resonancia nuclear magnÉtica mamaria indicaciones … · 2017. 4. 10. · resonancia nuclear...

Departamento de Imágenes. Centro de la Mama.Clínica Alemana de Santiago, Chile.

200

Revista Argentina de Mastología 2009; 28(100): 200-213

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA MAMARIA

INDICACIONES EN 2009

Eleonora Horvath

Mi tarea es exponer sobre las indicacionesde la resonancia en 2009; es decir, vamos a po-ner énfasis en la actualización en este tema. Amodo de introducción permítanme algunas acla-raciones.

La resonancia ya no es una técnica emer-gente. Podríamos decir que, sin embargo, siguegenerando muchas controversias, incluso artí-culos de reciente aparición publican resultadosabsolutamente opuestos. Esto se explica proba-blemente por la gran variabilidad, gran hetero-geneidad de los estudios. Heterogeneidad encuanto a la estandarización de la técnica, crite-rios de interpretación, competencia de los radió-logos; y muchas cosas dependen obviamente dela selección de pacientes incluidas en cada estu-dio y la incidencia de cáncer en ellas, etc.

Inicialmente, la resonancia sólo se indica co-mo un examen de tercera intención; es decir,después del examen físico, mamografía y eco-grafía. Debe ser ejecutada técnicamente de ma-nera rigurosa ateniéndose al protocolo, con co-nocimiento del aporte diagnóstico de las dife-rentes secuencias. Debe ser interpretada con co-nocimiento de los resultados de la mamografía yecografía, e idealmente por radiólogos especia-lizados en imágenes mamarias. Sólo ese entornomultimodal integrado, junto con el trabajo enequipo multidisciplinario, es lo que permite quela técnica rinda. Esos son los puntos clave.

Sabemos que la resonancia nos entrega unainformación diferente que lo obtenido por losexámenes convencionales, basándose en la de-

mostración de la neovascularización tumoral.Estos neovasos son anómalos, se impregnanprecozmente con el medio de contraste, por lotanto podemos detectarlos en nuestra secuenciadinámica (Cuadro 1).

Como la gran mayoría de los cánceres inva-sores, y una buena parte de los cánceres in situ,provocan neoangiogénesis tumoral, la resonan-cia va a ser el examen más sensible para detec-tarlos. De hecho, en el grupo de los cánceres in-vasores en el último metaanálisis (Peters. Radiol-ogy, 2008) su sensibilidad supera el 90%. Sóloalgunos cánceres invasores escapan al diagnós-tico, aquellos bien diferenciados con fuerte com-ponente fibroso. Eso sí, tenemos limitación encuanto a tamaño. Por el momento, por razo-nes técnicas sólo podemos diagnosticar cánceresmayores de 4 a 5 mm. La sensibilidad es menoren cánceres in situ, 60% a 90%, especialmentecuando se trata de cáncer in situ de bajo grado,y ahí la limitación en tamaño es de alrededor de10 mm.

Hay que saber que las lesiones de alto ries-go, que hoy en día son hallazgos cada vez másfrecuentes en las biopsias percutáneas estereo-táxicas, y que muchas veces requieren cirugía,no provocan angiogénesis tumoral; por lo tanto,nunca vamos a poder detectarlas en la resonan-cia. Por otro lado, hay una serie infinita de pro-cesos benignos tumorales inflamatorios degene-rativos que son por su naturaleza altamente vas-cularizados, por lo tanto van a aparecer en laresonancia. Eso explica la baja especificidad de

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA MAMARIA - INDICACIONES EN 2009 201

Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

nuestro examen, sólo 67% a 77%.Además, tenemos la captación fisiológica en

mujeres jóvenes bajo terapia hormonal de reem-plazo, especialmente en personas que tienenmastopatía proliferativa. Es mucho más difícildetectar un cáncer en este tipo de mama (Cua-dro 2) que tiene captación fisiológica tan pro-nunciada, que es donde el background es abso-lutamente tranquilo. Para minimizar el efecto dela captación fisiológica es imperativo realizar laresonancia en general en la segunda semana delciclo, o después de haber suspendido la terapiahormonal de reemplazo.

¿Qué vamos a ver en nuestra resonancia?Vamos a ver los cánceres infiltrantes, la mayoríamayores de 4 ó 5 mm, una buena parte de loscánceres in situ, no vamos a ver las lesiones dealto riesgo, sí va a aparecer mucha patología

benigna inflamatoria, tumoral, regenerativa, yvamos a tener impregnación fisiológica inopor-tuna.

Hoy es absolutamente aceptado que la reso-nancia es el examen que permite evaluar mejorque los otros métodos el tamaño tumoral real,considerando la histología como gold standard;tanto la mamografía como la ecografía lo subes-timan.

Conociendo entonces las ventajas y limita-ciones de la resonancia, podríamos resumir quees una técnica extremadamente sensible, peropoco específica para detectar cáncer; en generalcaro y de disponibilidad restringida en la mayo-ría de los países. Sin embargo, entrega una in-formación diferente basada en la neovasculari-zación tumoral y tiene mejor concordancia conel tamaño histológico. Por lo tanto, para que es-

Cuadro 1

202 ELEONORA HORVATH

Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

ta técnica sea provechosa tenemos que indicarlasiempre y cuando sus ventajas superan sus limi-taciones.

En este momento, éstas serían las circuns-tancias donde su aporte está reconocido. Variasson bien conocidas y no objetadas. Otras sonmás novedosas o polémicas; por lo tanto, vamosa insistir un poco más.

Una de las indicaciones clásicas es la detec-ción precoz de recidiva en mama tratada. Laresonancia aquí se encuentra en una situacióndonde la mamografía y la ecografía pueden noser de gran ayuda por su alta sensibilidad, peroademás su especificidad va a ser muy alta. Por-que se trata de una mama tratada, ya no tene-mos captación fisiológica más; esa mama fueirradiada y además hay tratamiento con tamo-xifeno; por lo tanto, todo lo que capta proba-blemente va a corresponder a recidiva. La reci-diva se comporta igual que un tumor original ypodemos diferenciarla fácilmente de una cicatrizfibrosa (Cuadro 3).

Obviamente, por razones de costo-efectivi-dad no podemos pedir que todas las pacientesoperados cada año hagan una resonancia, peropueden saber que al momento de alguna dudaen la mamografía y ecografía, la resonancia va apoder solucionar el problema.

Si la resonancia es negativa tiene un alto va-lor de predicción negativo, y razonablementepodemos detectar una recidiva. Si la resonanciaes positiva, hay que hacer primero una biopsia,porque focos de necrosis grasa pueden captar elcontraste incluso tardíamente o podemos teneruna lesión benigna probablemente no conocidaen la mama.

En implantes mamarios todos ustedes sabenque tanto para pacientes en que el implante fuecolocado por razones estéticas, como despuésde cáncer o mamoplastia de aumento, permiteconfirmar su normalidad y detectar sus compli-caciones. Por su carácter multiplanar tiene mejorsensibilidad y especificidad que los exámenesclásicos; pero una vez más, sólo la indicaríamos

Cuadro 2


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

si después de la mamografía y ecografía sobretodo, quedan dudas (Cuadro 4).

Al inyectar medio de contraste también per-mite detectar cáncer mamario; y en pacientesoperadas, es un buen método para descartar re-cidiva en la mama no tratada, y controlar al mis-mo tiempo la mama reconstituida.

En todos los libros tenemos como indicación

clásica de la resonancia, la detección de la neo-plasia oculta, cuando tenemos metástasis axila-res y los exámenes negativos. Se dice que la re-sonancia entre 30% y 70% de los casos nos va amostrar el tumor primario en la mama ipsilate-ral, es bien curioso. Por suerte es una situaciónclínica bastante poco frecuente, pero en nuestracasuística en ningún caso la resonancia fue de

Cuadro 3

Cuadro 4


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

ayuda, cuando los exámenes clásicos no per-mitieron detectar el foco (Cuadro 5).

La resonancia previa a retumorectomía porbordes positivos, es una indicación que no nosgusta mucho a los radiólogos, porque siempreestamos mal. Independientemente del momentoen que queramos realizar esta resonancia, siem-pre vamos a estar dentro de los seis meses reco-mendados después de una cirugía. Ya sea que

haga la resonancia al día siguiente o un mesmás tarde, siempre va a aparecer una captaciónalrededor del lecho quirúrgico por fenómenosde reparación. La resonancia sólo ayuda fuerade la captación típica en los bordes de la cavi-dad; además, en otras partes de la mama o enla mama contralateral, hay captación grumosairregular. Lo ideal es no hacer la resonancia des-pués de tumorectomía, sino indicarla previa acirugía.

En las mujeres jóvenes con estudio genéticopositivo, es una buena indicación la resonancia,porque el examen físico cada seis meses, la ma-mografía y ecografía anual, parecen ser insufi-cientes para detectar precozmente el cáncer enesta población, donde la incidencia de cáncer estan alta; en BRCA1: 65% y en BRCA2: 45% deprobabilidad, que tengan cáncer mamario an-tes de los 70 años; en general, aparece antes delos 50 años. Son cánceres del intervalo del peorpronóstico; 50% de los invasores ya tienen ade-nopatías palpables. Estamos aprendiendo quesu aspecto radiológico además es diferente delos cánceres esporádicos. Frecuentemente en-

Cuadro 5

Cuadro 6


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

contramos en estas pacientes cánceres redondosbien delimitados, incluso en la resonancia concaptación de tipo benigno (Cuadro 6).

Con respecto a la resonancia en detecciónde cáncer en pacientes de alto riesgo, el Cua-dro 7 muestra una revisión sistemática de onceestudios prospectivos no randomizados, dondecompararon su rendimiento con la mamografía.Se puede ver que la resonancia alcanza una sen-sibilidad de entre 66% y 100%; su especificidadsiempre es menor que la de la mamografía. Perolos resultados en detalle tienen mayor relevanciaen pacientes de alto riesgo. Con control de re-sonancia periódica pudieron bajar el porcentajede cánceres de intervalo a menos del 10%. Másde la mitad de los cánceres fueron in situ o nomayores de 1 cm. La mayoría de los cánceres nisiquiera fueron invasivos, sino in situ, y fuerondetectados por resonancia. Sólo hasta 21% delos cánceres infiltrantes tenían ganglios positivosen estos estudios.

En el Cuadro 8 se observa una revisión sis-

temática de cinco artículos, trabajos selecciona-dos, en que comparan el estudio convencionalutilizando sólo mamografía o mamografía y eco-grafía versus lo mismo pero incluyendo resonan-cia. Las conclusiones de esta revisión sistemáticason: que existe fuerte evidencia que adicionarresonancia a las técnicas convencionales es unaestrategia altamente sensible para detectar enesta población el cáncer; que la mamografía, laecografía y la resonancia, pueden detectar cán-ceres no visibles con los otros test, por lo quecombinar los tres estudios daría la sensibilidadóptima; hay evidencia que esta estrategia au-menta significativamente los falsos positivos (2 a3 veces mayor número de biopsias en estas con-diciones, resultan con resultado benigno); enninguno de los trabajos revisados fue estudiadoel efecto de la resonancia sobre la mortalidad niel intervalo libre de enfermedad.

Basándonos en recomendaciones de ASCOy Guía Clínica Europea, actualmente se reco-mienda resonancia anual a todas las pacientes

Cuadro 7


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

con mutación BRCA en sus parientes no estu-diados; y en general, en aquellas en que el ries-go acumulativo en la vida supera el 20% a 25%calculados por BRCAPRO u otro modelo. Asi-mismo, la evidencia es un poco menor, pero serecomienda control anual en pacientes irradia-das entre sus 10 y 30 años de edad en la zona

torácica, en el síndrome de Li-Fraumeni y susfamiliares de primer grado, en los síndromes deCowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y parien-tes de primer grado (Cuadro 9).

La evidencia resultó insuficiente a favor o encontra del uso de resonancia como screening:en pacientes cuyo riesgo en la vida acumulado

Cuadro 8

Cuadro 9


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

sería menor del 15% a 20%; que tengan riesgohistológico; que ya fueron operadas por hiper-plasia ductal atípica; mujeres con antecedentespersonales de cáncer de mama, incluyendo insitu; o con mamas densas. Y claramente no hayrecomendación en contra del uso de la resonan-cia en mujeres que presentan un riesgo menordel 15% (principalmente por costo-efectividad),y por el difícil manejo de los falsos positivos.

Otra indicación sería el monitoreo de qui-mioterapia neoadyuvante, principalmente parapoder seleccionar las pacientes respondedorasde las no respondedoras, y/o cambiar oportuna-mente o precozmente el esquema de quimiote-rapia. Secundariamente, también para poderdefinir mejor qué tipo de cirugía ofrecer, mastec-tomía o eventualmente se podría optar por trata-miento conservador.

Mientras los exámenes clásicos están basa-dos en demostrar cambios morfológicos, la reso-nancia mide cambios morfológicos pero tambiéntiene posibilidad de medir cambios cinéticos.Además, se demostró que tiene mejor correla-

ción con la histología en todos estos estudios,con coeficientes de comparación que van de0,75 a 0,89.

El monitoreo de quimioterapia neoadyuvan-te, se trataría de la realización de tres exámenes.La primera resonancia antes de iniciar quimio-terapia; la segunda a la mitad del ciclo; y la ter-cera antes de iniciar la cirugía. La resonancia de-bería medir el diámetro mayor, más bien inclusoel volumen tumoral. Hay nuevos parámetrosque están evaluando ver el área bajo la curva decaptación.

Hay un estudio en curso, el ACRIN 6657,cuyo objetivo es ver la utilidad de la resonanciaen esta circunstancia; y los resultados prelimina-res concluyen que la disminución del volumenprecoz sería una muy buena forma de predecir siuna paciente responde o no a quimioterapia.

Hay que saber desde el punto de vista radio-lógico que existen dos tipos de disminución detamaño del tumor después de administrar qui-mioterapia. La concéntrica, los tumores de ti-po nodulares tienden a encogerse, y lentamente

Cuadro 10


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

disminuyen su volumen en forma concéntrica,estos son buenos candidatos para terapia con-servadora (Cuadro 10). Mientras los tumores,habitualmente los espiculados e irregulares, tien-den a fragmentarse. El área tumoral se mantie-ne, sólo disminuye la intensidad de la captacióny el tumor se fragmenta. Este tipo de respuestasiempre implica un mayor riesgo de tener már-genes positivos en caso de terapia conservadora.

Justamente en este tipo de pacientes la reso-nancia tiene muchas limitaciones, tiene tantosfalsos positivos como negativos. Hay supra- ysubestimación en aproximadamente 30% de laspacientes. La evaluación de la resonancia esmuy difícil en estos casos multifocales que par-ten como área difusa inicial, cuando tenemoscurvas de realce tardías en parches de intensi-dad moderada, la interpretación es muy deli-cada. Se parece mucho al parénquima normal(Cuadro 11).

Últimamente hay mucha inquietud en tra-tar de demostrar la eficacia de la quimioterapianeoadyuvante lo más precozmente posible. Es-tán proponiendo no realizar la resonancia a lamitad del ciclo, sino inmediatamente despuésdel primer ciclo de quimioterapia. Hay estudiosen curso que están evaluando parámetros empí-ricos farmacocinéticos nuevos. También están

evaluando otras técnicas como la espectrosco-pia, imágenes de difusión, y PET; todo eso enseries pequeñas, observacionales. Todavía nopodemos sacar conclusiones al respecto, pero lainvestigación está muy avanzada en ese área.

¿Qué podemos decir de la resonancia encuanto a su uso en cáncer ductal in situ? Sabe-mos que el éxito del tratamiento depende de lacorrecta estadificación de la enfermedad en elpreoperatorio. La mamografía sólo nos muestralas microcalcificaciones que pueden describirrealmente la extensión tumoral o sólo responderal área de necrosis. Hoy existe evidencia sufi-ciente de que la resonancia es el mejor examenpara determinar la extensión completa, princi-palmente en esos casos donde las microcalcifi-caciones corresponden a la punta del iceberg.

¿Por qué puede mostrar la resonancia la ex-tensión? Porque en varios cánceres ductales insitu existe neovascularización periductal. En lostipos de alto grado hay una gran densidad capi-lar alrededor de los conductos comprometidos yse realzan como masa. La sensibilidad de la re-sonancia se acerca a la de los cánceres invaso-res, mientras en los de bajo grado la vasculariza-ción es mucho menor y la imagen no va a sercomo masa en la resonancia (Cuadro 12).

La doctora Kuhl presentó un trabajo donde

Cuadro 11


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

encontró que la resonancia tiene una sensibili-dad significativamente mayor que la mamogra-fía en su detección con falsos negativos; sólo 8%para resonancia y 44% para la mamografía. Ellaplanteó que la resonancia probablemente detec-ta un perfil bioquímico distinto, principalmentelos carcinomas ductales in situ de alto grado nocalcificado, en los que el 48% ni siquiera fue vi-sible en la mamografía. Mientras la mamografíatiende a detectar principalmente aquellos de ba-jo grado o grado intermedio. En su serie la reso-nancia sola detectó el 98% de los CDIS de altogrado. Pero es un estudio aislado.

Otros estudios plantean que la resonanciatiende a sobreestimar la extensión de los cán-ceres in situ, y se plantea que quizá alrededorexisten lesiones benignas proliferativas que alte-ran la estimación del tamaño. Por lo tanto, hoypodríamos decir que para el carcinoma ductal in

situ, se debería evaluar caso a caso si hay o nonecesidad de la resonancia. Probablemente enmujeres jóvenes o de mamas densas, mamas ra-diológicamente difíciles, tiene interés.

En los estudios de extensión tumoral preo-peratoria, antes pensábamos que es la indica-ción más sólida de la resonancia; hoy se convir-tió en la indicación más polémica. Para enten-der la situación tenemos que separar el impactodiagnóstico que genera el uso sistemático de laresonancia en esta circunstancia, del impactoterapéutico. La evidencia demostró que la reso-nancia detecta focos adicionales entre 10% a30% de los casos no detectables en otras imáge-nes, y sabemos que tiene mejor concordanciacon el tamaño tumoral histológico.

Al detectar multifocalidad, multicentricidad ycánceres sincrónicos, en 3% a 4% de los casos,de los cuales sabemos que el 75% queda oculta

Cuadro 12


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

en la mamografía, mejora significativamente laestadificación preoperatoria.

Hay un trabajo belga (Van Goethem, 2006)que demostró que la resonancia tendría mayorsensibilidad que los estudios convencionales pa-ra detectar el componente intraductal extenso.También es fácil de ver el compromiso retroa-reolar y los planos más profundos, difíciles quizáde evaluar en mamografía y en ecografía.

Con todo eso, la resonancia modifica la es-tadificación radiológica en 20% a 30% de loscasos; a su vez, este impacto radiológico generaun impacto terapéutico. En distintos trabajos seestableció que cambió el enfoque terapéuticoentre el 14% y 26% de los casos. Tumorectomíamás extensa, segunda tumorectomía o directa-mente la tumorectomía se convirtió en mastec-tomía. En este artículo publicado en Cáncer sedescribió que 16% de los tumorectomías se con-virtieron en mastectomía. A partir de esta publi-cación apareció una gran polémica en la litera-tura internacional. La Dra. Morrow planteó queesa excesiva mastectomía quizá no tiene un be-neficio para las pacientes (Cuadro 13).

¿Qué evidencia tenemos disponible al res-pecto? Tenemos un estudio, un metaanálisis queincluye 19 estudios (Cuadro 14). En sus resulta-dos se concluyó que la resonancia detectó cán-ceres adicionales en 16% de las pacientes. Cam-bió correctamente la extensión de la cirugía en20%, hubo conversión a cirugía más extensa en11% y de tumorectomía a mastectomía en 8%.Cambió incorrectamente la cirugía en 6%, la tu-morectomía más extensa en 5%, la conversiónde tumorectomía a mastectomía en 1%.

Nosotros que trabajamos en el terreno y ha-cemos estas resonancias en preoperatorio, senti-mos que eso es más o menos la realidad. Estascifras reflejan bien lo que vivimos día a día.

Uno difícilmente puede imaginar por qué alno describir correctamente la extensión del cán-cer al cirujano, no le podemos mejorar a la pa-ciente sus condiciones para el futuro. Pero pare-ce ser una vez más un concepto intuitivamenteobvio, ya que en la literatura hasta la fecha nose comprobó que al tener una mejor estadifica-ción, podemos controlar mejor localmente la en-fermedad, o que eso impactaría en la sobrevida.

Cuadro 13


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

En este momento tenemos tres estudios pu-blicados. Uno de ellos (Cuadro 15) es el trabajode Fischer, que regularmente citan los promo-tores de la resonancia, donde se demostró queexiste diferencia estadísticamente significativaentre los grupos con y sin resonancia, en cuanto

a la recurrencia local, y también en la tasa detumor contralateral. Sin embargo, graves proble-mas metodológicos restan crédito a este trabajo,porque en el grupo sin resonancia se incluyeronmuchas más pacientes con estadios más altos yesa diferencia no fue ajustada estadísticamente.

Cuadro 14

Cuadro 15


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

El segundo trabajo de Penguel (Cuadro 16),también tiene resultados un poco contradicto-rios. En este trabajo se detectan 11% de cánce-res adicionales, pero la tasa de reescisión no de-mostró diferencia entre los grupos con o sin re-sonancia. Sin embargo, si subdividimos por tipode tumor, entonces hubo gran diferencia entre larecurrencia in situ o infiltrante. En el grupo deinfiltrante, con resonancia sólo 1,6% y sin reso-nancia 8,1%.

Por último, tenemos el trabajo de Solin, quetiene un seguimiento de 8 años (Cuadro 17).Enroló 756 pacientes, donde compara los casoscon terapia hormonal conservadora y candida-tas a radioterapia. Hicieron resonancia de 28%del grupo. Ellos encuentran que la recurrencialocal a 8 años no tiene diferencia entre pacientesevaluadas con o sin resonancia. Tampoco enla aparición de cáncer contralateral a 8 años yla mortalidad global tampoco cambió. Sin em-bargo, este estudio es retrospectivo con sesgo afavor de no utilizar resonancia. Tiene muchasjóvenes en el grupo con resonancia, que siem-pre significa un problema de diagnóstico mayor.Más de la mitad de las resonancias se hicieronen el posoperatorio, que justamente no favorecela resonancia. Un error metodológico muy im-portante es que excluyeron completamente pa-

cientes con mastectomía, justamente pacientesmulticéntricas, donde la resonancia podría te-ner mayor impacto en evaluar la recurrencia.Además, es un estudio tecnológicamente muyantiguo, las resonancias de hace 15 años atrásson muy inferiores a lo que tenemos ahora.

Tenemos entonces dos corrientes absoluta-mente opuestas, los que no quieren usar reso-nancia en preoperatorio, dicen que mientras nose demuestre su efecto, no hay que hacerla enforma sistemática. Mientras los promotores dela resonancia dicen que no podemos privar anuestras pacientes del examen que tipifica mejorsu enfermedad, en tanto que no se demuestreque eso de verdad no sirve para nada. Ambascorrientes están de acuerdo en que hay que di-señar un estudio prospectivo multicéntrico ran-domizado, para evaluar en el fondo hacia dóndevamos. Hay un estudio nuevo, cuyos resultadospreliminares fueron presentados en San Antonioen diciembre de 2008. En este estudio, todavíano publicado, no hay diferencia en las tasas dereoperación entre los grupos con y sin resonan-cia. Lo curioso es que sólo tienen cánceres adi-cionales en un 6% y tienen menor lobulillar in-cluido en la serie, si bien es multicéntrico. Peroal parecer son cuarenta centros no especializa-dos que trabajan en este protocolo.

Cuadro 16


Rev Arg Mastol 2009; 28(100): 200-213

En resumen, todavía no tenemos la respues-ta definitiva. Lo que es seguro es que la reso-nancia encuentra 2 ó 3 veces más enfermedadque la observada en la tasa de recurrencia enpacientes operadas sin resonancia. Eso conllevaa un mayor número de mastectomías con un be-neficio cuestionable para las pacientes. Hasta lafecha, los resultados quirúrgicos a corto plazo, elcontrol local a largo plazo, ni siquiera la tasa decáncer contralateral, ha podido mejorar con laresonancia. Por lo tanto, hasta la fecha no hayevidencia a favor de beneficio clínico.

Y por último, algunas situaciones especialesdonde la resonancia puede ser de ayuda son:los exámenes clásicos no concluyentes en lesio-nes de gran tamaño; la inyección de biopolíme-ros; la descarga hemorrágica. En la enfermedadde Paget es una excelente indicación, porque enel 70% de los casos podemos encontrar cáncerin situ subyacente, no visible en mamografía yecografía. Podemos apelar también a su alto va-

lor de predicción negativo en casos ambiguos dedensificación asimétrica, distorsión sólo visibleen una proyección o lesión palpable, todos ne-gativos. En caso de resultados negativos, apoyala ausencia de cáncer en este sitio.

Un punto relevante es cuándo no hay queindicar resonancia. No hay que indicarla paraevaluar microcalcificaciones, cuando hay quediferenciar lesión benigna de maligna (si tienenun nódulo en la punción es lo correcto). No esposible diferenciar cáncer inflamatorio de masti-tis. No sirve para diferenciar papiloma y papi-lomatosis intraductal. Tampoco sirve para dife-renciar en la gran mayoría de los casos, adeno-patías metastásicas versus inflamatorias. No sedebe usar en pacientes sin riesgo para screening.

En resumen, es un examen más sensible pa-ra detectar cáncer; sin embargo, debe ser indi-cado en situaciones donde sus ventajas superansus inconvenientes y su beneficio clínico está de-mostrado.

Cuadro 17

resonancia nuclear magnÉtica mamaria indicaciones … · 2017. 4. 10. · resonancia nuclear...

Documents