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REVISIÓN DE TRATAMIENTO EN

METASTASIS CEREBRALES

Dr. Juan Carlos Mazabuel Quintero

R3- Oncología Radioterápica

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GENERALIDADES

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GENERALIDADES

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CUADRO CLÍNICO

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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C.

• Factores del paciente : - Edad - Estado general ( I. Karnofsky )

• Factores relacionados con el tumor : - Numero y tamaño de las metástasis cerebrales - Tipo de tumor - Actividad de la enfermedad extracraneal

• Opciones de tratamiento local : - Neurocirugía - Radiocirugía - RT. Holocraneal

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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C.

• Tratamiento paliativo : - Corticoides - RTE Holocraneal .

• Tratamiento agresivo : - Cirugía +/- RT Holocraneal - Radiocirugía +/- RT Holocraneal - Terapia sistémica +/- RT Holocraneal

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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C.

• RPA : Recursive Partitioning Analysis ( I-III )

• BSBM : Basic Score for Brain Metastases ( 0-3 )

• SIR : Score Index for Radiosurgery ( 1-10 )

• GPA : Graded Pronostic Assesment ( 0-4 )

• DS- GPA : Diagnostic Specific Graded Pronostic Assesment(0-4 )

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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.“ RPA ”

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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C.

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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.

Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514

“ GPA : Graded Prognostic Assesment “

5 RTOG randomized studies : 7916, 8528, 8905, 9104, 9508

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• Age > 60 50 - 59 < 50

• KPS < 70 70 - 80 90-100• No of CNS metastases > 3 2 - 3 1• Extracr. Mts. present --- none

“ GPA index (0-4) ”

0 0.5

Score Graded Prognostic Assesment

1.0

Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514

12


Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61

“ DS-GPA “

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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA


Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment [DS-GPA]

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• NSCLC : Age (p <.0001) , KPS (p <.0001) , ECM (p <.0017), nº BM (p = .0007)

• SCLC : KPS (p <.0001) , Age (p =.0031) , ECM (p = .0184) , nº BM (p = .0222) • Melanoma : KPS (p <.0001) , nº BM (p <.0001)

• RCC : KPS (p = .0003) , nº BM (p = .0350)

• Breast ca : KPS (p <.0001)

• GI cancer : KPS (p = .0035)

Multivariate Analysis of Prognostic Factors




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Sperduto et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(suppl):S6-S7


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DS-GPA : Multivariate analysis of risk of death and median survival by treatment and diagnosis

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• Heterogeneidad de pacientes con M.C.

• Variedad de Factores pronosticos en pacientes M.C.

• El indice DS-GPA uso los tipos histologicos de cada tumor y lo correlaciono con los resultados.

• Estos datos se deben considerar en el diseño de Estudios futuros además de la correlación clínica

Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77655–661


TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

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Levetiracetam …

?

RADIOTERAPIA HOLOCRANEALWBRT

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RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL WBRT

• Sin tratamiento : Supervivencia 1-2 meses.

• Primer reporte : 1954 por Chao.

• Incremento en la supervivencia : Aproximadamente 4.5 meses .

• Cerca de 50% muere : Progresión de enfermedad sistémica.

• Deterioro : Función neurológica.

• Esquema estándar : 30 Gy en 10 fracciones .

• No hay beneficios con fraccionamientos alterados .

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30 Gy EN RT HOLOCRANEAL ES ADECUADO ?

Situación Clínica

• Cura tumores radiosensibles ( Germinoma, linfoma ).

• 90% posibilidad control enfermedad microscópica .

• 90% posibilidad de curar de 1 cm3 de ca. Escamoso.

Dosis recomendada

• 24 – 36 Gy

• 45 – 55 Gy

• 66 Gy

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CIRUGÍA

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CIRUGIA EN M.C.

VENTAJAS

• Tamaño de la lesión no es limitante.

• Resolución rápida de la sintomatología aguda .

• Información histológica .• Parada rápida de los

esteroides .• Fácil seguimiento de los

pacientes .

DESVENTAJAS

• Invasiva.• Estancia hospitalaria .• Semanas de

recuperación .• Anestesia General .• Lesiones pequeñas y

profundas con alto riesgo.

• Alto costo.

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CIRUGÍA EN M.C.

CIRUGÍA + WBRT vs WBRT

No. Patients 23 25Median Survival 15 40 ( p<0.001)Neurological Survival 26 62 (p<0.0009)Time to Recurrence 21 59 (p<0.0001)KPS > 70 8 38 (p<0.005)

30 day-mortality 4% 4%30 day-morbidity 17% 8%

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WBRT alone Surgery + WBRT

Patchell RA et al, NEJM 1990;32:494-500

Single BMs : Phase III randomized trial ( Patchell et al )

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CIRUGÍA + WBRT vs CIRUGIA

• RESULTADOS : CIR CIR+RT• RL 46% 10%• TPL 27 sem >50 sem• Muerte neurol. 44% 14%• SV 43 sem 46 sem

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CIRUGÍA CONCLUSIONES

• La resección quirúrgica de una sola lesión cerebral tiene beneficios en la supervivencia…… ( pero ? ) ….

• Debe haber una selección adecuada de pacientes .

• La morbilidad quirúrgica debe ser baja .

Landmark : Patchell RA et al, NEJM 1990

RADIOCIRUGÍA

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RADIOCIRUGíA EN M.C.

VENTAJAS

• Mínimamente invasivo. • Anestesia Local.• Procedimiento en un día.• Se pueden tratar lesiones

pequeñas y profundas.• Rápida recuperación.• Bajo costo.

DESVENTAJAS

• Limitación de tamaño (< 3 cm)

• No hay confirmación histológica.

• Uso prolongado de esteroides.

• Seguimiento más complejo.

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CIRUGíA vs RADIOCIRUGíA INDICACIONES

RADIOCIRUGÍA

• Lesiones múltiples .• Tumor < 35 mm. • Mínimo efecto de masa.• Próxima o en aéreas

elocuentes. • Lesión profunda • Poco riesgo anestésico.• Radioresistencia .

CIRUGÍA

• Tumor accesible.• Tumor > 35 mm.• Efecto de masa. • Control de

convulsiones. • Diagnostico histológico.

33

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WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRTRTOG 9508 phase III trial

Andrews DW et al, Lancet 2004; 363: 1665–72

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WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRT

• Incrementa la calidad de vida en todos los pacientes… ( IK- Esteroides ).

• Beneficio en el control local de todos los pacientes.

• No hay beneficios en la supervivencia total.

PROTOCOLO DE RADIACIÓN

- WBRT: 2.5 Gy x 15 = 37.5 Gy - SRS: Tumor Size Dose < 2 cm 24 Gy 2.1 – 3.0 cm 18 Gy 3.1 – 4.0 cm 15 Gy

RTOG 9508 phase III trial: conclusiones

Tsao M, Cancer 2012;118:2486-93

Meta- analysis : WBRT + SRS vs SRS

Overall Survival

Local Control

Distant Brain Control 36

WBRT + RADIOCIRUGIA vs RADIOCIRUGÍA

• WBRT mas RADIOCIRUGIA puede disminuir la recurrencia , traduce en mejor control local de la enfermedad .

• Mejor preservación de la función neurocognitivas con Radiocirugía sola .

( MD Anderson trial ) .

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NIVEL I DE EVIDENCIA

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• Institutional series (more than 120 patients )• Median dose range : 15 – 27 Gy, Median volume range : 0.9 - 5.3 cc

Sneed P. ASTRO-2004

QT - SISTÉMICA

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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO

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EFECTOS ADVERSOS WBRT

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Leucoencefalopatía Postradiación:es una manifestación tardía de dañodifuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de laradioterapia)


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?

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FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA EN M.C.

• Inclusion of neurocognitive endpoints in clinical trials for patients with CNS tumours is increasing . (Meyers C et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1305–09 )

• Adverse neurocognitive tests correlate with total intracranial tumour volume at baseline on patients with 1 -3 BMs treated with SRS alone

(Chang E et al. Neurosurgery 2007;60: 285–92).

• Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT–R) , among other neurocognitive tests, is currently incorporated into a number of RTOG brain tumour and prophylactic radiation therapy

trials (Li J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 64–70).

• Mini-mental status examination (MMSE) is not sensitive enough to detect subtle neuropsychological changes.

CONCLUSIONES

• Con las nuevas técnicas de detección y tratamiento de la enfermedad metastásicas cerebral , se pueden observar pacientes con larga supervivencia y función neurocognitiva conservada.

• Se debe clasificar adecuadamente a los pacientes antes de plantear la actitud terapéutica.

• La actitud terapéutica a seguir debe ser consensuada en un equipo multidisciplinar.

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WHOLE BRAIN RADIOTHERAPY WITH HIPPOCAMPAL AVOIDANCE AND SIMULTANEOUSLY

INTEGRATED BRAIN METASTASES BOOST: A PLANNING STUDY (Gutierrez AN et al. IJ ROBP 2007;69:589–597)

Tomotherapy plans

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Health & Medicine