retinopatia del prematuro - medicina infantil · 2016. 12. 15. · retinopatia del prematuro...

134 Medicina Infantil Vol. XV N° 2 Junio 2008

TRABAJOSORIGINALES

RETINOPATIA DEL PREMATURO

INTRODUCCIONLa retinopatía del prematuro (RDP) fue des-

cripta a mediados del siglo pasado, ya desde en-tonces se la relacionó con el uso del oxígeno, sinembargo recién en los últimos años hemos podi-do entender su fisiopatología y conocer mejor lascausas de su desarrollo.

La RDP es el resultado de la anormal vascula-rización de la retina en desarrollo, que se produ-ce fuera del útero como consecuencia del naci-

Dres: L. A. Galina*, L. Bouzas**, G. Bauer**, L. Díaz González***, J. Falbo***, C. Kadzielski***, J. Manzitti***

*Servicio Neonatología,**Seguimiento del RN de alto riesgo,*** Servicio de Oftalmología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Correspondencia: Lidia Ángela Galina.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

RESUMENIntroducción: La retinopatía del prematuro (RDP) es unacomplicación frecuente en los egresados de las UCIN y unacausa importante de ceguera. Su prevención primaria de-pende de una atención racional que respete límites de sa-turación en la oxigenoterapia. Su prevención secundariarequiere controles oftalmológicos oportunos y reiteradoshasta completarse la vascularización de la retina. Estudiosepidemiológicos realizados en el 2002 encontraron una si-tuación alarmante por la frecuente afectación de pacientesde bajo riesgo (PN > 1500g) y controles oftalmológicos tar-díos. A partir del 2003 se conformó un grupo colaborativomulticéntrico para revertir esta situación. Objetivo: Analizarlas modificaciones de las características de los RN deriva-dos por RDP al hospital JP Garrahan durante los periodos1996-1999, 2000-2003 y 2004-2007. Métodos: Diseño re-trospectivo. Las variables analizadas fueron: PN, edad ges-tacional (EG), tiempo de tratamiento con O2 y ARM, edadde consulta, severidad de RDP, lugar de derivación (> o <a 70 km). Resultados: El n° de consultas fue de 190, 613 y489 respectivamente. La proporción de pacientes derivadosde > 70 km disminuyó del 50 al 35%. Los pacientes del úl-timo periodo han tenido > tiempo de ARM (p 0,04) y oxige-noterapia (p 0,001) pero no varió significativamente su PNni EG. La proporción de pacientes con RDP severa aumen-tó del 56% al 67%. Conclusión: Ha disminuido la frecuen-cia de derivaciones y las mismas corresponden a pacien-tes más graves. Continúa siendo inaceptable la proporciónde pacientes de bajo riesgo y la severidad de la RDP almomento de consulta.

Palabras clave: Lactante prematuro; Retinopatía de laPrematurez; Terapia Laser.

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ABSTRACTIntroduction: Retinopathy of prematurity (ROP) is a frequentcomplication in infants who are discharged from the NICUand is a major cause of blindness. Primary prevention con-sists of rational NICU care respecting the limits of satura-tion and oxygen therapy. Secondary prevention involves re-gular ophthalmologic monitoring until the retina has fullyvascularized. In epidemological studies carried out in 2002,an alarming incidence was found in low-risk patients (birth-wight > 1500g) with late ophthalmologic controls. In 2003,a collaborative multicenter group was set up to revert thissituation. Objective: To analyze the characteristics of new-borns referred to the hospital JP Garrahan because of ROPover the periods 1996-1999, 2000-2003, and 2004-2007.Methods: A retrospective study design. Variables analyzedwere: Birth weight, gestational age, time on oxygen therapyand MRA, age at consultation, severity of ROP, place of re-ferral (> or < 70 km). Results: Numbers of consultations we-re 90, 613, and 489, respectively. The number of patientsreferred from > 70 km decreased from 50% to 35%. Thepatients of the last period had more time on MRA (p 0.04)and oxygen therapy (p 0.001), but did not vary significantlyas to birth weight or gestational age. The proportion of pa-tients with severe ROP increased from 56% to 67%. Con-clusion: The frequency of referrals has decreased, but thepatients have become more severe. The number of low-riskpatients with severe ROP is still unacceptably high.

Key words: Infant premature; Retinopathy of Prematurity,Laser Therapy.

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miento prematuro. El árbol vascular normal que de-be cubrir la totalidad de la retina es reemplazadopor una enmarañada red de canales vasculares.Esta vascularización descontrolada conduce a le-siones cicatrizales en la retina con tracción, he-morragias y desprendimientos que dan como re-sultado pérdidas severas de la visión.

El Ensayo Clínico Randomizado de Tratamien-to Precoz para RDP (2003) ha confirmado la efi-cacia del tratamiento para RDP severa y redefini-do sus indicaciones1.

Debido a la progresión natural de la RDP y delos probados beneficios del tratamiento en tiem-po oportuno para reducir el riesgo de pérdida devisión, todos los niños de riesgo requieren: un cui-dadoso examen de retina en el momento adecua-do, realizado por un oftalmólogo con experienciaen esta patología y que los neonatólogos y pedia-tras que atienden a estos niños estén alertas almomento en que deben iniciarse los exámenes.Es responsabilidad del equipo de salud asegurarla continuidad de los exámenes hasta que se ha-ya completado la vascularización de la retina.

La RDP severa que amenaza la visión puedeprevenirse en gran medida con cuidado neonatalmeticuloso, al tiempo que la prevención de la ce-guera se logra con programas de pesquisa ade-cuados que identifican y tratan oportunamente alos pacientes. Existen para lograrlo recomendacio-nes precisas y consensuadas a nivel internacio-nal y nacional.

PREVENCIONLos tres niveles en los cuales podemos actuar

para lograr el máximo potencial visual de un RNprematuro, son: Prevención primaria, prevenciónsecundaria y prevención terciaria.

Prevención primariaComprende todas aquellas acciones que ayu-

dan a evitar que la enfermedad aparezca. En el ca-so de la RDP el manejo adecuado del prematurodebe comenzar en el momento mismo del parto.Lo ideal es que el niño nazca en un centro quecuente con los recursos necesarios para la aten-ción de bebes prematuros y por lo tanto no debaser trasladado. Desde la recepción deben cumplir-se las Recomendaciones para el control de la sa-turación de Oxígeno en prematuros publicadaspor el Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), Ta-bla 1.

Prevención secundariaComprende la búsqueda sistemática de la en-

fermedad a través del examen oftalmológico se-riado. La finalidad es detectar tempranamente eldesarrollo de la misma para, de ser necesario eltratamiento, poder aplicarlo en el momento opor-tuno, y así obtener mejores resultados. Si en el mo-mento del primer control la retina ya esta des-prendida no tiene sentido aplicar láser, pues es-te no será efectivo. Esto es lo que se denomina“Oportunidad Perdida” ya que la visión de ese ojoya no será posible. En la prevención secundariael compromiso de los neonatólogos se une al delos oftalmólogos, quienes además de garantizar suexperiencia en retinopatía del prematuro, debenasumir la responsabilidad de concurrir a la uni-dad en forma regular y de acuerdo con las nece-sidades de cada niño según la evolución.

Recomendaciones:Se debe realizar pesquisa mediante examen

de la retina para detectar RDP, usando oftalmos-copio binocular indirecto (OBI), previa dilataciónde las pupilas a:1. Todos los niños con un peso de nacimiento de

1.500 gr. o menor.2. Todos los niños con una Edad Gestacional al

nacer de 32 semanas o menor (definida por elNeonatólogo).

3. Niños seleccionados menores a 37 semanasde edad gestacional al nacer, que presentenuna evolución clínica inestable, incluyendoaquellos que requieren apoyo cardiorrespirato-rio o que el neonatólogo considera de alto ries-go. Tabla 2.

Peso y EG Saturación Alarma Alarmadeseada mínima máxima

32 sem 88 a 94% 85% 95%

TABLA 1

EG al nacer Edad para iniciar el examen en semanasen semanas

Postmenstrual Cronológica

22 a 31 923 a 31 824 31 725 31 626 31 527 31 428 32 429 33 430 34 431 34 332 34 233b 35 2

a. Debe considerarse tentativa la evidencia en niños con EG de22 y 23 semanas debido al pequeño número de casos.

b. Los niños > 33 semanas de EG al nacer deberán ser vistos en-tre la primera y la segunda semana post-natal, para confirmarsi se ha completado la vascularización retiniana. De ser así,no será necesario continuar los exámenes, en caso contrariose harán de acuerdo con el criterio del oftalmólogo.

TABLA 2: TIEMPO DEL PRIMER EXAMEN OCULAR BASA-DO EN LA EDAD GESTACIONAL AL NACER.



Prevención terciariaFinalmente aquellos niños, que a pesar de to-

dos los esfuerzos desarrollan grados de RDP querequieran tratamiento y aun así evolucionan des-favorablemente es importante que se comiencelo más precozmente posible, la estimulación visualtemprana. El objetivo de la misma es trabajar conla madre y el niño para lograr que éste pueda de-sarrollar su máximo potencial cognitivo sin visión,ó con el déficit visual de cada uno. Determinar sihay un resto de visión, de acuerdo a la porción deretina que haya quedado aplicada es fundamen-tal para poder aprovecharlo. Con ello las estimu-ladoras podrán enseñar al bebé, a utilizar ese res-to, lo cual será sumamente útil para su desarro-llo madurativo. Es imprescindible el seguimientoconjunto del oftalmólogo para corregir temprana-mente cualquier vicio de refracción. El uso de len-tes correctoras permitirá la formación de las imá-genes lo mas nítidas posible. Lo ideal es que enun futuro cercano las estimuladoras puedan iniciareste trabajo en las UCIN, antes que el niño sea da-do de alta.

SITUACION EN ARGENTINAEn septiembre del año 2002, se realizó en nues-

tro país, el primer “Taller sobre prevención de laceguera por RDP”. Es recién a partir de este en-cuentro que comenzamos a recavar datos epide-miológicos que nos dieron una idea aproximada,de la dimensión que el problema estaba adqui-riendo en las diferentes provincias. Según datosobtenidos desde el MSAL en ese año, la inciden-cia de formas graves es muy alta en relación alos indicadores de sobrevida neonatal precoz ytardía, alcanzando el 18% en la población de re-cién nacidos de muy bajo peso al nacer. Esto tri-plicaba la reportada en los países desarrolladosa comienzos de la década del 90.(2,3). Lo máspreocupante es que, aun hoy se presenta en mu-chos bebés que por su peso al nacer y/o edadgestacional no deberían desarrollar RDP (mayoresde 1.500 gramos y/ó mayores de 31 semanas deedad gestacional) Los niveles de subregistro de lapatología fueron altos y se detectaron graves pro-blemas, como la baja calidad del cuidado neona-tal, la administración no controlada de oxígeno, es-casa capacitación de los oftalmólogos, falta deequipamiento e inaccesibilidad, entre otros.

Este diagnóstico de situación llevó a crear elGrupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico enmayo de 2003, por Resolución Secretarial Nº 26/03del Ministerio de Salud de la Nación. Este grupo,del cual formamos parte los autores de este tra-bajo, formuló junto con el CEFEN, las recomen-daciones para el control de la saturación de oxí-geno óptima en prematuros, y desde su creaciónviene desarrollando actividades de capacitación

en todo el país sobre “Prevención de la cegueraen la infancia por retinopatía del prematuro”. Lasintervenciones incluyen además, la provisión deequipamiento a los servicios de neonatología dehospitales públicos del país, y del nombramientode personal (dado que es crítica, la falta de recur-so humano de enfermería), la provisión de mate-rial audiovisual para docencia y la capacitaciónen terreno mediante visitas de un médico neona-tólogo y un/a enfermero/a neonatal a cada servi-cio participante del programa.

En un análisis de los diagnósticos de ingresopor patología realizado en el Servicio de Neona-tología de nuestro hospital, el tratamiento de laRDP constituyó la primera causa de internación depacientes, derivados de varias regiones del paísen el período 2002-2005.

En el presente trabajo se analizan las caracte-rísticas clínicas de 1350 pacientes con ROP quefueron derivados al Servicio de Oftalmología pa-ra tratamiento de RDP severa en el período 1996-2007, y nos propusimos el siguiente objetivo.

OBJETIVOAnalizar la evolución de la problemática RDP

en el Hospital Garrahan dentro del marco de unprograma nacional implementado para disminuirla RDP en la Argentina.

Hipótesis“A través de los años y en forma concomitan-

te con el programa nacional para disminuir RDPocurrieron cambios en las características de lapoblación de niños derivados para tratamientopor RDP severa”.

METODOSEstudio descriptivo, de revisión retrospectiva

en el primer período y prospectiva en los dos úl-timos, de las HC de los pacientes derivados des-de los distintos centros del país para tratamien-to de RDP a los Servicios de Neonatología y Of-talmología del Hospital, entre el primero de ene-ro de 1996 y el primero de noviembre de 2007 .Seconsideraron tres periodos:- Inicial: 1996-1999 Comienza a emerger la pro-

blemática- Segundo: 2000-2003 Toma de conciencia del

problema- Tercero: 2004-2007 Se establece el plan na-

cional de prevención.Desde el inicio se establecieron los pasos de

examen y evaluación oftalmológica detallados pa-ra la pesquisa y tratamiento de RDP según lasguías y los protocolos internacionales adaptadosa nuestra realidad4. El tratamiento inicialmente serealizaba con crioterapia y a partir de 1997 con lá-ser diodo. Se consideró:



- RDP severa: Enfermedad umbral o peor en am-bos ojos, enfermedad plus en zona uno o dos,o enfermedad Rush.

- Pacientes inusuales: aquellos que requirierontratamiento con EG mayor 31 semanas y/o PNmayor a 1500g.Dado que el criterio empleado para la medi-

ción de severidad no fue homogéneo durante lostres periodos estudiados, se decidió compararsolo los dos últimos periodos. En el primero, seconsideraba el hallazgo de RDP umbral como úni-ca condición de severidad (56% de las lesiones)e indicación de tratamiento siguiendo las pautasfijadas por el Grupo Colaborativo de CRIO ROP5.A partir del año 2001, se fueron ampliando los cri-terios de diagnóstico y tratamiento de acuerdocon los hallazgos que surgieron del estudio Mul-ticéntrico de tratamiento temprano6, y con ello semodificó dicha valoración.

Variables analizadasPeso de nacimiento (PN) edad gestacional (EG),

edad cronológica en la que los pacientes fueronderivados, tiempo de oxigenoterapia en la etapaneonatal, uso y duración del tratamiento con asis-tencia ventilatoria mecánica (AVM).

Los pacientes se agruparon por período de in-greso y a su vez se clasificaron según el peso alnacer: menor o igual a 1000, 1001 a 1500, y ma-yor de 1500g; y según su edad gestacional entre24 y 27, 28 y 31, 32 y 35 semanas.

Además, se los dividió según la procedencia endos grupos de acuerdo a la distancia entre la UCINdesde donde fueron derivados y el Hospital Ga-rrahan. Grupo A: distancia menor o igual a 70 Kmy Grupo B: mayor a 70 Km.

Análisis estadísticoLos datos fueron almacenados y procesados

con el programa SPSS versión 11 para Windows.Para comparar las variables analizadas en los tresperiodos estudiados, se utilizo la prueba t de Stu-dent para dos muestras con igual variancia o eltest de Chi cuadrado según correspondiera, con-siderándose significativo un valor de p


La Figura 4 representa la distribución de por-centajes de formas de RDP de mayor y menor se-veridad en cada año analizado en el total de lospacientes. Se observó que a partir del año 2000la proporción de casos con diagnostico de lesio-nes severas fue en progresivo aumento (56% pe-riodo inicial vs. 67% en periodo tres).

La Figura 5, muestra esta distribución en los úl-timos dos períodos estudiados, no evidenciándo-se diferencias significativas.

Como puede observarse en la Figura 6, en re-lación a la incidencia de ROP severa según cadacategoría de PN, hubo similar proporción de niñosafectados entre los que pesaron al nacer menosde 1000g; y en los mayores. Lo mismo sucedió enrelación a la EG.

La procedencia de los pacientes mostró cam-bios significativos en los distintos periodos. Losprovenientes de áreas más alejadas que repre-sentaban el 50% de ingresos del periodo 2, dis-minuyeron a 35% en el último, en tanto que los re-feridos de zonas suburbanas pasaron de ser el45% al 65%. (Figura 7)

Figura 3: Comparación de porcentajes de RN en cada pe-ríodo según su peso al nacer.

Figura 4: Porcentaje de ROP severa.

Figura 5: Severidad.

Figura 6: ROP severa y PN en cada período.

Figura 7: Procedencia.



Tanto en uno como en otro periodo, se man-tienen las diferencias en las características de lospacientes según las áreas de donde procedan.Alrededor de la mitad de los niños derivados enel segundo y tercer periodo, procedentes del áreasuburbana, pesaron menos de 1000g.al nacer, du-plicando al número de niños con igual peso pro-cedentes del interior. (Figura 8).

Cuando analizamos la edad a la cual los niñosrecibieron el tratamiento se observó que en losúltimos períodos los pacientes fueron derivadosmás tardíamente, de acuerdo con los valores dereferencia en semanas postnatales. Esto fue masevidente, sobre todo, en los RN con PN


prematuros muy pequeños es necesario alcanzarun nivel de cuidado que se adecue a sus necesi-dades. Dado que si bien la sobrevida de prema-turos extremos muestra un ascenso sostenido, elporcentaje de secuelas, en gran parte evitables,como la RDP, es todavía alta.

La mayoría de los casos llegaron dentro delplazo en que se considera oportuno realizar el tra-tamiento, si bien entre los menores de 1000gr.hu-bo más tardanza y algunos lo excedieron. Comoeste retraso no pudo atribuirse a la distancia, ca-be sospechar fallas en la operatividad y en el tiem-po oportuno de diagnóstico.

Es indiscutible el beneficio del tratamiento enreducir el riesgo de pérdida de visión, sin embar-go un considerable número de niños de este gru-po podrían presentar déficit visual severo. Los re-sultados de seguimiento del ensayo clínico alea-torizado CRIO ROP, mostraron que cuando los ni-ños tenían 10 años, casi la mitad de los ojos tra-tados (44%) tenia agudeza visual de 20\200 opeor10.

La difusión de los hallazgos de nuestro estu-dio y los del Grupo Colaborativo del Ministerio deSalud así como los de autores que trabajan engrandes maternidades y de los maestros de es-cuelas para niños ciegos, han ido mejorando laconcientización sobre la gravedad de la problemá-tica de esta enfermedad prevenible.

No conocemos a qué proporción de los sobre-vivientes de cada centro, corresponden los niñosderivados; basados en los datos de este análisises imposible estimar cuantos niños visualmentediscapacitados por RDP severa ingresan a la so-ciedad Argentina por año.

De los 700.000 niños que nacen cada año enArgentina, 50,000 son de bajo peso de nacimien-to (< 2,500 g), y alrededor de 7,000 de muy bajopeso (< de 1,500 g) . Nuestro estudio fue realiza-do en el único centro de referencia para el trata-miento, no representa a todos los niños con RDPsevera de Argentina.. Basados en los datos deeste análisis es imposible estimar cuantos niñosvisualmente discapacitados por RDP severa in-gresan a la sociedad Argentina por año. Sin em-bargo, los hallazgos de este estudio, con un pro-medio aproximado de 100 niños severamente afec-tados por año, sugieren una cifra alarmante deRDP severa en el país.

La esperanza y posibilidad de controlar estadevastadora secuela se apoya en la preocupa-ción que sientan quienes se hacen cargo de asis-tir a recién nacidos prematuros

Podremos aspirar a resultados más alentado-res si se continúan promoviendo estándares equi-

tativos de atención neonatal, aumentando el en-trenamiento de especialistas para la detecciónprecoz e intervención oportuna y, fundamental-mente logrando el compromiso de las autoridadesde salud a proveer recursos adecuados para elcuidado que estos niños merecen.

CONCLUSIONESLa RDP es la enfermedad que más años de vi-

da ciegos genera, la ceguera infantil afecta añosde vida útil y significa necesidad de educaciónespecial, discapacidad y por último pérdida deproductividad. Además de estos perjuicios econó-micos para la sociedad, la RDP severa provocagraves efectos sobre el niño y su familia.

Es necesario disminuir la brecha entre el cono-cimiento y lo que recibe cada recién nacido en-fermo, mejorando la difusión del conocimiento delas causas y prevención de RDP, aumentando elentrenamiento de especialistas para la detecciónprecoz e intervención oportuna y, fundamental-mente, logrando el compromiso de las autorida-des de la salud para proveer los recursos nece-sarios y adecuados para el cuidado detallado yoportuno que estos niños merecen. La interven-ción que sea capaz de reducir la pérdida de tan-tos años de visión será trascendente como medi-da de Salud Pública.

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