización de la red de servicios en los 9 territorios.

Gráfica 4. Promedio de consultas por semana epidemiológica según distancia a P

Fuente: Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consultoría. Guatemala.

• Las familias tienen acceso a la atenciónEn esta última gráfica se observa que tuvieron la misma proporción de atención que las familias en condición socioeconómica precaria. Esto es un hallazgo relevante en cuanto a que el modelo favorece la disminución de desigualdades en el acceso a la

Gráfica 5. Porcentaje de familias atendidas en consultas por condición socioeconómica según territorios de

Fuente: Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consultoGuatemala.

• Se analizó la recuperación de niños(as) menores de cinco años con desnutrición aguda mediante diagrama de decisión y definición de condiciones de seguimiento.de DPC fue de 25%. El 71% total de casos con diagnóstico de DPC resultados homogéneos en todos los Territorios, tal como se aprecia en la siguiente gráfica:

4. Promedio de consultas por semana epidemiológica según distancia a Puesto de Salud

territorios MIS (año 2013)

Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consultoría.

Las familias tienen acceso a la atención, independientemente de su nivel socioeconómico. En esta última gráfica se observa que las familias en condición socioeconómica estable tuvieron la misma proporción de atención que las familias en condición socioeconómica precaria. Esto es un hallazgo relevante en cuanto a que el modelo favorece la disminución de desigualdades en el acceso a la salud.

5. Porcentaje de familias atendidas en consultas por condición socioeconómica según territorios de implementación del MIS (año 2013)

Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consulto

Se analizó la recuperación de niños(as) menores de cinco años con desnutrición aguda mediante diagrama de decisión y definición de condiciones de seguimiento.de DPC fue de 25%. El 71% total de casos con diagnóstico de DPC fue recuperado, con resultados homogéneos en todos los Territorios, tal como se aprecia en la siguiente

40

uesto de Salud,


independientemente de su nivel socioeconómico. familias en condición socioeconómica estable

tuvieron la misma proporción de atención que las familias en condición socioeconómica precaria. Esto es un hallazgo relevante en cuanto a que el modelo favorece la disminución

5. Porcentaje de familias atendidas en consultas por condición socioeconómica según territorios de


Se analizó la recuperación de niños(as) menores de cinco años con desnutrición aguda mediante diagrama de decisión y definición de condiciones de seguimiento. La prevalencia

fue recuperado, con resultados homogéneos en todos los Territorios, tal como se aprecia en la siguiente

41

Gráfica 6. Condición de seguimiento en niños(as) menores de 5 años con DPC según territorios de implementación del MIS (año 2013)

Fuente: Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consultoría. Guatemala.

Entre las principales valoraciones cualitativas del estudio destacan:

• El MIS permite obtener información que describe la estructura y dinámica poblacional de comunidades rurales, a través de un censo que registra datos consistentes.

• El MIS facilita un acercamiento al análisis de los determinantes locales de la salud, incluyendo la identificación de diferencias socioeconómicas según género y pueblo de pertenencia.

• El MIS garantiza un buen acceso geográfico a los servicios del primer nivel de atención en salud y los brinda de forma equitativa.

• El MIS posee un sistema de información que posibilita conocer los resultados en salud de un proceso tan complejo como la recuperación de niños(as) menores de cinco años con DPC aguda.

C. Cobertura de atención integral a todos los ciclos de vida12

Debido a la codificación de personas y familias, a través del SIMIS fue posible conocer tanto la producción de servicios como la cobertura de los mismos por ciclo de vida. En la siguiente gráfica se muestra dicha cobertura desagregada por ciclo de vida y sexo a partir de los grupos etarios establecidos en las normas del MSPAS.

12

SIMIS, Módulos PIAS Ficha Clínica, Módulo PCOS, censos y datos fijos de población.

69 75 6872 72 73 71 68 70 71

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% Recup fallido

% Recuperado

% Nunca Recup

% Abandono

Gráfica 7. Cobertura de atención por ciclo de vida en comunidades donde se implementa el MIS de los Distritos de Cuilco, Guineales, Cubulco y Rabinal (año 2013)

Fuente: SIMIS, Módulos PIAS Ficha Clínica, Módulo PCOS, censos y datos fijos de población.

D. Mortalidad materna e infantil

El MIS ha probado ser una estrategia efectiva tanto para universalizar la atención como para contribuir a la reducción de la mortalidad materna e infantil gracias a la articulación real que logra con las personas, familias, abuelas comadronas y otren la pertinencia intercultural y la equidad de género.

Tabla 23. Resumen No. 1 de resultados en Guineales, Sololá 2006

Año 2006

Población < 1 año 307

Muertes maternas 3

Razón de mortalidad materna

977.2

Fuente: BDINS 2008-2010 y SIMIS. Módulo de ASIS/Daños a la salud.2011

En cuanto a la mortalidad infantil, es año 2009 la cual se sostiene. Eaños ya que se redujo casi en un 50 %, tal como se registra en la siguiente tabla:

Tabla 24. Resumen N

Año 2008

Tasa 35.7

Casos 11

Población 308

Fuente: BDINS 2008-2010 y SIMIS. Mó

13

BDINS (Base de Datos de la INS) 2008

2013

atención por ciclo de vida en comunidades donde se implementa el MIS de los Distritos de Cuilco, Guineales, Cubulco y Rabinal (año 2013)


antil13

El MIS ha probado ser una estrategia efectiva tanto para universalizar la atención como para contribuir a la reducción de la mortalidad materna e infantil gracias a la articulación real que logra con las personas, familias, abuelas comadronas y otros actores comunitarios, basándose en la pertinencia intercultural y la equidad de género.

. Resumen No. 1 de resultados en Guineales, Sololá 2006-2013

Razón de Mortalidad Materna, Territorio 1

2007 2008 2009 2010 2011

307 308 306 241 254

0 0 0 0 0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2010 y SIMIS. Módulo de ASIS/Daños a la salud.2011-2013.

En cuanto a la mortalidad infantil, es evidente la disminución en este indicador a partir delaño 2009 la cual se sostiene. Es importante hacer ver ladiferencia entre 2009 y el resto de

e redujo casi en un 50 %, tal como se registra en la siguiente tabla:

. Resumen No. 2 de resultados en Guineales, Sololá 2006-2013

Tasa de mortalidad infantil, Territorio 1

2009 2010 2011 2012

42.5 16.6 7.9 29.3

13 4 2 7

306 241 254 239

2010 y SIMIS. Módulo de ASIS/Daños a la salud.2011-2013.

BDINS (Base de Datos de la INS) 2008-2010 y SIMIS (Sistema de Información del MIS). Módulo de ASIS/Daños a la salud.2011

42

atención por ciclo de vida en comunidades donde se implementa el MIS de los Distritos


El MIS ha probado ser una estrategia efectiva tanto para universalizar la atención como para contribuir a la reducción de la mortalidad materna e infantil gracias a la articulación real que

os actores comunitarios, basándose

2012 2013

239 263

0 0

0.0 0.0

evidente la disminución en este indicador a partir del s importante hacer ver ladiferencia entre 2009 y el resto de

e redujo casi en un 50 %, tal como se registra en la siguiente tabla:

2012 2013

29.3 19.01

5

239 263

10 y SIMIS (Sistema de Información del MIS). Módulo de ASIS/Daños a la salud.2011-

43

E. Desempeño de indicadores prioritarios14

En el año 2008 MedicusMundi Navarra presentó el primer informe de sistematización de avances en la implementación del MIS, en el cual se documentan ampliamente los logros de la estrategia programática y de las perspectivas de dicho modelo. Para fines de este documento, a continuación se resaltan aquellos indicadores relacionados con el desempeño y alcance de metas prioritarias del MSPAS:

a) Inmunizaciones: previo a iniciar la vacunación en el 2005, en el MIS se realizó una línea basal en el 2004, cuyos resultados reportaron coberturas bajas a partir de la revisión de carnés. Si se comparan los datos del 2004 con las coberturas alcanzadas en el 2006 y 2007, se observará un avance notable, ya que se lograron coberturas útiles para BCG en San Juan Ostuncalco y para OPV en la Boca Costa de Sololá en el 2007.

Tabla 25. Coberturas de vacunación (%) para BCG y OPV3 (pilotajes, años 2004, 2006 y 2007)

Pilotaje Boca Costa de Sololá Pilotaje San Juan Ostuncalco

2004 Línea basal

2006 2007 2004

Línea basal 2006 2007

Nacidos vivos 261 307 307 247 234 232

Cobertura de BCG 70 87 93 64 74 100

Cobertura de OPV3 28 77 96 12 83 86

Fuente: MMN. 2008

b) Las visitas familiares integrales permiten una serie de atenciones y vigilancia de riesgos relacionados con diferentes prioridades nacionales. El objetivo de las mismas es principalmente preventivo. La meta de los pilotajes era que el 100% de las familias bajo cobertura entren en contacto con la atención brindada por el MIS, al menos, una vez en el año. En la gráfica siguiente se puede observar el porcentaje de logro de visitas familiares para el 2007, siendo este del 85% en SJO y del 91% en BC Sololá.

Gráfica 8. Porcentaje de familias que han recibido visita integral (año 2007)

Fuente: MMN. 2008

14

MedicusMundi Navarra, 2008. Del dicho al hecho. Los avances de un primer nivel de atención en salud incluyente.

Guatemala.

91% 85%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Boca Costa Sololá San Juan Ostuncalco

44

c) La realización de controles generales de niñas y niños es una de las actividades priorizadas por el MSPAS. En ambos pilotajes se observa un importante aumento de cobertura para ambos indicadores entre el 2006 y 2007. Para el 2007, en el indicador de dos controles en menores de 1 año, se estuvo muy cerca de alcanzar la meta del MSPAS.

Tabla 26. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, según meta UAT (pilotajes 2006 y 2007)

Indicador Meta UAT

San Juan Ostuncalco Boca Costa de Sololá

2006 2007 2006 2007

Menor de un año con dos controles del niño(a)

90% 52% 83% 39% 83%

Niño(a) de uno a menor de cinco años con un control

90% 39% 53% 50% 69%

Recién nacido con un control 44% 63% 95% ND 98%

Fuente: MMN. 2008

d) En cuanto a controles de recién nacidos, de ahí que en la tabla anterior se observa que las metas establecidas por la UAT del MSPAS son ampliamente rebasadas por ambos pilotajes en el 2006 y 2007.

e) Controles prenatales y de puerperio. La atención materna es otro de los componentes que se integra al MIS. Como se observa en la siguiente tabla, los logros reportados para el 2006 y 2007, sobrepasan la meta establecida por la UAT del MSPAS, especialmente en el último año.

Tabla 27. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, según meta UAT (pilotajes 2006 y 2007)

Indicador Meta UAT

San Juan Ostuncalco Boca Costa de Sololá

2006 2007 2006 2007

Embarazada con primer control prenatal

75% 88% 98% 102%a

91%

Embarazadas captadas antes de 12 semanas de gestación

21% 23% 42% 31% 32%

Embarazadas con tres controles prenatales

40% 27% 52% 38% 50%

Puérperas con un control 44% 56% 100% 93% 100% aEste porcentaje obedece a que los embarazos ocurridos fueron más que los esperados (que se calculan como el 5%

de la población total) Fuente: MMN. 2008

6.2. Resultados del Programa de Extensión de Cobertura (PEC)

A. Coberturas de vacunación, atención prenatal por médico o enfermera y entrega de métodos de planificación familiar15 Se realizó un estudio basado en un estimador de diferencias en diferencias16, cuyos datos se obtuvieron de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) de los años 2000 y 2006, restringiendo la muestra a las zonas rurales descubiertas en 2003. Posteriormente se calcularon las diferencias estimadas mediante un modelo que compara las tendencias en los resultados entre las comunidades cubiertas en 2005 (grupo intervenido) y áreas no cubiertas (grupo control).

15

Cristia, Julián, Evans, William, Beomsoo, Kim. 2,011. Does Contracting-Out Primary Care Services Work? The Case

of Rural Guatemala. IDB Workingpaper series; 273. 16

Es un método de estimación de la inferencia causal estadística apropiado en el contexto de estudios

observacionales. En relación con el desarrollo metodológico de este estimador, véanse también los trabajos de Card y Krueger (1994), Imbens, Liebman y Eissa (1998) y Angrist y Krueger (2000).

45

Principales resultados:

a) El número de mujeres que acuden a control prenatal no cambió, pero aumentó la participación de personal calificado (médico o enfermera) en la prestación de estos servicios. La proporción de mujeres que recibió atención prenatal por médico o enfermera se incrementó en un 24% a partir de un nivel básico de 26 por ciento ( valor de p < 0,1 ) y la proporción de mujeres que recibieron 3 controles prenatales por dicho personal se incrementó a 31% de una línea de base de 19% ( valor de p < 0,05).

b) En cuanto a inmunizaciones los resultados apuntaron a efectos positivos en la cobertura de BCG, sarampión, poliomielitis y DPT, del orden de 13 a 21 puntos porcentuales. En cuanto a refuerzos de DPT y poliomielitis los incrementos fueron de cerca de 30 puntos porcentuales.

c) No se encontró evidencia estadísticamente significativa de efectos en el conocimiento o uso de métodos de planificación familiar.

Tabla 28: Diferencias estimadas en coberturas de vacunación según muestra de ENSMI 2000 y2006

Resultado [Promedio año 2000

para áreas intervenidas]

Todas las observaciones 2000/2006

Ajustadas en Regresión

Diferencias estimadas 1




BCG 0.79 0.136

(0.068)* 0.126

(0.064)* 0.156

(0.053)*** 0.206

(0.084**)

DPT 0.78 0.179

(0.087)* 0.161

(0.087)* 0.195

(0.086)** 0.171

(0.105)

Polio 0.78 0.183

(0.080)* 0.167

(0.080)** 0.210

(0.077)** 0.194

(0.108)*

SPR 0.64

0.218 (0.070)**

0.185 (0.073)**

0.232 (0.068)***

0.234 (0.099)**

Fuente: modificado de: Cristia, Julián, Evans, William, Beomsoo, Kim. 2,011: 273

El estudio concluye que el PEC podría ser efectivo en incrementar las tasas de vacunación y en aumentar la atención prenatal por parte de profesionales entrenados. Los resultados indican que si bien no hubo cambios en el porcentaje de mujeres que tienen controles prenatales, lo que sí aumentó fue la participación de profesionales calificados en la provisión de estos servicios.

B. Desempeño global de ONGs del PEC por Área de Salud con relación a metas de indicadores previstos17 En un estudio de la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia (Segeplan) de 2008 se evaluaron los aspectos de diseño e implementación del PEC. Al respecto, se midió el desempeño de las ONGs, agrupadas por Área de Salud, en cuanto a las metas de indicadores prioritarios previstas para el 2007. Se utilizó un sistema de codificación basado en el cumplimiento total (meta alcanzada o superada), parcial (desempeño de al menos un 15% de la metas, y deficiente (desempeño menor al 15% de la meta). El estudio refiere que los datos provinieron del sistema de información del PEC. Con base a ello, los hallazgos fueron:

17

Segeplan/GETSA. Evaluación del diseño e implementación del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala,

2008.

46

Tabla 29: Desempeño de ONGs del PEC por Área de Salud. Año 2007

Indicador/meta Meta Alcanzado o

superado

Intermedio (alrededor de un 15% de la

meta)

Deficiente (menos

del 15% de la meta)

Mujeres embarazadas con al menos un control prenatal 75% 11% 44% 40%

Mujeres embarazadas captadas antes de las 12 semanas 21% 60% 32% 8%

Mujeres embarazadas con 3 o más controles prenatales 40% 12% 40% 48%

Puérperas con un control médico en los primeros 40 días. 44% 72% 28% -

Recién nacidos con un control médico en los primeros 28 días 54% 44% 56% -

Mujeres en edad fértil reciben micronutrientes cada trimestre 17% 64% 28% 8%

Usuarias nuevas de métodos de espaciamiento de embarazos 24% 8% 36% 56%

MEF con examen de PAP O IVA 10% 8% 32% 60%

Menores de 1 año con BCG 95% 26% 44% 28%

Menores de 1 año con OPV 95% 16% 36% 48%

Menores de 1 año con tercera dosis de pentavalente 95% 16% 36% 48%

Niños/as de 1 a menores de 2 años con SPR 95% 0% 12% 88%

Niños menores de 2 años con 2 controles médicos en el año 90% 12% 40% 48%

Niños de 2 a menores de 5 años con 1 control médico en el año 90% 0% 12% 88%

Niños menores de 2 años en monitoreo de crecimiento 55% 56% 40% 4%

Fuente: Segeplan/GETSA, 2008.

Principales resultados: Según el documento, los principales hallazgos son:

a) La captación de mujeres con embarazos menores de 12 semanas tuvo un buen desempeño, pero las coberturas de atención prenatal apuntaron a un desempeño de intermedio a ineficiente. En el indicador de 3 controles prenatales, cerca de la mitad detuvieron desempeño deficiente.

c) La atención de las mujeres en post parto fue satisfactoria, pero no se correlaciona con el control de recién nacidos, el cual tuvo un nivel de desempeño intermedio.

d) La suplementación con micronutrientes de las mujeres en edad fértil tuvo un desempeño satisfactorio, con más del 85% con desempeño alto o intermedio.

e) Los indicadores con peor desempeño fueron planificación familiar, tamizaje para cáncer de cérvix y entrega de resultados de Papanicolaou a las mujeres que se realizaron dicho examen, y la vacunación con TDA a mujeres en edad fértil. En estos programas, menos del 10% alcanzó la meta.

f) Los programas de vacunación mostraron resultados intermedios para BCG y OPV pero deficientes para SPR en menores de un año.

g) Indicadores de monitoreo de crecimiento tuvieron un desempeño alto o intermedio.

47

C. Comparación de indicadores clave, satisfacción de usuarios, eficiencia económica y productividad en 3 modelos de entrega de servicios de salud.18 Se realizó un estudio transversal que tuvo 2 objetivos: a) evaluar el desempeño del PEC mediante la comparación de indicadores clave en comunidades atendidas por tres modelos de entrega de servicios: - ONG como proveedores directos, ONG como administradores de recursos para proveedores del MSPAS y proveedores del MSPAS tradicionales; y b) determinar la eficiencia económica relativa de las ONG y los proveedores del MSPAS en la prestación de servicios básicos de salud.

La metodología incluyó encuestas de hogares y de proveedores. La encuesta de hogares se llevó a cabo en comunidades rurales atendidas por ONGs y por proveedores tradicionales del MSPAS en cuatro departamentos (Alta Verapaz, Quiché, Totonicapán, Huehuetenango). Los indicadores estudiados incluyeron inmunizaciones, captación de embarazadas, atención prenatal, el uso de toxoide tetánico, suplementación de hierro y ácido fólico durante el embarazo, prevalencia y cuidado de los niños con diarrea y las enfermedades respiratorias, monitoreo de crecimiento y satisfacción de usuarios con relación a la atención.

La encuesta a proveedores recolectó información de los insumos, precios de los insumos, y los productos para los distintos proveedores. Se determinó en qué medida los proveedores están entregando intervenciones de alta prioridad relacionadas con inmunizaciones, atención de enfermedad respiratoria aguda (IRA), diarrea, atención prenatal y del niño sano. La eficiencia técnica se estimó mediante la comparación de la producción y la productividad de los 3 modelos de entrega de servicios. La eficiencia económica se analizó mediante la comparación de costos per cápita de proporcionar a) paquetes básicos de servicios, b) paquete no básico de servicios y c) intervenciones prioritarias.

Principales resultados:

La encuesta de hogares encontró que las mujeres y los niños en las zonas atendidas por el modelo mixto (ASS) tuvo resultados significativamente mejores para varios de los indicadores clave de salud, en comparación al modelo tradicional; y que los resultados para aquellos atendidos por el modelo directo (PSS) fueron similares al modelo tradicional. Por otra parte, los usuarios tendieron a reportar una mayor satisfacción con los nuevos modelos.

La encuesta de proveedores encontró que los modelos basados en ONG suelen ser más productivos que el modelo tradicional; sin embargo son más costosos, y los resultados en la eficiencia económica son mixtos.

Las coberturas de inmunización y de atención prenatal fueron similares en el modelo de entrega de PSS y los servicios tradicionales del MSPAS.

Se registró una mayor satisfacción de usuarios en los modelos directo y mixto que en el de entrega de servicios tradicionales del MSPAS.

18

Danel and La Forgia (2005). Contracting for Basic Health Care in Rural Guatemala—Comparison of the

Performance of Three Delivery Models. World Bank. Workingpaper No. 67 2005

48

Tabla 30: Promedio de costos unitarios mensuales por actividad y tipo de proveedor (Quetzales 2001)

Directo PSS Mixto ASS Tradicional MSPAS

Actividad Observado Ajustado (a) Observado Ajustado

(a) Observado

Ajustado (a)

Todos los servicios 40 40 28 30 12 24

Paquete básico de servicios* 38 38 27 28 13 25

Paquete no básico* 53 54 38 40 9 19

Actividades seleccionadas

Atencion de IRAs * 50 51 35 37 18 35

Atención de diarrea * 102 103 141 151 38 76

Control prenatal 192 195 194 208 93 185

Monitoreo de niño sano 1 1 5 5 1 2

Inmunizaciones 14 14 10 10 4 7

Nota: US$ =Q7.9 (a) Ajustado con médicos voluntarios (todos los proveedores) y costos de vehículo (solo Tradicional MSPAS)

b Incluye costos de suplementación con hierro *p igual o menor a 0.5 (diferencia entre cada par de proveedores y los costos unitarios observados y

ajustados) Fuente: Danel and La Forgia (2005). Contracting for Basic Health Care in Rural Guatemala—Comparison of the Performance of Three Delivery Models. World Bank. Workingpaper No. 67 2005

49

7. Conclusiones

1. En sentido estricto, las modalidades de prestación de servicios de salud: MIS y PEC, no son

totalmente comparables, pues cada una se fundamenta en lógicas diferentes de organización, enfoque de intervención y cartera de servicios que prestan. Mientras el PEC apunta a prioridades nacionales relacionadas con la población materno-infantil y la reducción de la desnutrición en el grupo menor de 5 años; en el caso del MIS se apunta a servicios más amplios, en cuanto a reducción de riesgos y problemas de salud en los diferentes ciclos de vida, reducción de riesgos familiares y fortalecimiento de capacidades tanto en la familia como en la comunidad. Cualquier ejercicio de comparación debe partir de la identificación de aquello que es común en ambas modalidades.

2. Para el MIS, el presupuesto total proyectado en 2013 representó 87% del aprobado a Hoja Blanca – PEC en dicho año (a Hoja Blanca - PEC se le aprobó en promedio Q 154,454 más de financiamiento que lo propuesto para cada territorio del MIS). Con un financiamiento proyectado, en promedio de Q. 1,049,491 por Territorio, el MIS no solo presta la atención materno-infantil, sino también sirve a toda la población con una cobertura de servicios de salud por ciclo de vida, bajo los programas individual, familiar y comunitarios, a lo cual se adiciona el funcionamiento de los sistemas de vigilancia socio-cultural y de gestión local. Los costos per cápita del MIS analizados en relación a los servicios que presta, y la población que atiende, se calculan en Q. 96.06 en promedio por Territorio.

3. En términos de costos totales, los mayores rubros de financiamiento que diferencian los presupuestos de Hoja Blanca PEC entre 2012 y 2013, en el contexto del fortalecimiento del primer nivel de atención, fueron los costos asociados al personal asignado. Se estima que al menos Q 535,300 adicionales en el presupuesto 2013 (el 65% del aumento asignado sin contar la compra del nuevo vehículo en 2013) fue por el pago de mayores salarios, contrataciones de seguros colectivos al personal permanente, contrataciones de cinco Auxiliares de Enfermería Materno-Neonatales y cambios de modalidades en el personal voluntario (manteniéndolos sin embargo como voluntarios). Dado que la transferencia de modalidades entre voluntarios, de Vigilantes de Salud a Facilitadores Comunitarios, parece responder a promociones profesionales, más que a una ampliación estratégica de servicios y la contratación de AE Materno Neonatales, que sigue enfatizando el enfoque focalizado y selectivo materno infantil de los servicios, queda en duda si el fortalecimiento del primer nivel de atención entre 2012 y 2013 sigue respondiendo todavía a un enfoque de APS Selectiva. Los costos per cápita de Hoja Blanca – PEC analizados en relación a los servicios que presta y la población que atiende se calculan en Q 290.53 en la Jurisdicción que atiende.

4. En términos de costos totales para la atención materno infantil, el MIS utiliza en promedio

tan solo un 39.7% del presupuesto total de Hoja Blanca (PEC) para atender a la misma población equivalente (mujeres entre 10 y 54 años y niños(as) menores de 5 años), incluyendo la prestación de servicios adicionales materno-infantiles que no presta Hoja Blanca (PEC) a través de los programas individuales, familiares y comunitarios. El costo per cápita para la prestación de los servicios comunes entre ambos modelos (la atención materno-infantil) es en promedio en el MIS (Q 96.06) tres veces menor que el de Hoja Blanca – PEC (Q 290.53) para 2013. No obstante, para futuros ejercicios de financiamiento del MIS se requiere la utilización de los costos totales proyectados, pues la atención materno infantil no se concibe como un programa vertical, sino es provista de forma integral.

50

5. En cuanto a los resultados presentados por varias investigaciones para cada modalidad, éstos reflejan diferencias significativas en correspondencia al contenido de la atención ofrecida, el esquema de organización de los servicios y los beneficios observados de cada una. El PEC presenta logros con coberturas de inmunizaciones y suplementación de micronutrientes, pero deficiencias en indicadores de desempeño en la atención materna y planificación familiar. El MIS presenta logros en prioridades materno-infantiles (controles, coberturas integrales, vacunación, tasas de mortalidad, recuperación de niños(as) con desnutrición proteico-calórica, entre otras), así como en la cobertura, calidad de atención y utilización de servicios integrales de salud a toda la población en todos los ciclos de vida. Un elemento diferenciador entre modalidades se evidenció en el ordenamiento territorial y los sistemas de información utilizados, que permiten con mayor detalle, consistencia, automatización y confiabilidad en el caso del MIS, dar seguimiento a personas individuales, familias y su entorno bajo una vigilancia epidemiológica socio cultural compleja.

51

8. Referencias

Cristia Julian, Evans, Williams & Kim, Beomsoo, (2011). Does Contracting-Out Primary Care Services Work? The Case of Rural Guatemala.IDB working paper series; 273.November.

Danel, Isabel and Gerard La Forgia (2005).Contracting for Basic Health Care in Rural Guatemala— Comparison of the Performance of Three Delivery Models. In Health

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Gerard La Forgia, 49-88. Washingtion, DC: World Bank.

Fort, ME., Grembowski, DE., Verdugo, JC., Morales, LC., Arriaga, AC., Mercer, MA., Lim, SS. (2011). Implementation and progress of an inclusive primary health care model in

Guatemala: coverage, quality, and utilization. RevPanam Salud Pública 30(3), 2011.

Instancia Nacional de Salud (2006). Diseño Programático del Modelo Incluyente en Salud. Guatemala.

Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales –Icefi- (2011). Contamos 6. El remedio de

nuestros males: un análisis sobre los mecanismos, costos y formas de financiamiento

para mejorar el sistema de salud pública en Guatemala. Serie Contamos (Boletín núm. 6) Disponible en: http://icefi.org/el-remedio-de-nuestros-males-2/

Instituto en Salud Incluyente –ISIS- (2010), El ciclo de gestión para el primer nivel de atención en el MIS. Documento Técnico No. 1. Guatemala.

Instituto en Salud Incluyente –ISIS- (2011), El ciclo de gestión para el primer nivel de atención en el MIS. Documento Técnico No. 9. Guatemala.

Instituto en Salud Incluyente –ISIS-, Unión Europea –EU-, MedicusMundi Navarra –MMN-, Conraid, Asociación IDEI. (2012). Transformando el Sistema Público de Salud desde el Primer Nivel de Atención. Primera Edición Guatemala.

MedicusMundi Navarra –MMN- (sf). Claves para la transformación de los sistemas de salud en

América Latina: Bolivia, Guatemala y Perú: tres experiencias, una sola acción integral e

incluyente en Atención Primaria de Salud.

MedicusMundi Navarra –MMN-, Unión Europea –EU-, Coraid. (2008). Del dicho al hecho: los

avances de un primer nivel de atención en salud incluyente. Primera edición, Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2007). Modelo de Extensión de Cubertura en el Primer Nivel de Atención. Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud - DG SIAS, Coordinación General de Áreas de Salud. Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2008). Modelo de Extensión de Cubertura en el Primer Nivel de Atención. Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud - DG SIAS, Coordinación General de Áreas de Salud. Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2009). Programa de Extensión de

Cobertura en el Primer Nivel de Atención. Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud - DG SIAS, Coordinación General de Áreas de Salud. Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2012a). Fortalecimiento del Primer

Nivel de Atención: una estrategia segura para la universalización de la salud y el

cumplimiento del Pacto Hambre Cero. Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2012b). Diagnóstico Nacional de la

Salud. Departamento de Seguimiento y Evaluación. Guatemala.

52

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2013). DMS de Cuilco. Agenda Técnica Operativa Local de la Estrategia de Fortalecimiento Institucional del Primer Nivel de Atención. Guatemala.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS- (2013). Manual Técnico Operativo del Departamento de Extensión de Cobertura por PSS del Primer Nivel de Atención.

Sánchez, Cesar. 2014. Análisis de Resultados del MIS en 9 territorios. Informe final de consultoría. Guatemala.

Segeplan (2009). Evaluación del diseño e implementación del Programa de Extensión de Cobertura. Guatemala.

53

Siglas y acrónimos

APS Atención Primaria en Salud ASC Agentes de salud comunitaria ATOL Agenda Técnica Operativa Local ATOL Agenda Técnica Operativa Local COCODE Consejos Comunitarios de Desarrollo CO-PEC Comisiones de Plan de Emergencia Comunitaria CSC Casa de Salud Comunitaria DIS Distrito de Salud DMS Distritos Municipales de Salud EAPAS Equipo de Apoyo de Salud ECON Equipo de Conducción ECOS Equipo Comunitario de Salud INS Instituto Nacional de la Salud ISIS Instituto Incluyente en Salud Minfin Ministerio de Finanzas Públicas MIS Modelo Incluyente de Salud MMN MedicusMundi Navarra MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social OMS Organización Mundial de la Salud PCOS Programa Comunitario de Atención en Salud PFAS Programa Familiar de Atención en Salud PIAS Programa Individual de Atención en Salud PpR Presupuesto por Resultados PS Puestos de Salud SIGSA Sistema de información gerencial en Salud SIMIS Sistema de Información del MIS TM-TP Terapeutas Mayas-Terapeutas Populares VSCS Vigilancia de Información Gerencial en Salud

54

“Este material fue elaborado parcialmente gracias al generoso apoyo del pueblo americano a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

(USAID) con el programa USAID/Alianzas. El contenido de este material es responsabilidad de los autores, y no refleja necesariamente el punto de vista de USAID o

del Gobierno de Estados Unidos”.

55

9. Anexos

Anexo 1: MIS y PEC: Análisis cualitativo del contenido programático y beneficios esperados en cada modalidad.

En este apartado se presenta un análisis cualitativo del MIS y el PEC en tanto dos modalidades diferentes (no comparables) de entrega de servicios en el primer nivel de atención; con la finalidad de relacionar los beneficios en salud esperados con los costos que ya han sido analizados en este estudio.

Para dicho análisis, se hizo una revisión de diferentes documentos disponibles, en cuanto a aspectos técnicos y programáticos, con especial énfasis en los documentos de planificación de cada modalidad: Agenda Técnica Operativa Local 2013 de Cuilco –ATOL- en el caso del MIS y Plan Técnico de la Jurisdicción Cuilco/Libertad, a cargo de la Prestadora Hoja Blanca en el caso del PEC.

En primer término, se presenta una caracterización general de cada modalidad que incluye: descripción básica, enfoque de intervención, acceso y adscripción poblacional, organización, equipos y modalidad de trabajo; y aspectos programáticos (atención ofrecida). Posteriormente se hace un breve análisis de los respectivos planes técnicos de cada modalidad en cuanto a: 1) la correspondencia entre planes técnicos y diseños programáticos y 2) la correlación entre planes técnicos 2013 y el presupuesto proyectado para cada uno de ellos.

Caracterización general de cada modalidad

• Descripción básica

El MIS y el PEC se han configurado como dos modalidades diferentes de entrega de servicios en el primer nivel de atención, la primera concebida en función del derecho a la salud y el acceso universal y la segunda en función de extender la cobertura de algunos servicios a la población del área rural.

Desde sus inicios y hasta la fecha, el MIS se ha planteado como una Estrategia de Fortalecimiento Institucional del Primer Nivel de Atención del Sistema Público de Salud; dirigida a asegurar el acceso universal y equitativo a la atención integral por parte de todas la poblaciones, en sus diferentes etapas de vida. (ISIS: 2010).

Por su parte, el PEC inicialmente se lanzó como una estrategia para la extensión de cobertura de Servicios Básicos de Salud a la población rural más pobre que no tenía acceso a Centros ni Puestos de Salud, mediante convenios con ONGs para la provisión de los mismos. (MSPAS:2009). Sin embargo, a partir de 2,013 se hacen modificaciones al diseño original, planteándose como una modalidad de financiamiento, regulación, conducción y entrega de servicios para poblaciones postergadas, sin cobertura de Puestos o Centros de Salud, mediante convenios anuales con organizaciones de la sociedad civil no lucrativas, para la prestación de servicios integrales de salud a 391 jurisdicciones. (MSPAS:2014).

56

Tabla 31: Descripción básica de cada modalidad

MIS PEC

De 2,001 hasta la fecha:

• Estrategia de fortalecimiento institucional

• Acceso universal y equitativo a atención integral

• Todas las poblaciones en sus diferentes etapas de vida

Previo a 2,013:

• Estrategia de extensión de cobertura

• Provisión de Servicios Básicos de Salud por ONGs

• Población rural más pobre sin acceso a CS/PS

A partir de 2,013:

• Modalidad de entrega de servicios prestados por ONGs

• Prestación de servicios integrales de salud

• Dirigida a poblaciones postergadas

Fuente: Elaboración propia con base en ISIS 2,010 y MSPAS:2009 y 2013.

• Enfoque de Intervención

EL MIS parte de reconocer el rol del Distrito Municipal de Salud (DMS) y la Dirección de Área de Salud (DAS) como los niveles gerenciales en el nivel ejecutor del MSPAS. Por ello, plantea un primer nivel de atención institucional conducido por el DMS y operado por los Puestos de Salud (PS). De esa forma, el modelo se inserta en la estructura institucional del Ministerio fortaleciendo gradualmente la capacidad de conducción y gestión de la red de servicios públicos. (ISIS:2011). En el caso del PEC, el Primer nivel de Atención queda a cargo de entidades privadas (ONGs) mediante suscripción de convenios para la prestación y/o administración de servicios de salud, traduciéndose en una modalidad externa a la estructura institucional del MSPAS. EL DMS juega un rol más bien de carácter formal y administrativo en relación con los procedimientos de los convenios.

Tabla 32: Enfoques de intervención en cada modalidad

MIS PEC

• Primer Nivel a cargo del DMS y operado por los PS

• Modalidad integrada a la estructura institucional del MSPAS

• Conducción y gestión del primer nivel acorde a normas y procedimientos de la administración pública.

• Reconocimiento de DAS y DMS como niveles gerenciales

• Primer Nivel a cargo de ONGs mediante convenios de prestación/administración de servicios

• Modalidad que no responde a la estructura formal del MSPAS

• Ejecución de convenios con flexibilidad en normas y procedimientos administrativos.

• Énfasis administrativo en el rol de DAS y DMS

Fuente: Elaboración propia con base en MSPAS 1998, 2,009 e ISIS. 2,010; ISIS:2,011.

• Cobertura y adscripción poblacional En el MIS el criterio central para asegurar el acceso universal y la adscripción poblacional es el reordenamiento territorial y de la red de servicios en el ámbito distrital/municipal. Dicho reordenamiento se traduce en la conformación de sectores (conjuntos de comunidades) y territorios (agrupaciones de sectores). La población de cada sector está adscrita a un Puesto de Salud; la conformación de territorios asegura la presencia de un equipo de apoyo al primer nivel de atención (EAPAS) que tendrá a su cargo la estrategia programática, el sistema de

57

vigilancia sociocultural de la salud así como la supervisión formativa y acompañamiento continuo del personal. La adscripción poblacional se logra mediante la realización de un censo comunitario, el ingreso de la información a un sistema de Información y la generación de códigos individuales y familiares ligados a la vivienda; los que permitirán a los equipos del primer nivel y al equipo del DMS conocer la ubicación exacta de todas las personas y familias de las comunidades a su cargo. En cuanto al PEC, el principal criterio de asignación de la población bajo convenio es el de ser comunidades «sin cobertura institucional». Dado que no existe un criterio territorial o distrital, las comunidades asignadas pueden o no tener continuidad geográfica e incluso pertenecer a DMS o municipios distintos. Por lo general las comunidades «conveniadas» son aquellas que se salen del área de influencia de los Puestos y Centros de Salud. Un segundo criterio tiene que ver con reunir una cantidad de población de 10 mil habitantes en promedio, el cual se considera el estándar para la conformación de una jurisdicción.

Tabla 33: Acceso y adscripción poblacional en cada modalidad

MIS PEC

• Criterio de asignación poblacional que parte del ámbito distrital, así como de un análisis territorial y poblacional.

• Ámbito territorial y poblacional de cada servicio de salud en el DMS claramente definidos mediante reordenamiento territorial y de la red de servicios en todo el DMS.

• Conformación de sectores (agrupación de comunidades) y territorios (agrupación de sectores) asignados a un PS o CS.

• Hay adscripción de la población mediante un sistema de información alimentado por censo, croquis, y códigos individuales y familiares ligados a la ubicación de las viviendas.

• Principal criterio de asignación poblacional: cantidad de población perteneciente a “comunidades sin cobertura institucional” para conformar jurisdicciones.

• Ámbito territorial no siempre acorde a la gestión distrital (comunidades no cubiertas de diferentes DMS o municipios)

• Habilitación de centros de convergencia (unidades de atención no institucionales) en cada jurisdicción

• No hay adscripción poblacional a un servicio de salud.

Fuente: Elaboración propia con base en MSPAS 1998, 2,009 e ISIS. 2,010

• Organización, equipos y modalidad de trabajo

El MIS se organiza a partir de la conformación de sectores y territorios en todo el DMS/municipio. Cada sector es un conjunto de comunidades a cargo de un PS y cada territorio es una agrupación de sectores. Dado que la asignación de recursos depende de criterios relacionados con la carga laboral del personal para dar atención integral a nivel individual, familiar y comunitario; dicha asignación incluye entre otros criterios: cantidad de población, número de familias, distancias, vías de acceso, dispersión, etc. El rango de los territorios cubiertos es variable y puede ir de 8,000 a 12,000 personas, en promedio.

En el MIS se cuenta con dos equipos de trabajo en el primer nivel de atención:

1) Equipo Comunitarios de Salud (ECOS), que pueden estar conformados por 1 a 4 Auxiliares de Enfermería Comunitaria poli-funcionales en cada sector (conjunto de comunidades cubiertas por 1 Puesto de Salud); y

2) Equipo de Apoyo al Primer Nivel de Atención (EAPAS), conformados por al menos 5 personas (médico/a, y/o enfermera/o responsable familiar, responsable comunitario y asistente de información); quienes están a cargo de territorios conformados por 4 a 6 sectores en promedio.

En cuanto a la modalidad de trabajo, en los PS se brinda una atención continua, intra y extramuros a nivel individual, familiar, y cocada sector está integrada a los procesos de atención ya descritos. Asimismo, a nivel del territorio se desarrollan acciones de gestión local, vigilancia, supervisión formativa, seguimiento de referencias, etc; por parte de los equipos de apoyo, quienes se desplazan diariamente a los diferentes sectores del territorio a su cargo. El siguiente diagrama ejemplifica la organización del MIS:

Figura 3. Reordenamiento territorial y organización

Fuente: ISIS 2,012.

La organización del PEC parte de la conformación de jurisdicciones de 10,000 habitantes en promedio, conformadas en teoría, por comunidades sin cobertura institucional, las cuales pueden o no tener continuidad territorial. EConvergencia, que son unidades de atención con infraestructura mínima que en no forman parte de la red formal de establecimientos del MSPAS, pudiendo ser lugares aportados por la comunidad, tales como viviendacon los estándares establecidos para PS en materia de infraestructura y equipamiento. El PEC cuenta con un equipo de trabajo contratado por la ONG (Equipo Básico de Saud una amplia estructura de voluntariado comunitario. A partir de 2013 el EBS está conformado por: 1 Médico o enfermera ambulatorio, 1 facilitador/a institucional (AEC o TSR), 2 Educadoras en salud y nutrición y 1 Auxiliar de Enfermería aquellas PSS que tengan 4 jurisdicciones o más se agrega al personal anterior 1 Coordinador Técnico. Adicionalmente se cuenta con el siguiente personal administrativocada dos convenios, un Asistente para la administracjurisdicciones y 1 soporte técnico en información por cada prestadora de servicios de salud. La estructura de voluntariado comunitario incluye: consejeras por jurisdicción y 1 vigilante estipendio de Q50.00 mensuales.

En cuanto a la modalidad de trabajo, en los PS se brinda una atención continua, intra y extramuros a nivel individual, familiar, y comunitario a cargo de los ECOS. La vigilancia en salud en cada sector está integrada a los procesos de atención ya descritos. Asimismo, a nivel del territorio se desarrollan acciones de gestión local, vigilancia, supervisión formativa,

ncias, etc; por parte de los equipos de apoyo, quienes se desplazan diariamente a los diferentes sectores del territorio a su cargo. El siguiente diagrama ejemplifica

Reordenamiento territorial y organización en la modalidad MIS

La organización del PEC parte de la conformación de jurisdicciones de 10,000 habitantes en promedio, conformadas en teoría, por comunidades sin cobertura institucional, las cuales pueden o no tener continuidad territorial. El equipo básico de salud trabaja en Centros de Convergencia, que son unidades de atención con infraestructura mínima que en no forman parte de la red formal de establecimientos del MSPAS, pudiendo ser lugares aportados por la

tales como viviendas o salones comunales; por lo que generalmente no cumplen con los estándares establecidos para PS en materia de infraestructura y equipamiento.

equipo de trabajo contratado por la ONG (Equipo Básico de Saud ctura de voluntariado comunitario. A partir de 2013 el EBS está conformado

por: 1 Médico o enfermera ambulatorio, 1 facilitador/a institucional (AEC o TSR), 2 Educadoras en salud y nutrición y 1 Auxiliar de Enfermería (AE) fijo en cada Centro de Convergencaquellas PSS que tengan 4 jurisdicciones o más se agrega al personal anterior 1 Coordinador

Adicionalmente se cuenta con el siguiente personal administrativo-financiero: 1 contador por cada dos convenios, un Asistente para la administración de información por cada dos jurisdicciones y 1 soporte técnico en información por cada prestadora de servicios de salud.

La estructura de voluntariado comunitario incluye: comadronas tradicionales, 30 madres consejeras por jurisdicción y 1 vigilante de salud por cada 30 familias, quienes reciben un estipendio de Q50.00 mensuales.

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En cuanto a la modalidad de trabajo, en los PS se brinda una atención continua, intra y extra-munitario a cargo de los ECOS. La vigilancia en salud en

cada sector está integrada a los procesos de atención ya descritos. Asimismo, a nivel del territorio se desarrollan acciones de gestión local, vigilancia, supervisión formativa,

ncias, etc; por parte de los equipos de apoyo, quienes se desplazan diariamente a los diferentes sectores del territorio a su cargo. El siguiente diagrama ejemplifica

dad MIS

La organización del PEC parte de la conformación de jurisdicciones de 10,000 habitantes en promedio, conformadas en teoría, por comunidades sin cobertura institucional, las cuales

l equipo básico de salud trabaja en Centros de Convergencia, que son unidades de atención con infraestructura mínima que en no forman parte de la red formal de establecimientos del MSPAS, pudiendo ser lugares aportados por la

s o salones comunales; por lo que generalmente no cumplen con los estándares establecidos para PS en materia de infraestructura y equipamiento.

equipo de trabajo contratado por la ONG (Equipo Básico de Saud –EBS-) y ctura de voluntariado comunitario. A partir de 2013 el EBS está conformado

por: 1 Médico o enfermera ambulatorio, 1 facilitador/a institucional (AEC o TSR), 2 Educadoras fijo en cada Centro de Convergencia. Para

aquellas PSS que tengan 4 jurisdicciones o más se agrega al personal anterior 1 Coordinador

financiero: 1 contador por ión de información por cada dos

jurisdicciones y 1 soporte técnico en información por cada prestadora de servicios de salud.

comadronas tradicionales, 30 madres de salud por cada 30 familias, quienes reciben un

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En cuanto a la modalidad de trabajo, si bien previo al 2013 fue una modalidad ambulatoria que consistía en que el EBS se desplazaba, 1 o 2 veces al mes, a cada comunidad para brindar el paquete básico de servicios; a partir de 2013 se asignó a un AEC fijo en cada Centro de Convergencia para brindar atención, quien según sus funciones debe desarrollar acciones intra y extra muros. En el siguiente diagrama se esquematiza la organización del PEC a partir de 2013:

Figura 4. Recursos humanos que participan en la provisión de servicios integrales de salud de la modalidad PEC

Fuente: Manual Técnico Operativo del Departamento de Extensión de Cobertura por PSS del Primer Nivel de Atención, 2013

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Tabla 34: Organización, equipos y modalidad de trabajo

Aspecto MIS PEC

Organización • Reordenamiento territorial y de la red

de servicios del DMS/Municipio

• Primer nivel organizado en sectores (conjuntos de comunidades y territorios (agrupación de sectores)

• PS cubren 1 sector

• EAPAS cubren 1 territorio

• DMS conformado por varios territorios

• Jurisdicciones conformadas por comunidades sin cobertura institucional

• Centros de convergencia como unidades de atención no institucionales con 1 AEC fijo.

• EBS cubre la totalidad de la jurisdicción

• Débil vínculo con DMS

• 1 ONG puede cubrir distintas jurisdicciones sin criterio territorial.

Equipos Para cada territorio se cuenta con 2 equipos de trabajo en el primer nivel de atención:

• 1 ECOS: (2 a 4 personas, AEC por cada Puesto de Salud/sector)

• 1 EAPAS: (1 médico/a, 1 enfermera/o 1 responsable familiar, 1 responsable comunitario y 1 asistente de información); por cada territorio (agrupación de 4 a 6 sectores).

Para cada jurisdicción se cuenta con 1 equipo de trabajo contratado por la ONG y 1 estructura de voluntariado comunitario para toda la jurisdicción

• Equipo Básico de Salud: 1 Médico o enfermera ambulatorio 1 Facilitador/a institucional (AEC o TSR) 2 Educadoras en salud y nutrición 1 AEC permanente en cada Centro de Convergencia

• Voluntariado comunitario: Comadronas tradicionales 30 Madres consejeras 10 facilitadores comunitarios 1 vigilante de salud por cada 30 familias Colaboradores de vectores Personal administrativo: 1 contador por cada dos convenios. 1 Asistente para la administración de información por cada dos jurisdicciones para la PSS 1 Soporte técnico en información por cada prestadora de servicios de salud.

Modalidad de trabajo

• Atención continua y sistemática, intra y extra-muros a nivel individual, familiar, y comunitario.

• Sistema de vigilancia en salud integrada a la atención.

• Previo al 2013: Atención materno-infantil ambulatoria 1 o 2 veces al mes en cada comunidad.

• A partir de 2013: Atención diaria (1 AEC permanente en cada Centro de Convergencia para actividades intra y extramuros).

Fuente: Elaboración propia con base en MSPAS 1998, 2,009, 2,013 e ISIS. 2,010 y 2,011.

• Diseño programático y atención ofrecida

El MIS se organiza alrededor de tres programas de salud (individual, familiar y comunitario), 6 subprogramas relacionados con las diferentes etapas de vida, un sistema de vigilancia sociocultural de la salud, así como un sistema de información para la planificación, gestión y evaluación local. La estrategia de integración y horizontalización programática permite cumplir integralmente con normas nacionales de los programas verticales, así como desarrollar acciones de prevención y promoción a nivel familiar y comunitario. Para la ejecución de cada programa se tienen establecidas tácticas operativas, tal como se esquematiza en la siguiente tabla:

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Figura 5. Estrategia programática operativa del MIS

PROGRAMAS Y SUBPROGRAMAS

Programa individual

de salud

P I A S

Programa familiar

de salud

P F A S

Programa comunitario

de salud

P C O S

Subprograma

Infantil

Curación/prevención

Atención integral continua a demanda en PS (todos los ciclos de vida)

Fortalecimiento de la Integralidad de la consulta mediante Hojas Guía

Atención preventiva intra y extra muros a grupos prioritarios (embarazo, puerperio, RN , menor de 5 años, MEF y otros)

Vigilancia activa domiciliaria de riesgos (embarazadas en noveno mes, puérperas y RN)

Visitas puntuales (entregas de resultados, curaciones, vacuna pendiente, seguimiento de contra-referencias, etc)

Seguimiento intra y extramuros de casos especiales (crónicos, tb, hechizo, desnutrición neumonía, otros)

Investigación del 100% de las muertes (todas las causas y todos los ciclos de vida)

Prevención/promoción Visita familiar integral (Diagnóstico familiar , vigilancia activa de eventos priorizados: inmunoprevenibles, dengue, etc.) Visitas de seguimiento a familias con diagnostico rojo, anaranjado y amarillo (Plan familiar, ruta) Visita familiar integral para intercambio educativo (abordaje de riesgos específicos de cada unidad familiar) Visitas para establecimiento de Plan de Emergencia Familiar (emergencias individuales)

Promoción/prevención

Fortalecimiento de organizaciones y actores sociales comunitarios. (COCODES): organización, gestión e intersectorialidad

Relacionamiento y coordinación con líderes formales e informales

Planes de Emergencia Comunitarios en comunidades priorizadas (COPEC-COLREDS).

Intercambio con Terapeutas Mayas y Populares TMP y comadronas

Agua, saneamiento ambiental y zoonosis

Huertos demostrativos de plantas medicinales

Atención inter-programática en comunidades de difícil acceso

Subprograma

Preescolar y escolar

Subprograma

Adolescentes

Subprograma

Mujeres

Subprograma

Hombres Trabajo educativo-preventivo con grupos de familias (riesgos de medio ambiente, alimentación y educación) Trabajo educativo preventivo con jóvenes (prevención de VBG, etc) Trabajo con organizaciones comunitarias para abordaje de riesgos del medio y otros (promoción)

Comunicación e Información en salud : Trabajo educativo-preventivo a nivel comunitario (escuelas, etc) a partir de necesidades identificadas en PFAS y PCOS.

Fuente: ISIS 2,012.

Integración de la normativa de atención y vigilancia en salud del MSPAS

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En términos generales la atención ofrecida por el MIS a personas, familias y comunidades comprende: la atención integral y de emergencias a toda la población según su ciclo de vida, la atención preventiva a las familias a partir de diagnósticos familiares y seguimiento de riesgos; así como acciones de promoción de la salud a nivel comunitario tales como: fortalecimiento de organizaciones comunitarias y apoyo en la gestión de proyectos. Si bien se cumple con la normativa nacional y de los diferentes programas del MSPAS no se trabaja a partir de un paquete básico, sino de la evaluación integral de las personas y familias.

En cuanto al PEC, no se cuenta con un diseño programático por niveles y ciclos de vida. La atención ofrecida se estructura a partir de un paquete básico de servicios con énfasis en la atención de mujeres en edad fértil, menores de 5 años y una morbilidad limitada en el caso de la población en general. Dichas acciones forman parte de los Cuatro Componentes de los Servicios Integrales de Salud, los cuales se esquematizan a continuación:

Tabla 35: Componentes de los Servicios Integrales de Salud del PEC 2013

Componente Descripción

1.Atención integral a la mujer

Mujer en edad fértil:

Orientación y atención sobre salud reproductiva a la población adolescentes y edad adulta, orientación pre-concepcional, el embarazo, manejo inicial de complicaciones, referencia oportuna de la atención, promoción y referencia del parto institucional, atención del puerperio, detección oportuna de problemas de salud de la mujer, vacunación, suplementación con micronutrientes, alimentación complementaria (vita cereal) detección de cáncer cérvico uterino, espaciamiento entre los embarazos, consejería y educación en salud.

2.Atención integral infantil y preescolar

Control médico del recién nacido antes de los 48 horas, controles mensuales a los niños de 28 días a menores de 2 año, un control médico cada tres meses a los niños de 2 a 3 años, y dos controles al año a los niños de 3 a 5 años a través de la estrategia AIEPI AINM-C.

La atención integral incluye, primero la identificación de señales de peligro, evaluar los problemas respiratorios, diarrea, con la administración del Zinc como coadyuvante, enfermedad febril, monitoreo de crecimiento y desarrollo, evaluación nutricional, suplementación con micronutrientes, alimentación complementaria en los niños menores de 3 años, Vitamina A, chispitas, vacunación, desparasitación, promoción del uso de la sal yodada, evaluar otros problemas de salud, finalmente referir al usuario con problemas de salud si es necesario a donde corresponde

3. Atención integral a la demanda de la población en general

Morbilidad de acuerdo al perfil epidemiológico: diarrea, malaria, dengue, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual y referencias de otros problemas que corresponde al segundo o tercer nivel para su tratamiento, detección oportuna de la desnutrición en el adulto y adulto mayor, consejería y referencia al nivel que corresponde.

4. Atención al ambiente

Educación en salud a la población en control de vectores, zoonosis, promoción de la disposición adecuada de excretas y basura, vigilancia de la calidad del agua, higiene personal,(lavado de manos) higiene de los alimentos y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda.

Fuente: Elaboración propia con base en MSPAS 2,013.

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• Planes técnicos y beneficios esperados

El MIS y el PEC tienen formas distintas de planificación y ejecución de sus actividades. El MIS presenta una organización de sus actividades por programas, los cuales están organizados de acuerdo al alcance de cada actividad. Los componentes de la planificación técnica del MIS son:

i. Programa individual

ii. Programa familiar

iii. Programa comunitario

iv. Sistema de vigilancia sociocultural de la salud

v. Gestión local

El instrumento que dirige los programas se denomina Agenda Técnica Operativa Local (ATOL). En las ATOL se define integralmente el objetivo perseguido por cada táctica operativa, los indicadores, metas y recursos relacionados a cada una de las tareas definidas. Todas las tácticas operativas de los programas y las acciones de los 5 componentes descritos están incluidas en el presupuesto proyectado.

En cuanto a los principales beneficios esperados, éstos están en relación con los objetivos de la estrategia programática del MIS, los cuales se describen a continuación:

• A nivel individual: Reducir los problemas y riesgos de salud y fortalecer los factores protectores de las unidades domésticas.

• A nivel familiar: Reducir los problemas y riesgos de salud y fortalecer los factores protectores de las unidades domésticas

• A nivel comunitario: Contribuir a transformar las determinantes-condicionantes y riesgos de la salud, así como promover las potencialidades y empoderamiento comunitario para mejorar la situación de salud de las comunidades. INS:2006

Por su parte, el PEC presenta el desarrollo de sus actividades con base en tres secciones distintas:

i. De acuerdo a los objetivos específicos

ii. De acuerdo a los indicadores generales

iii. De acuerdo a los indicadores de seguimiento

Las tres secciones mencionadas se desarrollan de forma independiente y carecen de vinculación una con la otra. Aunque, el Plan Técnico del PEC especifica los resultados y las responsabilidades de cada tarea, carece de una estructura por programa de atención. Los componentes de los servicios básicos de salud especificados en el plan técnico son (MSPAS, 2009):

Atención integral a la mujer: atiende a mujeres en edad fértil, embarazo, parto, post parto, vacunación, suplementación con micronutrientes, detección de cáncer cérvico uterino, espaciamiento entre los embarazos,

Atención integral infantil y preescolar: incluye la identificación de señales de peligro, evaluar los problemas respiratorios, diarrea, enfermedad febril, monitoreo de crecimiento, y vacunación.

Los anteriores servicios de salud son los que además se proyectaron cada año en las Hojas Electrónicas. En el PEC se presentó además la «atención a la demanda por urgencias y

morbilidad» que responde a demandas eventuales de la población por emergencias, fracturas, quemaduras, heridas, hemorragias, intoxicaciones, mordeduras de serpiente, mordedura de perro, diarreas, malaria, dengue, tuberculosis (recolección de muestras) y referencias de otros

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problemas que corresponde al segundo o tercer nivel para su tratamiento. Estas sin embargo no son parte de los programas de atención cotidiana del PEC.

El PEC también propone la «atención al ambiente» a través de la educación en salud a la población en control de vectores, zoonosis, promoción de la disposición adecuada de excretas y basura, vigilancia de la calidad del agua, higiene de los alimentos y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda, sin embargo en los presupuestos no es posible encontrar rubros de financiamiento para estas actividades.

En cuanto a los beneficios esperados del PEC, éstos se circunscriben a los alcances de las acciones contenidas en el paquete básico previsto en los cuatro componentes de la atención integral. Si bien el programa tiene como propósito contribuir a disminuir la morbi-mortalidad materna e infantil, y la desnutrición en la población de las comunidades rurales a través del alcance de metas e indicadores en el primer nivel de atención en salud; establece como beneficios esperados que:

• Todos los niños y niñas crezcan y se desarrollen adecuadamente desde el período de

gestación hasta 5 años con énfasis en los menores de 2 años.

• Todas las y los adolescentes tengan conocimiento en salud reproductiva

• Todas las mujeres estén sanas y preparadas para el embarazo e informadas de los

beneficios de la lactancia materna

• Todos los niños y niñas reciban lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,

• Todos los niños y niñas reciban alimentación complementaria a partir de los 6 meses y

lactancia materna continuada hasta los 2 años de edad

• Todas las familias en las comunidades rurales con mejor salud a través del auto-

cuidado de su salud y con tratamiento apropiado a las enfermedades y urgencias

• Las familias del área rural reconocen los signos o señales de peligro en el embarazo,

parto y después del parto, así como las del recién nacido

• Las madres o responsables de los niños y niñas reconocen los signos o señales de

peligro de las enfermedades prevalentes de la infancia

En síntesis, mientras los beneficios esperados en el MIS abarcan de manera amplia y superan las diferentes prioridades nacionales del MSPAS, ya que se concretan también en el acceso universal de la población a atención según ciclos de vida, la reducción de riesgos familiares y el fortalecimiento de las capacidades de las familias; así como contribuir a transformar condicionantes- determinantes en el nivel comunitario; en el PEC se circunscriben tan solo a algunas de las prioridades nacionales relacionadas con la atención materno-infantil y reducción de la desnutrición.

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Anexo 2. Número y proporción de producción de atención por ciclo de vida. Comunidades donde se implementa el MIS en los Distritos de Cuilco, Guineales, Cubulco y Rabinal (2013).

Ciclo de Vida NO. CONSULTAS

A MUJERES %

NO. CONSULTAS A

HOMBRES %

Atención Materno Infantil

NO. CONSULTAS

%

Neonatal (0 a 28 días) 3,002 2 2,893 4 5,895 3 5,895

Lactante (29 días a <1a) 24,327 20 24,640 31 48,967 24 48,967

Niños (as) (de 1 a < 10 años) 41,437 34 42,085 53 83,522 42 41,761

Adolescentes (de 10 a < 20 años) 10,725 9 2,766 4 13,491 7 5,363

Adultos (as) (de 20 a <60 años) 38,969 32 4,582 6 43,551 22 19,485

Adulto (a) Mayor (de 60 y mas) 3,141 3 1,793 2 4,934 2 -

Total 121,601 100 78,759 100 200,360 100 121,470

PROPORCIÓN ATENCIÓN MATERNO INFANTIL SOBRE EL TOTAL DE CONSULTAS 61%

Fuente: Ficha Clínica/Cuaderno, registros SIMIS

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(A) CELESTE: Riesgo de Medio Ambiente, Alimentación o Educación

Factores Protectores

No reconocen signos de peligro en desnutrición severa o grave

Niños/as en edad escolar no van a la escuela o faltan seguido por migración, trabajo o falta de recursos

Fuego abierto en el suelo / o en alto *

Come mas de dos veces por semana aguas gaseosas, to rtrix, ricitos u otra "comida de la tienda"

No reconocen signos de peligro en embarazo

No reconocen signos de peligro en parto

No reconocen signos de peligro en puerperio

No reconocen signos de peligro en diarrea

No reconocen signos de peligro en IRAS

No hay sedazo en las ventanas (área endemica de malaria)

No usan mosquitero (área endemica de malaria)

Uso de plaguicidas

M ala disposición de plaguicidas

Come menos de dos veces por semana carne, huevos, leche, pollo o pescado

Come menos de cuatro veces por semana frutas, hierbas y/o verduras

Sin letrina en la vivienda*

Letrina descuidada o con uso no adecuado

Tiene letrina pero alguien mayor de 5 años no la usa

Cocina está dentro del dormitorio

Convivencia inadecuada con animales

Vectores transmisores de enfermedad (zancudos, moscas, etc.)

Sin servicio de agua horas o días *

No siempre tratan el agua *

Tiran la basura en cualquier parte *

Red de apoyo: En el caso de que sí ha tenido un problema, contó con ayuda de: iglesia, familiares , vecinos (si una o más poner si)

Conocimiento sobre el uso e importancia de la M edicina M aya Popular: Usa plantas, sobadas, temascal (al menos 1)

Conocimiento e importancia de la M edicina M aya Popular: Consulta a TM P o comadrona. (al menos 1)

Terapeuta o trabajador/a de salud en la familia

M iembro de familia participa activamente en organizaciones comunitarias

Anexo 3. Factores protectores, riesgos y problemas

Fuente: Ficha familiar 082012. Isis.

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Embarazo por vio lación (si la familia cuenta)

Embarazo no deseado

Rechazan contro l de RN

(B) ROJO: Problema grave en familia

Persona con intento de suicidio (si la familia cuenta)

M iembro de la familia con mal hecho agudo/susto y sin atención

Enfermedad grave que amerita apoyo familiar

Enfermedades agudas prio ritarias y repetitivas en la familia

M uerte en la familia en ultimo año, materno o <5 años (prevenible) o suicidio o vio lencia

Tipo de Vio lencia y quien(es) la sufren Tipo Vio lencia (1. Intrafamiliar, 2. basada en género , 3. abuso sexual / vio lación)

Adicción a alcoho l o drogas y alguien so licita ayuda

Persona vio lenta y familia pide ayuda

Familia con vergüenza de acudir a los servicios de salud por sentirse discriminada (económica, problema de salud como SIDA, TB, etc.) u o tro .

Rechazan servicios o actividades sociales por pertenecer a secta religiosa

Rechazan vacunación de niños (as)

Rechazan atención del embarazo y/o parto

Rechazan las referencias y contrareferencias a o tros servicios

Vio lencia en la familia pero no piden o no quieren ayuda

Amarillo

Celeste

Verde

DIAGNOSTICO FAMILIARFamilia con problema familiar de intervención inmediata es de (25-34)

Problema psico-social en la familia pero no piden o no quieren ayuda (35-37)

Familia con riesgo de auto-atención o aislamiento (38-47)

Familia con riesgo de medio ambiente, alimentación o educación (1-24)

Familia sin ningún problema o riesgo familiar actual

(C) ANARANJADO: Problema psico-social en la familia pero no piden o no quieren ayuda

(D) AMARILLO: Familia con riesgo de auto-atención o aislamiento

Persona con conducta antisocial (delincuencia, agresiones)

Adicciones a alcohol o drogas pero no quieren o no piden ayuda

Rojo

Anaranjado

Familia con auto-estima baja o sin ánimos de buscar ayuda, familia sin esperanza

Adulto mayor en situación de abandono

Niño (a) en situación de abandono

Familia aislada y sin red de apoyo

= riesgo materno-infantil.

Anexo 3. Resultados Inter-anuales de Análisis de Presupuestos Aprobados para la Prestación de los Servicios Integrales de Salud para la jurisdicción de Hoja Blanca (PEC) en el Sector de Salud Cuilco, 2012, 2013, 2014

CONSOLIDADO POR RENGLON DE GASTO - PEC 2012-2013-2014 Cambios inter anuales

Atención

No. Renglón de

Gasto DETALLE DEL GASTO 2012 2013 2014 2013 2014

Servicios no personales Q 1,875.00 Q 28,025.00 Q 21,850.00 Q 26,150 -Q 6,175

+ Servicios no personales Q - Q 6,000 Q 4,400 Q 6,000 -Q 1,600

1 113 Telefonía Q - Q 6,000 Q 4,400 Q 6,000 -Q 1,600

+ Divulgación, Impresión y Encuadernación Q 1,875 Q 7,625 Q 15,350 Q 5,750 Q 7,725

2 122 Impresión, encuadernación y reproducción Q 1,875 Q 7,625 Q 15,350 Q 5,750 Q 7,725

+ Transporte y Almacenaje Q - Q 8,400 Q 2,100 Q 8,400 -Q 6,300

3 141 Transporte de personas Q - Q - Q 2,100 Q - Q 2,100

4 142 Fletes Q - Q 8,400 Q - Q 8,400 -Q 8,400

+ Arrendamientos y Derechos Q - Q 6,000 Q - Q 6,000 -Q 6,000

5 151 Arrendamiento de edificios y locales Q - Q 6,000 Q - Q 6,000 -Q 6,000

Mantenimiento y reparación de maquinaria y equipo Q 208,650 Q 784,731 Q 740,983 Q 576,081 -Q 43,748

6 165 Mantenimiento y reparación de equipo de transporte Q 2,700 Q 8,000 Q 13,800 Q 5,300 Q 5,800

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7 168 Mantenimiento y reparación de equipo de cómputo Q 800 Q 1,600 Q - Q 800 -Q 1,600

8 169 Mantenimiento y reparación de otros equipos Q - Q 400 Q 800 Q 400 Q 400

+ Servicios técnicos y profesionales Q 196,900 Q 588,200 Q 625,695 Q 391,300 Q 37,495

9 182 Servicios médico-sanitarios Q 111,400 Q 393,200 Q 392,195 Q 281,800 -Q 1,005 x

10 189 Otros estudios y/o servicios Q 85,500 Q 195,000 Q 233,500 Q 109,500 Q 38,500 x

+ Otros servicios no profesionales Q8,250 Q186,531 Q100,688 Q 178,281 -Q 85,843

11 191 Primas y gastos de seguros de fianzas Q 8,000 Q 58,400 Q 8,000 Q 50,400 -Q 50,400 x

12 194 Otros comisiones y gastos bancarios (overhead) Q - Q 127,631 Q 92,688 Q 127,631 -Q 34,943 x

13 195 Impuestos, derechos y tasas. Q 250 Q 500 Q - Q 250 -Q 500

Materiales y suministros Q 69,500 Q 182,014 Q 134,785 Q 112,514 -Q 47,229

+ Textiles y vestuario Q - Q 12,004 Q 150 Q 12,004 -Q 11,854

14 231 Hilados y telas Q - Q 154 Q 150 Q 154 -Q 4

15 232 Acabados textiles Q - Q 420 Q - Q 420 -Q 420

16 233 Prendas de vestir Q - Q 11,430 Q - Q 11,430 -Q 11,430

+ Productos de Papel, Cartón e Impresos Q 891 Q 2,431 Q 2,614 Q 1,540 Q 183

17 241 Papel de escritorio Q 588 Q 1,823 Q 1,490 Q 1,235 -Q 333

18 242 Papeles comerciales, cartones y otros

Q 90 Q - Q 338 -Q 90 Q 338

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19 243 Productos de papel y cartón Q 199 Q 577 Q 786 Q 378 Q 209

20 244 Producto de artes gráficas Q 14 Q 32 Q - Q 18 -Q 32

+ Productos de Cuero y Caucho Q 6,600 Q 7,400 Q 6,800 Q 800 -Q 600

21 253 Llantas y neumáticos Q 6,600 Q 7,400 Q 6,800 Q 800 -Q 600

+ Productos Químicos y Conexos Q 55,154 Q 129,724 Q 104,588 Q 74,570 -Q 25,136

22 262 Combustibles y lubricantes Q 12,125 Q 26,640 Q 24,205 Q 14,515 -Q 2,435 x

23 266 Productos medicinales y farmacéuticos Q 41,285 Q 86,568 Q 62,889 Q 45,283 -Q 23,679 x

24 267 Tintes, pinturas y colorantes Q 1,360 Q 6,575 Q 4,800 Q 5,215 -Q 1,775

25 268 Productos plásticos, nylon, vinil y p.v.c. Q 101 Q 3,620 Q 227 Q 3,519 -Q 3,393

26 269 Otros productos químicos y conexos Q 283 Q 6,321 Q 12,467 Q 6,038 Q 6,146 x

+ Productos Metálicos Q - Q 20 Q - Q 20 -Q 20

27 289 Otros productos metálicos Q - Q 20 Q - Q 20 -Q 20

+ Otros Materiales y Suministros Q6,854 Q30,434 Q20,633 Q 23,580 -Q 9,802

28 291 Útiles de oficina Q 432 Q 686 Q 1,087 Q 253 Q 402

29 292 Útiles de limpieza, y productos sanitarios Q 24 Q 336 Q 38 Q 312 -Q 298

30 294 Útiles deportivos y recreativos Q - Q 5,390 Q - Q 5,390 -Q 5,390

31 295 Útiles menores médico-quirúrgico y de laboratorio Q 3,999 Q 7,253 Q 7,108 Q 3,255 -Q 145 x

70

32 296 Útiles de cocina y comedor Q - Q 120 Q - Q 120 -Q 120

33 297 Útiles accesorios y materiales eléctricos Q - Q 125 Q - Q 125 -Q 125

34 298 Accesorios y repuestos en general Q 2,400 Q 9,275 Q 12,400 Q 6,875 Q 3,125 x

35 299 Otros materiales y suministros Q - Q 7,250 Q - Q 7,250 -Q 7,250

Propiedad, planta, equipo e intangibles Q - Q 254,975 Q 4,250 Q 254,975 -Q 250,725

+ Maquinaria y Equipo Q - Q 254,975 Q 4,250 Q 254,975 -Q 250,725

36 322 Equipo de oficina Q - Q 5,000 Q - Q 5,000 -Q 5,000

37 323 Equipo médico sanitario y de laboratorio Q - Q 25,275 Q 4,250 Q 25,275 -Q 21,025

38 324 Equipo educacional y cultural Q - Q 700 Q - Q 700 -Q 700

39 325 Equipo de transporte Q - Q 200,000 Q - Q 200,000 -Q 200,000 x

40 328 Equipo de cómputo Q - Q 24,000 Q - Q 24,000 -Q 24,000

Transferencias corrientes Q60,800 Q154,200 Q117,700 Q 93,400 -Q 36,500

+ Transferencias Directas a Personas Q60,800 Q154,200 Q117,700 Q 93,400 -Q 36,500

41 419 Otras transferencias a personas Q 60,800 Q 154,200 Q 117,700 Q 93,400 -Q 36,500 x

TOTALES POR ACCIONES Q. Q 340,825 Q 1,403,945 Q 1,019,568 Q 1,063,120 -Q 384,377

Fuente: Hojas Electrónicas Hoja Blanca (PEC) 2012, 2013 y 2014.

análisis de costos de funcionamiento del modelo incluyente...

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