LIC. MEDICO CIRUJANO

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

DR. JESUS ALFONSO DIAZ BERTTOLINI

ALUMNO: JUAN JOSE ALVAREZ

FRACTURAS PELVICAS EN ADULTOS

Introducción

La complejidad en la clasificación de las fracturas de la pelvis radica en los numerosos factores anatómicos, biomecánicos, clínicos y pronósticos que deben ser considerados para clasificar estas lesiones de complejidad tan variable.

conceptose denomina fractura de pelvis a un tipo de fractura que afecta a la pelvis ósea. La pelvis es una estructura compleja formada por la unión de varios huesos, la fractura puede afectar al hueso sacro, el ilion, el isquion, el acetábulo o el hueso pubis. La causa más frecuente en personas de edad avanzada es caída accidental, en personas jóvenes son secundarias a impactos de gran intensidad como accidentes de tráfico o caídas de altura.

Epidemiologia

CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Y CLÍNICAS

• Desde el punto de vista fisiopatológico debe identificarse la dirección o vector

de fuerza causante de la fractura de pelvis, lo que permitirá «entender» el tipo de fractura de pelvis que se produjo, sospechar las lesiones asociadas de órganos pelvianos, planificar la reducción de la fractura y el método de estabilización.

• Compresión anteroposterior – Rotación externa

• Compresión lateral – Rotación interna

• Traslación vertical

• Multidireccional

Estas consideraciones fisiopatológicas fueron la base de la clasificación propuesta por Young-Burgess en 1986, la que diferencia cuatro grupos dependiendo del mecanismo o vector de fuerza causante de la fractura de pelvis.

clasificacionesFRACTURAS TIPO A Son fracturas en las cuales no está comprometida la integridad del anillo pelviano posterior y por lo tanto son fracturas estables. En este tipo de fracturas se diferencian tres subgrupos:• Grupo A-1: Fracturas avulsivas, por ejemplo: El arrancamiento de la espina iliaca anterosuperior,

frecuente en pacientes pediátricos, se clasifica como A-1-1, la fractura de la cresta iliaca: A-1-2 y de la tuberosidad isquiática: A-1-3

• Grupo A-2: Incluye fracturas del ala iliaca, sin compromiso de la línea innominada: A-2-1. Incluye también la fractura de las ramas ilio y/o isquiopubianas, cuando son unilaterales: A-2-2 o cuando son bilaterales

• Grupo A-3: Corresponde a la luxación del coxis: A-3-1 y las fracturas transversas del sacro distal a la articulación sacroiliaca: No desplazadas A- 3-2, desplazadas: A-3-3

Todas estas fracturas son consideradas estables y habitualmente de tratamiento ortopédico. Será excepcional la indicación de tratamiento quirúrgico en casos de fracturas con un desplazamiento significativo.

• FRACTURAS TIPO B Son fracturas en las que existe una interrupción parcial del anillo pelviano posterior y por lo tanto parcialmente inestables, siendo su característica la inestabilidad rotacional. En este tipo de fracturas se diferencian tres grupos:

Grupo B-1: Fracturas por rotación externa o «en libro abierto» en la cual la lesión parcial posterior puede estar localizada en la articulación sacroiliaca anterior (B-1-1) o a través del sacro (B-1-2)

Grupo B-2: Fracturas por compresión lateral o rotación interna, cuyos subgrupos dependerán de la localización de la lesión en el anillo posterior: fractura por impactación anterior del sacro: B-2-1, luxofractura parcial sacroiliaca: B-2-2 o fractura incompleta posterior del hueso iliaco: B-2-3

Grupo B-3: Fracturas con lesión incompleta pero bilateral del anillo posterior. Los subgrupos se diferencian según la combinación de lesiones en «B-1 bilateral» (B-3-1); B1 + B2 (B-3-2) o lesión «B2 bilateral (B-3-3).

las lesiones tipo «B» son consideradas parcialmente estables con diversos grados de inestabilidad rotacional.

FRACTURAS TIPO C Son fracturas en las cuales existe una interrupción completa de todas las estructuras óseas y ligamentosas en el anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical (Figura 6). En este tipo de fracturas también se diferencian tres grupos:Grupo C-1: Fracturas con compromiso unilateral del anillo posterior, diferenciándose en lesiones a través del hueso iliaco: C-1-1, articulación sacroiliaca: C-1-2 ó del sacro C-1-3.

Grupo C-2: Fracturas con compromiso unilateral completo y contralateral incompleto del anillo posterior. Se diferencian según la ubicación del rasgo con disrupción completa en hueso iliaco: C-2-1, articulación sacroiliaca: C-2-2 ó hueso sacro C-2-3.

Grupo C-3: Fracturas con compromiso bilateral completo del anillo posterior. Se diferencian en fracturas con ambos rasgos extrasacrales: C- 3-1, un rasgo transacral: C-3-2 y compromiso transacral bilateral: C-3-3.

Todas estas fracturas tipo «C» son inestables y requerirán de estabilización quirúrgica del anillo posterior y anterior.

• Ayudan a predecir la inestabilidad hemodinámica

• Ayudan a predecir lesiones viscerales y genitourinarias asociadas

• Ayudan a predecir la inestabilidad pélvica

• Ayudan a comprender el mecanismo de lesión, la dirección del vector de fuerza y la estrategia quirúrgica para la reducción de la fractura

Sistemas de clasificación

Sistemas de clasificación• Clasificación anatómica (Letournel)

• Estabilidad y deformidad (Pennal, Bucholz, Tile)

• Vector de fuerza y lesiones asociadas (Young & Burgess)

Pennal, 1961• Magnitud y dirección de las fuerzas:

• Fuerzas de compresión lateral (CL)

• Fuerzas de compresión anteroposterior (CAP)

• Fuerzas de cizallamiento vertical (CV)

Bucholz, 1981• Clasificación práctica utilizada por los cirujanos para

simplificar las opciones terapéuticas:

• Tipo I: Lesión anterior con mínima afectación del anilo posterior. Rotacionalmente y verticalmente estable

• Tipo II: Rotacionalmente inestable y verticalmente estable

• Tipo III: Rotacionalmente y verticalmente inestable

• La mayoría de los cirujanos definen la inestabilidad como la incapacidad de la pelvis de soportar las cargas necesarias para la movilización del paciente sin que se deforme significativamente

Young and Burgess, 1986 Tile, 1988

• Añaden información sobre la estabilidad y la severidad de las lesiones

• Aumentan el diagnóstico de lesiones ocultas• Ayudan a predecir la presencia de lesiones asociadas• Ayudan a elegir un tratamiento en función de la

patología y el estado hemodinámico del paciente

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS

• Letournel: clasificación basada únicamente en la descripción anatómica:

• A: Ala ilíaca• B: Ilíaco con extensión a SI• C: Transacra• D: Sacras unilaterales• E: Fractura-luxación SI• F: Fracturas acetabulares• G: Fractura de ramas púbicas• H: Fracturas isquiáticas• I: Diástasis púbica

• Young & Burgess: clasificación basada en el mecanismo de lesión y en la gradación radiológica de la severidad mediante las radiografías simples:

• CL: Compresión Lateral• CAP: Compresión AnteroPosterior• CV: Cizallamiento Vertical• CM: Compresiones Mixtas

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS

Young & Burgess: Compresión Lateral (CL)• Fractura transversa de la rama púbica homolateral o

contralateral posterior:• I: compresión sacra en el lado del impacto• II: fractura en semiluna en lado del impacto (pala iliaca)• III: I o II + fractura en libro abierto contralateral

(“windswept pelvis”). Se produce por un mecanismo de rotación interna en el lado de la CL y de rotación externa en el contralateral

Tipo I Tipo 2 Tipo 3

Young & Burgess: Compresión AnteroPosterior (CAP)

• Diástasis de la sínfisis o fractura longitudinal de ramas:• I: separación discreta de la sínfisis o anterior de la articulación

SI, con los ligamentos posteriores íntegros. Estable• II: disrupción de los ligamentos sacroespinosos y más leve de los

sacrotuberosos, abriéndose la articulación SI anteriormente. Rotacionalmente inestable

• III: disrupción completa todos los ligamentos. Rotacional y verticalmente inestable

Tipo I Tipo 2 Tipo 3Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Young & Burgess: Cizallamiento Vertical (CV)

• Fractura de ramas púbicas o diástasis de la sínfisis con desplazamiento vertical, generalmente a través de la articulación SI, u ocasionalmente por la pala iliaca o el sacro fractura de Malgaigne

Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne

Jean-Luc Lerat

• Tile: basada en criterios de la Asociación de Osteosíntesis (AO):

• Tipo A: Estable• Tipo B: Rotacionalmente inestable• Tipo C: Rotacional y verticalmente inestable

• Signos radiológicos de inestabilidad:

• Si la hemipelvis se desplaza más de 1 cm fractura inestable• Si la diástasis púbica es >2.5 cm lesión de la banda

ligamentosa posterior• Si la distancia de la articulación SI > 4 mm lesión de los

ligamentos posteriores

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO

Fracturas de pelvis de tipo A :

Parcelares que respetan el arco posterior (estables)

Fracturas de pelvis de tipo B :

Ruptura incompleta del arco posterior (parcialmente estables)

Fracturas de pelvis de tipo C :

Ruptura completa del arco posterior (inestables)

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO

Areas negras: zonas de fractura. Eur Radiol (2002)

Fracturas de pelvis de tipo A : Se dividen en A1, A2 y A3:

A.1: Se subdividen según la localización de la avulsiónA.2: Se subdividen según el tipo de fractura anterior en A2.1, A2.2 y A2.3A.3: Se subdividen según el grado de desplazamiento del sacro en A3.1, A3.2 y A3.3

Fracturas de pelvis de tipo B : Se dividen en B1, B2 y B3, que se subdividen según la localización de la fractura:

B.1: B1.1 y B1.2 B.2: B2.1, B2.2 y B2.3 B.3: B3.1, B3.2 y B3.3

Fracturas de pelvis de tipo C : Se dividen en C1,C2 y C3. El tipo C1 se subdivide según la localización de la fractura en el ala ilíaca, la articulación SI o el sacro:

C.1: C1.1, C1.2 y C1.3

CLASIFICACIÓN DE TILE/AO

Jean-Luc Lerat

TILE TIPO A• A1: Fractura por avulsión del coxal, sin afectación del

anillo pélvico. Se subdividen según la localización (avulsión de las espinas ilíacas o de la tuberosidad isquiática)

• A2: Fracturas mínimas y estables del coxal. Se subdividen según la localización en el ala ilíaca (A2.1) o en las ramas del anillo obturador (A2.2 y A2.3)

• A3: Fracturas transversas sacrococcígeas. Se subdividen según el grado de desplazamiento (A3.1 y A3.2)

A 1 A 2 A 3

Rx anteroposteriorRx oblícua obturatriz derecha

Ejemplo 1: Fractura tipo A1 por avulsión de la tuberosidad isquiática en un varón joven por contracción brusca de los músculos isquiotibiales mientras jugaba al tenis (flechas amarillas)

Rx oblícua ilíaca derecha

Rx anteroposterior

Ejemplo 2: Fractura tipo A1 por avulsión de la espina ilíaca anteroinferior en un varón joven por contracción brusca del recto femoral mientras jugaba al fútbol (flecha amarilla)

Ejemplo 3: Fractura tipo A2.1 del ala ilíaca derecha (flechas amarillas) en un varón de 67 años que sufrió un traumatismo directo

Rx anteroposterior Imagen de TC

Rx anteroposterior

Ejemplo 4: Fractura tipo A2.2 de las ramas del anillo obturador derecho en una paciente de 68 años que sufrió un politraumatismo tras caerle un muro encima (flechas amarillas)

Rx anteroposterior

Ejemplo 5: Fractura tipo A2.3 de las ramas del anillo obturador de ambos lados (flechas) en una paciente de 65 años que sufrió un atropello por una motocicleta

Ejemplo 6: Fractura tipo A3 en un varón de 53 años que acudió a Urgencias por dolor sacrococcígeo tras una larga jornada montando a caballo.

En las radiografías del sacro no se objetivaron alteraciones valorables

Rx lateral lumbosacra

Ejemplo 6: Tras varios días de tratamiento sin mejoría se realizó una RM, donde se identificó un patrón de edema óseo y una subluxación sacrococcígea (flechas) en las imágenes STIR axiales y sagitales. Estos hallazgos correspondían a una fractura de tipo A3.1 de la clasificación de Tile

RM (planos axial y sagital)

TILE TIPO B• B1: Fractura en “libro abierto” unilateral. Rotura parcial

del arco posterior de un lado por rotación externa (compresión AP). Se subdividen en B1.1 y B1.2

• B2: Rotura parcial del arco posterior de un lado por rotación interna (compresión lateral). Se subdividen en B2.1, B2.2 y B2.3

• B3: Fractura en “libro abierto” bilateral. Rotura parcial del arco posterior de ambos lados por rotación externa (compresión AP). Se subdividen en B3.1, B3.2 y B3.3

B1 B2 B3

Rx oblícua obturatriz derechaEjemplo 1: Fractura tipo B1.1 o en “libro abierto” del lado derecho por compresión anteroposterior. Además de la disyunción púbica (flechas blancas), se identificó en las radiografías una fractura de la columna anterior del acetábulo que se extendía al anillo obturador (flechas amarillas)

Rx oblícua ilíaca derechaRx anteroposterior

< 2,5 cm

TC (plano sagital)TC (plano axial)

Ejemplo 1 : Las imágenes de la TC confirmaron la fractura de la columna anterior con extensión inferior al anillo obturador y la diástasis de la sínfisis púbica < 2,5 cm (flechas)

TC de pelvis (plano coronal)

Ejemplo 1: Las reconstrucciones multiplanares coronales mostraron las alteraciones del anillo pélvico anterior y descartaron una lesión de la banda ligamentosa posterior

Ejemplo 1: Las imágenes 3D permitieron una visión de la anatomía real de la pelvis y ayudaron a tomar una decisión terapéutica adecuada

TC (reconstrucciones 3D)

Ejemplo 1: Además se pudieron realizar rotaciones de la pelvis para visualizar la anatomía global de la fractura en los distintos planos del espacio

TC (reconstrucciones 3D)

Visión craneal Visión caudal

Rx anteroposterior TC (ventana de hueso)

Ejemplo 2: Fractura tipo B1.2 o en “libro abierto” del lado derecho (flechas) por compresión anteroposterior en una mujer de 44 años que sufrió un atropello. Se realizó tratamiento conservador mediante suspensión en hamaca pélvica durante 10 días

TC (ventana de hueso)

Ejemplo 2: En la imagen de la TC se diagnosticó una fractura del borde posterosuperior del ala sacra (flecha), por lo que correspondía al subtipo B1.2

Jean-Luc Lerat

Rx anteroposterior Rx del control de la reducción

Ejemplo 3: Fractura tipo B3.1 o en “libro abierto bilateral” por compresión anteroposterior en un varón de 59 años tras caída del caballo (flechas). Se realizó reducción de la fractura e inmovilización con un fijador externo del tipo marco de Ganz

Rx del control de la inmovilización con el fijador externo

< 2,5 cm

TILE TIPO C• C1: Fractura completa unilateral del arco posterior. Se

subdividen en C1.1, C1.2 y C1.3• C2: Fractura unilateral del arco posterior asociada a una

fractura contralateral incompleta• C3: Fractura completa bilateral del arco posterior

C 1 C 2 C 3

Rx anteroposterior Rx AP y lateral tras tratamiento

Ejemplo 1: Fractura tipo C1.2 : Disyunción sacroilíaca y fractura de las ramas púbicas izquierdas (flechas) por cizallamiento vertical. Varón de 14 años que ingresa tras accidente de motocicleta. Se realizó tratamiento quirúrgico mediante fijaciones internas con tornillos en la articulación SI izquierda e inmovilización pélvica con un tutor externo

Rx anteroposterior de la pelvis

Ejemplo 2: Fractura tipo C1.3 por cizallamiento vertical en un varón de 42 años tras sufrir una caída mientras practicaba

parapente. Fractura completa del ala sacra derecha y del anillo obturador derecho (flechas amarillas)

Ejemplo 2: En las imágenes de TC se confirmaron las fracturas del ala sacra y de las ramas del anillo obturador derecho (flechas), hallazgos que corresponden al subtipo C1.3

TC (plano coronal)

TC (plano axial)

Ejemplo 2: Para el manejo terapéutico se estabilizó la fractura con un marco de Ganz

Topograma de TC Imagen de la TC con el fijador externo

Rx anteroposterior

Ejemplo 3: Fractura tipo C2 : Fractura bilateral del sacro (completa del ala sacra izquierda e incompleta de la derecha) por cizallamiento vertical en una mujer de 29 años tras intento autolítico (precipitación). Véase la interrupción de las líneas arcuatas en la radiografía y su correlación con las imágenes de la TC (flechas)

Imágenes de la TC

Ejemplo 4: Fractura tipo C3 por cizallamiento vertical en una mujer de 46 años tras intento autolítico (precipitación). Inestabilidad bilateral de la pelvis por fractura completa del ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha por extensión superior de una fractura de acetábulo (flechas blancas). Fracturas de las ramas púbicas (flechas amarillas)

Rx anteroposteriorRx oblícua obturatriz derecha

Rx oblícua ilíaca derecha

RM (axial T1) RM (axial STIR)

Ejemplo 4: Por problemas de avería en la TC, se tuvo que realizar en su lugar un estudio con RM. En los cortes axiales a la altura del anillo obturador se

confirmaron las fracturas de las ramas púbicas izquierdas, se identificó una fractura de la columna y pared anteriores del acetábulo derecho con extensión

caudal a las ramas púbicas (flechas). Se diagnosticó un hematoma pélvico en el espacio de Rezius (asterisco)

*

RM (axial T1) RM (axial STIR)

Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del techo del acetábulo se continuó la fractura de la columna anterior y se diagnosticó una fractura de

la columna posterior con extensión superior (flechas)

RM (axial T1) RM (axial STIR)

Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del hueso ilíaco se confirmó la extensión superior a la pala ilíaca con importantes hematomas de la

musculatura glútea e ilíaca (flechas)

RM (axial T1) RM (axial STIR)

Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del sacro se identificó la fractura completa del ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha con importantes

hematomas de las partes blandas adyacentes (flechas)

Ejemplo 4: En los cortes STIR coronales se identificaron las fracturas y se valoraron las afectaciones de las partes blandas (flechas)

RM (coronal STIR)

Fractura del ala sacra izquierda

Fracturas de pala ilíaca y acetábulo

Fractura de acetábulo y rama púbica

Hematoma en el espacio de Rezius

Hematomas glúteo e ilíaco

Hematoma de los adductores

Fractura de rama púbica

Ejemplo 5: Fractura patológica de tipo C3 por insuficiencia en una mujer de 76 años con antecedentes oncológicos que sufrió una caída en horcajadas

(mecanismo de cizallamiento vertical). En la radiografía se indicó una fractura bilateral del sacro (flechas amarillas) y fracturas de las ramas púbicas a nivel de

la sínfisis (flechas blancas)

Rx anteroposterior

RM (axial T1)

Ejemplo 5: Se completó el estudio con una RM, donde se identificaron las fracturas de las ramas púbicas en las imágenes axiales a la altura de la sínfisis

(flechas)

Ejemplo 5: En los cortes axiales a la altura del sacro se confirmaron las fracturas completas por insuficiencia de ambas alas sacras (flechas)

RM (axial T1) RM (axial T2)

Ejemplo 5: En los cortes coronales se demostró el importante edema óseo asociado a las fracturas (flechas)

RM (coronal T1) RM (coronal STIR)

tratamiento• Lavado-aspirado peritoneal diagnóstico (DPA):Es una técnica utilizada en pacientes con Eco-Fast negativas e inestabilidad hemodinámica persistente, con el objetivo de determinar rápidamente si la fuente de sangrado es peritoneal o retroperitoneal.

• Radiografía simple de abdomenSu utilidad en aquellos pacientes estables y que vayan a ser sometidos a una tomografía computerizada es discutible.

• Tomografía computerizada Es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones pélvicas, debido a su alta sensibilidad y delimitación detallada de las fracturas; incluso a la hora de determinar lesiones concomitantes, áreas de sangrado arterial así como la extensión de la hemorragia.

Estabilización inicial Las fracturas tanto pélvicas como de acetábulo tienen una alta incidencia de lesiones internas asociadas. Una vez se haya estabilizado al paciente, aquellos con lesiones pélvicas mayores deben ser trasladados al hospital útil de tercer nivel que cuente con cirugía ortopédica y servicio de radiología intervencionista.

• MANEJO DEFINITIVO Consulta especializada En aquellos pacientes que presenten lesiones pélvicas significativas deben intervenir desde el inicio de la atención, traumatólogos y cirujanos ortopédicos. Determinar el tratamiento definitivo puede ser complejo y las opciones terapéuticas incluirán el embalaje pélvico preperitoneal, la estabilización quirúrgica de la fractura pélvica, ya sea de forma Universidad Internacional de Andalucía, 2015 18 interna o externamente, y la angiografía para la embolización de vasos sangrantes.

complicacionesLas complicaciones en las fracturas-luxaciones del anillo pelviano clasificadas en locales o sistémicas pueden ser inmediatas, mediatas o tardías

Inmediatas ● Muerte por hemorragia incontrollable.● Shock hipovolémico. ● Lesiones vasculares ● Lesiones del aparato respiratorio o cardiovascular.● Lesiones craneoencefálicas. ● Lesiones nerviosas. ● Lesiones viscerales (intestino, vejiga, uretra, etc). ● Fracturas abiertas.

Mediatas ●Muerte por sepsis o fallo multiórganos. ● Tromboembolismo pulmonar, venoso o ambos. ● Necrosis de tejidos por aplastamiento. ● Complicaciones secundarias del encamamiento. ● Infecciones.

Tardías ● Trastornos de la marcha. ● Discrepancia de miembros inferiores. ● Trastornos sexuales. ● Secuelas neurológicas o neuropatías permanentes. ● Dolor en región anterior o posterior, sobre todo en la marcha.

complicaciones• Muerte • Lesiones vasculares mayores• Lesiones nerviosas• Hemorragia retroperitoneal y sangrado pélvico