Renovación de la APS

Dr Julio SuárezRepresentación OPS/OMS, Chile

2010

Lo que queremos...........

“Garantizar a todos los ciudadanos la

protección social universal en materia de

salud, eliminando o reduciendo al máximo

las desigualdades evitables en la

cobertura, el acceso y la utilización de los

servicios y asegurando que cada uno

reciba atención según sus necesidades y

contribuya al financiamiento del sistema

según sus posibilidades”

Protección Social Universal en Salud

Lo que tenemos..............

• 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud

• 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud

• 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado

• 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3

Exclusión

social en

Salud

Inequidad en Salud

Coberturas:

países pobres menos del 10

por ciento

países de mediano ingreso

entre 20 y 60 por ciento;

países más industrializados

cerca del 100 por ciento

OIT: “Global Employment Trends. Update” May 2009

Inequidad en el acceso a los servicios de salud

Reporte sobre sinergias positivas entre sistemas de salud e iniciativas globales. OMS, 2008

Fragmentación de los Sistemas de Salud

Tercer

Nivel

Segundo

Nivel

Primer

Nivel

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

-SID

A

Mala

ria-E

TV M

ate

rno-I

nfa

nti

l

United Nations (U.N.) Population Division, Demographic Indicators, 1950-2050 (The 1996 Revision) (U.N., New York, 1996).

Envejecimiento de la Población

Predominio de Condiciones Crónicas

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Pe

rce

ntu

al

da

ca

rga

glo

ba

l d

e

mo

rbil

ida

de

to

tal

1990 2000 2010 2020

HIV/AIDS Transtornos Mentais Doenças não transmissíveis

Global Burden of Disease, Murray and Lopez, 1996

Modelo de Atención “Tradicional”

• Énfasis en la enfermedad

• Responsable por pacientes

• Mayor preocupación con las condiciones agudas

• Énfasis en el cuidado de eventos específicos

• Predominio del hospital

• Predominio de especialistas

• Práctica individual

• Servicios de urgencia como puerta de entrada principal

al sistema

Paciente aparece

Paciente es tratado

Paciente sale y ...

desaparece del radar

Síndrome del RADAR

• Informalidad y contratos

precarios

• Bajos salarios

• Capacitación insuficiente

e inapropiada

• Pobre motivación

• Distribución inequitativa

de la fuerza de trabajo

Fuerza de trabajo en salud

América latina. Gasto Total en Salud por Fuente de Financiamiento en %

Original de Daniel Titelman, CEPAL

Impacto en hogares del gasto de bolsillo en servicios de salud

Fuente: M. Perticara, “Incidencia de los gastos de bolsillo en salud de siete países latinoamericanos”, serie Políticas sociales, Nº 141 (LC/L.2879-P), Santiago de Chile, Comisión Económica de América Latina y el Caribe (CEPAL), 2008

Gasto de Bolsillo dedicado a Medicamentos, países seleccionados de ALC

Informe sobre la Salud en el Mundo 2008

• Atención de salud inversa. El gasto de salud pública tiende a beneficiar a

los ricos más que a los pobres

• Atención de salud empobrecedora. Más de 100 millones de personas al

año tienen que costear de su propio bolsillo los gastos de atención de salud

y, como consecuencia, muchas veces caen en la pobreza

• Atención fragmentada. Redes de servicios fragmentadas; especialización

excesiva de los médicos; enfoque limitado de programas de control de

enfermedades; gobernanza basada en la no intervención o laissez-faire, lo

que permite que prospere la atención de carácter comercial no regulada;

ayuda internacional fragmentada

• Atención de salud con riesgos. No se cumplen adecuadamente las

normas de seguridad e higiene, tasas elevadas de infecciones nosocomiales,

errores con los medicamentos y otros sucesos adversos

• Atención mal dirigida. Recursos concentrados en servicios curativos en

detrimento de la prevención primaria y la promoción de la salud (se podría

evitar hasta el 70% de las enfermedades y las muertes)

El camino de la APS.............

Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)

¿Renovar APS?

• El mundo y la APS mudaron desde que la OMS adoptó la APS como principal estrategia para alcanzar el objetivo de “Salud para Todos”

• Mudanzas demográficas y epidemiológicas

• Mudanzas políticas, económicas, sociales y culturales

• Acumulación de lecciones aprendidas

• Avances en la ciencia, tecnologías de la información y las comunicaciones

• Consenso de que la APS continua siendo un medio válido para promover la salud y el desarrollo humano

Principales Abordajes en APS

*Adaptado de Vuori, 1984

• Conjunto de servicios de saludAPS Selectiva

• Estrategia para organizar sistemas de atención a la salud

Alma Ata

• Filosofía que involucra los actores sociales y de la salud

Abordaje de Salud y

Derechos Humanos

Servicios de salud

• Nivel de atención

Énfasis

-

Reuniones y Declaraciones relativas a la APS

• “Declaración de Alma-Ata”, artículo VII (Septiembre,

1978)

• “Declaración de Montevideo” sobre la renovación de la

APS, artículo III (Septiembre, 2005)

• “La Agenda de Salud para Las Américas 2008-2017”,

párrafo 49 (Junio 2007)

• “Consenso de Iquique” de la XVII Cumbre

Iberoamericana de Ministros de Salud, párrafo 6 (Julio,

2007)

Declaración de Las Américas sobre la renovación de

la APS. Montevideo, 2006

• Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud;

• Promover los sistemas de salud basados en la APS;

• Establecer las condiciones estructurales que permitan la renovación de la

atención primaria de salud;

• El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperación internacional en

apoyo a la atención primaria de salud

• Potenciar la promoción de la salud y la atención integral e integrada;

• Fomentar el trabajo intersectorial;

• Orientar hacia la calidad de la atención y la seguridad del paciente;

• Fortalecer los recursos humanos en materia de salud;

• Garantizar la sostenibilidad financiera;

• Impulsar la investigación y el desarrollo y la tecnología apropiada;

Sistema de Salud basado en la APS

Elementos

Principios

Valores

Base estrutural y funcional

Objetivos Sociales: aportan el referente moral para políticas y

programas de interés público FrameworkAportan las bases para

políticas, leyes, evaluaciones, generación y asignación de

recursos

Estructura

Valores

Equidad Solidaridad

Valores de un Sistema de Salud basado en la APS

Derecho a la Salud

Impacto de la APS en la Salud de la Población

• La APS contribuyó significativamente para la mejoría de la salud de la población en los países de la OCDE

Macinko et al., 2003

Mortalidad Prematura y Desempeño de la APS

en 18 Países de la OECD, 1970-1998

Países con APS Fuerte

Países con APS débil

10000

PYLL

1970 1980 1990 20000

5000

PYLL= Años de Vida Potenciales Perdidos

(medida de mortalidad prematura)

• Mejorías en salud en Barcelona fueron mayores en las áreas que hicieron reformas tempranas en APS

Villalbi et al., 1999

Reducción porcentual en la Mortalidad por Causa Específica Asociada al Momento de las Reformas de APS en Barcelona

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% Reducción de la Mortalidad por Hipertensión

40%35%

5%

Reforma temprana

Reforma tarde

Sin reforma

Impacto de la APS en la Salud de la Población

• Reformas de la APS en Costa Rica redujeron significativamente la mortalidad entre adultos e niños

Rosero-Bixby, 2004

–– Com reforma++ Sem reforma

Tendencias en la Mortalidad de Menores de 5 Años en Distritos Con y Sin Reforma de APS en Costa Rica, 1985-2001

Para cada 5 años adicionales después de la reforma de APS, la mortalidad infantil fue reducida en 13%

Impacto de la APS en la Salud de la Población

Saúde da Família no Brasil. Uma análise de indicadores selecionados1998–2004. MS; Brasília 2006

Impacto de la APS en la Salud de la Población

Macinko et al (2005) identificó que cada 10% de aumento en la

cobertura do Programa de Salud Familiar en Brasil estaba asociado

al 4,5% de reducción de la TMI, controladas otras variables

determinantes

Impacto de la APS en la Salud de la Población

• Una serie de artículos en Lancet (2003) concluyó que las siguientes intervenciones son efectivas en la reducción de la mortalidad infantil en países en desarrollo

• Oral Rehydration Therapy

• Immunization

• Micronutrient Supplementation

• Promotion of Exclusive Breastfeeding

• Cuidados neonatales especializados

• InmunizaciónTodas, excepto una, son servicios

propios de APS

• Terapia de Re-Hidratación Oral

• Suplementación con Micronutrientes

• Promoción de lactancia Materna

Impacto de la APS en la Salud de la Población

• Son orientados para/por la Atención Primaria

• Presentan distribución mas equitativa de recursos

• Tienen servicios o seguros públicos de salud con

amplia cobertura poblacional

• Los seguros privados de salud tiene poco peso

específico en el sector

• Hay poco o ningún co-pago por servicios de salud

En general, los países que presentan mejores resultados en salud....

Adapted from: Starfield and Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47.

RISS, OPS 2010

Redes integradas de servicios de salud (RISS)

“La gestión y entrega de

servicios de salud de forma tal

que los personas reciben un

continuo de servicios

preventivos y curativos, de

acuerdo a sus necesidades a lo

largo del tiempo y a través de

los diferentes niveles del

sistema de salud” (OMS, 2007)

RISS

Atributos esenciales de las RISS

1. Población/territorio a cargo;

2. Red de establecimientos de salud que comprende todos los niveles de atención

con servicios de salud personales y de salud pública;

3. Primer nivel de atención de atención multidisciplinario y resolutivo, puerta de

entrada e integrador del cuidado de la salud;

4. Servicios de especialidad preferentemente en ambientes extra-hospitalarios;

5. Coordinación asistencial;

6. Cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad/territorio;

7. Sistema de gobernanza único;

8. Participación social amplia;

9. Acción intersectorial y acción sobre determinantes de la salud y la equidad;

10. Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico;

11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la

red;

12. Sistema de información integrado;

13. Gestión basada en resultados;

14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la

red;

Reorientación del Modelo de Atención

Tradicional• Énfasis en la enfermedad• Responsable por pacientes• Mayor preocupación con las

condiciones agudas• Énfasis en el cuidado de

eventos específicos• Predominio del hospital• Predominio de especialistas• Práctica individual• Servicios de urgencia como

puerta de entrada principal al sistema

Basado en la APS• Énfasis en la salud• Responsable por poblaciones• Mayor preocupación con las

condiciones crónicas• Énfasis en el cuidado

continuo e integral• Predominio ambulatorio• Predominio de generalistas• Trabajo en equipos• Primer nivel como puerta de

entrada principal al sistema

“Para lograr lo que queremos......”

• Extender cobertura y garantizar acceso con

equidad

• Integrar los sistemas de salud y las redes

de servicios

• Reorientar el modelo de atención

• Recursos humanos suficientes,

competentes y motivados

• Financiamiento suficiente utilizado con

equidad, eficiencia y trasparencia

• Garantizar acceso y mejorar gestión de

medicamentos y tecnologías

• Fortalecer participación y control social

Universalidad

Integralidad

Equidad

SolidaridadDerecho a la Salud

Prioridad

en la Agenda Social

Prioridad

en la Agenda Política

Sistemas de Salud

Integrados

Para la navegación…