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del entorno de peligro/riesgo de una organización de-terminada.

Hollnagel (2004) quiere decir que los investiga-dores, en vez de buscar las causas, deben buscar el cómo y porqué de los incidentes, expresados en descripciones narrativas. Él aboga por una compren-sión de la diferencia que hay entre las explicaciones y el cómo y porqué ocurre un incidente, y la búsqueda de las causas (pág. 26). Se opone de manera particular a la búsqueda de factores causales básicos (pág. 26). No obstante, este razonamiento es difícil de seguir, ya que si se determina el cómo y el porqué de un in-cidente, entonces es más que probable que sean los factores causales.

Hollnagel (2004) recomienda el uso de modelos de factores causales preestablecidos durante la in-vestigación de un incidente, pero señala que debido a su estructura y contenido, estos modelos pueden interferir con el proceso de determinación del cómo y porqué de un evento, o limitarlo. Esta es una premisa aceptable. Hollnagel dice que el análisis de causa raíz es un ejemplo del método de investigación de inci-dentes que está lejos de ser adecuado, por lo que el concepto es ilusorio. En su opinión, el nombre del método supone que el producto de una investigación será la causa raíz (pág. 27). Es sumamente importante destacar que Hollnagel se refiere al análisis de causa raíz en singular. Cuando describe el concepto como algo sin sentido, se refiere a los intentos por encon-trar la única causa raíz de un problema (pág. 28). Busque más información sobre esta singularidad más adelante en este artículo.

Hollnagel cita a filósofos (p. ej., Nietzche, pág. 25; Hume, pág. 31) y lo que han escrito sobre cuán difícil es determinar la realidad de las causas. Generalmente, la postura de estos filósofos sobre la causa es que no puede existir ninguna causa no causa-da; todo lo que existe tiene causas para su existencia; y no importa cuánto uno pueda ahondar en su identi-ficación, aparecerán razones para justificar la existen-cia de las causas identificadas y, por tanto, el intento nunca tendrá fin.

En consecuencia, si una investigación se detiene porque los investigadores se familiarizan con sus de-terminaciones de los factores causales, los filósofos argumentarían que la investigación podría continuar. Entonces, supongamos que a medida que avanza una investigación, se van identificando las deficiencias en los sistemas de gestión. Si bien conviene identificar las razones de su existencia (p. ej., decisiones de la alta gerencia), hacerlo cuando el personal interno lleva a cabo las indagaciones sería una excepción. Práctica-mente, el proceso de investigación se detiene cuando los implicados concluyen que su indagación ha al-canzado sus límites culturales y organizacionales.

Aunque Hollnagel (2004) reitera su opinión de que es difícil definir lo que es una causa, ofrece la siguiente definición razonable: “Una causa se puede definir como la identificación, después del hecho, de un conjunto limitado de aspectos de la situación que son considerados como las condiciones necesarias y suficientes para que hayan ocurrido los efectos obser-vados” (pág. 34).

Esta definición es consistente con los procesos de investigación de incidentes que se aplican y resultan ser prácticos, y es una a la que los profesionales de la seguridad dan todo su apoyo. Hollnagel (2004) reconoce que la identificación de las causas de los in-cidentes es instructiva y valiosa al momento de deter-minar las acciones correctivas (pág. 32).

Hollnagel (2004) finaliza su primer capítulo afir-

mando que la determinación de la causa es una aventura “relativa y pragmática”, pero que su realización no es “científica”. Esta es otra premisa lógica. Algunas de las decisiones que se adoptan du-rante la investigación de un incidente son resultado de lo que dice la gente y, por ende, pueden ser subjeti-vas y no necesariamente reflejan la buena ciencia. Sin embargo, para respaldar la determinación de los fac-tores causales correctos, Hollnagel (2004) señala: “El valor de encontrar la causa o explicación correcta es que resulta posible hacer algo de forma constructiva para prevenir futuros accidentes” (pág. 35).

Como se ha señalado antes, el propósito de una in-vestigación de incidentes es aprender de la historia y hacer mejoras para superar las deficiencias identifica-das en el sistema de gestión. Esto coincide mejor con lo que dice Hollnager sobre el valor de encontrar las causas o explicaciones correctas.

Afirmaciones de Dekker sobre la causalidad El libro de Dekker The Field Guide to

Understanding Human Error (Guía de Campo de la Comprensión del Error Humano) (2006) es particular-mente inspirador por las posturas que tiene en torno al error humano y cómo estas perspectivas se relacio-nan con sus comentarios sobre la investigación de in-cidentes. Consideremos estos extractos.

•El error humano no es una causa de la falla. El error humano es el efecto, o síntoma, de un problema más profundo. El error humano está sistemáticamente conectado a características de las herramientas, tareas y sistemas operacionales de las personas. El error humano no es la conclusión de una investigación. Es el punto de partida (pág. 15).

•Las fuentes del error son estructurales, no perso-nales. Si usted desea comprender el error humano, debe indagar en el sistema donde trabaja la gente (pág. 17).

•El error tiene sus raíces en el sistema que lo ro-dea; se conecta sistemáticamente con los aspectos mecánicos, programados, basados en papeleo, pro-cedimentales, organizacionales y otros aspectos a tal grado que las contribuciones del sistema y el error humano comienzan a desdibujarse (pág. 74).

•La mirada que considera a los accidentes como el resultado real de deficiencias de larga data que fi-nalmente se activan, cambia la atención de las per-sonas a los factores de “arriba”, alejándolas de los “errores” de los operadores de primera línea”. El objetivo es descubrir cómo estos “errores”, además, son un producto sistémico de las acciones de gestión y condiciones organizacionales (pág. 88).

El noveno capítulo de Dekker (2006) se titula “La causa es algo que usted crea”. Algunos de sus puntos de vista reflejan aquellos expresados por Hollnagel (2004). Por ejemplo, Dekker (2006) escribe: “La reali-dad es que no existe tal cosa como la causa, o causa principal o causa raíz. La causa es algo que creamos, no algo que se encuentra. Y la manera en que la crea-mos depende del modelo de accidentes en el cual creemos” (pág. 73).

Nótese que la redacción es peculiar como lo es el texto de Hollnagel (2004). Dekker (2006) deja en claro que se opone a la búsqueda de una causa singular o causa raíz singular en la investigación de incidentes.

Leveson (2011) también cuestiona el concepto de causa raíz. Ella le pide a los investigadores de inciden-tes que utilicen un modelo que promueva una “am-plia visión” de un evento.

Los modelos de accidentes deben fomentar una visión amplia de los mecanismos del acciden-

Investigación de IncidentesRevisado por pares

Factores Causales de Raíz

Este artículo se originó después de leer al-gunos comentarios sugerentes sobre la causali-dad de los incidentes realizados por los autores

Erik Hollnagel y Sidney Dekker. Hollnagel es autor de Barriers and Accident Prevention (Barreras y Preven-ción de Accidentes) (2004), y Dekker escribió The Field Guide to Understanding Human Error (Guía de Cam-po de la Comprensión del Error Humano) (2006). Los profesionales de OSH debiesen leer estos dos escritos. Consideremos algunos de sus comentarios:

1) Un incidente se puede describir y comprender de diferentes formas, y el supuesto de causa-efecto es

quizás la opción menos atractiva (Hollnagel, pág. 26).

2) La tendencia a buscar causas en vez de explicaciones suele verse reforzada por los métodos utiliza-dos para el análisis de incidentes. El ejemplo más evidente de ello es el principio del análisis de causas raíz (Hollnagel, pág. 26).

3) La causa raíz es un concepto carente de significado (Hollnagel, pág. 28).

4) No existe ninguna causa raíz (Dekker, pág. 77).

5) Lo que usted llama causa raíz es simplemente el lugar donde deja de mirar más allá (Dekker,

pág. 77).6) Donde usted busca las causas depende de su

creencia de cómo suceden los accidentes. Aunque no lo sepa, aplica un modelo de accidente a su análisis y comprensión de la falla (Dekker, pág. 81).

Las posiciones que toman Hollnagel y Dekker tienen fines educativos y pretenden promover la introspec-ción. Los profesionales de OSH deben analizar estas posiciones por sus posibles efectos en la práctica de la seguridad. Los extractos de este artículo se presen-tan intencionalmente como reseñas bibliográficas para poder ilustrar el alcance de lo que estos destacados au-tores han escrito acerca de la forma en que ocurren los incidentes, las causas del incidente, las causas raíz y el análisis de incidentes.

Además de revisar y comentar las afirmaciones de Hollnagel y Dekker, este artículo presenta un concepto que los profesionales de OSH pueden aplicar de manera práctica para determinar los factores causales básicos. La identificación de los factores causales/coadyuvantes ha sido durante mucho tiempo un elemento básico de los sistemas de gestión de la seguridad. En palabras simples, el propósito de una investigación de incidentes es aprender de la historia y hacer mejoras para superar las deficiencias del sistema de gestión observadas en los informes de investigación.

Afirmaciones de Hollnagel sobre la causalidadLos dos primeros capítulos de Hollnagel (2004),

que abarcan 58 páginas, se titulan “Accidentes y Cau-sas” y “Cómo Pensar sobre los Accidentes”. Aquí señala que cuando se investigan los incidentes, la aplicación de un enfoque de causa y efecto es el me-nos atractivo de todas las opciones. Su premisa es que los factores causantes/coadyuvantes no ocurren como una secuencia de eventos complejos (pág. 26); para los incidentes que no son complejos, puede que sea suficiente la aplicación del método de causa y efecto. De este modo, el profesional podría determinar su aplicabilidad evaluando la simplicidad o complejidad

Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, empresa que formó después de retirarse de Marsh & McLennan donde fue director general y gerente de M&M Protection Consultants. Entre los libros que ha escrito se encuentran On the Practice of Safety (En la Práctica de la Seguridad), Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious Injury Prevention (Gestión avanzada de la seguridad: Enfoque en la norma Z10 y en la Prevención de Lesiones Graves), Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge Needs (Innovaciones en la Gestión de la Seguridad: Abordando las Necesidades de Cono-cimiento sobre la Carrera) y Heinrich Revisited: Truisms or Myths (Revisión de la Teoría de Heinrich: Obviedades o Mitos). También es coeditor de Safety Through Design (Seguridad a través del Diseño). Manuele es Miembro ASSE, y ha recibido el Premio por Servicios Distin-guidos a la Seguridad del NSC y el Premio de Reconocimiento a la Vida Profesional del BCSP. Es miembro profesional del Capítulo del Noreste de Illinois de la ASSE.

EN RESUMEN•La identificación de los factores causales/coadyuvantes ha sido durante mucho tiempo un elemento básico de los sistemas de gestión de la seguridad. •En palabras simples, el propósito de una investigación de incidentes es apren-der de la historia y hacer mejoras para superar las deficiencias del sistema de gestión observadas en los informes de investigación.•Este artículo presenta un concepto para determinar las causas raíz que los profesionales de OSH pueden aplicar de manera práctica.

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Descubriendo el Cómo y Porqué

de los IncidentesPor Fred A. Manuele

Las posiciones que toman Hollnagel y Dekker tienen fines educati-vos y pretenden promover la introspección. Los profesio-nales de OSH deben analizar estas posicio-nes por sus po-sibles efectos en la práctica de la seguridad.

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que uno considere cada sistema como partes inter-dependientes e inseparables de un todo. Hollnagel (2004) reconoce el valor de una forma de esque-matización lineal (quizás varias esquematizaciones lineales como para un diagrama de espinazo) que puede tener un vínculo de causalidad (pág. 59). Es-cribe: “Los eventos aún pueden ordenarse post hoc ya sea de forma temporal o según las relaciones cau-sales. Pero en el modelo sistémico, cada evento puede ir precedido por varios eventos (de forma temporal o causal), así como estar seguidos por varios eventos” (pág. 59).

Hollnagel (2006) recomienda el uso de un modelo de sistemas (como lo hace el autor). La aplicación de un modelo de sistemas requiere que se piense a nivel macro más que a nivel micro. Con el pensamiento a nivel micro, uno podría pensar, por ejemplo, que los actos inseguros son los factores causales principales de los incidentes laborales y detener la investigación una vez que se identifica el acto inseguro del traba-jador. Al tener una visión macro para determinar los factores causales, se necesita pensar en grande sobre los sistemas como partes integrales e inseparables de un todo y sus interrelaciones. También es necesario buscar las deficiencias presentes en los sistemas de gestión, donde algunas de ellas pueden provenir de los aspectos culturales, técnicos y sociales de una or-ganización.

El quinto capítulo de Hollnagel (2004), “A Systemic Accident Model” (Un modelo sistémico de los acci-dentes), incluye un retrato de su resonancia funcio-nal como modelo sistémico de accidentes (FRAM) (Hollnagel y Goteman, 2015, pág. 171). La FRAM se basa en cuatro principios: 1) la equivalencia de los fra-casos y éxitos; 2) el rol central de los ajustes aproxima-dos; 3) la realidad del surgimiento; y 4) la resonancia funcional como complemento de la causalidad. El pensamiento de Hollnagel es nuevo e interesante, pero debido a la complejidad del modelo resulta difícil de aceptar para algunos profesionales de la seguri-dad. En organizaciones con sistemas de investigación profundamente arraigados, para la aceptación de la FRAM se necesitará concentrar esfuerzos durante varios años para lograr el cambio cultural necesario.

El décimo capítulo de Dekker (2010) se titula “¿Cuál es su modelo de accidentes?” Aquí reconoce que un modelo ayuda a determinar lo que se va a buscar, aunque también dice que puede ser restric-tivo. Amplía sus afirmaciones anteriores sobre cómo la comprensión y creencias de una persona sobre la manera en que ocurren los incidentes tiene influencia en la exhaustividad de una investigación. Su observa-ción tiene gran peso y los profesionales de la seguri-dad debiesen considerarla seriamente.

Los lugares donde usted busca las causas depende de su creencia en cuanto al cómo suceden los acciden-tes. Aunque no lo sepa, usted aplica un modelo de accidente a su análisis y comprensión de la falla. Un modelo de accidente es una comprensión de cómo ocurren los accidentes, que es de mutuo acuerdo y que generalmente no se hace explícito (pág. 81).

Dekker (2006) utiliza los mismos tres grupos de modelos que Hollnagel (secuencial, epidemiológico, sistémico), y sus comentarios sobre estos reflejan aquellos de Hollnagel. Dekker también favorece el uso de modelos sistémicos. Uno puede puede expli-car de manera convincente que los factores causales de raíz (plural) pueden identificarse de manera más eficaz al centrarse en el todo de los aspectos sociotéc-nicos de las operaciones como un sistema interactivo (Manuele, 2014a, Capítulo 5). ¿Cuántos modelos de

incidentes existen actualmente? El Instituto de Se-guridad de Australia (2012) publicó un documento que destaca 32 de estos modelos. Este documento se puede descargar de forma gratuita en http://bit.ly/1XluQPI.

Comentarios sobre las causas raíz y los factores cau-sales

Si escribimos la frase “causas raíz de los accidentes” en un motor de búsqueda, obtendremos muchísimos recursos. Pongamos atención en las selecciones de dos publicaciones.

Petersen (1998) se refiere al concepto de la causali-dad múltiple y cómo una investigación de las causas raíz debiese identificar las deficiencias en los sistemas de gestión. Notemos que Petersen escribe en plural.

La causalidad múltiple pregunta cuáles son los fac-tores coadyuvantes que rodean un incidente. Si sólo nos centramos en el nivel sintomático, terminamos eliminando síntomas pero permitiendo que las cau-sas raíz sigan provocando otro accidente o algún otro tipo de error operacional.Las causas raíz suelen relacionarse con el sistema de gestión. Pueden deberse a las políticas y pro-cedimientos de la administración, a la supervisión y su eficacia, o a la capacitación. Las causas raíz son aquellas que pueden tener resultados permanentes cuando se corrigen. Son aquellas debilidades que tienen efecto no sólo en el único accidente que se está investigando, sino que también pueden influir en muchos otros accidentes y problemas operacio-nales futuros (pág. 11).

El Centro de Seguridad de Procesos Químicos (CCPS, 2003) publica directrices para investigar los incidentes de los procesos en esta área, los cuales incluyen infor-mación sobre enfoques estructurados para determinar las causas raíz. La definición del CCPS para causa raíz comienza en singular, luego reconoce que los incidentes suelen tener más de una causa raíz. “Causa raíz: Una razón fundamental, subyacente y relacionada con el sistema por la que se produjo un accidente, la cual iden-tifica uno o varios errores corregibles en los sistemas de gestión. Normalmente existe más de una causa raíz para cada incidente en la seguridad del proceso” (pág. 179).

Esta definición es digna de destacar, ya que establece que los investigadores intentan buscar “una o varias razones relacionadas con el sistema” y “una o varias fallas en los sistemas de gestión). Se debe dar gran importancia al examen del sistema operativo que crea la administración. Reason (1990) hace un llamado a reconocer la importancia de los defectos en el sistema cuando se analizan los errores latentes y desastres del sistema. A medida que participan o prestan asesoría en una investigación, los profesionales de OSH deben con-siderar seriamente el planteamiento de Reason:

Más que ser los principales instigadores de un acci-dente, los operadores tienden a ser los herederos de los defectos del sistema creados por un diseño medio-cre, instalación incorrecta, mantenimiento deficiente y malas decisiones administrativas. Su responsabili-dad consiste generalmente en agregar el condimento final a una pócima letal cuyos ingredientes ya habían sido agregados a la preparación hace rato (pág. 173).

Una norma internacionalComo se mencionó, existe una norma internacional

para el análisis de causas raíz (RCA, por sus siglas en inglés). Consideremos este extracto de la norma (IEC, 2015):

La norma IEC 62740:2015 describe los principios básicos del análisis de causa raíz (RCA) y especifica los pasos que debe incluir un proceso para esto. Esta

te que extienda la investigación más allá de los acontecimientos inmediatos. Un enfoque que se limita a las acciones del operador, fallas de los com-ponentes físicos y la tecnología puede llevar a ignorar algunos de los factores más importantes en términos de prevención de futuros accidentes. Por tanto, se debe reconsiderar todo el concepto de la “causa raíz” (pág. 33).En cierto sentido, Leveson (2011) respalda las

opiniones expresadas por Hollnagel (2004) y Dekker (2006) cuando dice que debatir si un factor causal es el factor causal de raíz entre otros factores causales con-sume tiempo y puede ser improductivo (pág. 56).

Dekker (2006) afirma que los investigadores de inci-dentes no encuentran las causas, sino que supone que las crean. Es decir, lo que un investigador identifica como causas está influenciado por sus suposiciones so-bre cómo ocurren los incidentes (pág. 73).

Este último punto, que la determinación del factor causal depende de las creencias del investigador sobre cómo ocurren los incidentes, es un tópico importante que debería incitar a los profesionales de la seguridad a una extensa introspección y autoanálisis. Por ejemplo, supongamos que un investigador cree que los actos in-seguros de los trabajadores son las causas principales de los incidentes laborales. Esa creencia tendría un efecto significativo ya que el investigador participa en la deter-minación de los factores causales.

Ahora supongamos que los profesionales de OSH han enseñado a la administración que los actos inse-guros son la causa principal de los accidentes laborales (lo que ha ocurrido). El personal administrativo tendría entonces la misma comprensión de cómo ocurren los incidentes y el sistema de investigación sería extrema-damente inadecuado.

Los sinónimos de construir son generar, hacer, fabri-car y crear. La afirmación de Dekker (2006) es un reflejo de toda su postura de que los investigadores no descu-bren en realidad qué es lo que causa los incidentes. En la experiencia del autor, lamentablemente la determi-nación de los factores causales suele ser superficial y no se descubren ni se crean. Por desgracia, en una parte considerable de las investigaciones, la determinación del factor causal se detiene con la identificación del acto inseguro de un empleado.

Otra vez, los escritos de Hollnagel (2004) y Dekker (2006) son muy similares. Dekker escribe:

No hay una causa “raíz”. Lo que usted llama “causa raíz” es simplemente el lugar donde deja de mirar más allá. Usted ve ese factor como necesario para que ocurra el percance. Nada más tendría que haber ido mal; de lo contrario, usted también tendría que etiquetar esas cosas como “causas” (pág. 77).Dekker (2006) da a entender que un sistema de in-

vestigación es deficiente si requiere la identificación de una sola causa raíz. Dekker y Hollnagel (2004) también concuerdan en que no existe tal cosa como la causa raíz y que es una locura tratar de establecer una causa raíz para un evento que tiene varias causas coadyuvantes. La investigación del autor respalda esto. “Muchos in-cidentes que tienen como resultado una lesión grave son eventos únicos e irrepetibles, los cuales tienen fac-tores causales variados y complejos que pueden tener su origen en la organización, aspectos técnicos, siste-mas operacionales o en la cultura (Manuele, 2014a, pág. 62).

Dekker (2006) sostiene que sería mejor si los inves-tigadores escribieran sobre “explicaciones en vez de causas” (pág. 78). Note que el término explicaciones aparece varias veces en el libro de Hollnagel (2004).

Al igual que Hollnagel (2004), Dekker (2006)

reconoce que algunas organizaciones necesitan inves-tigadores para identificar los factores causales de raíz cuando su proceso está completo. Su recomendación sobre qué hacer cuando existe esta necesidad es asi-mismo comparable con la de Hollnagel. Dekker su-giere que el investigador escriba una historia narrativa, una explicación del cómo y porqué del incidente que incluya los asuntos y eventos que el investigador con-sidere importantes, y las probables causas secundarias (pág. 78). Como se ha señalado, el autor cree que el cómo y porqué de un incidente son probablemente los factores causales.

Afirmaciones de Hollnagel y Dekker sobre los modelos de incidentes

Hollnagel (2004) escribe bastante sobre la necesi-dad de una organización de seleccionar un modelo de incidentes que sirva como base para la investigación, la comunicación y la acción correctiva. Los comen-tarios de Derek (2006) no son extensos, pero reflejan los pensamientos de Hollnagel (2004) sobre los tres tipos de modelos.

Modelos secuencialesLos modelos secuenciales ven a los inciden-

tes como el resultado de una serie de eventos que ocurren en un orden específico. La secuencia de dominó de Heinrich fue el primero de esos modelos. Como muchos otros, Hollnagel (2004) observa que los modelos secuenciales son inadecuados cuando los incidentes son el resultado de múltiples factores causales que pueden dar pie a un incidente de forma paralela en vez de secuencial (pág. 47). También sigue sin respaldar la búsqueda de una causa raíz (pág. 51).

Al analizar estos modelos, Hollnagel (2004) pro-fundiza en los posibles efectos disuasorios de la apli-cación de la “regla de detención” para determinar el momento en que una investigación se ha concluido. La norma internacional IEC 62740:2015, Análisis de causa raíz, incluye una referencia sobre la regla de de-tención: “La ‘regla de detención’ es el punto en el que se puede definir la acción o en el que ya no se necesita una prueba adicional de la causa para el propósito del análisis” (IEC, 2015, pág. 15).

Hollnagel plantea un punto válido. Las investiga-ciones suelen detenerse demasiado pronto, evitando así el reconocimiento de las deficiencias de los siste-mas de gestión que podrían ser importantes entre los factores causales. Sin embargo, incluso si una inves-tigación cumple los requisitos de la regla de detención de la norma internacional, es probable que ciertos filósofos (y Hollnagel y Dekker) encuentren que la determinación de los factores causales es insuficiente, creyendo que no importa dónde se detenga la inves-tigación y que debiese ir más allá.

Modelos epidemiológicosUn modelo epidemiológico mostraría un incidente

como el resultado de una mezcla de factores causales, algunos activos y otros que se han ido construyendo con el tiempo y se combinaron en el momento en que ocurrió el incidente. Hollnagel (2004) señala que un modelo epidemiológico considera los desvíos de desempeño; desvíos de la práctica segura; condicio-nes medioambientales (aspectos técnicos y sociales); la ausencia o ineficacia de barreras preventivas; y las condiciones o prácticas peligrosas latentes que se han ido acumulando con el pasar del tiempo (pág. 54).

Modelos de sistemasLa aplicación de un modelo de sistemas requiere

Lamentable-mente, la deter-minación de los factores cau-sales suele ser superficial y el proceso suele detenerse con la identificación del acto inse-guro de un empleado.

52 ProfessionalSafety MAY 2016 www.asse.org www.asse.org MAY 2016 ProfessionalSafety 53

mar y dirigir un equipo de investigación.Una investigación completa y precisa del incidente depende de las capacidades del equipo asignado. Las habilidades técnicas, experiencia y habilidades co-municativas de cada miembro son consideraciones valiosas al momento de formar un equipo de inves-tigación. Este capítulo describe las formas para selec-cionar al personal capacitado que participará en los equipos de investigación de incidentes y recomienda métodos para desarrollar sus capacidades y gestionar los recursos de los equipos (pág. 97).A continuación presentamos cuatro ejemplos de la

aplicación de los cinco por qué.

Ejemplo 1: Defecto de diseñoLa descripción escrita del incidente señala que un

carro portaherramientas con ruedas se volcó sobre una empleada mientras esta trataba de moverlo. Resultó con lesiones graves.

1) ¿Por qué se volcó el carro? Las ruedas son de-masiado pequeñas y los carros tienden a volcarse. Esto ha ocurrido varias veces, pero nadie ha resultado le-sionado.

2) ¿Por qué no se informaron los incidentes an-teriores? No reconocimos la magnitud del peligro y que podía producirse una lesión grave si un carro se volcaba.

3) ¿Por qué las ruedas son demasiado pequeñas? Vienen así de la fábrica.

4) ¿Por qué la fábrica hace carros con ruedas que son demasiado pequeñas? Se siguieron las dimen-siones proporcionadas por los técnicos.

5) ¿Por qué los técnicos entregaron a la fábrica dimensiones para las ruedas que se comprobó eran demasiado pequeñas? Los técnicos no consideraron

los peligros y riesgos implicados en el uso de las ruedas pequeñas.

6) ¿Por qué los técnicos no consideraron esos peligros y riesgos? A los diseñadores nunca se les ocurrió que el uso de ruedas pequeñas podía crear situaciones peligrosas.

Factores causantes/coadyuvantes: El peligro no fue reconocido por el personal de operaciones; el diseño de las ruedas originó situaciones peligrosas.

Conclusión: Yo [el director del departamento] co-muniqué el problema de diseño a los técnicos. En esa reunión, hice énfasis en la necesidad de enfocarse en los peligros y riesgos durante el proceso de diseño. Además, se pidió a los técnicos que estudiaran el tema y se les entregaron nuevos parámetros para la fabri-cación: el diámetro de la rueda se va a triplicar. Los en-cargados de la fabricación cambiarán todas las ruedas de carros similares a los del incidente; esta tarea es de alta prioridad. Establecimos un plazo de 30 días para realizar esto.

También alerté a los supervisores sobre el problema en sectores donde se utilizaban carros con ese diseño. Se les había advertido que cuando decidieran si infor-mar o no un incidente donde no se produjeron lesio-nes, debían ser extremadamente cautelosos. Y se les ha recomendado reunir a todos los empleados que utili-zan los carros para informarles que se les pondrán rue-das más grandes y decirles que, hasta ese momento, los carros deberán moverse entre dos personas. He so-licitado a nuestro director de seguridad que informe a los socios de otras ubicaciones de esta situación y cómo estamos manejándola.

norma identifica una serie de atributos para las técni-cas de RCA, las cuales ayudan a seleccionar una téc-nica apropiada. Describe cada técnica de RCA y sus fortalezas y debilidades relativas.

El RCA se utiliza para analizar las causas raíz de eventos de enfoque con resultados tanto positivos como negativos, pero se usa más generalmente para el análisis de fallas e incidentes. Las causas para estos eventos pueden ser de naturaleza variada, incluidos los procesos y técnicas de diseño, características or-ganizacionales, aspectos humanos y los eventos ex-ternos.

El RCA se puede utilizar para investigar las cau-sas de disconformidades con respecto a la calidad (y otros factores) de los sistemas de gestión, y también para el análisis de fallas, como por ejemplo en el mantenimiento o pruebas de equipos. El RCA se emplea para analizar eventos de enfoque que han ocurrido, por tanto esta norma sólo cubre los análisis a posteriori.

El propósito de esta norma es describir el proceso para realizar un RCA y explicar las técnicas para iden-tificar las causas raíz. Estas técnicas no están diseñadas para asignar responsabilidades, lo cual está fuera del alcance de esta norma.Dada la forma en que trabajan los comités que de-

sarrollan normas, es comprensible que el número de definiciones para los factores causales enumerados en la categoría de definición de la norma sea excesiva. Estas son repetitivas y se superponen, y el uso de todas ellas en un sistema de investigación promovería un análisis sin sentido y la ineficiencia. No obstante, se presentan todas aquí. Note que la definición dada para causa raíz está en singular pero que la explicación pasa a plural.

•Causa: Circunstancia o conjunto de circunstan-cias que conducen al fracaso o al éxito.

•Factor causal: Condición, acción, evento o estado que fue necesario o que contribuyó a la ocurrencia del evento de enfoque.

•Factor coadyuvante: Condición, acción, evento o estado considerado como secundario, de acuerdo a la ocurrencia del evento de enfoque.

•Evento de enfoque: Evento que se explica causalmente.

•Causa raíz: Factor causal sin predecesor que es pertinente para el propósito del análisis.

1) Un evento de enfoque normalmente tiene más de una causa raíz.

2) En algunos idiomas, el término causa raíz se refiere a la combinación de factores causales que no tienen un predecesor causal (un conjunto reducido de factores causales).

•Análisis de causas raíz: Proceso sistemático para identificar las causas de un evento de enfoque.

•Regla de detención: Medios razonados y ex-plícitos para determinar cuándo un factor causal se define como causa raíz (pág. 9).

Esta norma fue reafirmada en 2015. Su existencia indica que el RCA está vigente en muchos lugares del mundo.

La técnica de los cinco por qué para la resolución de problemas

Algunos consideran que esta técnica para la reso-lución de problemas es demasiado simplista. Sin em-bargo, la investigación ha revelado que la calidad de la determinación de los factores causales según se ha mostrado en los informes de investigación de inci-

dentes suele ser deficiente, incluso en grandes orga-nizaciones (Manuele, 2014b). De este modo, debido al status quo observado y lo que se puede alcanzar de manera práctica, el autor recomienda encarecida-mente el sistema de los cinco por qué como una tarea inicial para mejorar la calidad de las investigaciones.

El sistema de los cinco por qué es fácil de aprender y aplicar para lograr una investigación de mejor cali-dad. He aquí un buen ejemplo: En una gran empresa se determinó que si se fomentaba el sistema de los cinco por qué y lograban adjudicarse una calificación B+ en la calidad de la investigación en dos años, habrían avanzado considerablemente.

La técnica consiste simplemente en preguntar por qué cinco veces consecutivas. Es importante que el primer paso identifique un porqué, y no un qué o a quién. Algunas veces, preguntando por qué sólo cuatro veces es suficiente. Ocasionalmente, el proceso requiere seis o siete preguntas. Y, en algunas situa-ciones, interponer de vez en cuando un qué o cómo puede hacer avanzar el interrogatorio. La aplicación de la técnica a los sistemas interrelacionados a veces identifica ocasionalmente las acciones que diferentes entidades operacionales deben adoptar para resolver un problema.

Los profesionales de OSH deben seleccionar las categorías de lesiones o pérdidas para las cuales pro-pondrían el uso del sistema de los cinco por qué. De-bido al tiempo y gastos involucrados, y a los pocos beneficios que se obtienen, el sistema no se debe uti-lizar en el caso de incidentes menores como un corte de papel o el rasguño de una grapa mal puesta. No obstante, puede tener resultados beneficiosos cuando se aplica a incidentes mayores.

¿Qué es un incidente mayor? La siguiente es una lista compuesta de las principales categorías de inci-dentes establecidas en diversas pautas. Los profesio-nales de la seguridad pueden ir haciendo selecciones de esta lista o ir ampliándola a medida que van elabo-rando una definición adecuada para las organizacio-nes para las que ofrecen asesoría.

•incidente notificable según la OSHA;•hospitalización de un empleado por más de 3 días;•incidente donde tres o más empleados resultaron

con lesiones;•muerte;•incidente que no provocó lesiones ni daños, pero

que podría haber tenido graves consecuencias en otras circunstancias;

•incidente que originó daños materiales por más de $10.000;

•pérdida de productos valorados en más de $10.000;•incidente ambiental que se informó a la autoridad

gubernamental;•incidente que requirió la evacuación del edificio o

lugar de trabajo;•incidente que requirió un paro de operaciones de

emergencia;•incidente que puede generar interés público;•incidente extraordinario o inusual que provoca

una crisis o emergencia importante;•incidente que servirá de lección para otras ubica-

ciones.Cuando se utiliza esta técnica, es mejor seleccionar

un equipo de revisión que cuente con la experiencia y conocimientos pertinentes. El líder del equipo debe tener una sólida base de habilidades técnicas y ad-ministrativas. En la medida de lo posible, este líder no debe estar relacionado con el área en donde ocurrió el incidente.

El CCPS (2003) ofrece una guía útil sobre cómo for-

La técnica de los cinco por qué consiste simplemente en preguntar por qué cinco veces consecutivas. Es importante que el primer paso identifique un porqué, y no un

qué o a quién.

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tes critican esta técnica de los cinco por qué, ya que es posible que no aborde las deficiencias del sistema de gestión. Si las discusiones se enfocan en las pre-guntas por qué y cómo, tales deficiencias aparecen alrededor de la cuarta interrogante. Los resultados serían similares a las relaciones de causa y efecto. Los profesionales de la seguridad deben comprender que cuando esta técnica se aplica a operaciones comple-jas, los resultados pueden indicar que se necesita un sistema para determinar factores causales que sea más sofisticado. Para que este sistema sea eficaz, la administración debe establecer que desea obtener in-formación sobre la realidad de los factores causales.

Conclusión Cuando se investigan incidentes, los profesio-

nales de OSH deben considerar el tiempo disponible y los límites de la organización. Si el proceso de in-vestigación reconoce las deficiencias presentes en los sistemas de gestión, el lugar donde los investigadores se detienen puede encontrarse en el límite realista de la organización.

Consideremos el informe que se preparó inter-namente en la explosión de la plataforma petrolera Deepwater Horizon (BP, 2010). El resumen ejecutivo contiene los siguientes términos: “cadena causal de acontecimientos”; “posibles factores coadyuvantes”; y “causó este accidente”. Este es un extracto de dicho resumen.

El equipo no identificó ninguna acción o inacción única que causara este accidente. Sino que una se-rie compleja e interrelacionada de fallas mecánicas, juicios humanos, diseño técnico, ejecución opera-tiva e interacción del equipo se unió para permitir la iniciación y progresividad del accidente. Varias em-presas, equipos de trabajo y circunstancias se involu-craron a lo largo del tiempo (pág. 11).La segunda oración del extracto contiene cinco

cuestiones que indican las deficiencias del sistema de gestión. Si un sistema requiere una investigación pro-funda para incluir la identificación de los factores cau-sales, como las fallas mecánicas, el juicio humano, el diseño técnico, la aplicación operativa y las interfaces del equipo, el sistema se detiene a nivel de gestión y los factores causales/contribuyentes no se descubren, sino que se crean.

Algunos pueden sugerir que las investigaciones deben seguir más allá para determinar cómo llegó a producirse cada deficiencia en el sistema de gestión. Aunque sería bueno hacerlo, los investigadores po-drían decir que conseguir la mayor cantidad de in-formación posible sobre las deficiencias en el sistema de gestión como lo hizo el equipo de BP quizás sea el punto más alto que los investigadores internos puedan efectivamente alcanzar debido a los límites culturales y organizacionales. El informe de BP re-cibiría una calificación superior en relación con la calidad de los factores causales identificados en comparación con los más de 1.800 informes de investigación que el autor ha revisado.

Si un proceso determina cómo y por qué ocurre un incidente e identifica las deficiencias en los siste-mas de gestión, se identifican entonces los factores coadyuvantes (los factores causales de raíz si uno pre-fiere llamarlos así).

Mejorar la calidad de estas investigaciones es mucho más importante que la terminología que adop-ta una organización. El objetivo final es lograr reali-zar investigaciones de calidad superior. Si el porqué y cómo de un incidente se citan en los reportes, los investigadores habrán determinado los factores cau-

sales y alcanzado un punto de detención adecuado. Si el sistema vigente revela múltiples factores causales/coadyuvantes y funciona, el nombre que se dé a los factores es de menor importancia. Los profesionales de OSH no pueden permitir que la semántica se in-terponga en el camino del logro.

Si lo que una organización tiene en el lugar funcio-na eficazmente, es mejor quedarse con eso. Aunque quizás las investigaciones de incidentes no alcancen una certeza absoluta en la determinación de los fac-tores causales de raíz, al reconocer esta incertidumbre los profesionales de la seguridad pueden dar consejos que se pueden aplicar de manera práctica en relación con los factores causales y las mejoras que necesita el sistema de gestión. PS

Referencias

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Whittingham, R.B. (2004). The blame machine: Why human error causes accidents. Burlington, MA: Elsevier Butterworth-Heinemann.

Ejemplo 2: Variación de materialesEl personal de operaciones expresa su preocu-

pación por el potencial de lesiones presente en las condiciones que se desarrollan cuando una máquina para el conformado de metales se detiene al momento de accionarse la alarma de sobrecarga. Este escenario ofrece un ejemplo de cómo se puede utilizar la técnica de los cinco por qué para resolver situaciones de peli-gro/riesgo antes de que ocurra un incidente. El direc-tor de seguridad se reunió con el supervisor que es el responsable directo del trabajo.

1) ¿Por qué está preocupado? La alarma de sobre-carga eléctrica se activa muy seguido cuando usamos esta máquina. Es peligroso que se detenga en medio del ciclo y el trabajo que se necesita para limpiar los restos de metal suman un riesgo mayor al que los trabajadores sienten deben enfrentar. Ocasionalmente, eso está bien, pero que sea bien a menudo es demasiado.

2) ¿Por qué se acciona la alarma de sobrecarga? Este es un problema nuevo para nosotros. Casi nunca se activaba la alarma. Comenzó a suceder después de recibir un nuevo cargamento de metal. Nos dijeron que el departamento de compras pensaba que había sido una buena oferta de un distribuidor de metales, pero lo que se entregó no cumplía con nuestras especifica-ciones. Este metal no es tan moldeable y manejable, y la máquina trabaja con dificultad en el proceso de moldeo. Por esto, se acciona la alarma. El equipo de mantenimiento está furioso con nosotros porque tenemos que llamarlos muchas veces.

3) ¿Por qué no se puede aumentar el amperaje de la alarma de sobrecarga mientras se trabaja con este lote de metal? Nuestros ingenieros dicen que no nos conviene que esta máquina tenga una mayor potencia de alimentación.

4) ¿Por qué tiene que llamar a mantenimiento tan a menudo? La regla general es que no se debe reiniciar ninguna alarma de sobrecarga sin que se re-vise el porqué se activó y sin tener la autorización de mantenimiento.

5) ¿Por qué no ha recomendado a su gerente de operaciones que se reúna con el ingeniero y el ge-rente de mantenimiento para decidir cómo resolver el problema de la alarma de sobrecarga para este lote de metal? Eso no es algo fácil de hacer en el nivel en el que estoy. Pero sería bueno si usted pudiera en-contrar una manera de hacerlo.

Posibles factores causales/coadyuvantes: Sobrees-fuerzo; la máquina se acciona al limpiar los trozos de metal; potencial caída; los restos de metal representan un peligro en el proceso de manejo.

La solución de este problema relacionado con un riesgo involucra al departamento de compras (con respecto a las futuras compras), operaciones, ingeniería y mantenimiento. Generalmente, las acciones para re-ducir riesgos requieren la participación de varias funcio-nes integradas e interrelacionadas. También está claro que el supervisor no se siente libre de conversar sobre una situación peligrosa con su jefe.

Ejemplo 3: Seguridad eléctricaEl técnico que arreglaba una máquina averiada no

cortó la corriente y se electrocutó. Al principio, el fac-tor causal fue registrado como el acto inseguro del técnico que no siguió el procedimiento de bloqueo/etiquetado.

1) ¿Por qué el técnico tomó ese atajo? Estaba bajo una gran presión por parte de producción para que la máquina volviera a funcionar.

2) ¿Por qué producción lo presionó tanto? Esta máquina es vital para todo el proceso y la producción

estaba retrasada. Algunas personas de producción es-tuvieron parados sin hacer nada.

3) ¿Por qué el técnico no tomó los pocos pasos necesarios para seguir el procedimiento de blo-queo/etiquetado? Revisamos y descubrimos que la estación de bloqueo/etiquetado no estaba cerca.

4) ¿Qué tan lejos está la estación? A más de 300 pies.

5) ¿Por qué la estación está ubicada tan lejos? Así fue diseñado el sistema. Tenemos muchas situa-ciones donde la estación de bloqueo/etiquetado no se encuentra cerca. Estas se han discutido pero se de-cidió no moverlas.

6) ¿Cómo se podría resolver esta situación? Los altos directivos están muy afectados con esta muerte. Por tanto, los departamentos de ingeniería y man-tenimiento están preparando una lista de todas las situaciones de bloqueo/etiquetado que necesitan atención. Se nos ha dicho que el trabajo se llevará a cabo.

Factores causales/factores coadyuvantes: la dis-tancia hacia la estación de bloqueo/etiquetado hace que no sea cómodo llegar hasta ella; la administración no reconoció los riesgos de no tener estaciones más cercanas; la presión que puso la producción en que las reparaciones se realizaran.

Ejemplo 4: Mantenimiento deficienteUn operador de maquinaria se resbaló, se cayó y

se quebró la cadera. Aceite en el piso. Se limpió el piso. (Estas tres oraciones son exactamente lo que se registró en el informe para la descripción del inciden-te, los factores causales y la acción correctiva. Después se realizó una mayor investigación).

1) ¿Por qué había aceite en el suelo? Había una filtración en una empaquetadura.

2) ¿Por qué se filtró la empaquetadura? Los co-jinetes de esta máquina están desgastados y cuando está bajo presión, vibra mucho. La vibración aflojó la empaquetadura.

3) ¿Por qué la máquina está bajo presión? Cuando la producción está en pleno rendimiento, lo cual sucede a menudo, esta máquina apenas satisface la demanda.

4) ¿Por qué no se han reemplazado los coji-netes? Se han enviado dos órdenes de trabajo y no hemos obtenido respuesta.

5) ¿Por qué mantenimiento no ha respondido? Hemos pasado por dos reducciones de costos y man-tenimiento no cuenta con el personal suficiente. Ellos dan prioridad a las órdenes de trabajo y las nuestras no han alcanzado la prioridad suficiente.

6) ¿Por qué la máquina no ha sido sustituida por una que pueda manejar la producción a pleno rendimiento? Eso se ha discutido en las reuniones de departamento, pero no hemos podido obtener la aprobación.

7) ¿Cómo se podría resolver esta situación? La administración ha sido avisada sobre este problema y la posibilidad de problemas similares con otras máquinas que no están siendo mantenidas adecua-damente. Esperamos que la administración contrate a más empleados de mantenimiento. Nuestro jefe de departamento ha presentado una solicitud para com-prar una máquina de mayor capacidad.

Factores causantes/coadyuvantes: Filtración de la empaquetadura; cojinetes desgastados; incapacidad del personal de mantenimiento para responder a las órdenes de trabajo en forma oportuna; y operación de una máquina más allá de su capacidad.

Algunos expertos en la investigación de acciden-

Si una investigación determina cómo y por qué ocurre un inci-dente e identi-fica las deficiencias en los sistemas de gestión, se identifican entonces los factores coadyuvantes (los factores causales de raíz).