LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: UNA REVISIN PERSONAL

Lcdo. Bladimir Viloria Valencia 06 de enero 2012

Definicin:El lupus eritematoso sistmico (SLE, pos sus siglas en ingls) es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que afecta a mltiples rganos, tejidos y clulas, los cuales sufren daos por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitario. Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva (entre 20 y 40 aos), pero existe predisposicin en ambos sexos, en todas las edades y en todos los grupos tnicos.

Etiologa y Fisiopatologa:El desarrollo de SLE es un complejo proceso inmune que involucra la des-regulacin de linfocitos T y linfocitos B, la produccin de auto anticuerpos y la formacin de complejos inmunitarios. Se cree que las citokinas juegan un papel importante en SLE, sin embargo no esta muy claro como stas influyen en el progreso de la enfermedad. A pesar de ser bien conocido el papel del sistema inmune en el desarrollo de SLE, las causas por las cuales el sistema inmune funcional de forma anormal son desconocidas. Se especula que los factores ambientales pueden tener una influencia significativa pero la informacin disponible no sustenta de forma contundente dicha teora. Lo que si hay, sin embargo, es evidencia que sugiere que los componentes genticos juegan un papel importante, se han identificado numerosas anormalidades en genes inmunolgicos (por ejemplo en el interfern regulatorio del factor 5, la protena tirosina fosfatasa no-receptor tipo 22 y la alfa- integrina M). Tambin hay evidencia que las anormalidades hormonales estn asociadas con SLE. El metabolismo de los estrgenos y andrgenos difieren en hombres y mujeres con SLE, comparados con los controles sanos. Por ejemplo, las mujeres con SLE metabolizan el estrgeno a su forma ms potente 16-hidroxyesterona en vez de 2-hidroxyesterona y pueden tener ciclos menstruales irregulares y un mayor riego de sufrir abortos involuntarios. Tambin se han encontrado niveles elevados de prolactina en pacientes con SLE. El lupus tambin puede desarrollarse como resultado de la exposicin a varios medicamentos. Hasta el 10% de los pacientes diagnosticados con SLE presentan Lupus Eritematoso Inducido por Drogas (DILE, por sus siglas en ingls) y aproximadamente 80 tipos de medicamentos se han asociado con el desarrollo de DILE.

Los medicamentos ms comunes que se sabe que causan este tipo de lupus abarcan: isoniazida, hidralazina y procainamida. Otros medicamentos conocidos por causar DILE son, entre otros: Medicamentos anticonvulsivos Capoten Clorpromazina Etanercept Infliximab Metildopa Minociclina Penicilamina Quinidina Sulfasalazina Son muchos los mecanismo que se han asociado al DILE, como lo son factores genticos y la produccin de auto-anticuerpos. Agentes como hidralazina y procainamida generalmente causan DILe en pacientes con anormalidades genticas, estos medicamentos son sometidos a acetilaciones como parte de su metabolismo, de manera que los pacientes que son poco acetiladores tienden a tener ms problemas con DILE, que aquellos pacientes que tienen un nivel normal o elevado de acetilacin.

PatogeniaEl SLE es causado por interacciones entre ciertos genes de predisposicin y factores ambientales, originando respuestas inmunitarias anormales. Estas respuestas inmunitarias abarcan desde hiperreaccin e hipersensibilidad de los linfocitos T y B hasta una regulacin deficiente de la disponibilidad de antgenos con respuestas sostenidas por parte de los anticuerpos. La hiperreaccin de las clulas T y B se traduce por una mayor expresin de determinadas molculas, como HLA-D y CD40L, lo que demuestra que las clulas son activadas fcilmente por los antgenos que inducen las primeras seales activadoras y las molculas que estimulan la activacin celular completa a travs de una segunda seal. El resultado final de estas anormalidades es la produccin sostenida de autoanticuerpos patgenos y la formacin de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando: 1) secuestro y destruccin de las clulas revestidas de Ig; 2) fijacin y segregacin de las protenas que forman el complemento, y 3) liberacin de quimiotaxinas, pptidos vasoactivos y

enzimas destructoras en los tejidos. Muchos autoanticuerpos en las personas con SLE se dirigen contra complejos de DNA/protena o RNA/protena como los nucleosomas, una parte del RNA nucleolar y el RNA "ayustosmico" o "empalmosmico" (llamado en ingls spliceosomal) (cuadro C-1). Durante la apoptosis, estos antgenos emigran hasta la superficie celular, donde son contenidos dentro de vesculas, y los fosfolpidos de la membrana cambian su orientacin, de tal forma que las porciones antignicas se acercan a la superficie. Las molculas intracelulares que cambian durante la activacin o el dao celular emigran hasta la superficie celular. Se piensa que estos antgenos, ubicados cerca de las superficies celulares o en ellas, activan al sistema inmunitario para que produzca autoanticuerpos. En las personas con SLE se altera la fagocitosis y la eliminacin de clulas apoptsicas y complejos inmunitarios. Por tanto, en esta enfermedad existen antgenos que son presentados en ubicaciones que reconoce el sistema inmunitario; los antgenos, autoanticuerpos y complejos inmunitarios persisten durante un perodo prolongado, permitiendo que el dao de los tejidos se acumule hasta el punto en que produce una enfermedad clnica. A continuacin se presenta el cuadro C-1 donde se resumen los principales auto-anticuerpos presentes en el SLE y su utilidad clnica Anticuerpo Anticuerpos Antinucleares (A.N.A) Prevalencia (%) 98 Antgeno Reconocido Mltiples Antgenos Utilidad Clnica Es el mejor estudio de deteccin, los resultados negativos reducen la posibilidad de SLE Altas concentraciones son especficos para SLE y en alguno pacientes se correlaciona con la actividad de la enfermedad, la nefritis y la vasculitis Especfica para SLE, no tiene una correlacin clnica definida. No es especfico del SLE, su concentracin alta se correlaciona con ciertos sndromes que tienen caractersticas similares a los sndromes reumticos,

Anti-dsDNA

70

ADN (doble hlice)

Anti-Sm

25

Protenas no histonas asociadas al ARN Protenas no histonas asociadas al ARN

Anti-RNP

40

incluyendo el SLEAnti-Ro (SS-A)

30

Protenas no histonas asociadas al ARN , se han encontrado 2 tipos principales, una de 52 kD y una de 60 kD

No es especfico para SLE, se interrelaciona con Sndrome de Sjgren, lupus cutneo sub agudo y lupus neonatal, con bloqueo cardaco congnito, menor riesgo de padecer nefritis Ms frecuente en el DILE que en el SLE Predispona a hipercoagulacin, abortos y trombocitopenia Se mide como prueba de Cooms directa, una pequea proporcin desarrolla hemlisis manifiesta Conlleva trombocitopenia pero su sensibilidad y especificidad no son suficientes. No constituye una prueba clnica til En algunas series, el resultado positivo en el LCR se correlaciona con lupus activo del SNC En algunas series, el resultado positivo en suero se correlaciona con depresin o psicosis por lupus del SNC

Anti-histona

70

Histonas vinculadas al ADN (en el nucleosoma, cromatina) Fosfolpidos cofactor de 2- glicoprotena 1, protrombina

Anti-fosfolpido

50

Ant-ieritrocito

30

Membrana eritocitaria

Anti-plaquetario

30

Antgenos de superficie plaquetaria

Anti-neuronal

60

Antgenos de superficie neuronales y linfocticos

Anti-ribosmico P

20

Protena de los ribosomas

DiagnsticoEl diagnstico de SLE se basa en el cuadro clnico caracterstico y la presencia de autoanticuerpos. Los criterios para clasificarlo se enumeran en el cuadro C-2 y en la figura F-1 se

resume el tratamiento inicial. La finalidad de los criterios es confirmar el diagnstico de SLE en los pacientes que participan en los estudios clnicos; el autor los utiliza en cada paciente para calcular la probabilidad de que su enfermedad sea SLE. Cualquier combinacin de cuatro o ms de los 11 criterios, comprobados durante la historia clnica, aumenta las probabilidades de que se trate de SLE (especificidad y sensibilidad de aproximadamente 95 y 75%, respectivamente). En muchos pacientes se acumulan criterios adicionales con el tiempo. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en >95% de los pacientes durante la evolucin de la enfermedad; si varios anlisis resultan negativos significa que el diagnstico no es SLE. Por lo contrario, un ttulo alto de anticuerpos IgG contra el DNA de doble hlice y de anticuerpos contra el antgeno Sm es especfico de SLE y, por tanto, ratifican el diagnstico en presencia de un cuadro clnico compatible. Su presencia en una persona con autoanticuerpos mltiples pero sin sntomas clnicos no debe considerarse diagnstica de SLE, aunque estos individuos tienen un mayor riesgo de padecerla. F-1: Algoritmo para el diagnstico y el tratamiento inicial del SLE. ANA, anticuerpos antinucleares; CBC, biometra hemtica completa (complete blood count).

C-2: Criterios para clasificar el diagnstico de SLE Eritema malar Eritema discoide Eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares Placas circulares eritematosas en relieve con descamacin queratsica adherente y tapones foliculares; en ocasiones conlleva cicatrices atrficas La exposicin a la luz ultravioleta provoca un eritema Comprende las lceras bucales y nasofarngeas que observa el mdico Artritis no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas conhipersensibilidad, edema o derrame Pleuritis o pericarditis demostradas por medio de ECG o frote o signos de derrame Proteinuria >0.5 g/da o 3+, o cilindros celulares Convulsiones o psicosis sin ms causas Anemia hemoltica o leucopenia (