PROGRAMA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICAUNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES)ACTIVIDAD 1 EN CLASE

AGOSTO 18 DE 2015

RESEÑA HISTÓRICA DEL PROGRAMA

La Corporación Tecnológica de Santander, hoy Universidad de Santander, en su condición de Proyecto Educativo Piloto, en Diciembre de 1988, presenta ante el ICFES el estudio de factibilidad para la apertura del programa de Instrumentación Quirúrgica, el cual sustenta en la necesidad de dar cumplimiento a la Ley 6ª del 14 de Enero de 1.982 y formar el Tecnólogo con las competencias establecidas en dicha norma; de igual manera invoca la carencia de este profesional en las instituciones hospitalarias dentro de su área de influencia, como es el nororiente colombiano.

En agosto de 1.989, el Instituto Colombiano para el fomento de la educación superior ICFES realiza visita a la Corporación Tecnológica de Santander, UTEC, con el objetivo de que esta sustente la propuesta presentada, durante la misma se hacen algunas sugerencias para su modificación y ajuste.

El 15 de Diciembre de 1.989, mediante Acuerdo 225, el ICFES concede autorización a la Corporación Tecnológica de Santander para ofrecer el programa, TECNOLOGIA EN INSTRUMENTACION QUIRURGICA, cuya duración era de 6 semestres.

Es así como el 15 de Febrero de 1.990, Inicia la Carrera de Tecnología en Instrumentación Quirúrgica en la UTEC, con 36 estudiantes, primera en esta modalidad en el país. Fecha memorable para la Institución y para el gremio.

El objetivo de este primer programa, era formar un tecnólogo en Instrumentación Quirúrgica capacitado para ejercer actividades asistenciales en el quirófano, bajo la dirección del cuerpo médico, mediante el conocimiento de las técnicas quirúrgicas, la correcta aplicación de las técnicas de instrumentación y asepsia, el adecuado manejo de los equipos técnicos y demás insumos utilizados en el acto quirúrgico y en centrales de esterilización.

Para ello se contaba con un plan de estudios, estructurado según lo previsto en el Decreto 80 de 1.980, por los siguientes campos de fundamentación:

Científico – investigativo:Física, Química, Biología, Morfofisiología, patología, farmacología e Investigación I y II

Tecnológico – específico:

Introducción a la Instrumentación Quirúrgica, Esterilización, Cuidados Básicos, Farmacología, Técnica Quirúrgica I, II y III, Técnica de Instrumentación I, II y III. Práctica I, II y III.

Social y humanístico:Sociedad y Salud, Antropología, Ética, Psicología, Administración general, Salud Pública e inglés.

Los campos ocupacionales previstos para el perfil formado mediante este primer plan de estudios fueron Quirófanos y Central de Esterilización en:

Entidades oficiales: Hospitales Regionales y Universitarios.

Entidades de seguridad social

Clínicas privadas.

En Noviembre de 1.990 El ICFES realiza visita al programa, se plantean algunas inquietudes sobre las falencias detectadas, se solicita autorización para hacer los ajustes pertinentes, lo cual es aprobado.En cumplimiento a lo autorizado, en Julio de 1.991 el plan de estudios se aumenta a 7 semestres; se implementan las asignaturas de Administración Aplicada, Metodología de la enseñanza, desarrollo Histórico y Político de Colombia, Seminario de Investigación , Proyecto de grado. Técnica Quirúrgica en Maxilofacial y Pediatría, las respectivas técnicas de instrumentación y Práctica IV.

A partir de la Ley 30 del 28 de Diciembre de 1992, que reglamenta la Educación Superior en Colombia y establece la autonomía de las Instituciones; surge la inquietud de que la Corporación Tecnológica se transforme en Institución Universitaria, es así como se inician los trámites para tal fin y se llevan a cabo las siguientes acciones:

Reorganización de los comités curriculares. Constitución de los consejos estudiantiles. Reforma curricular. Fortalecimiento de la capacitación y el perfeccionamiento docente. Mejoramiento de la planta física.

Todo acorde con lo establecido en la normatividad vigente para fortalecer todos los elementos que conforman el currículo, teniendo en cuenta las necesidades del país, una mejor proyección para los futuros tecnólogos mediante el mejoramiento de su perfil y de esta manera, abrir nuevos campos ocupacionales.

El 17 de febrero de 1993, optan el titulo las primeras tecnólogas (9), pioneras en esta modalidad en el País.

Mientras se obtiene la transformación, se suscribe convenio con la Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá, institución de educación superior que había iniciado el programa en modalidad profesional.

Es así como en julio de 1993, se inicia en la UTEC el programa de Instrumentación Quirúrgica en modalidad Profesional a ocho semestres, con una visión y misión más amplia, con base en la autonomía universitaria que contempla la Ley 30, el creciente progreso de la tecnología, la profundización en la formación integral del individuo, que le permitan cumplir con los desempeños propios de la profesión.

La principal característica de este nuevo plan de estudios es que establece la línea de Investigación, fundamentada en la necesidad de que los profesionales identificaran problemas, dieran solución a los mismos, formaran parte de grupos interdisciplinarios de investigación y se proyectaran a otros campos, como la administración y la docencia.

Dicha línea quedó estructurada de la siguiente manera: Historia de la Ciencia, Bioestadística, Epidemiología, Investigación I y II, Seminario de Investigación, Anteproyecto de trabajo de grado y Trabajo de grado. Esta área se complementó con Filosofía de la educación y Procesos Pedagógicos, teniendo en cuenta que todo profesional de la salud debe ser un educador, de esta manera se forma al futuro egresado con los elementos necesarios para que enfrente esta función y pueda realizar una verdadera proyección a la comunidad.

Se reforzó el área social humanística, mediante la introducción del estudio de la Constitución, para sensibilizar al estudiante sobre la importancia de conocer los principios rectores de su vida como ciudadano pensante, deliberante y participativo.

Simultáneamente, se inició el Ciclo Profesional para quienes habían egresado como tecnólogos y la homologación para técnicos.

El 12 de marzo de 1996 nace la Corporación Universitaria de Santander, mediante Resolución 810, el ICFES otorga personería Jurídica a la Institución, la faculta para ofrecer carreras profesionales y le asigna el código 44119 al Programa Profesional en Instrumentación Quirúrgica.

El 23 de julio de1.996 se gradúan como tecnólogas las 12 Instrumentadoras técnicas que realizaron estudios para homologar su título.

El 10 de Abril de 1997, optan el título Profesional, 6 de las 18 Tecnólogas que realizaron el Ciclo Profesional, constituyéndose en las Primeras Profesionales en Instrumentación Quirúrgica en el País, Fecha memorable para la institución, la profesión y el gremio.

El Profesional egresado del Programa de Instrumentación Quirúrgica de la UDES está capacitado para desempeñarse en Quirófanos, Central de Esterilización de las Instituciones de salud en los diferentes niveles de complejidad, en la industria hospitalaria, consultorios especializados, donde puede ejercer funciones administrativas, asistenciales, docentes e investigativas.

Conscientes del compromiso y responsabilidad en la formación de un ser para lo superior, en el programa siempre se vive en función de repensar la pedagogía, filosofía y principios epistemológicos; el plan de estudios se encuentra en proceso permanente de revisión para replantear y contextualizar el Proyecto Educativo que propicie los medios para que los futuros egresados posean la característica de la excelencia y puedan asumir todos los retos previstos para los profesionales del tercer milenio.

Por tal razón, el nuevo plan de estudios, se concibió buscando la integración del conocimiento, la formación holística del individuo, la preponderancia de un profesional más humano, más pensante, deliberante y participativo, capaz de autogestionar su formación, al igual que su proyección profesional en ámbitos universales, diferentes a los tradicionales.

En el segundo periodo académico de 1.996 se da inicio al nuevo plan de estudios, el cual se caracteriza, por la integración del conocimiento y es así como después de un análisis dentro del comité curricular, el área básica se fusionó en Biociencias, donde los conocimientos y procesos se integran teniendo como base la aplicabilidad de los mismos en salud y específicamente en lo que compete al perfil profesional del Instrumentador Quirúrgico; de igual manera, se da inicio a la integración de las Técnicas Quirúrgicas y de Instrumentación, con miras a que el Instrumentador Quirúrgico sea quien imparta los conocimientos del área profesional específica porque se llegó a la conclusión de que mediante estudio y compromiso, el profesional puede responder a este reto.

Esta modalidad se estableció inicialmente en Ginecología, Cirugía Plástica y Oftalmología con excelentes resultados y continuó implementándose gradual y paulatinamente.

Otra característica importante, es la estructuración del área de administración durante toda la carrera, es así como se inicia en Primer semestre con Gestión Humana y termina con Gestión y Proyección Empresarial con el fin de lograr los objetivos propuestos.

En el Programa de Instrumentación Quirúrgica de la UDES, como parte del proceso de formación integral del profesional, se realizan actividades extracurriculares, donde se da a los estudiantes autonomía para que seleccionen la actividad, los temas a desarrollar, la búsqueda y escogencia de los medios, con el objetivo de que ejerzan otras responsabilidades, se propongan metas a corto plazo, asuman liderazgo, pongan en juego su espíritu participativo e innovador, tomen decisiones en consenso, aprendan a trabajar en equipo, se

equivoquen, asuman las equivocaciones, enmienden los errores y de esta forma comprendan que cada ser humano es trascendente, que hace cosas y con ello aprende y se transforma, es mutable y por ello es histórico.

En el primer período académico, estas actividades culminan con la MUESTRA DE INVESTIGACIÓN Y TECNOLOGÍA, durante ésta, los estudiantes tienen oportunidad de socializar el conocimiento adquirido, mediante la exposición de los trabajos realizados en clase, con toda la comunidad académica.

Al finalizar esta actividad se celebra el día del Educador, con el objetivo de que el estudiante desarrolle actitudes y resalte valores de calidad humana, como son el reconocimiento, gratitud y afecto hacia las personas que día a día comparten sus conocimientos, experiencias y vivencias, con miras a su formación integral.

En el segundo período académico, las actividades extra curriculares culminan con la celebración del DIA NACIONAL DEL INSTRUMENTADOR QUIRÚRGICO, para ello, los estudiantes de último semestre organizan la Jornada Científica, durante la cual, participan conferencistas de las diferentes especialidades quirúrgicas, como también del área socio - humanística, quienes hacen valiosos aportes y complementan los conocimientos, no solo de los educandos, sino también de los egresados.

Con miras a sensibilizar al estudiante sobre la importancia de la auto formación y permanente actualización se propician espacios para que participe en conferencias, cursos, simposios, seminarios, congresos, bien sea de áreas afines o complementarias ó interactúe con quienes serán sus futuros colegas, es así como el programa fue pionero en la organización del Encuentro Nacional de estudiantes de Instrumentación Quirúrgica en el año 1.997 y posteriormente ha participado en la mayoría de éstos, en los cuales ha presentado excelentes trabajos de Investigación obteniendo reconocimiento por ello.

HISTORIA DE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

 

En 1.855, en la Península de Crimea, Rusia, durante la guerra de Crimea, aparece la  enfermera FLORENCE NIGHTINGALE, mujer de gran coraje, quien colaboró arduamente en la atención de todos los heridos, junto a grupo de mujeres valerosas y es aquí donde se inicia la Enfermería Pre-operatoria. Como aún no existía la Anestesia propiamente dicha, Florence, sostenía a los enfermos que iban a ser intervenidos Quirúrgicamente, posteriormente controlaba la infección que se pudiera presentar en el post-operatorio y sin embargo, a pesar de los cuidados, muchos soldados de guerra murieron.

Con la enseñanza dada por ella, nacen las Escuelas de Enfermería hacia el año de 1.873, en donde dentro del pénsum Clínico aprendían, Técnicas de Higiene, Organización y disciplina Educacional dentro de la Institución Hospitalaria.

Posteriormente se realizaron prácticas Quirúrgicas que les permitían especializaciones como la de la Enfermería Quirúrgica, entre 1.900 y 1.920 utilizaban el Autoclave para esterilizar los Instrumentos, elementos y ropas que se usaban en el paciente, el uso de gorros y tapabocas en Salas de Cirugía, el cuidado riguroso de los pacientes en el post-operatorio, las transfusiones y el buen desempeño dentro del quirófano, requisitos estos indispensables para obtener su licenciatura.

Se convirtieron en personas importantes dentro del quirófano, y viendo la necesidad de ofrecer una mejor atención al paciente, se busca a un auxiliar para que colabore con todo lo requerido en los procedimientos Quirúrgicos.

En la Década de los 40, cuando en Colombia la Cirugía inició su evolución hacia un perfeccionamiento con la aplicación de los principios de asepsia, los médicos no encontraron el personal idóneo para el desempeño de las labores en la Sala de operaciones, donde reinaba el empirismo, a pesar de los esfuerzos del personal de Salud existente. Por lo anterior los médicos empezaron a integrar a esta labor a personas de sus familias, como esposas y hermanas, a quienes entrenaban con conocimientos básicos de Asepsia, logrando con esto disminuir el índice de mortalidad por infección Intra-operatoria, la cual era muy marcada.

En el año de 1.943, nace la idea del doctor Pedro Nel Cardona, de formar en la Universidad Femenina de Medellín, auxiliares de Cirujano, a quienes se les exigía sexto de Bachillerato y un año de capacitación Universitaria. Este programa fue respaldado con la Resolución # 001789 de Julio 5 de 1.952, emanada del Min-Educación, habiendo sido cerrada luego de algunas promociones.

La Enfermera Instrumentadora existe en Colombia desde 1.938, cuando el Dr. Enrique Torres Herrera, comenzó la Instrucción de las enfermeras de la Universidad Nacional en el Hospital San José de Bogotá.

Hospital San José de Bogotá

 

Hasta esa época eran los cirujanos, médicos internos o residentes,  quienes debían vestirse y arreglar el instrumental y ayudaban igualmente en la intervención.

En el Hospital de San José, las estudiantes de enfermería de la Universidad Nacional practicaban como enfermeras instrumentadoras en las salas de Cirugía, durante sus tres (3) años de entrenamiento. Algunos cirujanos contaban con enfermeras en sus consultorios y además les ayudaban en los procedimientos Quirúrgicos por ejemplo El Experto Cirujano Dr. Hernando Anzola Cubides.

Por la misma época en el Hospital San José de Bogotá, los Cirujanos, encabezados por el Doctor Juan Jacobo Muñoz, decidieron llevar a las Salas Quirúrgicas, a las Señoritas de la Sociedad Bogotana, (especialmente a familiares o conocidas) a quienes les enseñaban lavado de manos , postura de guantes , el nombre de los instrumentos , técnicas de Asepsia y Antisepsia, convirtiéndolas en auxiliares Quirúrgicas , para que prestaran sus servicios en los actos Quirúrgicos.

Ante la necesidad de personal mejor calificado , en 1.950, se une un grupo de damas voluntarias , supervisadas por la Sra. CELMIRA ACEVEDO DE SEGURA, enfermera egresada de la Universidad Nacional y quien acababa de realizar una especialización en Enfermería y Asepsia Quirúrgica  en el Hospital JOHN HOPKINS de BALTIMORE en Estados Unidos, quien presenta una proposición a los Doctores Jorge Suarez, presidente de la Sociedad de Cirugía del Hospital San José de Bogotá y Belisario Calderón Melendez, Director del Hospital San José de Bogotá, proposición que fue acogida al tiempo con el concepto emitido por la Sta. HELEN HOWILT, Decana de la facultad de Enfermería,  formándose la comisión  para elaborar el primer programa de Instrumentación Quirúrgica,  con el único fin de formar personal capacitado que colaborara en la técnicas quirúrgicas dentro del quirófano, asistiendo a los médicos en la labor de preparar y pasar los Instrumentos, suturas y materiales accesorios durante el acto Quirúrgico.

En Febrero de 1.951 por Decreto 402 de la Escuela superior de Higiene, Resolución 001789 del 5 de Julio/52, expedida por el Ministerio de Educación

Nacional ,es aprobada la Escuela de Instrumentación del Hospital de San José, la cual dependía de la Sociedad de Cirugía del Hospital San José de Bogotá.

En 1.953 el Dr. Gustavo Delgado Jefe del Departamento de Anestesiología  del Hospital San Juan de Dios, solicitó a la Sra CELMIRA ACEVEDO DE SEGURA un plan de estudios para crear allí una Escuela de Instrumentadoras, similar a la del Hospital de San José. Es así como se crea la Escuela de Instrumentación  del Hospital San Juan de Dios, dependiendo de la Beneficencia de Cundinamarca, contando con la ayuda de la Señorita  AIDA MANRIQUE  enfermera egresada de la Universidad Nacional, siendo director del Hospital el Dr. José del Carmen Acosta: Para el ingreso se exigía como requisito, 4 de Bachillerato, formación académica de un año, durante el cual se les enseñaban materias básicas cumpliendo  prácticas intensivas en quirófanos.

Hasta el año de 1.965, las escuelas son dirigidas por Enfermeras Profesionales, a partir de ese año empiezan a ser dirigidas por Instrumentadoras Instructoras.

Posteriormente nace la inquietud entre las Instrumentadoras egresadas de estas escuelas , de capacitarse mejor y es entonces cuando se aumenta el pénsum de estudios a dos años y como requisito haber terminado el bachillerato para poder cursar los dos años de Estudios. Por la falta de docentes capacitados en el área, son las mismas egresadas quienes cumplen esta función y quienes con su afán de superación asisten a cursos de Educación Continuada tanto en su área Profesional como en Técnicas Educativas.

En 1.964, se reabre el programa en el Instituto Politécnico  Jaime Isaza Cadavid, en la Ciudad de Medellín, según acuerdo # 21 de Junio 22 de 1.964, adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquía con un pénsum académico de tres años, confiriendo el título de Técnicas en Instrumentación de Cirugía .

En Bogotá empiezan a funcionar las Escuelas de Instrumentación con Profesores Universitarios de las Facultades de Medicina, para dictar en el campo teórico las materias relacionadas a la anatomía y la Fisiología. Las áreas de Técnicas quirúrgicas, Instrumental, Técnicas de Asepsia y Antisepsia, eran dictadas por las

Instructoras en Instrumentación Quirúrgica. Las Estudiantes finalizaban los programas con períodos rurales, tiempo durante el cual prestaban sus servicios en Hospitales Regionales o locales del País, que lo requirieran, previa presentación de todos los exámenes reglamentarios y la correspondiente Tesis.

El 25 de Octubre de 1.954, sale la primera Promoción de Egresadas de la Escuela de San Juan de Díos, Instituyéndose así” EL DIA NACIONAL DE LA INSTRUMENTADORA QUIRURGICA”.

Durante muchos años la Escuela de Instrumentación  Quirúrgica del Hospital de San Juan de Dios fue dirigida por la Sta. MARIA CONSUELO ARENAS, Instrumentadora Quirúrgica, habiendo sido  cerrada en 1.978 por Déficit presupuestal. Se presenta en ese mismo año un proyecto para su reapertura, sin haber obtenido respuesta positiva.

La Fundación Tecnológica de Carreras Paramédicas  ( antigua escuela de instrumentación quirúrgica de la sociedad de cirugía del Hospital de San José de Bogotá) cambia su pensum en 1987 a Tecnología con 3 años de capacitación y posteriormente en el año 94 amplía éste a 4 años, nivel Universitario, cambiando igualmente su razón social a Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud del Hospital de San José de Santafé de Bogotá,  bajo la Decanatura de la Instrumentadora Quirúrgica, Sra. María Leticia Rodríguez

En el año de 1.978, mediante resoluciones 0452 y 0681, se creó y puso en marcha  la Escuela de Instrumentación Técnico Quirúrgica del Hospital Universitario de Cartagena, con un Pénsum académico de tres años, de donde egresaron tres promociones, habiendo sido clausurada para una reestructuración. Esta Facultad estaba bajo la dirección de la Instrumentadora Quirúrgica Sra. MARIA INES RODRIGUEZ CONTRERAS

En 1.990, se abre la Facultad de Instrumentación en la Corporación Tecnológica de Santander con un Pénsum académico de tres años, otorgando el título de Tecnólogos en  Instrumentación Quirúrgica. Esta Facultad estaba bajo la dirección de la Instrumentadora Quirúrgica Sra. MARIA INES RODRIGUEZ CONTRERAS. A raíz de la Ley 30/92 se reestructura el programa de Tecnología de 3 años a un pénsum de 4 años a nivel universitario  y se cambia su razón social a Corporación Universitaria de Santander.

En 1.993, se abre el primer programa a nivel profesional en  la Facultad de Instrumentación Quirúrgica de la Fundación Universitaria de Boyacá, a 8 semestres, obteniéndose el título de Profesional Universitario en Instrumentación Quirúrgica, dirigida por la Instrumentadora Quirúrgica Sra. MARTHA FORERO DE GUTIERREZ.

Facultad de Instrumentación en la Fundación Universitaria del Area Andina, a 8 semestres, obteniéndose el título de Profesional Universitario en Instrumentación

Quirúrgica, dirigida por Las Instrumentadoras Quirúrgicas, Sras. MARTHA REY DE PEÑA Y BEATRIZ CALDERON MORA.

Facultad de Instrumentación en la Universidad Libre del Atlántico, a nivel Tecnológico, a 6 semestre, obteniéndose el título de Tecnólogo en Instrumentación Quirúrgica, Esta Facultad está dirigida por La Instrumentadora Quirúrgica Sra. ROSA CECILIA VARGAS. Igualmente reestructuraron el pensum a 4 años, nivel universitario.

Facultad de Instrumentación en la Corporación Instituto de Artes y Ciencias en la Ciudad de Barranquilla, con un pensum de 6 semestres, obteniéndose el título de Técnico Profesional en Instrumentación Quirúrgica. Esta Facultad está dirigida por la Instrumentadora Quirúrgica Sra. MARTHA NOVOA FERNANDEZ.

Facultad de Instrumentación en la Corporación Universitaria Rafael Núñez, con un pénsum académico de 6 semestres, nivel Tecnólogo, obteniéndose el título de Tecnólogo  en Instrumentación Quirúrgica. Esta Facultad está dirigida por la Licenciada en Enfermería CONSUELO DEL RIO DE BARRIOS

-El  9 de Septiembre 1.994, por Resolución 0009 y 0010, según acuerdo académico del Consejo Superior de la Universidad de Antioquia, se crea el Programa de Instrumentación Quirúrgica a nivel Profesional, 8 semestres, en la Ciudad de Medellín, está facultada esta dirigida por la Instrumentadora Quirúrgica Sta. MARTHA LONDOÑO, coordinadora Académica.

EL IDEAL DE TODAS LAS FACULTADES QUE SE HALLABAN A NIVEL TECNICO Y TECNOLOGO ERA LOGRAR LA PROFESIONALIZACION DE LA CARRERA, PARA ELLO HA SIDO NECESARIO QUE TODAS TRABAJEMOS  UNIDAS A TRAVES DE LA ASOCIACION COLOMBIANA DE INSTRUMENTADORTAS QUIRURGICAS “ ACITEQ” y LA  ACFIQ (ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA) PARA OBTENER LA META PROPUESTA.

En  1.996, CON ORGULLO ACITEQ HA VISTO REALIZADO EL OBJETIVO COMUN Y LA LUCHA DE TODO UN GREMIO DURANTE MUCHAS DECADAS, AL PODER INICIAR LA HOMOLOGACION Y NIVELACION DE TODOS LOS TECNICOS Y TECNOLOGOS, PARA OBTENER EL TAN ANHELADO TITULO DE PROFESIONAL EN INSTRUMENTACION QUIRURGICA, A TRAVES DE UN CONVENIO REALIZADO ENTRE LA ASOCIACION COLOMBIANA DE INSTRUMENTADORAS TECNO-QUIRURGICAS Y LA FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA, CON UN PENSUM DE 4 PERIODOS ACADEMICOS  PARA LOS TECNICOS Y 3 PARA LOS TECNOLOGOS.

Hoy, año 2014  se cuenta con más de 7.000  egresados de las Facultades de Instrumentación Quirúrgica del País.

ACTIVIDAD PARA ENTREGAR

Realizar una línea del tiempo con el tema anterior (La línea del tiempo es una representación gráfica, de sucesos o acontecimientos históricos, ordenados cronológicamente (por orden de fechas), desde el más antiguo hasta el más reciente. La línea del tiempo es un cartel informativo que permite:

• Ubicar los acontecimientos históricos en el orden en que se produjeron.

• Relacionar un acontecimiento con otros que ocurrieron antes o después)

Pasos para tener encuenta: