Alteraciones de la Alteraciones de la estática pelvi genital estática pelvi genital

(relajaciones pélvicas)(relajaciones pélvicas)

BibliografíaBibliografía

Tratado de Ginecología y Obstetricia Tratado de Ginecología y Obstetricia Nuñez E. y Cols. Tomo II Edit. CuellarNuñez E. y Cols. Tomo II Edit. CuellarAtlas de Anatomía Humana, Netter F.Atlas de Anatomía Humana, Netter F.Editorial SalvatEditorial SalvatTratado de Técnicas Operatorias Tratado de Técnicas Operatorias Kirschner K. Editorial Labor.Kirschner K. Editorial Labor.

CistoceleCistocele

RectoceleRectocele

Cistocele y rectoceleCistocele y rectocele

Cuando la vejiga sobresale dentro dela Cuando la vejiga sobresale dentro dela vaginavagina (cistocele). (cistocele).

Un rectocele ocurre cuando parte del recto Un rectocele ocurre cuando parte del recto se hunde dentro de la vagina. se hunde dentro de la vagina.

En ambas condiciones, las paredes de la En ambas condiciones, las paredes de la vagina se debilitan tanto que ya no son lo vagina se debilitan tanto que ya no son lo suficientemente fuertes para soportar una suficientemente fuertes para soportar una separación entre la vagina y la vejiga o separación entre la vagina y la vejiga o recto.recto.

Grados de cistocele:Grados de cistocele:

Grado 1: la forma más leve, en el que la Grado 1: la forma más leve, en el que la vejiga desciende sólo parcialmente dentro vejiga desciende sólo parcialmente dentro de la vagina.de la vagina.

Grado 2: una forma moderada, en la que Grado 2: una forma moderada, en la que la vejiga se ha hundido lo suficientemente la vejiga se ha hundido lo suficientemente lejos como para alcanzar la abertura de la lejos como para alcanzar la abertura de la vagina.vagina.

Grado 3: la forma más severa, en la que la Grado 3: la forma más severa, en la que la vejiga se ha hundido a través de la vejiga se ha hundido a través de la abertura de la vaginaabertura de la vagina

CausasCausas

El cistocele y el rectocele ocurren cuando El cistocele y el rectocele ocurren cuando las paredes de la vagina se han dañado, las paredes de la vagina se han dañado, generalmente por uno o más de los generalmente por uno o más de los siguientes factores: siguientes factores:

Partos distosicos Partos distosicos Partos múltiples Partos múltiples El uso de fórceps para asistir el parto El uso de fórceps para asistir el parto Desgarres perineales durante el parto Desgarres perineales durante el parto EpisiotomíaEpisiotomía durante el parto durante el parto

Desgarre a causa de levantar objetos Desgarre a causa de levantar objetos pesados pesados

Tos crónica Tos crónica Crónico Crónico estreñimientoestreñimiento Debilitamiento de los músculos vaginales Debilitamiento de los músculos vaginales

causado por falta de estrógeno después causado por falta de estrógeno después de la menopausiade la menopausia

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Edad: postmenopáusica Edad: postmenopáusica Historial de partos vaginales difíciles Historial de partos vaginales difíciles Historial de desgarre durante Historial de desgarre durante

evacuaciones evacuaciones ObesidadObesidad Tabaquismo Tabaquismo

Síntomas cistoceleSíntomas cistocele

Escape de orina al reír, estornudar o toserEscape de orina al reír, estornudar o toser

Vaciado incompleto de la vejiga después Vaciado incompleto de la vejiga después

de orinar de orinar

Dolor o presión en la pelvis Dolor o presión en la pelvis

Infecciones frecuentes de la vejiga Infecciones frecuentes de la vejiga

Dolor durante las relaciones sexuales Dolor durante las relaciones sexuales

Sensación de tejido que sobresale de la Sensación de tejido que sobresale de la vaginavagina

Síntomas rectoceleSíntomas rectocele

Dolor o presión en la vagina Dolor o presión en la vagina

Dolor durante las relaciones sexuales Dolor durante las relaciones sexuales

Dolor o presión en el recto Dolor o presión en el recto

Dificultad para evacuar Dificultad para evacuar

Necesidad de aplicar presión en la vagina Necesidad de aplicar presión en la vagina para evacuar para evacuar

Sensaciones de evacuación incompleta Sensaciones de evacuación incompleta (tenesmo) (tenesmo)

Sensación de tejido que sobresale de la Sensación de tejido que sobresale de la vaginavagina

Diagnostico cistoceleDiagnostico cistocele

Exploración pélvica Exploración pélvica

Cistouretrograma de evacuación: una Cistouretrograma de evacuación: una prueba de rayos X hecha durante la prueba de rayos X hecha durante la micción micción

Pruebas de orina para buscar señales de Pruebas de orina para buscar señales de infeccióninfección

Diagnostico rectoceleDiagnostico rectocele

Examinación de la vagina y recto Examinación de la vagina y recto

Defecograma: una prueba de rayos X Defecograma: una prueba de rayos X realizada durante la evacuaciónrealizada durante la evacuación

TratamientoTratamiento

Modificación de actividadModificación de actividad

Para cistocele y rectocele, su médico puede Para cistocele y rectocele, su médico puede sugerir que evite levantar objetos pesados.sugerir que evite levantar objetos pesados.

Los ejercicios de Kegel (apretar los músculos Los ejercicios de Kegel (apretar los músculos del piso pélvico) pueden ayudar a reforzar los del piso pélvico) pueden ayudar a reforzar los músculos alrededor de la vagina y vejiga.músculos alrededor de la vagina y vejiga.

Para rectocele, la primera línea de Para rectocele, la primera línea de tratamiento a menudo es una dieta que tratamiento a menudo es una dieta que permita la fácil evacuación. Esto incluye permita la fácil evacuación. Esto incluye añadir fibra, líquidos y un ablandador de añadir fibra, líquidos y un ablandador de heces si es necesario.heces si es necesario.

PesarioPesario

Un pesario es un aparato que se inserta Un pesario es un aparato que se inserta dentro de la vagina para proporcionar apoyo y dentro de la vagina para proporcionar apoyo y para mantener a la vejiga y/o recto en su para mantener a la vejiga y/o recto en su lugar. lugar.

Terapia de reemplazo de estrógenoTerapia de reemplazo de estrógeno

PrevenciónPrevención

Para ayudar a reducir las probabilidades Para ayudar a reducir las probabilidades de tener cistocele y rectocele, se de tener cistocele y rectocele, se recomienda:recomienda:

No levantar objetos pesados No levantar objetos pesados

Realizar ejercicios de Kegel regularmente Realizar ejercicios de Kegel regularmente

Tratar el estreñimiento Tratar el estreñimiento

Dejar de fumar Dejar de fumar

Mantener un peso saludableMantener un peso saludable

Uretrocistosele Uretrocistosele

SSíntomas:íntomas: – – Sensación de presión o peso vaginal.Sensación de presión o peso vaginal. – – Dolor vaginal o dolor perineal bajo o Dolor vaginal o dolor perineal bajo o

posterior.posterior. – – Sensación de protrusión o salida de Sensación de protrusión o salida de

genitales.genitales. – – Observación o palpación de masas en Observación o palpación de masas en

zona perineal.zona perineal.

UretrocistoceleUretrocistocele

Herniación de la uretra Herniación de la uretra caracterizada por la protrusión de caracterizada por la protrusión de un segmento de uretra y tejido un segmento de uretra y tejido conjuntivo circundante en la pared conjuntivo circundante en la pared anterior de la vagina. Puede ser anterior de la vagina. Puede ser ligero y palparse solamente con la ligero y palparse solamente con la paciente en posición de decúbito paciente en posición de decúbito prono, o bien ser visualmente prono, o bien ser visualmente evidente al haber evidente al haber protrusión en el protrusión en el introitointroito. Un cistocele muy grande . Un cistocele muy grande puede producir incontinencia, puede producir incontinencia, infección urinaria y dispareunia. infección urinaria y dispareunia. Puede ser cóngénito, o adquirido, Puede ser cóngénito, o adquirido, secundario a obesidad, parto o tono secundario a obesidad, parto o tono muscular disminuido. El tratamiento muscular disminuido. El tratamiento consiste en la corrección quirúrgicaconsiste en la corrección quirúrgica

SÍNTOMAS URINARIOS EN LA MUJERSÍNTOMAS URINARIOS EN LA MUJER

POSTMENOPÁUSICAPOSTMENOPÁUSICA

Incontinencia urinaria . . . . 26,3 %Incontinencia urinaria . . . . 26,3 % Urgencia (< 5 minutos) . . . Urgencia (< 5 minutos) . . . 14,9 %14,9 % Frecuencia (> 7/dia) . . . . . .19,6 %Frecuencia (> 7/dia) . . . . . .19,6 % Nocturia (> 2/noche) . . . . . 17,6 %Nocturia (> 2/noche) . . . . . 17,6 % Disuria . . . . . . . . . . . . . . . 10,5 %Disuria . . . . . . . . . . . . . . . 10,5 % Cistitis durante el último año .10,1 %Cistitis durante el último año .10,1 %

Tratamiento QuirurgicoTratamiento Quirurgico Plastia vaginal anterior Plastia vaginal anterior con la reconstruccióncon la reconstrucciónherniaria, reparación del cistocele y recuperación deherniaria, reparación del cistocele y recuperación dela situación normal de la vejiga descendida.la situación normal de la vejiga descendida.   Operación de Manchester (Donald oOperación de Manchester (Donald oFothergill) Fothergill) para el tratamiento del cistocele, descensopara el tratamiento del cistocele, descensoleve-moderado del útero y elongación del cuelloleve-moderado del útero y elongación del cuellouterino. La amputación cuello uterino forma parteuterino. La amputación cuello uterino forma partedel procedimiento de Fothergill. Es útil en pacientesdel procedimiento de Fothergill. Es útil en pacientesen edad reproductiva, con deseos de descendencia.en edad reproductiva, con deseos de descendencia.

  

DefiniciónDefinición

Es la caída o Es la caída o deslizamiento del útero deslizamiento del útero desde su posición normal desde su posición normal en la cavidad pélvica en la cavidad pélvica dentro de la vagina.dentro de la vagina.

Normalmente, el útero es Normalmente, el útero es sostenido por los ligamentos sostenido por los ligamentos utero-sacros y los ligamentos utero-sacros y los ligamentos cardinales. cardinales.

CausasCausas

Trabajo de parto.Trabajo de parto. Edad.Edad. Nivel de estrógenos.Nivel de estrógenos. Tumor pélvico.Tumor pélvico. ObesidadObesidad TosTos Estreñimiento.Estreñimiento. Multiparidad Multiparidad

Síntomas y signos.Síntomas y signos.

Sensación de pesadez o tracción en la Sensación de pesadez o tracción en la pelvis.pelvis.

Sensación de "estar sentada en una bola Sensación de "estar sentada en una bola pequeña“.pequeña“.

Dolor de espalda. Dolor de espalda. Protrusión desde la abertura vaginal Protrusión desde la abertura vaginal Relación sexual difícil o dolorosa Relación sexual difícil o dolorosa

ClasificaciónClasificación

Prolapso Leve.Prolapso Leve.

“ “ Moderado.Moderado.

“ “ Severo.Severo.

Qx depende de:Qx depende de:

La edad y estado de La edad y estado de salud general de la mujer.salud general de la mujer.

El deseo de embarazos El deseo de embarazos futuros. futuros.

La preservación de la La preservación de la función vaginal.función vaginal.

El grado del prolapso.El grado del prolapso. Afecciones asociadas Afecciones asociadas

ComplicacionesComplicaciones

Infecciones urinarias.Infecciones urinarias.

Estreñimiento.Estreñimiento.

Hemorroides.Hemorroides.

PrevenciónPrevención  

      Los Los ejercicios de ejercicios de KegelKegel. .

La terapia de reemplazo de estrógenos en La terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres posmenopáusicas tiende a mujeres posmenopáusicas tiende a ayudar a mantener el tono muscular, mas ayudar a mantener el tono muscular, mas esta debe incluir progestagenos para esta debe incluir progestagenos para madurar el endometrio, según el caso.madurar el endometrio, según el caso.

EJECUCION DE LOS EJECUCION DE LOS EJERCICIOS DEL PISO PÉLVICOEJERCICIOS DEL PISO PÉLVICO 1. Comenzar vaciando la vejiga. 1. Comenzar vaciando la vejiga. 2. Contraer los músculos del piso pélvico 2. Contraer los músculos del piso pélvico

y contar hasta 10. y contar hasta 10. 3. Relajar el músculo completamente y 3. Relajar el músculo completamente y

contar hasta 10. contar hasta 10. 4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al día 4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al día

(mañana, tarde y noche). (mañana, tarde y noche).

Después de 4 a 6 semanas se Después de 4 a 6 semanas se debe observar una mejoría. debe observar una mejoría.

Puede tomar hasta 3 meses.Puede tomar hasta 3 meses.

ENTEROCELEENTEROCELE

Se extiende desde la Se extiende desde la cupula de la vagina cupula de la vagina hacia abajo.hacia abajo.

Raramente es evidente Raramente es evidente a la exploraciona la exploracion

Se detecta mejor con la Se detecta mejor con la paciente despierta y paciente despierta y pujando , cuando se pujando , cuando se observa una masa del observa una masa del intestino delgado entre intestino delgado entre el recto y la vagina.el recto y la vagina.

Dedo indice en el recto Dedo indice en el recto y pulgar en vaginay pulgar en vagina

ClasificacionClasificacion

Por pulsion:Por pulsion: saco rectouterino esta distendido y saco rectouterino esta distendido y se presenta como un abultamiento masivo que se presenta como un abultamiento masivo que se infla con el aumento de la presion abdominal.se infla con el aumento de la presion abdominal.

Por traccion:Por traccion: el utero prolapsado arrastra el utero prolapsado arrastra hacia abajo el peritoneo del fondo del saco hacia abajo el peritoneo del fondo del saco rectouterino, pero no hay abultamiento o o rectouterino, pero no hay abultamiento o o distension del fondo del saco cuando la presion distension del fondo del saco cuando la presion abdominal aumenta.abdominal aumenta.

TratamientoTratamiento

RReparación posterioreparación posterior, , el intestino delgado el intestino delgado se aleja de la vagina.se aleja de la vagina.

Se usan puntos de Se usan puntos de sutura para atar el sutura para atar el exceso de tejido que exceso de tejido que ha formado una ha formado una protuberancia en la protuberancia en la vagina.vagina.

Riesgos y ComplicacionesRiesgos y Complicaciones

InfecciónInfección SangradoSangrado Riesgos relacionados con la anestesiaRiesgos relacionados con la anestesia Daño a nervios, músculos, o Daño a nervios, músculos, o

estructuras pélvicas cercanasestructuras pélvicas cercanas Recurrencia del prolapso de órgano u Recurrencia del prolapso de órgano u

órganos pélvicosórganos pélvicos

Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria

Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria

Tipos:Tipos: De esfuerzoDe esfuerzo De urgenciaDe urgencia Por rebosamientoPor rebosamiento Por fuentes extrauretrales de orinaPor fuentes extrauretrales de orina

De esfuerzoDe esfuerzo

Por aumento de la presión abdominalPor aumento de la presión abdominal Por defecto anatómico de la unión Por defecto anatómico de la unión

uretrovesical o de la uretrauretrovesical o de la uretra Por daño a estructuras del piso pélvico Por daño a estructuras del piso pélvico

durante partos durante partos

De urgenciaDe urgencia

Hiperactividad del detrusor Hiperactividad del detrusor De urgencia neurogena que origina De urgencia neurogena que origina

contracción involuntaria del detrusor por contracción involuntaria del detrusor por trastornos neurológicostrastornos neurológicos

Por rebosamientoPor rebosamiento

Hipo actividad del detrusorHipo actividad del detrusor Vejiga no se vacía por completo y existe Vejiga no se vacía por completo y existe

fuga de orina continua y/o por esfuerzo fuga de orina continua y/o por esfuerzo

Por fuentes extrauretrales de orinaPor fuentes extrauretrales de orina

Por fístulas de origen congénito, Por fístulas de origen congénito, atrogénias quirúrgicas y por radiaciones.atrogénias quirúrgicas y por radiaciones.

VALORACIONVALORACION

Historia clínica completaHistoria clínica completa PolaquiuriaPolaquiuria NicturiaNicturia UrgenciaUrgencia Fuga constanteFuga constante Intervenciones quirúrgicas urológicas previasIntervenciones quirúrgicas urológicas previas Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos Trastornos SNC o medula espinalTrastornos SNC o medula espinal Uso de medicamentos diuréticos, antihipertensivos, Uso de medicamentos diuréticos, antihipertensivos,

cafeína, alcohol, anticolinergicos descongetivos, cafeína, alcohol, anticolinergicos descongetivos, nicotina, psicotrópicos.nicotina, psicotrópicos.

Exploración físicaExploración física

Trastornos que exageran la incontinencia: Trastornos que exageran la incontinencia: neuropatía obstructiva crónica, obesidad, neuropatía obstructiva crónica, obesidad, masas intrabdominales, hipermovilidad masas intrabdominales, hipermovilidad uretral, prolapso de órganos pélvicos, uretral, prolapso de órganos pélvicos, trastornos neurológicos.trastornos neurológicos.

Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas

EGOEGO UrocultivoUrocultivo Medición volumen urinal postmiccional Medición volumen urinal postmiccional

(por lo común menor a 50-100ml)(por lo común menor a 50-100ml) Prueba del hisopo (medición indirecta del Prueba del hisopo (medición indirecta del

eje de la uretra, si el hisopo se desplaza eje de la uretra, si el hisopo se desplaza mas de 30º de la horizontal, igual a mas de 30º de la horizontal, igual a hipermovilidad uretral) hipermovilidad uretral)

TratamientoTratamiento Dependedle diagnostico subyacenteDependedle diagnostico subyacente Factores exacervantes mejoran la IUEFactores exacervantes mejoran la IUE Ejercicios de KegelEjercicios de Kegel PesariosPesarios Farmacoterapia (muy útil en hiperactividad del detrusor; Farmacoterapia (muy útil en hiperactividad del detrusor;

poco útil en la IUE)poco útil en la IUE)-antiespasmódico: oxibutinina, telterodina-antiespasmódico: oxibutinina, telterodina-agonistas adrenergicos: pseudoefedrina, inmepramida -agonistas adrenergicos: pseudoefedrina, inmepramida

(incrementan la contracción del músculo liso en el (incrementan la contracción del músculo liso en el esfínter uretral y disminuye los síntomas de IUE)esfínter uretral y disminuye los síntomas de IUE)

-estrógenos: sistémicos o vaginales (mejoran los síntomas -estrógenos: sistémicos o vaginales (mejoran los síntomas de irritación vesical, como urgencias y disurias en la de irritación vesical, como urgencias y disurias en la menopausia) menopausia)

Tratamiento Tratamiento

Cirugía (muy útil en la IUE; poco útil en hiperactividad del Cirugía (muy útil en la IUE; poco útil en hiperactividad del detrusor)detrusor)

-Inyección de agentes formadores de masa (colágeno) -Inyección de agentes formadores de masa (colágeno) alrededor de la uretra: útil en la deficiencia intrínseca del alrededor de la uretra: útil en la deficiencia intrínseca del esfínter uretral.esfínter uretral.

-Uretropexia retropúbica (eleva la uretra y el cuello -Uretropexia retropúbica (eleva la uretra y el cuello vesical)vesical)

-Burch (suspende la aponeurosis vaginal lateral a la -Burch (suspende la aponeurosis vaginal lateral a la uretra y al ligamento ileopectineo o de Cooper, muy util uretra y al ligamento ileopectineo o de Cooper, muy util en la IUE)en la IUE)

-Procedimientos transvaginales con agujas (estabilizan -Procedimientos transvaginales con agujas (estabilizan el cuello vesical al anclar de cabrestillos suburetrales)el cuello vesical al anclar de cabrestillos suburetrales)

Dr. Felipe Gómez GonzálezDr. Felipe Gómez González